Rev. Latin. Perinat. 2017, 20 (2)
RESUMEN
La valoración ecográfica seriada del crecimiento fetal a través de nomogramas y curvas de crecimiento fetales es el patrón oro para el diagnóstico de los fetos afectos de restricción del crecimiento intrauterino y el estudio Doppler de la circulación del útero materno, de la placenta y del feto son de similar certeza respecto al pronóstico y manejo fetal. Se debe realizar un enfoque de valoración de múltiples vasos que incluya: arterias uterinas (UUAA), arteria umbilical (AU), arteria cerebral media (ACM) y, en casos seleccionados se debe estudiar: el ductus venoso (DV), vena umbilical (VU), istmo aórtico (IA) y en casos graves se debe incluir parámetros de la función cardiaca fetal. En el estudio de las ondas de velocidad de flujo, los índices de pulsatilidad o los índices de resistencia y la morfología de las ondas Doppler, son los parámetros más reproducibles y por lo tanto son los idóneos, ya que dan una valoración cuantitativa de la onda del IP, mientras que la morfología reporta una valoración cualitativa. Estos parámetros, son los que deben dar origen al informe ecográfico de valoración y deben ser siempre incluidos en el informe escrito. PALABRAS CLAVE: Doppler cardiaco. Sufrimiento fetal.
ABSTRACT
Serial ultrasound evaluation of fetal growth through nomograms and fetal growth curves is the gold standard for the diagnosis of fetuses affected by intrauterine growth restriction and the Doppler study of uterus, placenta and fetus hemodynamic are of similar asserting regarding fetal prognosis and management. A multiple vessel assessment approach
should be performed including uterine arteries (UUAA), umbilical artery (AU), middle cerebral artery (ACM) and, in selected cases, the venous ductus (DV), umbilical vein ( VU), aortic isthmus (AI) and in severe cases should include parameters of fetal heart function. In the study of the flow velocity waves, the pulsatility index, resistance indexes and the morphology of the Doppler waves, are the most trustable parameters and therefore they are the suitable ones, since they give a quantitative evaluation of the IP wave while the morphology reports a qualitative assessment. These parameters should be registered in the ultrasound evaluation report.
KEYWORDS: Cardiac Doppler. Fetal distress.
ESTUdio dopplER FETAl.
La valoración ecográfica seriada del crecimiento fetal a través de nomogramas y curvas de crecimiento fetales es sin ninguna duda el patrón oro para el diagnóstico de los fetos afectos de restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) y, el estudio Doppler de la circulación del útero materno, de la placenta y del feto son el patrón oro del pronóstico y manejo fetal. Se debe realizar un enfoque de valoración de múltiples vasos que incluya: arterias uterinas (UUAA), arteria umbilical (AU), arteria cerebral media (ACM) y, en casos seleccionados se debe estudiar: ductus venoso (DV), vena umbilical (VU), itsmo aórtico (IA) y en casos graves parámetros de la función cardiaca fetal. En el estudio de las ondas de velocidad de flujo (O.V.F.), los índices de pulsatilidad (IP) o los índices de resistencia (IR) y la morfología de las ondas Doppler, son los parámetros más reproducibles y por lo tanto son los idóneos a
Dr. Manuel Sánchez Seiz
1Dra. Alexandra Matias
2Dr. José Luis Aparicio Bustos
1Md. Miossoti Banegas
3Md. Ivette Flores Villalta
3Md. Lady Hidalgo Intriago
3ARTÍCUlo dE REViSiÓN
Evaluación doppler en el diagnóstico y pronóstico de la
Restricción del Crecimiento intrauterino
doppler evaluation in the diagnosis and prognosis of the intrauterine Growth
Retardation
1 Unidad de Ecografía. Madrid+Salud. Instituto de Salud Pública. Madrid. 4D eco.es. España. 2 Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, Centro Hospitalar de S. João, Faculdade de Medicina do
Fecha de recepción: 18 de agosto del 2016 Fecha de aceptación: 12 de enero del 2017
estudiar, dándonos una valoración cuantitativa de la onda el IP, y la morfología una valoración cualitativa. Estos parámetros, son los que deben dar origen al informe ecográfico de valoración y deben ser siempre incluidos en el informe escrito que se le dé a la paciente1.
Al igual que ocurre con las tablas de crecimiento fetal (nomogramas), lo idóneo es tener unas tablas de referencia de nuestra población local, cosa que no siempre es posible por falta de estudios en unos casos y, en otros por no tener una muestra de población homogénea. Así pues, de no disponer de tablas estandarizadas, sugerimos utilizar el siguiente software on line en la siguientes direcciones URL2. • http://www.fetaltest.com/cgi-bin/dopplerfetopla-centario.cgi
• http://www.fetaltest.com/cgi-bin/ecosoft.cgi
ARTERiAS UTERiNAS:
Aunque en el momento actual no existe evidencia del beneficio del estudio Doppler de las arterias uterinas (UUAA) como prueba de cribaje, se asocia en diferentes estudios que un Doppler anormal en UUAA en el segundo trimestre permite identificar aquellos embarazos con riesgo de desarrollar RCIU y preeclampsia (Pre-E) 3. Flujo normal y a normal en arteria uterina, Figura 1.
En varios estudios Doppler sobre arteria uterina (UA) se ha encontrado que en un alto porcentaje de embarazos, que eventualmente desarrollaron Pre-E, especialmente en aquellos casos en los que se requieren la finalización temprana de la gestación y en aquellos asociados con el nacimiento de pequeños para la edad gestacional (PEG ) o en casos de neonatos con RCIU, se ha encontrado que el índice
de pulsatilidad (IP) es mayor y / o la muesca bilateral está presente 4.
En la gestación normal, a una edad gestacional de 11-13 semanas, el IP de la UA disminuye con la edad gestacional, se incrementa con la ganancia de peso materno y es mayor en las mujeres afro- caribeñas5. Sin embargo hay que tener en cuenta el 45% de la población general tiene muescas bilaterales de las UUAA en el primer trimestre del embarazo y, por lo tanto la sensibilidad para la predicción de Pre-E puede ser alta, pero la especificidad será necesariamente inferior.
En gestaciones únicas a la edad de 20-24 semanas, el IP de la UA disminuye con la edad gestacional, siendo mayor en las mujeres de origen afrocaribeño que en las caucásicas, y disminuye en las mujeres del sur y este de Asia y, se incrementa en mujeres multíparas que desarrollaron Pre-E y / o con recién nacidos PEG en embarazos anteriores6. A las 30-33 semanas, el IP de la UA aumenta con la edad gestacional y el incremento de peso materno, disminuye con la talla materna y es mayor en las mujeres de origen afrocaribeño (7).
En embarazos propensos a desarrollar Pre-E en algún momento de la gestación, varios estudios relacionan
FIGURA 2
Flujo normal en Art. Uterina, según edad gestacional
1er Trimestre 2do Trimestre 3er Trimestre FIGURA 1 Arteria Uterina Baja Resistencia Arteria Uterina Alta Resistencia
el Doppler anormal en las UUAA como una herramienta más o menos eficiente para la predicción de Pre-E. Gómez et al8 demostraron que el IP de las UUAA estuvo por encima del percentil 90 en el primer trimestre en el 77% de los casos con inicio temprano de Pre-E y se mantuvo un aumento del IP en el 94 % en el segundo trimestre; el notch bilateral en el primer trimestre se produjo en el 42 % de los embarazos, 66 % de los cuales desarrolló Pre-E. Vainio et al9 describieron la existencia de una muesca bilateral en el primer trimestre de gestación en el 45% de los embarazos normales, pero sólo el 25 % de ellos desarrolló finalmente una Pre-E. La ausencia de muesca bilateral tuvo un valor predictivo negativo del 99 % (negativo LR = 12/37 ). El notch bilateral de la UA a las 24 semanas identificó un 55 % de las mujeres embarazadas que desarrollaron RCIU en el curso de la gestación, con un 81% de ellos con RCIU graves con finalización de la gestación antes de las 35 semanas10. En buen acuerdo con estos resultados, se obtuvo una sensibilidad similar para la presencia de notch bilateral en la UA (45 %) e identificaron el 90% de aquellos embarazos que desarrollan Pre-E severa y se tuvo que terminar la gestación (11). En 2008 en un trabajo de Cnossen et al, se estableció que un aumento en el IP de la UA en el segundo trimestre del embarazo tuvo una sensibilidad del 78% en la predicción de preeclampsia severa ( LR negativo = 15x si Aumento de IP y 0,23 x IP estándar) pero solo se identificó el 42 % de esas mujeres embarazadas que desarrollaron Pre-E moderada antes de las 34 semanas (negativo LR = 4.5x 0.6x y si aumento de IP estándar) (12).
A las 30-33 semanas de gestación la detección de Pre-E por una combinación de características maternas y las tasas de detección del IP de la UA demostró la presencia de Pre-E mediana y tardía en el 70,3 y 54,6 % con una tasa de falsos positivos del 10 % respectivamente. Por lo tanto, incluso en una etapa tan tardía del embarazo, esta combinación de características maternas y de IP de la UA podría identificar positivamente a las mujeres con alto riesgo de desarrollo de Pre-E después de 34 semanas de gestación7. Sin embargo se necesitan más estudios para determinar si el aumento del IP de la UA observado a las 30-33 semanas en asociación con Pre-E intermedia y tardía se correlaciona con los estudios del primero y segundo trimestre, como causa del deterioro de la placentación en el embarazo temprano, o si este hecho es evidente sólo en el tercer trimestre debido a la vasoconstricción en el lecho
uteroplacentario antes de la aparición clínica de la enfermedad.
Además del IP de la UA y la historia de la madre, un gran número de marcadores maternos séricos como la PAPP -A, la inhibina A, el factor de crecimiento placentario (PlGF), la endoglina (sEng) y, la proteína placentaria 13 (PP13) entre otros, han sido investigados para la predicción de Pre-E, pero su uso en pruebas de detección individuales ha sido decepcionante13 . Sin embargo, estos marcadores bioquímicos abren una puerta a la investigación y mejora, para incrementar el valor predictivo de estos estudios (14).
En el segundo trimestre, se terminan de producir los cambios en la circulación úteroplacentaria, experimentándose como consecuencia en la OVF de las UUAA un aumento del flujo diastólico y desaparición paulatina del notch1.
Un notch bilateral en UUAA (Figura 3) se asocia con un aumento del riesgo de distress fetal y necesidad de cesárea urgente en un 67% de casos.
Por el contrario una arteria cerebral media (ACM) patológica aislada supone un riesgo del 11%. Si en estos casos se asocia un Doppler patológico en UUAA (IP > P 95) este riesgo es tan extremadamente alto como del 86%. En todos estos casos la finalización de la gestación será la opción más aconsejable. Si por el contrario ambos territorios son normales, el riesgo de compromiso fetal es muy bajo del 4% y lo más razonable sería una conducta expectante (15,16). En la Figura 4, podemos ver la evolución natural del flujo en la UA a medida que aumentan sus resistencias. Un metanálisis reciente, apunta en la dirección que el Doppler de las UUAA es mejor como predictor de PRE-E que de RCIU 11.
El estudio de la UA para la vigilancia de los estados hipertensivos del embarazo (EHE), parece tener una importancia fundamental. Si la alteración ocurre en el segundo y tercer trimestre como una insuficiencia
FIGURA 3
Arteria uterina, segundo trimestre
Normal Patológica S S D notch D
placentaria producida por HTA, embarazos múltiples, etc., primero se afecta la velocimetría de la UA y posteriormente en la arteria umbilical (AU) o en el cociente ACM/AU1.
La sola presencia de patrones patológicos en las UUAA no tiene valor diagnóstico, ni produce cambios en la conducta obstétrica, pero sí identifica los embarazos que deben ser vigilados en forma más intensiva, con el fin de detectar en forma precoz alguna complicación materna o fetal.
Cuando la diabetes es pregestacional, hay una fuerte asociación con los patrones patológicos de las UUAA, y aún más si se presenta con RCIU o EHE. Los cambios patológicos de las placentas en estos embarazos son similares a los observados en la insuficiencia placentaria (19).
Si bien, pocos estudios documentan los estados patológicos como fenómenos trombóticos en la placenta, resultaría lógico ampliar el estudio Doppler de las arterias uterinas en el seguimiento de esta patología, observando la presencia de los patrones patológicos como el IR elevado o la presencia de notch. Hasta el momento actual y aunque los estudios realizados son ya de hace tiempo, no se ha podido demostrar si se puede mejorar el estudio Doppler con la tromboprofilaxis (20, 21).
Los Polimorfismos de la ACE (Enzima Conversora de Angiotensina) en ausencia de trombofilia parecen ser un marcador predictivo de muerte fetal. La ACE está involucrada en eventos clave de la hemostasis y en procesos inflamatorios relacionados con Pre-E, además de su rol como modulador del tono vascular y de la proliferación de la célula muscular. Los polimorfismos de la ACE fueron asociados con mayor incidencia de Pre-E severa y según algunos autores su presencia sería indicación de profilaxis con 40 mg/ día de heparina de bajo peso molecular (HBPM) en futuros embarazos (22, 23, 24).
La trombofilia se relaciona con morbimortalidad materno-fetal, fundamentalmente en relación a eventos tromboembólicos venosos (ETEV) y arteriales en el período grávido puerperal, así como también con alteraciones obstétricas como Pre-E, RCIU, Pre-E severa y precoz, entre otras complicaciones. Por lo tanto es importante evaluar a aquellas embarazadas que tengan riesgo de enfermedad trombótica o de complicaciones obstétricas según los antecedentes personales y/o familiares en un intento de prevenir dichas complicaciones (25).
Como predictor de complicaciones recurrentes en pacientes con Pre-E previa, muerte fetal o desprendimiento de placenta, se realizó un estudio en el que las pacientes recibían 100 mg diarios de aspirina (AAS) y se encontró que el Doppler de la UA anormal fue mejor marcador que los marcadores de laboratorio de trombofilia hereditaria (21).
Un ensayo destinado a la vigilancia del Doppler de la UUAA, asignó al azar a 1253 mujeres nulíparas en la semana 23-24 de gestación con terapia con 100 mg/ día de aspirina (AAS) si el Doppler fue anormal y, 617 mujeres se asignaron a los estudios Doppler con tratamiento con placebo ( Dunne et al, 2003 ). Fueron identificados estudios Doppler anormales en 239 mujeres, los que estaban probablemente por desarrollar Pre-E y RCIU (Pre-E 6 % grupos anormales, frente al 1 % en los grupos Doppler normales respectivamente ; la restricción del crecimiento del 18% frente al 8 % ) .
Adjuntamos un metaanálisis de la utilización de los agentes antiplaquetarios para la prevención de la preeclampsia : un meta - análisis de los datos de cada paciente (26).
Aunque el estudio Doppler de las UUAA es un método útil para el tamizaje de Pre-E precoz en pacientes embarazadas seleccionadas por factores de riesgo, se necesitan más estudios para evaluar la utilidad del AAS como profilaxis de Pre-E en dicha
FIGURA 4 Arteria uterina patológica
“Notch”-Early distolic notching
“Notch”-con resistencia aumentada
población (27).
La vigilancia Doppler del 20 % de las mujeres embarazadas en tratamiento con dosis bajas de aspirina no redujo la incidencia de Pre-E en comparación con la vigilancia. La Pre-E apareció en aproximadamente el 2 % de los pacientes de cada grupo. Tampoco el tratamiento redujo la incidencia de RCIU.
La revisión de la Cochrane ha concluido que para las mujeres con moderado y alto riesgo, de 59 a 167 pacientes tendrían que ser tratadas para prevenir un solo caso de Pre-E; Entre 44 – 200 pacientes tendrían que ser tratadas para prevenir un parto prematuro y 125 de 10.000 tendrían que ser tratadas para prevenir una muerte perinatal28.
Si bien los agentes antiplaquetarios, en su mayor parte dosis bajas de aspirina, presentan beneficios moderados cuando se utilizan para la prevención de la Pre-E y sus consecuencias, se necesita más información para evaluar qué mujeres tienen más probabilidades de beneficiarse y cuál es el mejor momento para comenzar el tratamiento y en qué dosis29.
Por el contrario, cuando la aspirina se utilizó al principio del embarazo, según un metanálisis de ensayos del año 2012 o, antes de las 16 semanas de gestación (3 ensayos con 346 mujeres) , la aspirina redujo el riesgo de Pre-E ( RR 0,6 ; IC del 95 % 0,4 a 0,8 ) y Pre-E grave ( RR 0,3 , IC 95% 0,1-0,7 ) 30 . Podríamos resumir diciendo que:
1. El aumento de la impedancia en las arterias uterinas se asocia con un aumento de la prevalencia de Pre-E , RCIU y muerte perinatal.
2. El Doppler de la arteria uterina anormal es más eficiente en la predicción de la Pre-E severa: S = 40 % de todos los casos de Pre-E; pero solo el 80 % de estos casos requieren la interrupción del embarazo antes de las 34 semanas.
3. La probabilidad de desarrollar Pre-E en mujeres embarazadas con Doppler normal de arterias uterinas se redujo a la mitad ( LR negativo = 0,5 ).
4. El screening del Doppler de arterias uterinas para Pre-E es menos eficiente en el segundo trimestre que en el primero.
5. Un modelo compuesto que combina marcadores biofísicos y bioquímicos (IP de UA, MAP , PAPP -A y PlGF ) detectó el 96 % de los casos de Pre-E que requirieron finalización de la gestación antes de las 34 semanas y el 54 % de todos los casos de Pre-E con una tasa de falso positivo del 10 % .
ARTERiA UMBiliCAl:
El estudio Doppler de la arteria umbilical (AU)
ha demostrado reconocer los fetos con RCIU que requieren mayor atención y vigilancia fetal más estrecha. El Doppler anormal (IP > P95 ) en fetos con RCIU nos pondrá en alerta de un riesgo de hipoxia crónica y un aumento de la morbimortalidad perinatal y, deberemos proseguir el estudio con el Doppler de la circulación fetal y un control estricto del bienestar fetal (1).
Sin embargo el papel del Doppler de la AU en las últimas semanas de gestación es más controvertido puesto que se ha demostrado morbimortalidad perinatal atribuible a RCIU en presencia de flujo en AU normal (Figura 5). En estos casos el estudio de la ACM nos permite identificar aquellos fetos con RCIU
con IP < P5, y por tanto con vasodilatación cerebral secundaria a una redistribución hemodinámica, los cuales se asocian a peores resultados obstétricos 31. Aun así el Doppler patológico de la AU nos informa de un riesgo de hipoxia crónica de causa placentaria, pero no refleja directamente el estado fetal. Será el Doppler de la circulación arterial y venosa fetal el que nos informará de cómo se está adaptando el feto a la situación de hipoxia 32. Conforme la insuficiencia placentaria empeora, la velocidad diastólica disminuye, hasta que llega a desaparecer, y más tarde se invierte (Figura 6).
Algunos fetos tienen disminuida la velocidad diastólica, que permanece constante conforme avanza la gestación y nunca llega a desaparecer o invertirse, lo cual puede ser debido a una forme leve
FIGURA 5
ARTERIA Y VENA UMBILICAL NORMAL
segundo trimestre
FIGURA 6 Alta resistecia placentaria en AU
de insuficiencia placentaria (1).
Sabemos que la afectación fetal es gradual y progresiva. El índice de líquido amniótico (ILA) y el Doppler AU (Tabla 1) (17) son las primeras variables en alterarse, seguidas del Doppler en ACM, la variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) y por último el Doppler venoso y perfil biofísico (33).
ARTERiA CEREBRAl MEdiA:
La arteria cerebral media (ACM) es un vaso fácil de identificar, altamente reproducible y proporciona información acerca del efecto de preservación del flujo cerebral (1). El Doppler en ACM nos informa del grado de redistribución hemodinámica fetal hacia las estructuras craneales (centralización del flujo) como consecuencia de la hipoxia fetal (brain sparing effect) (34) como vemos en la Figura 7.
Existen varias situaciones que están asociadas con un incremento o una disminución del IP en la ACM cuando se comparan con los valores normales (1) Experimentos en animales y humanos han revelado que en fetos con RCIU existe un incremento de flujo sanguíneo en el cerebro. Este incremento puede ser demostrado mediante el estudio Doppler de la ACM. Este efecto se ha denominado como efecto de preservación del flujo cerebral y que se demuestra por un valor descendente del IP. Es importante destacar que el IP de la ACM cambia conforme avanza la edad gestacional como vemos en la Tabla 2(17).
La centralización del flujo con vasodilatación de la
ACM, se constata con IP inferior a P5.
Relación entre ACM y AU (Indice cerebro-placentario):
La relación entre ACM y AU permanece constante después de la semana 30 de gestación, como vemos
FIGURA 7
Redistribución circulatoria por hipócia
Vasodilatación ACM TABLA 2 2.8 2.6 2.4 2.2 2 1.8 1.6 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Edad Gestacional
Arduini D. Rizzo G. Normal values of Pulsatility Index from fetal vessels: a cross-section study on 1558 heathy fetuses.
J Perinat Med. 1990;18 (3), 165-72 29 30 3132 33 34 35 3637 38 39 40 IN DICE PULSATILIDA D ARTERIA UMBILICAL TABLA 1 2.4 2.2 2 1.8 1.6 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Edad Gestacional
Arduini D. Rizzo G. Normal values of Pulsatility Index from fetal vessels: a cross-section study on 1558 heathy fetuses.
J Perinat Med. 1990;18 (3), 165-72
2930 3132 33 34 35 3637 38 39 40
IN
DICE PULSATILIDA
en la Tabla 3 (16).
El índice cerebro-placentario (ICP) definido como el cociente entre el IR de ACM y el IR de AU, se ha propuesto como un parámetro útil que nos informa tanto del grado de lesión placentaria como del grado de adaptación fetal a la hipoxia35. Permite mejorar los resultados perinatales con respecto al uso aislado del IP de la AU, especialmente en gestaciones mayores de 34 semanas, en las que como hemos dicho pueden presentar centralización con un Doppler normal de la AU. Aunque para algunos autores representa un parámetro útil, existen algunos errores metodológicos y de interpretación de resultados que pueden constituir un factor limitante para su uso en la práctica clínica 36.
SiSTEMA VENoSo EN RCiU:
El feto hipóxico redistribuye el flujo sanguíneo a cerebro, corazón y suprarrenales. Como vemos en la Figura 8, en el feto con RCIU se van a producir una serie de cambios hemodinámicos.
Estos se manifiestan como producto de la hipoxemia y se pueden resumir en tres procesos puntuales1: • Reducción de la resistencia en ACM (centralización del flujo).
• Reducción del flujo en el ductus venoso (DV) y en vena cava inferior.
• Pulsatilidad de la vena umbilical (VU), lo que indica acidosis fetal y riesgo elevado de alteración neurológica y aumento de la morbilidad postnatal a largo plazo.
En el territorio arterial, en caso de RCIU y como
efecto de la hipoxia, se producen cambios más tempranos que en territorio venoso, por aumento o descenso de la impedancia en los vasos arteriales, aumentando o disminuyendo su flujo, como efecto de la redistribución arterial (1).
Los cambios en los territorios venosos (Doppler venoso patológico, Figura 9) son de aparición más tardía que en el territorio arterial e indican la necesidad de terminar la gestación por afectación fetal grave1.
FIGURA 8
Cronología cambios hemodinámicos en RCIU
1. Disminución. flujo diastólico en AU 2. Aumento flujo diastólico en ACM 3. Ausencia de diástole en AU 4. Perdida de onda Atrial en Dv
5. Flujo reverso en AU 6. Flujo reverso en DV
7. Flujo reverso en DV 8. Normalizacion de diástole en ACM
FIGURA 9 Doppler venoso o patológico
1. Vena cava inferior Aumento del flujo reverso
2. Ducto venoso Flujo atrial ausente o reverso
3. Vena umbilical Pulsatil (disminuci{on de la velocidad al final de la diastole)
TABLA 3 2 1.8 1.6 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Edad Gestacional
Kurmanavicius J. Florio I, Wisser J, Hebisch G, Zimmermann R, Muller R, Much R, Much A, Reference resistence indices of the umbilical fetal middle cerebral and uterine arteries at 24-42 weeks of gestation. Ultrasound Obstet. Gynecol. 1997 Aug. 10*2( 112-20
29 30 3132 33 34 35 3637 38 39 40
IN
DICE PULSATILIDA
FUNCiÓN CARdÍACA EN RCiU:
Un estudio longitudinal demostró que el estudio Doppler asegura un conocimiento más detallado de la evolución hemodinámica de los fetos que presentan flujo ausente o invertido diastólico (ARED) en AU y permite una categorización más precisa de los cambios circulatorios (37). Los recién nacidos que presentan flujo ARED antes del nacimiento presentan RCIU, acidemia en el parto y tienen un alto riesgo de displasia intestinal y complicaciones en el desarrollo broncopulmonar. Si bien la mortalidad perinatal parece estar relacionada con Doppler fetal anormal, la edad gestacional en el momento del parto tiene un impacto significativo sobre la morbilidad a corto plazo. Después de las 32 semanas, la morbilidad es baja y el momento oportuno del parto debería ser tenido en consideración. Se podría especular que prolongación del embarazo con el monitoreo de la velocimetría Doppler podría ayudar a reducir la morbilidad, aunque la prolongación de la gestación sigue siendo limitada en la mayoría de los casos38. Las alteraciones en los patrones del Doppler venoso probablemente pueden identificar más precozmente el empeoramiento de la condición fetal, ya que muestran la redistribución vascular y, aumenta la posibilidad de intervenir antes de que se llegue a un punto final sin retorno. En determinaciones posteriores realizadas por el mismo equipo de trabajo, se constató un deterioro progresivo del llenado ventricular derecho con aumento de la velocidad de flujo en la diástole temprana y una pendiente brusca de aceleración y desaceleración. Este patrón de llenado ventricular “restringido” es muy probablemente el resultado de un aumento en las presiones de llenado y una disminución de la distensibilidad ventricular.
La salida del ventrículo derecho fetal está muy influenciada por cambios en la impedancia vascular, es decir, por la consiguiente vasoconstricción periférica consecuente a la elevación de la resistencia placentaria. Por otra parte, el ventrículo derecho fetal es un ventrículo más rígido: el miocardio fetal desarrolla una considerable mayor tensión cuando se estira que en reposo y, genera menos tensión en cualquier longitud en comparación con el miocardio adulto. Esto se debe a la organización celular del miocardio fetal y al menor número de sarcómeros que hay por unidad de masa.
En ventrículos maduros sanos hay un reserva poscarga que permitir aumentar ésta en una pequeña cantidad sin compromiso diastólico. En contraste, y en comparación con el corazón maduro, el ventrículo
fetal es relativamente no distensible y el mecanismo compensador de reserva en la poscarga no funcionará de manera eficiente. La vasoconstricción periférica causada por la mayor resistencia de la placenta produce elevaciones de la impedancia vascular y puede resultar en insuficiencia diastólica. Por lo tanto, causa un incremento aumentando la relación presión-volumen diastólica final con una presión más alta a cualquier volumen.
En un intento para entender mejor el llenado del ventrículo derecho y la posible interferencia en el retorno venoso en estos casos, se analizaron patrones de insuficiencia venosa crónica (IVC) en conjunto con velocidades de flujo tricúspide, a saber la velocidad entre el flujo retrógrado en IVC y el flujo de onda A tricuspidea. De acuerdo con los datos obtenidos, se sugiere que con una disminución de la distensibilidad (compliance) del ventrículo derecho y con presiones elevadas de llenado, el aumento de presión en el ventrículo derecho es más grande y más rápido que en la aurícula derecha. Esto posiblemente acorta la duración del comienzo del flujo tricúspide, cuando la contracción auricular se produce contra un ventrículo con alta presión del fin de la diástole y se produce un aumento del flujo invertido en el sistema venoso (37).
Estandarización del informe doppler Fetal.
Se hace necesario la estandarización de un Informe Doppler Fetal (IDF), para el manejo de fetos con RCIU, donde queden delimitados y gradados los cambios que van a ocurrir en la velocimetría Doppler fetal (VDF)1.
Estos cambios siguen una secuencia natural desde la afectación en sus primeros inicios, pasando por los
TABLA 4
Cambios en V.D.F.
• Cambios Iniciales (aumento de resistencia placentaria) • Notch bilateral en Arteria uterina o I.P. > P95 • I.P. Arteria umbilical > P95
• Signos de hipoxia fetal (redistribución hemodinámica) • ICP < percentilo 5
• I.P. de Arteria cerebral media < percentilo 5
• I.P. de Arteria umbilical > P95 y ausencia de flujo de fin de diástole • Signos de Asfixia fetal (alteración hemodinámica fetal)
• Flujo reverso en arteria umbilical • I.P. de Ductus venoso > percentilo 95 • Flujo reverso en Ductus venoso • Pulsatilidad en vena umbilical
cambios sugestivos de hipoxia fetal hasta llegar, a los cambios producidos por la asfixia fetal como vemos en la Tabla 4 (38).
Así pues, el estudio Doppler fetal en su informe gradará el tipo de afectación fetal en cinco tipos, con el fin de establecer un factor pronóstico fetal y de manejo clínico, como podemos ver en la Tabla 5 (39). A la hora de emitir un informe, se trata pues, de dar no sólo el nombre de RCIU, sino de ponerle el apellido, qué sería el resultado del Doppler fetal, gradando el tipo de 0 a IV, como hemos visto anteriormente.
Estudio fetal:
Una vez diagnosticado el RCIU y gradado el tipo según el resultado del Doppler fetal, se completará el estudio fetal mediante la evaluación de tres parámetros1:
•Evaluación del líquido amniótico fetal. •Monitoreo fetal no estresante (NST). •Perfil biofísico fetal (PBF).
En la práctica clínica, y en la mayoría de los casos, la evaluación del LA y de NST se hará como parte integrante del PBF.
Valoración del líquido amniótico.
Sabemos que la afectación fetal es gradual y progresiva, y que el índice de líquido amniótico (ILA)
y el Doppler de la AU son las primeras variables en alterarse, seguidas del Doppler en la ACM, la variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) y por último el Doppler venoso y el perfil biofísico1. Si bien la disminución del ILA se asocia con insuficiencia placentaria e hipoxia fetal, puede estar modificado por otras causas y debería de considerarse su valor independientemente del Doppler fetal1. La evaluación del ILA, debe de realizarse, según el método semicuantitativo propuesto por Phelan40, considerando su rango de normalidad entre 5 y 22 mm, es decir oligoamnios si es menor de 5 mm e hidramnios si es mayor de 22 mm.
El ILA tiene su valor en el conjunto de la evaluación del PBF, ya que existe una asociación indudable entre oligoamnios y aumento de la mortalidad fetal, sobre todo a partir de las 37 semanas1.
Recordamos que la presencia de polihidramnios, nos debe alertar de la posibilidad de cromosopatías o malformaciones fetales.
Monitoreo fetal no estresante (NST).
El NST tiene su lugar y su indicación individualizando cada caso. No existe evidencia científica que justifique su utilización sistemática en los embarazos de alto ni bajo riesgo (1).
Si bien se ha visto que el NST tiene una asociación mayor en la predicción de acidosis umbilical y test de Apgar41 bajos, asumiendo la propia subjetividad del test de Apgar.
El NST presenta una tasas de falsos negativos muy baja (1,9/1000) y, su principal limitación es la elevada tasa de falsos positivos, especialmente en casos de prematuridad importante (42,43).
Perfil biofísico fetal (PBF).
No existen pruebas concluyentes, para la utilización sistemática del PBF como factor pronóstico de bienestar fetal en embarazos de alto riesgo1. Según un metaanálisis de cuatro estudios randomizados en poblaciónes de alto riesgo, la mayoría con fetos con RCIU, se concluyó que la incorporación del perfil biofísico no comporta ninguna mejoría en los resultados perinatales cuando se compara con el grupo control controlado con NST (44).
Por otra parte, otra revisión bibliográfica, no encontró diferencias significativas entre el PBF y el NST, con respecto al resultado de muerte perinatal y a la puntuación de Apgar. Encontrándose una mayor yatrogenia provocada por inducciones y cesáreas utilizando el PBF (45).
La causa principal para mantener el PBF, es la misma que legitima al NST, su baja tasa de falsos negativos.
TABLA 5 Estadio • 0 (Pequeño constitucional) • I R.C.I.U.leve • II R.C.I.U.severo • III Deterioro avanzado pero baja probabilidad de acidosis • IV Alta sospecha de acidosis y riesgo inminente de muerte fetal. Manifestación
• PFC < P10 sin signos de R.C.I.U.
• IP A. Uterina > P95 • IP AU > P95 • ICP < P5 • IP ACM < P5
• Percentilo de crecimiento <3
• Ausencia de fin de diastole en arteria umbilical • Doppler venoso normal
• Istmo Aórtico alterado • Flujo reverso diastólico en AU • IP de DV > P95
• NST alterado
• Flujo ausente o reverso en onda a de DV • Perfil biofísico menor de 4
Pero con el PBF no se mejora la tasa de falsos positivos del NST. Siendo muy rara la muerte fetal tras un PBF normal. Y aun en presencia de un Doppler anormal en AU, la baja tasa de falsos negativos del PBF, nos permite afrontar el caso con gran tranquilidad1. El NST y el ILA son los parámetros que más contribuyen al bajo valor predictivo positivo del PBF1.
Respecto al perfil biofísico propuesto por Manning, Platt y cols 46 (1980, 1985, 1987, etc.) se han propuesto otras modificaciones como: el de Vintzileos y cols 47(1983), donde se propone un sexto parámetro de estudio que es el grado ecográfico placentario, y establecieron en 1987, que la FCF sería el primer parámetro en ser afectado y por lo tanto es el elemento fundamental en el PBF; el perfil de Eden y cols47 (1988) da una especial importancia al NST, que es sistemáticamente complementado con la evaluación del ILA. Solamente se estudian los otros parámetros cuando no es reactivo el NST. Se propugna la extracción fetal cuando un NST no reactivo se acompaña de uno de estos tres supuestos1: 1. Oligoamnios.
2. Deceleraciones espontáneas en el NST.
3. Movimientos respiratorios o corporales anómalos. Con fines clínicos, no existe unanimidad en la frecuencia con que debe de realizarse el PBF en los casos de riesgo elevado, aunque los resultados del test no reflejen patología. Aunque la norma suele ser realizar un PBF por semana, Manning y cols (1991) aconsejan en determinadas patologías como embarazo prolongado, diabetes ID y síndrome por alo-inmunización, realizar el PBF dos veces por semana.
Una publicación más reciente 48, fruto de dos días de taller realizado en agosto de 2007 por la Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Developement, los National Institutes of Health Office of Rare Diseases, y el American College of Obstetricians and Gynecologists y la American Academi of Pediatrics, establecen en sus conclusiones e indicaciones para la realización de pruebas prenatales :
• El rol de la vigilancia prenatal es la diabetes bien controlada.
• La utilidad de la ecografía Doppler en la Pre-E. • El uso de percentiles de crecimiento personalizado para le evaluación del crecimiento fetal y sus implicaciones para las pruebas prenatales.
• Necesidad de estudio adicional de las pruebas para embarazos gemelares y múltiples.
• Investigar nuevas indicaciones para las pruebas, en casos de: edad materna avanzada, obesidad, nuliparidad, trombofilia, reproducción asistida, consumo de tabaco y, casos de pobre resultado obstétrico.
Como vemos, la espada sigue en alto y se necesitan más estudios controlados, para establecer conclusiones consensuadas y efectivas.
Seguimiento de fetos con RCiU y evaluación de la salud fetal.
No existe tratamiento efectivo de la insuficiencia placentaria, por lo tanto, el diagnóstico de fetos con RCIU nos permite el seguimiento de estos fetos para indicar el nacimiento en el lugar, edad gestacional y vía de parto más segura. Para esto, debemos poner en un lado de la balanza la edad gestacional y en otro lado el estado de bienestar fetal. La edad gestacional y el peso fetal de nacimiento es un determinante mayor del resultado perinatal, independiente del deterioro fetal causado por la enfermedad debido principalmente a los riesgos de prematurez. Esto se da en mayor magnitud con edades gestacionales menores de 30 semanas y por tal motivo, el tratamiento de las RCIU tempranas es el gran desafío. Por otro lado, en los fetos con RCIU tardía, la dificultad estaría en la falta de reconocimiento o la difícil separación de los pequeños constitucionales de las verdaderas RCIU. La edad gestacional, en estos fetos, no afecta la decisión del momento del nacimiento1.
El tiempo ganado puede ser beneficioso a expensa del aumento del riesgo perinatal y sus complicaciones. En este contexto, cada evaluación fetal debe servir para:
• reflejar el estado de bienestar fetal.
• anticipar el curso más probable de la progresión fetal.
• predecir el resultado perinatal.
La respuesta del feto a la insuficiencia placentaria ha sido documentada en casi todos los órganos. Sin embargo, la evaluación fetal no invasiva utilizada se limita solamente a la respuesta cardiovascular y del sistema nervioso central. El Doppler fetal arterial y venoso, el Doppler materno de arterias uterinas, el perfil biofísico y el monitoreo cardiotocográfico (tradicional o computarizado) son usados con este objetivo1.
Los indicadores de esta respuesta los podemos dividir en manifestacion: crónica (se corresponde con la respuesta lenta y progresiva a la hipoxemia e hipoxia) y manifestacion aguda (respuesta rápida en estadios avanzados de RCIU principalmente por
hipoxia severa y acidosis metabólica que preceden la muerte fetal). Para describir estos patrones de respuesta, haremos una breve reseña de los cambios fisiopatológicos en fetos con RCIU temprano y tardío1. Para esta descripción nos valemos de los estudios de seguimiento longitudinal publicados hasta este momento.
R.C.i.U. temprano.
Recordemos que los fetos con RCIU temprano tienen afectación extensa de la placenta. Para mostrar una alteración en la arteria umbilical (IP mayor al percentilo 95) se necesita una disminución del funcionamiento placentario del 30%. Estas placentas muestran lesiones de hipoperfusión de origen materno que se relacionan con aumento del IP de las arterias uterinas y con Pre-E temprana1. Secundaria a estas lesiones, se observa vasoconstricción en el sistema vellositario fetal, que en su forma crónica pueden agravarse con lesiones obstructivas.
La mayoría de estos fetos presentan en el momento del diagnóstico un perímetro cefálico fetal (PFC) menor al percentil 10, con el índice cerebro placentario alterado (ICP menor al percentil 5) y Doppler de arteria umbilical alterado (IP de arteria umbilical mayor al percentilo 95). En buena correlación con estos datos, Montenegro et al49 demostraron flujo ARED que se asocia con lesiones histológicas claramente de origen placentario. Tales alteraciones pueden estar relacionadas con alta impedancia o resistencia vascular, RCIU y de hipoxia con mal pronóstico50 .
La placenta extrae una proporción fija del flujo de los nutrientes recibidos (70% de glucosa y un 40% del oxígeno suministrado al útero). La nutrición del feto está restringida al remanente después de que la placenta ha satisfecho su demanda51.
La reducción de la perfusión uterina en forma crónica, disminuye el paso de glucosa y aminoácidos al feto. Este responde con una disminución de la secreción de insulina y factores del crecimiento (IGF-tipo 1). Al mismo tiempo, se observa una disminución del flujo por la vena umbilical, disminución de la circulación venosa hepática y un aumento del pasaje de sangre por el ductus venoso al ventrículo izquierdo (redistribución venosa)52,53. Como consecuencia se observa una disminución de la circunferencia abdominal, de la longitud y del peso fetal1 (Figura 10).
La respuesta hematológica del feto consiste en un incremento compensatorio de la masa de glóbulos rojos. Si bien, en un principio, puede mejorar el
aporte de óxigeno a los órganos principales, el aumento de la viscosidad de la sangre enlentece la circulación placentaria. En una fase tardía, se produce plaquetopenia por aumento de agregación plaquetaria microvascular a nivel de vellosidades terminales (54), disminuyendo aún más la superficie placentaria. La manifestación del Doppler es la ausencia o flujo retrogrado en diástole umbilical.
Un aumento del IP de las arterias uterinas después de las 24 semanas, el aumento del IP de la arteria umbilical y la disminución ICP son indicadores del origen placentario de la RCIU (indicadores diagnósticos). En el RCIU temprano, el IP de la arteria umbilical y el ICP son los primeros en alterarse seguidos por una alteración en la ACM (redistribución arterial o centralización). Estos indicadores ocurren semanas antes de observarse el deterioro fetal y persisten hasta el nacimiento. No son de ayuda para determinar la fase de descompensación. Sin embargo, diversos estudios demuestran una progresión en la alteración del flujo de la arteria umbilical, pasando de tener un flujo diastólico a la ausencia de flujo y posteriormente flujo reverso diastólico. Estas formas de onda pueden marcar el comienzo de la descompensación fetal (acidosis metabólica). Los flujos venosos (el
FIGURA 10 Flujo utero-placentario Circunferencia Abdominal Longitud fetal Redistribucion venosa Insulina I,G,F-1 y2
Placenta extrae en forma fija: 70% glucosa
40% O2
FIGURA 11
Marcadores crónicos Marcadores agudos
Indice cerebro-placentario I,P, artería uterina
I,P, artería umbilical Flujo ausente/reverso art. umb.
I.P. arteria cerebral media
TIP D.V: Flujo a/r D.V. Pulsatilidad V.U Variabilidad de latido <3.5 ms
Días Semanas
más utilizado y estudiado es el ductus venoso) y la variabilidad del latido (principalmente la forma computarizada) son buenos marcadores de afectación aguda y su alteración indica aumento de riesgo de acidosis metabólica1 (Figura 11).
Los estudios demuestran imágenes en espejo del IP del ductus venoso (mayor al percentilo 95) y disminución de la variabilidad (< a 3,5 ms.). Más tarde, se observa ausencia de flujo en la “onda a” del ductus venoso seguida de flujo reverso (Figura. 12).
Este patrón se presenta en etapas tardías, con una probabilidad del 100% de muerte fetal dentro de los 7 días posteriores. Cada día que se prolonga el embarazo, duplica la posibilidad de muerte intraútero independientemente de la edad gestacional. Por el contrario, la presencia de flujo en la “onda a” después de las 32 semanas predice una sobrevida intacta55. La pérdida de movimientos fetales y del tono muscular (PBF menor de 4) son efectos de todo o nada cuando el pH cae por debajo de 7,1. Otros signos de etapa tardía de descompensación son la pulsatilidad de la vena umbilical y deceleraciones en el monitoreo fetal. La arteria umbilical tiene un doble rol, diagnóstico y pronóstico al mismo tiempo. Nos permite identificar tres patrones diferentes de progresión de la respuesta fetal a la insuficiencia placentaria severa (1)
1. Patrón de progresión leve: la mayoría se presenta con aumento de IP de arteria umbilical (32%) o disminución del ICP (6%), pero existen algunos casos tardíos donde solo se observa disminución de la ACM. La progresión está limitada solamente al Doppler arterial. No se observa alteraciones en el Doppler venoso. Tampoco se observa ausencia de flujo de fin de diástole en la AU. La edad gestacional promedio en que comienza la alteración del primer
indicador es a las 31,5 semanas y la de nacimiento es de 35,3 semanas.
2. Patrón de progresión moderado: la edad gestacional de comienzo de alteración de la arteria umbilical es de 29,1 semanas, con progresión lenta pero que llega a presentar flujo ausente o reverso diastólico en AU y Doppler venoso alterado. La edad promedio de nacimiento es de 33,4 semanas. El orden de afectación es: ↑AU, ↓ICP, ↓ACM, Flujo ausente/reverso diastólico AU, ↑IP DV, onda a ausente/reverso DV, pulsatilidad vena umbilical. La progresión de ↑ IP AU a la aparición de ↓ICP tarda una media de 19 días. La duración media desde la aparición del primer signo de Doppler al parto es de 38 días. En este grupo se observaron 2 muertes fetales.
3. Patrón de progresión severo o rápido: presenta un severo compromiso cardiovascular, de aparición más temprana y rápida progresión. La aparición del primer signo alterado de Doppler ocurre en promedio a las 27,1 semanas y la interrupción del embarazo a las 30,6 semanas. La progresión de ↑ IP AU a la aparición de ↓ICP tarda una media de 7 días. La IP de arteria umbilical incrementa rápidamente el IP progresando a flujo ausente/reverso en diástole. La identificación de estos patrones permite conocer el pronóstico y el intervalo del seguimiento 55.
R.C.i.U. tardío.
Recordemos que la mayoría de los fetos con RCIU pertenecen a este grupo. La afectación placentaria es leve y una porción importante de los fetos PEG después de las 34 semanas son pequeños constitucionales. Prácticamente no se observa aumento del IP de la arteria umbilical. La manifestación más frecuente de RCIU es un ICP < al percentil 5 o un IP de arterias uterinas > al P95. El riesgo de muerte fetal es muy bajo antes de las 37 semanas, sin embargo está asociado con descompensación aguda anteparto y riesgo de distress y acidosis durante el parto. En un 25% de los casos, se puede observar vasodilatación cerebral (IP de ACM < P5), manifestando un grado mayor de hipoxia1.
Los fetos con RCIU tardío no tienen un patrón de deterioro claro, como el caso del RCIU. temprano. No se observa afectación del Doppler venoso y la fase aguda o de descompensación tiene una duración de horas. Los estudios longitudinales no demuestran cambios en el IP de la arteria uterina ni arteria umbilical. El ICP es el más temprano y sensible indicador de hipoxia. Tiene cambios leves a lo largo del estudio con una aceleración a partir de las
FIGURA 12
Componentes de la Onda de Velocidad de Flujo del Ductus Venoso, con onda a Invertida (flujo reverso)
38 semanas. La ACM es un indicador de aparición por lo general posterior al ICP y hay consenso de mayor gravedad cuando está presente1. También el Doppler del istmo aórtico, tiene un comportamiento similar al de la ACM56. Ambos son indicadores de hipoxia severa. Se observa un mayor riesgo durante la inducción del parto con un resultado perinatal adverso en un 50% de los casos. Parecería que la vía de terminación más segura, en estos casos, es la operación cesárea1. (Figura 13).
Momento de finalización del embarazo.
Como no existe un tratamiento efectivo para la insuficiencia placentaria, tenemos dos opciones1: 1. Esperar la maduración y/o peso fetal adecuado para una mejor sobrevida neonatal, aceptando un incremento significativo del riesgo de acidosis fetal y muerte intraútero.
2. Interrumpir el embarazo, eliminando la posibilidad de muerte fetal y disminuyendo la acidosis pero incrementando los riesgos por prematuridad con sus consecuentes riesgos de lesión permanente.
Un importante trabajo multicéntrico nos da la respuesta al límite de viabilidad57. Comparado con trabajos de viabilidad de prematuros sin RCIU, se observan los mismos resultados que fetos dos semanas menores. Por ejemplo, se alcanza una sobrevida mayor al 50% después de las 26 semanas (en fetos prematuros sin RCIU a partir de las 24 semanas). Se observa una sobrevida libre de complicaciones mayores al 50% después de las 28 semanas. Existe una mejora en la sobrevida del 2% diario por día ganado intraútero hasta las 27 semanas, posteriormente se gana un 1% diario a partir de las 27 semanas. Pasadas las 29 semanas 2 días o 600 gramos, el ductus venoso y el pH fetal tienen peso para la sobrevida y la sobrevida intacta. También sabemos que una “onda a” de ductus
venoso ausente o reversa es un patrón ominoso donde la mortalidad fetal es casi segura dentro de los siguientes 7 días. La falta de tono y de movimientos fetales (PBF) puede ser otro indicador de muerte fetal ominosa y ocurre por regla general, posteriormente al deterioro venoso. El patrón de Dips tipo II en el monitoreo fetal es considerado un patrón muy tardío, que no se debería nunca de alcanzar. Por lo tanto, entre las 26-28 semanas , cuando exista ausencia o flujo reverso en la “onda a” del DV o un PBF < 4, se justifica el nacimiento a pesar del mal pronóstico neonatal1.
El estudio GRIT (58), si bien no fue diseñado para resolver el problema de cuando interrumpir la gestación, nos demuestra que esperaremos a interrumpir el embarazo antes de las 36 semanas basándonos en el Doppler de la arteria umbilical solamente, no pareciendo esto una buena idea. Si interrumpimos temprano, la mortalidad neonatal aumenta, bajando la muerte fetal. Si esperamos, el tiempo máximo de espera, es solamente de alrededor de 4 días, y el resultado es similar, aumentando las muertes fetales y disminuyendo las muertes neonatales. Un seguimiento a dos años de los sobrevivientes, demuestra un mejor desempeño neurológico en el grupo de espera. Metodológicamente este estudio ha sido cuestionado. Sin embargo, el cuestionamiento más grande ha sido que la interrupción del embarazo no se protocolizo en términos concretos y solamente se basó en los datos de Doppler de arteria umbilical y la intranquilidad del médico tratante1.
Un estudio más reciente (estudio TRUFFLE) (59), muestra mejores resultados si la interrupción del embarazo se indica por razones precisas (tres variables: variabilidad de latidos <3,5 ms por monitoreo computarizado, IP de DV > P95 u “onda a” ausente/reversa de DV). Muestran más de dos tercios de sobrevida intacta, neuromorbilidad del 3% y un 8 % de mortalidad (un tercio mortalidad fetal y 2 tercios neonatal). En los fetos con mortalidad fetal, 5/12 fueron por solicitud de los padres de no interrupción y el resto fueron no esperados. Los determinantes mayores de resultado adverso fueron hipertensión materna al inicio del diagnóstico (acorta el periodo de espera, más dramáticamente en los casos de Sindrome de Hellp a solo 3 días de promedio) y la edad gestacional de diagnóstico. Todavía no se han publicado los resultados de que estrategia fue superior (las tres variables descritas) ni los resultados a largo plazo. Sin embargo, el reto es la mejora de resultados, cuando el protocolo de manejo incluye criterios de
FIGURA 13
Marcadores crónicos Marcadores agudos
Indice cerebro-placentario I,P, artería uterina
I.P. arteria cerebral media IP Istmo Aortico Istmo Aortico reverso
Plano a las 37 sem
anas
Dips II
Horas Semanas
Doppler venoso.
El estudio DIGITAT60, es un estudio randomizado a las 37 semanas de gestación en mujeres con sospecha de RCIU. Compara el manejo expectante vs la inducción del parto. No se observan resultados distintos a corto ni largo plazo. La conclusión es que la inducción del parto a las 37 semanas en fetos con RCIU no aumenta la morbilidad y parece segura la interrupción en este momento.
Con estos datos, podríamos concluir1:
• Antes de las 26 semanas, la mortalidad por prematurez es rotundamente importante. También es importante la incidencia de parálisis cerebral por la prematurez.
• 26-28 semanas: empieza a observarse una disminución de la mortalidad neonatal y sobrevida
intacta. Se aconseja terminación de embarazo en centro terciario y cuando existan signos de deterioro inminente (ausencia-flujo reverso en “onda a” del ductus venoso o alteración significativa del PBF). • Entre las 26-30 semanas disminuye en forma significativa la mortalidad neonatal por día ganado intraútero. Sin embargo, pasadas las 29 semanas, el Doppler venoso es un buen indicador para terminar el embarazo. Un IP > al P95 en DV, variabilidad menor 3,5 ms en monitoreo computarizado o ausencia de flujo en “onda a” del ductus pueden ser indicadores de finalizar el embarazo. La combinación de flujo diastólico reverso de arteria umbilical asociado a DV > al P95 parece ser muy sensible para el diagnóstico de acidosis fetal significativa.
• Después de las 32 semanas, si se observa flujo normal en el ductus venoso, es poco probable que este se altere. El pronóstico es muy bueno.
• Pasadas las 30 semanas, el flujo reverso diastólico de la arteria umbilical o IP DV > P95, son indicadores para pensar en la terminación del embarazo.
• En la RCIU tardío, por la falta de indicadores agudos predictores de descompensación, parece cauto indicar la finalización del embarazo a las 37 semanas. Con respecto al intervalo de seguimiento1:
• Fetos PEG sin signos de RCIU (IP AU < P95, ICP > P5, IP ACM > P5, IP de arterias uterinas < P95 y peso fetal calculado mayor al P3): control ecográfico y Doppler cada 2 semanas.
• Fetos mayores de 34 semanas, PEG con signos de RCIU: control ecográfico y Doppler semanal. En fetos menores de 34 semanas, es frecuente la asociación de alteración del flujo de arteria umbilical como indicador de RCIU. En estos casos:
• Si el diagnóstico es anterior a la 28 semanas y la madre no presenta signos de preeclampsia, control a la semana, Si se observa progresión significativa (flujo ausente o reverso de AU o aparición de otro signo ecográfico) y se sospecha patrón de rápida progresión, se aconseja seguimiento cada 48-72 hs. • Si en el momento del diagnóstico ya presenta signos de preeclampsia y más aún, si presenta signos de HELLP, seguimiento con Doppler cada 48-72 hs. Con monitoreo intensivo de la madre.
• Si el diagnóstico es posterior a las 28 semanas, observar la progresión a la semana. De mantenerse estable, control cada 10 días hasta observa ACM < P5. Después semanal.
• Cuando se observa alteración del flujo venoso (aumento del IP de DV > P95), se aconseja seguimiento cada 48 horas.
TABLA 6 Estadio • 0 (Pequeño constitucional) • I R.C.I.U.leve • II R.C.I.U.severo • III Deterioro avanzado pero baja probabilidad de acidosis • IV Alta sospecha de acidosis y riesgo inminente de muerte fetal. Manifestación • PFC < P10 sin signos de R.C.I.U. • IP A. Uterina > P95 • IP AU > P95 • ICP < P5 • IP ACM < P5 • Percentilo de crecimiento <3 • Ausencia de fin de diastole en arteria umbilical • Doppler venoso normal • Istmo Aórtico alterado • Flujo reverso diastólico en AU • IP de DV > P95 • NST alterado • Flujo ausente o reverso en onda a de DV • Perfil biofísico menor de 4 Indicación • Evaluación cada 2 semanas. Inducción a las 40 semanas. • Inducción del parto a las 37 semanas. • Finalizar el embarazo a las 34 semanas. • Finalizar el embarazo a las 30 semanas • Finalizar luego de las 26 semanas.
El grupo del hospital Clínico de Barcelona, presentó una clasificación por Doppler en cuatro estadios con consejos claros del momento de finalización. Por la experiencia del trabajo TRUFFLE parece oportuno basar el manejo del feto con RCIU por indicadores objetivos y claros61,62.
BiBlioGRAFÍA
1. Sánchez-Seiz M, Matías E. Valoración y Seguimiento de la RCIU. Bienestar Fetal, En: Sánchez- Seiz M, Gallo M. Restricción del Crecimiento Intrauterino. AMOLCA. 2015. P. 25-46. 2. Ramos-Corpas DJ(Ramos-Corpas DJ. ECOSOFT: programa informático para el procesamiento de la información obtenida en las exploraciones ecográficas obstétricas. Acta Obstet Gynecol Scand (Ed. Español), 1989, 2(5):256-533.).
3. Crispi F, Llurba E, Dominguez C, Martín-Gallan P, Cabero L, Gratacós E. Predictive value of angiogenic factors and uterine artery Doppler for early- versus late-on set pre-eclampsia and intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007;31:303-9.
4. Pedrosa AC, Matias A: Screening for pre-eclampsia: a systematic review of tests combining uterine artery Doppler with other markers. J Perinat Med 2011; 39: 619–635.
5. Wright D, Akolekar R, Syngelaki A, Poon LC, Nicolaides KH: A Competing risks model in early screening for preeclampsia. Fetal Diagn Ther 2012; 32: 171–178.
6. Gallo DM, Poon LC, Akolekar R, Syngelaki A, Nicolaides KH.Prediction of preeclampsia by uterine artery Doppler at 20-24 weeks’ gestation. Fetal Diagn Ther 2013;34(4):241-7. doi: 10.1159/000356171. Epub 2013 Nov 2.
7. Lai J, Poon LC, Pinas A, Bakalis S, Nicolaides KH: Uterine artery Doppler at 30–33 weeks’ gestation in the prediction of preeclampsia. Fetal Diagn Ther 2013; 33: 156–163.
8. Gomez O, Figueras F, Martínez JM, del Río M, Palacio M, Eixarch E, Puerto B, Coll O, Cararach V, Vanrell JA. Sequential changes in uterine artery blood flow pattern between the first and second trimesters of gestation in relation to pregnancy outcome. Ultrasound Obstet Gynecol 2006 ov;28(6):802-8. 9. Vainio M, Kujansuu E, Koivisto AM, Mäenpää J. Bilateral notching of uterine arteries at 12--14 weeks of gestation for prediction of hypertensive disorders of pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005 Nov;84(11):1062-7.
10. Harrington K, Cooper D, Lees C, Hecher K, Campbell S. Doppler ultrasound of the uterine arteries: the importance of bilateral notching in the prediction of pre-eclampsia, placental abruption or delivery of a small-for-gestational-age baby. Ultrasound Obstet Gynecol 1996 Mar;7(3):182-8.
11. Albaiges G, Missfelder-Lobos H, Lees C, Parra M, Nicolaides KH. One-stage screening for pregnancy complications by color Doppler assessment of the uterine arteries at 23 weeks’ gestation. Obstet Gynecol 2000 Oct;96(4):559-64.
12. Cnossen JS, Morris RK, ter Riet G, Mol BW, van der Post JA, Coomarasamy A, Zwinderman AH, Robson SC, Bindels PJ, Kleijnen J, Khan KS. Use of uterine artery Doppler ultrasonography to predict pre-eclampsia and intrauterine growth restriction: a systematic review and bivariable meta-analysis. CMAJ 2008 Mar 11;178(6):701-11.
13. Spencer K, Yu CK, Savvidou M, Papageorghiou AT, Nicolaides KH. Prediction of pre-eclampsia by uterine artery Doppler ultrasonography and maternal serum pregnancy-associated plasma protein-A, free beta-human chorionic gonadotropin, activin A and inhibin A at 22 + 0 to 24 + 6 weeks’ gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2006 Jun;27(6):658-63. 14. Pilalis A, Souka AP, Antsaklis P, Papantoniou N, Mesogitis S, Antsaklis A. Screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by uterine artery Doppler and PAPP-A at 11-14 week´s gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007;29:135-40.
15. Severi FM, Bocchi C, Visentin A, Falco P, Cobellis L, Florio P et al. Uterine and fetal cerebral Doppler predict the outcome of third-trimester small-for-gestational age fetuses with normal umbilical artery Doppler. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology: the Official Journal of theInternational Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 2002, 19(3), 225-228. doi:10.1046/j.1469- 0705.2002.00652. 16. Kurmanavicius J, Florio I, Wisser J, Hebisch G, Zimmermann R, Muller R, Huch R, Huch A. Reference resistance indices of the umbilical, fetal middle cerebral and uterine arteries at 24-42 weeks of gestation.Ultrasound Obstet Gynecol. 1997 Aug;10(2):112-20.
17. Arduini D, Rizzo G. Normal values of Pulsatility Index from fetal vessels: a cross-sectional study on 1556 healthy fetuses. J Perinat Med. 1990;18(3):165-72.
18. Kurmanavicius J, Florio I, Wisser J, Hebisch G, Zimmermann R, Muller R, Huch R, Huch A. Reference resistance indices of the umbilical, fetal
middle cerebral and uterine arteries at 24-42 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 1997 Aug; 10(2):112-20.
19. Barth WH, Genest DR, Riley LE, Frigoletto FD Jr, Benacerraf BR, Greene MF. Uterine arcuate artery Doppler and decidual microvascular pathology in pregnancies complicated by type I diabetes mellitus. Ultrasound Obstet Gynecol 1989;8(2) 98-103. 20. Preston FE, Rosendaal FR, Walker ID, Briet E, Berntorp E, Conrad J, Foncuberta J, Makris M, Mariani G, Noteboom W, Pabinger I, Legnani C, Scharrer I, Schulman S, van der Meer FJ. Increased fetal loss in woman with heritable trhombophilia. Lancet 1966;348(9032):913-6.
21. Verspyck E, Borge JY, Roman H, Thobois B, Pia P, Marpeau L. Hereditary thrombophiliaand and recurrence of is chemic placenta disease. Am J Obstet Gynecol 2010;202(1)54-5.
22. Lowe SA, Brown MA, Dekker GA, Gatt S, McLintock CK, McMahon LP, Mangos G, Moore MP, Muller P, Paech M, Walters B; Society of Obstetric Medicine of Australia and New Zealand. Guidelines for the management of hypertensive disorders of pregnancy 2008”. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2009 Jun; 49(3):242-6.
23. Mello G, Parretti E, Fatini C, Riviello C, Gensini F, Marchionni M, Scarselli GF, Gensini GF, Abbate R. Low molecular weight heparin lowers the recurrence rate of preeclampsia and restores the physiological vascular changes in angiotensin-converting enzyme DD women. Hypertension 2004; 45(1):86-91. 24. Moro I. Trombofilia y embarazo Pautas de diagnóstico y tratamiento. Preeclampsia. Arch Med Int vol.33 supl.2 Montevideo jul. 2011. versión On-line ISSN 1688-423X.
25. Díaz L, Medina R, Sosa L, Briozzo L, Alonso J, Pedreira G, Manzino A. Trombofilia y embarazo. Pautas de diagnóstico y tratamiento. Arch Med Int vol.33 supl.2 Montevideo jul. 2011. versión On-line ISSN 1688-423X.
26. Antiplatelet agents for prevention of pre-eclampsia: a meta-analysis of individual patient data. Correspondence to: Dr Lisa M Askie, NHMRC Clinical Trials Centre, University of Sydney, 88 Mallett Street, Camperdown, New South Wales, 2050, Australia. laskie@ctc.usyd.edu.au. www.thelancet. com Published online May 17, 2007 Webtable. 27. Sáez N, Carvajal J. Tamizaje y prevención de preeclampsia guiado por Doppler de arterias uterinas: revisión sistemática de la literatura. Rev Chil Obstet Ginecol 2012; 77(3): 235 – 242.
28. Yu CK, Smith GC, Papageorghiou AT, Cacho AM, Nicolaides KH; Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group. An integrated model for the prediction of preeclampsia using maternal factors and uterine artery Doppler velocimetry in unselected low-risk women. Am J Obstet Gynecol. 2005;193:429-36.
29. Lelia Duley L, David J Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications. Editorial Group: Cochrane Pregnancy and Childbirth Group Published Online: 18 APR 2007.DOI: 10.1002/14651858. CD004659.pub2. http://onlinelibrary.wiley.com/ doi/10.1002/14651858.CD004659.pub2/references 30. Bujold E, Roberge S, Lacasse Y, et al. Prevention of preeclampsia and intrauterine growth restriction with aspirin started in early pregnancy: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2010; 116:402.
31. Hershkovitz R, Kungdom JC, Geary M, Rodeck CH. Fetal cerebral blood flow redistribution in late gestation. Identification of compromise in small fetuses with normal umbilical artery Doppler. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;15209-12.
32. Vives A. Manejo del feto pequeño para la edad gestacional. Ginecología y Obstetricia Clínica. 2004;5(1):8-21.12.
33. Predictors of Neonatal Outcome in Early- Onset Placental Dysfunction. (2014). Predictors of Neonatal Outcome in Early- Onset Placental Dysfunction, 1-9. 34. Chan FY, Pun TC, Lam C, Lee C, Lam YH. Fetal cerebral Doppler studies as a predictor of perinatal outcome and subsequente neurologic handicap. Obstet Gynecol 1996;87:981-8.
35. Bahado-Singh RO, Kovanci E, Jeffres A, Oz U, Deren O, Copel J, et al. The Doppler cerebroplacental ratio and perinatal outcome in intrauterine growth restriction. Am J Obstet Gynecol 1999;180:750-6. 36. Baschat A & Gembruch U. The cerebroplacental Doppler ratio revisited. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology: the Official Journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 2003, 21(2), 124-127. doi:10.1002/uog.20.
37. Areias J.C, Matias A, Montenegro N. Venous return and right ventricular diastolic function in ARED flow fetuses. J. Perinat. Med. 1988; 26: 157-67.
38. Hartung J1, Kalache KD, Heyna C, Heling KS, Kuhlig M, Wauer R, Bollmann R, Chaoui R. Outcome of 60 neonates who had ARED flow prenatally compared with a matched control group of appropriate-for-gestational age preterm neonates.
