Medicaid
MANUAL DEL MIEMBRO
AQUÍ ENCONTRARÁ LA INFORMACIÓN QUE NECESITA
BIENVENIDO al Programa de Atención Administrada de Medicaid de Affinity Health Plan. ... 2
CÓMO FUNCIONA LA ATENCIÓN DE SALUD ADMINISTRADA ... 2
CÓMO USAR ESTE MANUAL ... 3
AYUDA DEL SERVICIO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ... 3
SU TARJETA DE IDENTIDAD DEL PLAN DE SALUD ... 4
PARTE 1 LO PRIMERO QUE DEBE SABER ... 5
CÓMO ELEGIR SU PCP ... 5
CÓMO OBTENER ATENCIÓN DE SALUD REGULAR ... 8
CÓMO OBTENER ATENCIÓN ESPECIALIZADA Y REFERIMIENTOS ... 9
PUEDE OBTENER ESTOS SERVICIOS DE AFFINITY HEALTH PLAN SIN UN REFERIMIENTO ... 11
Emergencias ... 13
Atención de salud urgente ... 14
QUEREMOS QUE SE MANTENGA SANO ... 14
PARTE II SUS BENEFICIOS Y LOS PROCEDIMIENTOS DEL PLAN ... 15
BENEFICIOS ... 15
SERVICIOS CUBIERTOS POR AFFINITY HEALTH PLAN ... 15
Beneficios que puede obtener de Affinity Health Plan con su tarjeta de Medicaid ... 21
Beneficios de usar su TARJETA MEDICAID solamente ... 21
Servicios NO cubiertos ... 23
Autorizaciones de Servicio y Resoluciones……… ... ………..25
Autorización previa ... 25
Usted puede ayudar con las políticas del Plan ... 29
Información del Servicio de Atención al Cliente ... 29
Manténganos informados ... 30
CANCELACIÓN DE LA INSCRIPCIÓN Y TRANSFERENCIAS ... 30
1. Si desea dejar el plan ... 30
2. Usted Podría Dejar de ser Elegible para la Atención Administrada de Medicaid ... 31
3. Podemos Pedirle que Se Retire de Affinity Health Plan ... 31
Apelaciones de Resoluciones ... 31
Apelaciones externas ... 34
Audiencias imparciales ... 36
Proceso de Quejas ... 37
DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL MIEMBRO ... 39
Instrucciones por Adelantado ... 40
Números de Teléfono Importantes ... 42
CENTROS DE SALUD APROBADOS POR EL GOBIERNO FEDERAL (FQHC) ... 43
Aviso sobre prácticas de privacidad ... 44
Estamos complacidos de que haya elegido a Affinity como su cobertura de salud. Durante casi 30 años, hemos brindado servicios con orgullo a los residentes de Nueva York como usted. Nos
centramos en brindarle cobertura de salud integral y de calidad, y nos enorgullece darle la bienvenida como nuestro miembro.
Affinity tiene una de las redes más amplias de médicos de atención primaria y especialistas, hospitales y otros centros de atención médica para brindarle servicios directamente en su comunidad. En vez de
atenderlo solo cuando está enfermo, pueden trabajar con usted para mantenerlo saludable y controlar cualquier afección de la salud existente.
Este Manual del miembro describe sus beneficios de atención médica a través de Affinity y está
diseñado para que sea más fácil aprovechar al máximo sus beneficios y servicios. Conserve este manual en un lugar seguro para usarlo como referencia rápida y fácil en el futuro.
Le recomiendo que utilice sus beneficios de Affinity y que obtenga la atención que necesita para mantenerse saludable. De la manera más conveniente para usted, estamos disponibles para ayudarle a comprender la cobertura y los beneficios que tiene a su disposición, a encontrar un médico y a
responder cualquier pregunta que pueda tener. Usted puede:
• Visitar uno de nuestros Centros de Servicio al cliente. Consulte la portada posterior para encontrar un centro cerca.
• Llamar a nuestro Departamento de Servicio al cliente al 1-‐866-‐247-‐5678. (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-‐800-‐662-‐1220). Nuestro personal está disponible de lunes a viernes de 8:30 a. m. a 6:00 p. m.
• Visitar nuestro sitio web, AffinityPlan.org, para encontrar un médico, obtener más información sobre los programas disponibles para ayudarle a mantenerse saludable y una variedad de información útil.
Una vez más, bienvenido a la comunidad de Affinity. ¡Estamos felices de que esté aquí!
Atentamente.
Glenn A. MacFarlane
Presidente y Director ejecutivo
Nos alegramos de que haya elegido Affinity Health Plan. Queremos asegurarnos de que tenga un buen comienzo como miembro nuevo. Para conocerlo mejor, nos pondremos en contacto con usted durante las próximas dos o tres semanas. Puede hacernos todo tipo de preguntas, o recibir ayuda para hacer sus citas. Si necesita hablar con nosotros antes de que le llamemos, puede llamarnos al número gratis 1-‐866-‐ 247-‐5678.
CÓMO FUNCIONA LA ATENCIÓN DE SALUD ADMINISTRADA
El Plan, Nuestros Proveedores y Usted
§ Indudablemente usted ha leído u oído acerca de los cambios en los servicios de atención médica. Muchos consumidores ahora reciben sus beneficios de salud a través de un plan de atención administrada. Muchos condados del Estado de Nueva York, incluyendo la Ciudad de Nueva York, ofrecen una variedad de planes de salud médica administrada. En todos los condados, las personas que tienen Medicaid deben inscribirse en un plan de atención de salud, salvo que estén excluidas o exentas.
§ Affinity Health Plan tiene un contrato con el Departamento de Salud del Estado de Nueva York para satisfacer las necesidades de atención médica de las personas que tienen Medicaid. Al mismo tiempo, elegimos un grupo de proveedores de atención de salud que nos ayudan a satisfacer sus necesidades. Estos médicos y especialistas, hospitales, laboratorios y otras instalaciones de atención de salud constituyen nuestra red de proveedores. Encontrará una lista en nuestro directorio de proveedores. Si no tiene un directorio de proveedores, llame al Servicio de Atención al Cliente al 1-‐ 866-‐247-‐5678 para obtener un ejemplar.
§ Cuando usted se inscribe en Affinity Health Plan, uno de nuestros proveedores se hará cargo de usted. La mayor parte del tiempo esa persona será su PCP (Proveedor de Atención Primaria). Si necesita hacerse una prueba, ver a un especialista, o ir al hospital, su PCP se encargará de
coordinarlo. Su PCP está a su disposición todos los días, de día y de noche. Si necesita hablar con él o ella después de hora o los fines de semana, deje un mensaje indicando cómo se puede comunicar con usted. Su PCP se comunicará con usted lo antes posible. Aun cuando su PCP sea su principal fuente de atención médica, en algunos casos usted puede “auto-‐referirse” a ciertos médicos que participan en algunos servicios. Vea la página 10 para consultar los detalles.
§ Usted puede estar limitado a ver a ciertos proveedores del plan si ha sido identificado como un beneficiario restringido. A continuación se enumeran ejemplos de razones por las cuales usted puede estar en la categoría de restringido:
Ø obtiene atención de varios médicos por el mismo problema. Ø obtiene atención médica más a menudo de lo que necesita.
Ø utiliza medicamentos recetados en forma que pueda ser peligrosa para su salud Ø permite que otra persona use su tarjeta de identificación del plan
CÓMO USAR ESTE MANUAL
§ Este Manual le ayudará cuando usted se inscribe en un plan de atención de salud administrada. Este manual le ayudará a entender cómo funciona su nuevo sistema de atención médica y cómo puede sacar el mayor provecho de Affinity Health Plan. Este manual es su guía para los servicios de atención de salud. Le indica los pasos que debe seguir para que el plan le resulte útil.
Las primeras páginas de este Manual le dirán inmediatamente lo que necesita saber. El resto del manual puede esperar hasta que usted lo necesite. Úselo como fuente de consulta o revíselo un poco cada vez.
Cuando tenga una pregunta, consulte este Manual o llame a nuestro Servicio de Atención al Cliente. También puede llamar al personal de atención médica administrada del
Departamento de Servicios Sociales de su localidad.
Si usted vive en la Ciudad de Nueva York, o en el condado de Nassau, Suffolk, Orange, Rockland o Westchester, también puede llamar a la línea de ayuda de Medicaid Choice
en Nueva York al 1-‐800-‐505-‐5678.
AYUDA DEL SERVICIO DE ATENCIÓN AL CLIENTE
Siempre hay alguien dispuesto a ayudarle en nuestro Servicio de Atención al Cliente:
Puede llamar a nuestros Representantes del Servicio de Atención al Cliente al número gratis 1-‐ 866-‐247-‐ 5678, de lunes a viernes de 8:30 a.m. a 6:00 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al: 1-‐ 800-‐662-‐1220.
Si llama a estos números después del horario de trabajo y deja un mensaje, le devolveremos la llamada el siguiente día laborable.
§ También podrá llamar para obtener ayuda en cualquier momento en que tenga una pregunta. Usted puede llamarnos para elegir o cambiar su proveedor de atención primaria (PCP), averiguar acerca de beneficios y servicios, obtener ayuda para referimientos, reemplazar una tarjeta de identificación perdida, informar de un embarazo o del nacimiento de un bebé o preguntar sobre algún cambio que pueda afectar sus beneficios.
§ Si usted está embarazada, o si queda embarazada, su bebé formará parte de Affinity Health Plan desde el día de su nacimiento. Esto será así, salvo que su recién nacido esté en un grupo que no pueda formar parte de un programa de atención de salud administrada. Deberá llamarnos y llamar a Servicios Sociales de su localidad inmediatamente si queda embarazada, para permitirnos que la ayudemos a elegir un médico para su recién nacido antes de que él o ella nazca.
§ Ofrecemos sesiones gratuitas para explicar nuestro plan de salud y cómo podemos ayudarle mejor. Este es un momento ideal para que usted haga preguntas y conozca a otros miembros. Si deseara venir a una de las sesiones, llámenos para encontrar la hora y el lugar que le resulten más
convenientes.
§ Si no habla inglés, podemos ayudarle. Queremos que usted sepa cómo usar su plan de atención de salud, sea cual sea el idioma que usted hable. Sólo tiene que llamarnos para que encontremos una forma de hablarle en su propio idioma. Tenemos un grupo de gente que puede ayudarle. También la ayudaremos a encontrar un PCP (Proveedor de Atención Primaria) que pueda atenderlo en su idioma.
§ Para personas con discapacidades: Si usa una silla de ruedas, es ciego o tiene dificultad de escuchar, llámenos si necesita ayuda adicional. Podemos decirle si el consultorio particular de un proveedor tiene acceso para silla de ruedas o está equipado con dispositivos especiales de comunicación. También tenemos servicios como:
§ Máquina TTY (Nuestro número de teléfono de TTY es 1-‐800-‐662-‐1220).
§ Teléfono de retransmisión de preguntas de Nueva York: 1-‐800-‐664-‐6349 (voz) 1-‐800-‐835-‐5515 (TTY) § Información en letra grande
§ Administración de Casos
§ Ayuda para hacer u obtener citas
§ Nombres y direcciones de proveedores que se especializan en su discapacidad
SU TARJETA DE IDENTIDAD DEL PLAN DE SALUD
Después de inscribirse, le enviaremos una carta de bienvenida. Su tarjeta de identificación de Affinity le llegará dentro de los 14 días siguientes a la fecha de su inscripción. Su tarjeta tiene el nombre y el número de teléfono de su proveedor de atención primaria (PCP). También tendrá su Número de Identificación de Cliente (CIN por sus siglas en inglés). Si contiene errores, llámenos inmediatamente. Lleve su tarjeta de identificación en todo momento y muéstrela cada vez que necesite un servicio. Si necesita atención de salud antes de que llegue su tarjeta, su carta de bienvenida servirá como prueba de que ya es un miembro. Deberá conservar su tarjeta de beneficios de Medicaid. Necesitará esta tarjeta para obtener aquellos servicios que no estén cubiertos por Affinity. Esto incluye servicios de dependencia química de paciente ambulatorio en una clínica.
PARTE 1
LO PRIMERO QUE DEBE SABER
CÓMO ELEGIR SU PCP
§ Tal vez ya haya elegido a su proveedor de atención primaria (PCP) para que actúe como su médico habitual. Esta persona puede ser un médico o una enfermera con práctica médica. Si no ha elegido
un PCP para usted y su familia, deberá hacerlo inmediatamente. Si no elige un médico en un plazo
de 30 días, le elegiremos uno por nuestra cuenta. Cada miembro de la familia puede tener un PCP diferente, o usted puede elegir un PCP para que atienda a toda la familia. Los niños son tratados por un médico pediatra. Los doctores de medicina familiar atienden a toda la familia. Los doctores de medicina interna atienden a los adultos. El Servicio de Atención al Cliente puede ayudarlo a elegir un PCP.
§ Puede obtener un directorio de proveedores visitando nuestro sitio web en affinityplan.org o llamando al Servicio de Atención al Cliente. Esto es una lista de todos los médicos, clínicas, hospitales, laboratorios y otros proveedores que trabajan con Affinity. Lista las direcciones, teléfonos y especialización de los doctores. El directorio de proveedores le indicará cuáles son los médicos y proveedores que aceptan nuevos pacientes. Deberá llamar a sus consultorios para asegurarse de que aceptarán los pacientes en la fecha en que usted elige un PCP.
Usted podría querer un médico:
• que usted ya haya visto anteriormente, • que entiende sus problemas de salud, • que acepta nuevos pacientes,
• que puede atenderlo en su propio idioma, o • que le resulta de fácil acceso.
§ Las mujeres no necesitan un referimiento del PCP para ver a un médico obstetra/ginecólogo del plan. Pueden tener exámenes de rutina (dos veces al año), atención y seguimiento si hay un problema, y atención regular durante el embarazo.
§ También tenemos contratos con Centros de Salud Aprobados por el Gobierno Federal (FQHC por sus siglas en inglés). Todos los FQHC brindan atención primaria y especializada. Algunas personas quieren recibir la atención médica a través de un FQHC porque estos centros tienen una larga historia en el vecindario. Tal vez usted quiera intentar con alguno de ellos porque le resulta fácil llegar. Usted debe saber que tiene una opción. Usted puede elegir a cualquiera de los proveedores incluidos en el directorio. O puede inscribirse con un médico de atención primaria en uno de los FQHC con los que trabajamos, listados más adelante. Para obtener ayuda simplemente llame al Servicio de Atención al Cliente al 1-‐866-‐247-‐5678
• En la mayoría de los casos, sus médicos serán proveedores de Affinity Health Plan. En algunos casos usted puede seguir viendo a otro médico que tenía antes de inscribirse en Affinity Health Plan, aun cuando él o ella no trabaje con nuestro plan. Usted puede seguir viendo a su médico si:
ü Usted se inscribe en el plan cuando ya estaba embarazada de más de tres meses y recibía atención prenatal. En ese caso, puede conservar su médico hasta después del parto, incluida la atención de seguimiento.
ü En la fecha de su inscripción, tiene una enfermedad que amenaza su vida o un problema que empeora con el tiempo. En ese caso, puede solicitar que le dejen seguir con su médico por un plazo de hasta 60 días.
En ambos casos, no obstante, su médico debe comprometerse a trabajar con Affinity Health Plan.
• Si usted tiene una enfermedad prolongada, como VIH/SIDA u otros problemas de larga duración,
podría elegir un especialista para que actúe como su PCP (proveedor de atención primaria). Si usted desea elegir a un especialista como su PCP, llame a nuestro Servicio de Atención al Cliente al 1-‐866-‐247-‐5678 y recibirá la asistencia que necesite.
§ Usted puede cambiar su PCP en cualquier momento sin motivo justificado, o más a menudo si tiene un buen motivo. Por ejemplo, su PCP puede mudarse a otra localidad que no le resulte a usted conveniente. O, podría buscar un nuevo PCP por razones personales. Eso es aceptable. Usted puede cambiar de PCP en cualquier momento. Nosotros no limitamos la cantidad de veces en que usted puede cambiar de PCP. También puede cambiar de obstetra o ginecólogo o un especialista que le haya sido referido por su PCP.
Si desea elegir otro PCP, debe hacer lo siguiente.
• Llame al número gratis de nuestro Servicio de Atención al Cliente 1-‐866-‐247-‐5678 y pida ayuda para elegir un PCP.
• El representante puede o bien enviarle por correo la lista de los PCP, o explicarle sus opciones por teléfono. La lista de los PCP incluye información sobre dónde se encuentran y cómo usted puede llegar allí por autobús o por tren, qué idiomas hablan, sus números de teléfono y fax y sus horarios de atención.
• Si usted elige un PCP que todavía no ha utilizado, asegúrese primero de que el PCP acepte nuevos pacientes. Usted puede averiguar esto ya sea a través del Servicio de Atención al Cliente o llamando al consultorio del PCP. Si el PCP no está tomando nuevos pacientes usted tendrá que elegir otro PCP.
• Asegúrese de comunicarle al Servicio de Atención al Cliente qué PCP ha elegido y cuáles son los miembros de su familia. Si su PCP tiene más de un consultorio, asegúrese de informarle al Servicio de Atención al Cliente el consultorio que desea usar.
• El cambio a su nuevo PCP se producirá el primer día del mes posterior a la solicitud del cambio.
• Si usted es un nuevo paciente de su PCP, llame al consultorio del PCP para hacer una fecha para una "visita de paciente nuevo" o un "examen físico inicial" Deberá hacerlo lo antes posible, aun cuando no esté enfermo, para que usted y su PCP puedan comenzar a conocerse. Asegúrese de avisar en el consultorio de que usted eligió al PCP a través de Affinity Health Plan.
• Si su proveedor se retira de Affinity Health Plan, nosotros se lo comunicaremos dentro de los 15 días a partir del momento de saberlo. Si lo desea podrá ver a ese proveedor si está embarazada de más de tres meses o si está recibiendo un tratamiento en curso por un problema de salud. Si está embarazada, puede seguir viviendo su médico por un plazo de hasta 60 días después del parto. Si usted consulta un médico con regularidad por un problema de salud continuo, puede seguir su curso actual de tratamiento durante un plazo de hasta 90 días. Su médico deberá comprometerse a trabajar con el Plan durante este tiempo. Si algunas de estas condiciones son válidas para usted, verifique con su PCP o llame al Servicio de Atención al Cliente al 1-‐866-‐247-‐5678.
CÓMO OBTENER ATENCIÓN DE SALUD REGULAR
§ Atención de salud regular significa exámenes, revisiones regulares, inyecciones u otros tratamientos para mantener su buena salud, darle orientación cuando lo necesite, y
referimientos al hospital o a especialistas cuando sea necesario. Significa que usted y su PCP trabajarán juntos para mantener su salud o asegurarse de que obtenga a la atención que necesita. Tanto de día como de noche, su PCP está al alcance de una llamada telefónica. Asegúrese de llamarlo toda vez que tenga una pregunta o inquietud médica. Si necesita hablar con él o ella después de hora o los fines de semana, deje un mensaje indicando cómo se puede comunicar con usted. Su proveedor de atención primaria le devolverá la llamada lo más rápidamente posible. Recuerde que su PCP lo conoce y sabe cómo funciona el plan de salud.
§ Su atención debe ser médicamente necesaria. Los servicios que reciba deben ser necesarios: 1. para prevenir o diagnosticar y corregir algo que podría causarle más sufrimiento, o 2. para tratar algo que pone en peligro su vida, o
3. para tratar un problema que podría producir una enfermedad, o 4. para tratar algo que podría limitar sus actividades normales.
§ Su proveedor de atención primaria (PCP) se encargará de la mayor parte de sus necesidades de atención médica, pero usted debe hacer una cita para poder verlo. Si alguna vez no puede cumplir una cita, llame para comunicárselo a su proveedor de atención primaria. Si puede, prepárese para su primera cita. Tan pronto como haya elegido un PCP, llame para hacer su primera cita. Su PCP tendrá que saber todo lo que usted pueda decirle sobre su historia médica. Haga una lista de su experiencia anterior con médicos, de los problemas que tenga ahora, y las preguntas que quiera hacerle a su PCP. En la mayoría de los casos, su primera visita deberá ser dentro de un plazo de tres meses después de haberse inscrito en el plan.
§ Si necesita hacerse ver antes de su primera cita, llame al consultorio de su proveedor de atención primaria para explicar el problema. Él o ella le dará una cita más temprana. (Usted deberá cumplir con su primera cita).
§ Utilice la lista siguiente como guía de citas para conocer nuestros límites del tiempo que podría
tener que esperar antes de solicitar una cita:
• examen inicial y exámenes físicos de rutina: en un plazo de 12 semanas • atención urgente: dentro de las 24 horas
• visitas por enfermedades no urgentes: dentro de los 3 días • atención preventiva periódica: dentro de las 4 semanas
• primera visita prenatal: dentro de las 3 semanas durante el 1er trimestre (2 semanas durante el 2°, 1 semana durante el 3ro)
• primera visita del recién nacido: dentro de las 2 semanas del alta del hospital • primera visita de planificación familiar: dentro de las 2 semanas
• Visita de seguimiento después de una visita a la sala de emergencia por salud mental/abuso de sustancias o visita de paciente interno: 5 días
CÓMO OBTENER ATENCIÓN ESPECIALIZADA Y REFERIMIENTOS
§ Si necesita atención que su PCP no puede darle, él o ella lo REFERIRÁ a un especialista que pueda hacerlo. Si su PCP lo refiere a otro médico, pagaremos ese servicio. La mayoría de estos
especialistas son proveedores del plan. Hable con su PCP para asegurarse de entender cómo funcionan los referimientos. Si piensa que un especialista no satisface sus necesidades, hable con su PCP. Su PCP puede ayudarle si usted necesita ver a otro especialista. En el caso de algunos
tratamientos y servicios, su proveedor de atención primaria deberá solicitar la aprobación de nuestro plan antes de que usted pueda obtenerlos. Su proveedor de atención primaria podrá decirle cuáles son.
§ Si tiene dificultades para obtener un referimiento que usted cree necesitar, llame al Servicio de Atención al Cliente al 1-‐866-‐247-‐5678.
Si no tenemos un especialista en nuestra red que pueda darle la atención que necesita, la obtendremos de un especialista que no pertenezca a la red. Tanto su proveedor de atención
primaria como un especialista de Affinity o el Departamento de Administración Médica de Affinity pueden pedir para usted un especialista que no pertenezca a la red de proveedores de Affinity. El Departamento de Administración Médica de Casos examinará el pedido para asegurarse de que haya información clínica suficiente para justificar el empleo de un proveedor ajeno a la red. El Administrador de Casos luego indicará un proveedor de Affinity que pueda responder a sus necesidades. El pedido y la información clínica de apoyo se envían al Director Médico de Affinity para su revisión, dado que usar los servicios de un proveedor ajeno a Affinity no es un beneficio cubierto. Usted y su PCP recibirán la decisión del Director Médico verbalmente y por escrito. Si Affinity no aprueba el pedido, el
Administrador de Casos de Affinity le ayudará a obtener una cita con un proveedor de Affinity adecuado para su caso.
También se le informará de sus derechos y del proceso de apelación de esta decisión. Si Affinity aprueba el pedido, usted recibirá una carta de notificación de los servicios que se hayan aprobado.
No existen restricciones de acceso a ningún proveedor de nuestra red siempre que usted tenga el referimiento, la autorización o el acceso directo apropiados.
Si necesita ayuda para obtener acceso a un centro de atención médica especializada, llame a nuestro Servicio de Atención al Cliente o a nuestro Departamento de Administración Médica al 866-‐247-‐5678. O por fax al 718-‐794-‐7822.
Tenga en cuenta que, independientemente del referimiento, ciertos servicios requieren autorización previa. Una lista de servicios que requieren autorización puede consultarse más adelante en este manual bajo el título “Autorizaciones de Servicio y Plazos”.
§ Si su PCP o Affinity lo refiere a un proveedor ajeno a nuestra red, usted no es responsable de ninguno de los costos, excepto los copagos que se detallan más adelante en este manual.
§ Si necesita ver a un especialista para un tratamiento en curso, su PCP podrá referirlo para un número específico de consultas o duración de tiempo (un "referimiento permanente"). Si usted tiene un referimiento permanente, no necesitará un nuevo referimiento para cada vez que necesite que lo atienda el especialista.
§ Si tiene una enfermedad de larga duración o una enfermedad discapacitante que empeora con el tiempo, su PCP podrá disponer:
ü que su especialista actúe como su PCP; o
ü un referimiento a un centro de atención especializada que se ocupa del tratamiento de su problema.
También puede llamar al Servicio de Atención al Cliente para que le ayuden a tener acceso a un centro de atención médica especializada.
PUEDE OBTENER ESTOS SERVICIOS DE AFFINITY HEALTH PLAN SIN UN REFERIMIENTO
Servicios de Salud Femenina
No necesita un referimiento de su PCP para ver a uno de nuestros proveedores si: • está embarazada,
• necesita los servicios de un obstetra/ginecólogo, • necesita servicios de planificación familiar, • quiere ver a una partera,
• necesita un examen de senos o de pelvis
Planificación Familiar
Puede obtener los siguientes servicios de planificación familiar: • asesoramiento y/o prescripción para control de la natalidad, • pruebas de embarazo,
• esterilización
• abortos electivos en NYC, o
• un aborto médicamente necesario.
Durante sus visitas por estas cosas, también puede obtener pruebas para infecciones transmitidas sexualmente, un examen de cáncer de seno o un examen pélvico.
Usted no necesita un referimiento de su PCP para obtener estos servicios. Efectivamente, usted puede elegir dónde obtener estos servicios. Puede usar su tarjeta de identificación de Affinity para ver a uno de nuestros proveedores de planificación familiar. Confirme con nuestro Directorio de Proveedores o llame al Servicio de Atención al Cliente para que lo ayuden a encontrar un proveedor. O, puede usar su tarjeta de Medicaid si quiere ir a un consultorio o clínica fuera de la red de Affinity. Pida a su PCP o llame al Servicio de Atención al Cliente al 1-‐ 866-‐247-‐5678 para obtener una lista de lugares a los que puede ir para obtener estos servicios.
También puede llamar a la Línea de Ayuda de Creciendo Sanos (Growing Up Healthy) del Estado de Nueva York (1-‐800-‐522-‐5006) para obtener los nombres de proveedores de planificación familiar cercanos.
Orientación y Pruebas de VIH
§ Puede obtener pruebas y orientación sobre el VIH en cualquier momento que tenga servicios de planificación familiar. Usted no necesita un referimiento de su Proveedor de Atención Primaria (PCP). Sólo necesita hacer una cita con uno de nuestros proveedores de planificación familiar. § O, si preferiría no ver a uno de los proveedores de Affinity, puede usar su tarjeta de Medicaid para
ver a un proveedor de planificación familiar fuera de nuestra red. Para obtener ayuda para encontrar un proveedor del Plan o un proveedor de Medicaid para servicios de planificación familiar, llame al Servicio de Atención al Cliente al 1-‐866-‐247-‐ 5678.
§ Si desea hacerse pruebas y recibir orientación sobre el VIH pero no como parte de un servicio de planificación familiar, su PCP puede coordinar esto para usted. O puede visitar un sitio anónimo de
pruebas y orientación sobre el VIH. Para más información llame a la Línea de Orientación sobre el VIH del Estado de Nueva York al 1-‐800-‐872-‐ 2777 o 1-‐800-‐541-‐AIDS.
§ Si necesita tratamiento del VIH después de obtener el servicio de pruebas y orientación, su PCP lo ayudará a obtener la atención de seguimiento.
Atención de la Vista
Affinity Health Plan trabaja con Superior Vision para proporcionar servicios para la vista. Los beneficios cubiertos incluyen los servicios necesarios de un oftalmólogo, un optometrista y un óptico, e incluyen un examen de la vista y un par de gafas, si lo necesita. Por lo general, usted puede obtener estos servicios una vez cada dos años, o más a menudo si son metódicamente necesarios. Si usted tiene diabetes, puede auto-‐referirse a cualquier proveedor participante para un examen de ojo dilatado (de retina) cada doce (12) meses. Nuevas gafas (con armazones aprobados por Medicaid) se proveen normalmente una vez cada dos años. Pueden encargarse las lentes más a menudo si, por ejemplo, su visión cambia más de medio dióptero. Si usted rompe sus gafas, se las puede reparar. En caso de pérdida o rotura de gafas que no pueden repararse, se las reemplazará con la misma prescripción y estilo de armazón. Usted no necesita un referimiento de su PCP para un examen de la vista o para obtener nuevas gafas o hacerlas reparar. En cambio, puede ir directamente a cualquiera de los proveedores de servicios para la vista de nuestra red. Si necesita consultar a un especialista de la vista para una enfermedad o defecto de los ojos, su PCP le dará un referimiento.
Los proveedores de servicios de la vista de nuestra red están incluidos en el Directorio de Proveedores de Affinity Health Plan. También puede encontrar un proveedor de la vista cercano a donde usted vive llamando gratis a Superior Vision al número 1-‐800-‐428-‐8789.
Salud Mental / Dependencia de Sustancias Químicas (incluye abuso de alcohol y drogas)
Affinity Health Plan trabaja en combinación con Beacon Health Strategies para proporcionar servicios relacionados con salud mental y dependencia química (incluido el abuso de alcohol o drogas). Puede hacerse una evaluación de salud mental si un referimiento en cualquier período de 12 horas. Sin embargo, deberá usar proveedores de atención de salud mental o dependencia química que participen en Beacon Health Strategies, pero no necesita la aprobación de su PCP. También puede hacerse una evaluación de dependencia química sin un referimiento en cualquier período de 12 meses. Deberá usar los servicios de un proveedor de la red de Beacon Health Strategies o de una clínica de tratamiento de dependencia química. Si necesita más visitas, su PCP lo ayudará a obtener un referimiento. Si desea una evaluación de dependencia química en relación con los servicios de tratamiento de abuso de alcohol y/o drogas como paciente ambulatorio, excepto los servicios de desintoxicación para paciente ambulatorio, deberá usar su tarjeta de Beneficios de Medicaid para ir a cualquier proveedor que acepte Medicaid.
Para encontrar servicios de salud mental, abuso de alcohol o dependencia de sustancias químicas, consulte su Directorio de Proveedores o llame al número gratuito de Beacon Health Strategies al 1-‐800-‐ 974-‐6831, o consulte a su PCP.
Emergencias
Usted estará siempre cubierto para emergencias. Una emergencia significa un problema médico o de comportamiento:
• que sobreviene repentinamente, y • presenta dolor u otros síntomas.
Es algo que haría que una persona con conocimientos de salud normales pudiera temer que alguien sufra daños graves en partes o funciones corporales o que se produzca un desfiguramiento grave si no se obtiene atención médica inmediatamente.
Ejemplos de una emergencia son:
• un ataque cardíaco o dolor de pecho intenso
• hemorragia que no se detiene o una quemadura seria • huesos fracturados
• dificultad para respirar / convulsiones / pérdida del conocimiento • cuando usted siente que puede herirse o herir a los demás
• si está embarazada y tiene indicios como dolor, hemorragia, fiebre o vómitos
Ejemplos de casos que no son emergencias son: resfriados, dolor de garganta, malestar estomacal, cortes y magulladuras menores, o músculos distendidos.
Si tiene una emergencia, haga lo siguiente:
Si cree que tiene una emergencia, llame a 911 o vaya a una sala de emergencia. Usted no necesita la autorización de su plan o de su PCP antes de obtener atención de emergencia, y no se le exige que use nuestros hospitales o médicos.
§ Si no está seguro, llame a su PCP o al Servicio de Atención al Cliente de Affinity.
Dígale a la persona con la que hable lo que está ocurriendo. Su PCP o nuestro representante del Servicio de Atención al Cliente:
• le dirá qué hacer en su casa,
• le dirá que vaya al consultorio de su proveedor de atención primaria, o • le dirá que vaya a la sala de emergencia más cercana.
§ Si usted está fuera del área de servicios cuando tiene una emergencia: • Vaya a la sala de emergencia más cercana.
Recuerde
No necesita aprobación previa para servicios de emergencia.
Use la sala de emergencia solamente si tiene una Emergencia.
La Sala de Emergencia NO debe usarse para problemas
como la gripe, dolor de garganta o infecciones del oído.
Si tiene preguntas, llame a su PCP o a Affinity Health Plan al
1- 866-247-5678.
Atención de salud urgente
Puede tener una lesión o una enfermedad que no sea una emergencia pero que lo mismo necesite atención rápida.
• Esto podría ser un niño con dolor de oído que se despierta en medio de la noche y no deja de llorar.
• Podría ser un esguince de tobillo o una espina que no se puede quitar.
Usted puede obtener una cita para una visita de atención urgente en el día o al día siguiente. Ya sea que esté en su casa o fuera de esta, llame a su PCP en todo momento, de día o de noche. Si no puede comunicarse con su PCP, llámenos al 1-‐866-‐247-‐5678. Dígale a la persona que contesta el teléfono lo que está ocurriendo. Ellos le dirán qué hacer.
Atención médica fuera de los Estados Unidos
Si usted viaja fuera de los Estados Unidos, puede obtener atención médica de urgencia o de emergencia en el Distrito de Columbia, Puerto Rico, las Islas Vírgenes, Guam, las Islas Marianas del Norte y Samoa Americana. Si necesita atención médica cuando se encuentra en cualquier otro país (incluidos Canadá y México), tendrá que pagarla por su cuenta.
QUEREMOS QUE SE MANTENGA SANO
Además de los exámenes básicos y las inyecciones que necesita usted y su familia, hay algunas otras formas de lograr que conserve su buena salud:
• Clases para usted y su familia • Clases para dejar de fumar • Atención y nutrición prenatal • Apoyo en caso de pena / pérdida • Lactancia y cuidado del bebé • Controlar el estrés
• Control del peso • Control del colesterol
• Orientación sobre la diabetes y capacitación de autocontrol • Orientación sobre el asma y capacitación de autocontrol • Healthy Streets, nuestro boletín para miembros (visite
www.affinityplan.org/Affinity/What_We_Offer/Healthy_Streets.aspx)
Llame al Servicio de Atención al Cliente al 1-‐866-‐247-‐5678 para mayor información y para obtener una lista de las próximas clases.
PARTE II SUS BENEFICIOS Y LOS PROCEDIMIENTOS DEL PLAN
El resto de este manual es para su información, cuando la necesite. El manual lista los servicios cubiertos y no cubiertos. Si usted tiene una queja, el manual le indica qué hacer. El manual tiene otra información que también puede resultarle útil. Conserve este manual a mano para cuando lo necesite.
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BENEFICIOS
La atención administrada de Medicaid provee una serie de servicios que usted recibe además de los que recibe con el Medicaid regular. Affinity Health Plan proveerá o coordinará la mayoría de los servicios que usted necesite. Puede obtener algunos servicios, sin embargo, sin pedírselo a su PCP. Estos incluyen atención de emergencia; planificación familiar/pruebas y orientación de VIH; y servicios específicos de autorreferimiento, incluidos los que puede obtener del plan y algunos que puede elegir para ir a un proveedor de Medicaid. Si tiene preguntas o necesita ayuda con cualquiera de los servicios siguientes, llame a nuestro Departamento de atención al Cliente al 1-‐866-‐247-‐5678.
SERVICIOS CUBIERTOS POR AFFINITY HEALTH PLAN
Debe obtener estos servicios de los proveedores que participan en nuestro plan. Todos los servicios
deben ser necesarios por razones médicas y proporcionados o referidos por su PCP (proveedor de cuidado primario).
Atención Médica Regular
• visitas al consultorio con su PCP • referimientos a especialistas • exámenes de la vista / el oído
Servicios de
• cuidado del bebé sano • cuidado del niño sano • chequeos regulares
• inyecciones para niños desde el nacimiento y durante toda la infancia
• acceso a servicios de Detección Temprana y Periódica, Diagnóstico y Tratamiento (EPSDT por su siglas en inglés) para inscritos desde el nacimiento hasta la edad de 21 años
• orientación para dejar de fumar Los inscritos son elegibles para 6 sesiones en un año calendario.
Atención de Maternidad
• atención del embarazo
• cuidado del recién nacido
• orientación para dejar de fumar para mujeres embarazadas (6 sesiones durante el embarazo y 6 sesiones durante el posparto durante un año calendario).
Cuidado de la Salud en el Hogar (debe ser médicamente necesario y coordinado por Affinity Health
Plan)
• una visita de atención de salud a domicilio posparto médicamente necesaria, visitas adicionales médicamente necesarias para mujeres de alto riesgo
• al menos 2 visitas para lactantes de alto riesgo (recién nacidos)
• otras visitas de cuidado de salud en el hogar necesarias e indicadas por su PCP/especialista.
Cuidado Personal/Asistente en el Hogar/Servicio de Asistencia Personal Dirigida por el Consumidor (CDPAS) (debe ser médicamente necesario y coordinado por Affinity Health Plan)
• Cuidado Personal/Asistente en el Hogar -‐ Proveen asistencia parcial o total con la higiene personal, vestirse y alimentarse, y asistencia en la preparación de comidas y quehaceres domésticos.
• CDPAS – Estos servicios proveen asistencia parcial o total con la higiene personal, vestirse y alimentarse, y asistencia en la preparación de comidas y quehaceres domésticos así como tareas de asistencia de salud en el hogar y de enfermería. Estos servicios se proveen por un asistente elegido y dirigido por usted. Si desea más información comuníquese con nuestro departamento de Servicio de Atención al Cliente al 866-‐247-‐5678.
Sistema de respuesta personal en caso de emergencia (PERS) – Este es un equipo que usted se coloca
para obtener ayuda si tiene una emergencia. Para calificar y recibir este servicio debe estar recibiendo servicios de atención personal/asistente en el hogar o CDPAS.
Atención de Salud Diaria para Adultos
• Deben ser recomendados por su proveedor de cuidado primario (PCP).
• Provee algunos o todos de los siguientes servicios: educación sobre la salud, nutrición, planificación de cuidados interdisciplinarios, servicios de enfermería y sociales, asistencia y supervisión de las actividades de la vida diaria, terapia restaurativa rehabilitante y de mantenimiento, actividades terapéuticas o recreativas planeadas, servicios farmacéuticos, así como referimientos para servicios dentales y de atención subespecializada necesarios.
Atención de Salud Diaria para Adultos con SIDA
• Deben ser recomendados por su proveedor de cuidado primario (PCP).
• Provee atención médica general y de enfermería, servicios de apoyo de abuso de sustancias, servicios de apoyo de salud mental, servicios nutricionales individuales y de grupo, así como socialización estructurada, actividades recreativas y de promoción de bienestar/salud.
Terapia Directamente Observada de la Tuberculosis
• Provee observación y dispensación de medicamentos, evaluación de reacciones adversas a los medicamentos y seguimiento del caso.
Beneficio de Hospicio
• Proveedores contratados por Affinity proveerán el beneficio de hospicio. Este servicio debe ser médicamente necesario y coordinado por el proveedor del beneficio de hospicio.
• El cuidado de hospicio provee servicios médicos no curativos y de apoyo para miembros certificados por un médico como enfermos terminales con una expectativa de vida de un (1) año o menos. El hospicio puede proveerse en su hogar o en un centro para pacientes internados.
• Los programas de hospicio proveen cuidado paliativo y de apoyo a los pacientes y sus familias para atender las necesidades especiales derivadas de tensiones físicas, psicológicas, espirituales, sociales y económicas experimentadas durante las etapas finales de la enfermedad, y durante la muerte y el duelo.
• Para menores de veintiún (21) años de edad que reciben servicios de hospicio, los servicios curativos médicamente necesarios están cubiertos, además de los cuidados paliativos.
• Si tiene preguntas sobre este beneficio, puede llamar al Servicio de Atención al Cliente al 1-‐866-‐247-‐5678.
Atención Dental
Affinity Health Plan piensa que brindarle una buena atención dental es importante para la atención de
su salud en general. Ofrecemos atención dental mediante un contrato con Healthplex, una firma que se especializa en brindar servicios dentales de alta calidad. Los servicios cubiertos incluyen servicio de atención dental regular y de rutina, tales como exámenes dentales preventivos, limpieza, placas de rayos X, empastes y otros servicios para verificar cambios o anormalidades que pudieran requerir tratamiento y/o atención de seguimiento para usted. ¡No necesita un referimiento de su PCP para ver a
su dentista!
Cómo acceder a los servicios dentales:
• Si necesita un dentista o cambiar su dentista, llame a DentaQuest al 1-‐866-‐731-‐8004 (TTY/TTD: 1800-‐662-‐1220). Los representantes del Servicio de Atención al Cliente le ayudarán. Muchos hablan su idioma o tienen contratos con servicios telefónicos de idiomas.
• Usted también puede ir a una clínica dental operada por un centro académico sin un referimiento. Llame a DentaQuest al 1-‐866-‐731-‐8004 (TTY/TDD: 1800-‐662-‐1220) para mayor información.
