Trastornos funcionales

Trastornos funcionales

16:00-16:20 Constipación……….Dr. Federico Peláez 16:20-16:40 Manejo actual del síndrome de intestino irritable….Dr. Julio Zuleta 16:40-17:00 Gases………..Dr. William Valencia 17:00-17:20 Rehabilitación piso pélvico……… .Fis. Cindy Meneses

DR. JORGE LUIS DUQUE

PRESIDENTE

Constipación

Dr. Federico Peláez

Gastroenterólogo Medellín, Colombia

Constipación

Dr. Federico Peláez

Gastroenterólogo

Medellín - 2012

“

La

constipación

puede

ser

debida a una enfermedad la

cual debe de ser diagnosticada

ya que es un síntoma y no una

enfermedad.”

Siempre descartar patología orgánica.

Constipación = Estreñimiento

Síntoma Subjetivo

Constipación

Ø Problema crónico de muchos pacientes

Ø Personas Edad – Problema sanitario

importante

Ø Constipación crónica:

vMotivo frecuente de consulta

vGenera molestias

vNo amenaza la vida

vNo debilita al individuo

“ El cáncer de colon puede manifestarse por constipación,

pero el estreñimiento no aumenta su riesgo”

Constipación

“ Alto % - Sin causa

orgánica demostrable o

secundaria”

“Funcional”

Trastorno caracterizado por una dificultad

persistente para defecar o sensación de

defecación

aparentemente

incompleta

y/o

movimientos intestinales infrecuentes (cada

3–4

días)

o

con

menor

frecuencia,

en

ausencia de síntomas de alarma o causa

orgánica o secundaria demostrable.

Constipación funcional

Ø Mas común en mujeres relación 2: 1

Ø Aumenta con los años

Ø Compromete entre el 20% - 50% de la población

añosa

Ø Occidente: prevalencia: 1 a 20%

Ø USA: 2,7 millones de consultas al año (18%

Población general)

Ø Incidencia general: en aumento

* Multifactorial

Incidencia

Constipación

Ø Trastorno del transito

Ø Trastorno de la evacuación

“ Difieren y superponen”

Ø Trastorno del transito: surgir secundariamente a trastornos de la evacuación

Ø Trastornos de la evacuación en ocasiones presentarse después de un trastorno de transito

Ø % alto- No causa detectable

“Funcional”

Ø Colon perezoso : constipación por T-C-L o Inercia colonica Ø Dificultad defecar: T-E > pujo prolongado

“ Disfunción Piso Pélvico” “Frecuente Mixtos”

Fisiopatología

Fisiopatología

Constipación Funcional

Subtipo Fisiopatológico

Característica principal, en ausencia de síntomas de alarma o causas

secundarias

1. Estreñimiento por transito lento (CTL): • Inercia Colonica

• Hiperreactividad colónica

Transito lento de las heces por el colon por:

• Disminución de la actividad colónica • Aumento, o descoordinación de la

actividad colonica

2. Trastorno de la evacuación • El transito colónico puede ser normal o prolongado pero hay una evacuación inadecuada o difícil de las heces del recto

3. Síndrome de intestino Irritable (SII) con predominio del estreñimiento

• Dolor abdominal, distensión, hábito intestinal alterado

• Puede aparecer en combinación con 1 o 2

Constipación

Ø Estreñimiento pasajero

”Se presenta en cualquier individuo en quien se

interrumpen sus hábitos cotidianos o normales”

vViajes

vCambios en la dieta

vToma de algunos medicamentos

vEstrés o trauma emocional

Causas

“Característicamente regresa al corregir

el hábito o factor desencadenante”

Ø Estreñimiento funcional: • Cambios en la dieta

• Cambios en la actividad física • Cambios en el estilo de vida • Disfunciones motoras primarias

v Miopatías

v Neuropatía colonica

Ø Secundario a un trastorno de la evacuación

Ø Trastorno evacuación à Puede asociarse a una contracción paradójica o espasmo involuntario del esfínter anal, lo que puede responder a un trastorno adquirido del comportamiento defecatorio en un 75% de los pacientes.

Constipación

OMGE 2012.

ØEjercicio físico

ØDieta rica en fruta

Factores protectores

Ø Envejecimiento (pero el estreñimiento no es una consecuencia fisiológica del envejecimiento normal) Ø Depresión

Ø Inactividad

Ø Baja ingesta calórica

Ø Bajos ingresos y bajo nivel educativo

Ø Cantidad de medicación que reciba (independientemente de los perfiles de efectos adversos)

Ø Abuso físico y sexual

Ø Sexo femenino - las mujeres relatan una mayor incidencia de estreñimiento que los hombres

Factores que aumentan el riesgo de estreñimiento

”La asociación puede ser no causal”

Constipación

Ø Obstrucción mecánica • Tumor colorectal • Diverticulosis • Estenosis

• Compresión externa por tumor/otra causa

• Gran rectocele • Megacolon

• Anomalías postquirúrgicas • Fisura anal

Ø Trastornos neurológicos /neuropatía • Neuropatía autonómica • Enfermedad cerebrovascular • Deterioro cognitivo/demencia • Depresión • Esclerosis múltiple • Enfermedad de Parkinson

Posibles causas y condiciones asociadas a la constipación

Ø Condiciones endocrinas/metabólicas • Insuficiencia renal crónica

• Deshidratación • Diabetes mellitus

• Intoxicación por metales pesados • Hipercalcemia • Hipermagnesemia • Hiperparatiroidismo • Hipopotasemia • Hipomagnesemia • Hipotiroidismo

• Neoplasia endocrina múltiple II • Porfiria

• Uremia

Ø Trastornos gastrointestinales y afecciones

locales dolorosas

• Síndrome de intestino irritable • Abscesos

• Fisura anal • Fístula

• Hemorroides

• Síndrome del elevador del ano • Megacolon • Proctalgia fugaz • Prolapso rectal • Rectocele • Vólvulo Ø Miopatías • Amiloidosis • Dermatomiositis • Escleroderma • Esclerosis sistémica Ø Dietéticos • Dietas • Depleción de líquidos • Poca fibra • Anorexia, demencia, depresión Ø Misceláneas • Enfermedad cardiaca • Enfermedad articular degenerativa • Inmovilidad

Constipación

Posibles causas y condiciones asociadas a la constipación

Ø Medicamentos de receta • Antidepresivos • Antiepilépticos • Antihistamínicos • Medicación antiparkinsoniana • Antipsicóticos • Antiespasmódicos

• Bloqueadores de los canales de calcio • Diuréticos • Inhibidores de la monoamino oxidasa • Opiáceos • Simpatomiméticos • Antidepresivos tricíclicos

Factores que aumentan el riesgo de estreñimiento

Ø Auto medicación

• Antiácidos (que contengan aluminio, calcio)

• Agentes antidiarreicos

• Suplementos de calcio y de hierro

• Agentes anti inflamatorios no esteroides

La historia clínica y el examen físico

deben enfocarse hacia las posibles

condiciones causales y síntomas de

alarma.

Diagnostico

“Ambos deben ser completos y minuciosos”

Constipación

Ø Precisar el momento del inicio y duración de la

constipación

Ø Descripción de los síntomas:

v Distención abdominal, dolor, malestar.

v Naturaleza de las deposiciones

v Movimientos intestinales

v Esfuerzo defecatorio prolongado/excesivo

v Defecación insatisfactoria.

Diagnostico

Historia clínica

(Completa)

Ø Uso de laxantes pasado y actual Frecuencia y dosificación

Ø Uso de otros medicamentos Ø Síndrome de dolor crónico Ø Enfermedades Neurológicas Ø Trastornos Endocrinos

Ø Trastornos Psiquiátricos Ø Trastornos Motores

Ø Cirugías recientes y antiguas Ø Estilo de vida v Actividad física v Fibra en la dieta v Ingesta de líquidos

Diagnostico

Historia clínica

Constipación

Ø Evaluación neurológica

Ø Presencia de distención o masas abdominales

Ø Inspección anorectal:

v Impactación fecal

v Estenosis, prolapso rectal, rectocele, hipertonía, fisuras,

dolor.

v Actividad paradójica o no relajante del musculo

puborectal

v Tumoración rectal

Diagnostico

Examen físico (completo)

“ Tacto rectal – siempre!! “

Criterios generales

• Presencia durante por lo menos 3 meses durante un periodo de 6 meses

• Por lo menos una de cuatro defecaciones cumplen con criterios específicos

• Criterios insuficientes para síndrome de intestino irritable (SII)

• No hay deposiciones, o deposiciones rara vez disminuidas de consistencia

Diagnostico.

Criterios diagnósticos para el Estreñimiento Funcional. Roma III

Criterios específicos: dos o más presentes • Esfuerzo para defecar

• Materias fecales grumosas o duras • Sensación de evacuación incompleta

• Sensación de bloqueo u obstrucción anorrectal

• El individuo recurre a maniobras manuales o digitales para facilitar la defecación

Constipación

Diagnostico

Consistencia de las deposiciones

“Considerado - Mejor indicador del transito colonico que la misma

frecuencia defecatoria”

Escala de Bristol

Los tipos 1 y 2 indican estreñimiento; 3 y 4 son heces ideales, especialmente el 4, ya que son los mas fáciles de defecar; los tipos 5, 6 y 7 tienden hacia diarrea.

Diagnostico

Síntomas o Situaciones de Alarma

• Cambio de calibre de las heces • Heces hem positivas

• Anemia ferropénica • Síntomas obstructivos

• Pacientes mayores de 50 años no sometidos a tamizaje previo para cáncer de colon

• Estreñimiento de reciente instalación • Sangrado rectal

• Prolapso rectal • Adelgazamiento

Examen recomendado: colonoscopia

Constipación

Diagnostico

Exámenes de laboratorio

• Hemograma completo

• P.C.R

• Pruebas de función tiroidea

• Calcemia (sangre)

• Glicemia - Hemoglobina Glicolisada

• Coprológico

• Sangre oculta en materia fecal

“Solo en aquellos pacientes con estreñimiento

crónico severo o síntomas de alarma”

• Colonoscopia.

• Rectosigmoidoscopia.

• Colon por enema.

• Tránsito colonico con marcadores.

• Defecografía por resonancia magnética.

• Manometría rectal.

• Expulsión de balón

Constipación

“Solo en aquellos pacientes con estreñimiento

crónico severo o síntomas de alarma”

OMGE 2012.

Diagnostico

Diagnostico Exámenes diagnósticos

v Sangre oculta en materia fecal (+) Ø Colon x enema ( Complemento)

v Define si hay redundancia o megacolon

v Posibilita una visualización completa en caso de estenosis Ø Transito de colon con Marcadores

v Sospecha de T.C.L o Inercia colónica.

v Evalúa a los 5 días + 20% de marcadores (+) v Retención – recto – disfunción Piso Pélvico

Ø Manometría Rectal:

v Síntoma principal - Retención fecal v Descarta Megacolon Aganglionar

v Hipertrofia Esfinteriana - Defecación obstruida Ø Expulsión de balón Rectal

v No expulsión – Trastorno del Piso Pélvico

v Reflejo anal inhibitorio ausente ante la distención rectal con balón en Megacolon Aganglionar

Ø Defecografía por Resonancia Magnética v Estreñimiento – Principal Indicación

v Investigación del mecanismo de defecación

v Evalúa: Alteraciones funcionales y anatómicas del piso pélvico durante la defecación.

Constipación

Diagnostico

Exámenes diagnósticos

Ø Defecografía por Resonancia Magnética:

v Permite el Dx:

⁺ S. perine descendido.

⁺ Contracción paradójica del musculo

puborectal.

⁺ Rectocele.

⁺ Enterocele.

⁺ Sigmoidocele.

⁺ Invaginación rectal.

v Ayuda a definir fisioterapia ano - rectal o cirugía

Constipación

Pruebas fisiológicas para estreñimiento crónico Fortaleza

-Debilidad

Prueba Fortaleza Debilidad Comentario Estudio de tránsito

colónico con marcadores radioopacos.

Evalúa la presencia de tránsito colonico lento, normal, o rápido; barato y fácilmente disponible

Metodología

inconsistente; se ha cuestionado su validez

Útil para clasificar a los pacientes según los subtipos fisiopatológicos Manometría anorrectal Identifica trastornos de la

evacuación, hiposensibilidad rectal, hipersensibilidad rectal, alteración de la complacencia, enfermedad de Hirschsprung

Falta de normalización. Útil para establecer diagnósticos de enfermedad de Hirschsprung, trastornos de la evacuación ,e hiposensibilidad o hipersensibilidad rectal Prueba de expulsión del

balón

Valoración simple y barata a la cabecera del paciente de la capacidad de expulsar heces

simuladas; identifica trastornos de la evacuación.

Falta de normalización. La prueba de expulsión con un valor normal no excluye dis sinergia; debería interpretarse junto con los resultados de otros exámenes anorectales

Gastrointest Endosc Clin Nam 2009, 19: 117 - 39

Diagnostico

“ La clasificación del estreñimiento debería ser posible en base a la historia clínica completa y un correcto y completo examen físico “

Categorías de estreñimiento en base a la evaluación clínica

Tipo de Estreñimiento Hallazgos típicos

Estreñimiento de transito normal, SII en el que predomina el estreñimiento

• Historia del paciente, nada patológico en el examen o inspección física

• Dolor y distensión

• Sensación de evacuación incompleta

Estreñimiento por transito lento • Transito colónico lento

• Función normal del piso pélvico

Trastorno de la evacuación • Esfuerzo defecatorio prolongado /excesivo • Defecación difícil aun con deposiciones blandas

• El/la paciente aplica presión perineal/vaginal para defecar • Maniobras manuales para ayudar la defecación

• Alta presión basal del esfínter (manometría anorectal)

Estreñimiento idiopático/orgánico/secundario • Efectos colaterales conocidos de medicamentos • Medicación que contribuye

• Obstrucción mecánica probada - trastornos metabólicos • Exámenes de sangre anormales

Tratamiento

Medidas generales

Ø Cambios de estilo de vida

Ø Ejercicio físico

Ø Dieta rica en fibra (25gr x

día)

Ø Líquidos orales ( 1.5 a 2

litros de agua por día)

Constipación

Tratamiento

Medidas específicas

Ø Soporte nutricional – Nutricionista. Ø Soporte psicológico. Ø Soporte terapéutico. v Suplemento de fibra. v Formadores de bolo. v Laxantes sencillos: • Leche Magnesia • Senna • Bisacodilo v Laxantes osmóticos: • Polietilenglicol (Peg) • Lactulosa

Constipación

Ø Evitar el sedentarismo. Ø Ejercicio físico.

Ø Dieta rica en fibra (2.5 gr por día)

Ø Líquidos orales (1.5 a 2 litros de agua por día)

“ No ignorar el deseo de defecar, dedicándole el tiempo necesario y convirtiéndolo en un habito regular “

v Son benéficas en todas las personas y preventivas

v En un gran % - solo con estas corrigen su estreñimiento

v Grupo – pacientes - medidas insuficientes

Tratamiento

Medidas generales

Constipación

Ø Soporte nutricional – nutricionista Ø Soporte psicológico

(ambas importantes) Ø Laxantes sencillos:

v Efectos colaterales

v Disminuye su efecto con el tiempo a pesar de aumentar la dosis

v Uso limitado, por tiempos cortos Ø Laxantes osmóticos:

v PEG ( 17 gr/día x14 días)

v Lactulosa (15cc – 30 cc). (No de uso crónico) Ø Laxantes estimulantes: v Lubiprostona v Linaclotida

Constipación

Tratamiento

Medidas específicas

Ø Laxantes Estimulante:

v Actúan: + Estimulando – Secreción ILCAL + Aumenta agua fecal

+ Incrementa volumen en la luz intestinal – + Provoca aumento en la motilidad intestinal Ø Lubiprostona: Dosis (24 mgs. 2 x día)

v Activa los canales específicos del cloro CL (2) > Membrana Apical Intestinal

v Incremento Excreción Cloro – Aumento Secreción Fluidos – Luz Intestinal – Incremento Volumen Intestinal

v Incremento Peristaltismo Intestinal por Estimulación Indirecta

(Ambos de uso transitorio y temporal).

Tratamiento

Medidas específicas

Constipación

Ø Proquinéticos:

v Prucalopride

+ Agonista de receptores 5HT4, con alta

selectividad

v Incrementa la actividad propulsora (contracción proximal - relajación distal) del colon

(Puede utilizarse a diario de forma permanente) Ø Terapia Biofeedback:

v Programa de mejoramiento, reacondicionamiento y reeducación a nivel de la musculatura pélvica, piso pélvico.

Ø Cirugía:

v “Ultimo recurso – Excepcional”

Tratamiento

Medidas específicas

Prucalopride

Constipación

Agonista selectivo de alta afinidad de los receptores 5-HT4 con actividad

enteroquinetica. Promueve la motilidad gastrointestinal y la secreción de la mucosa.

Porcentaje de pacientes con 3 MIEC x Semana durante 12 Semanas

•Tack, 2009: Pru 19.5% Vs Plac 9.6% •Quigley, 2008: Pru 23.9% Vs Plac 12.1% •Camilleri, 2008: Pru 30.9% Vs Plac 12%

Prucalopride es significativamente superior al placebo en la normalización de la evacuación intestinal

MIEC Movimientos intestinales espontáneos completos

13. Tack J, Van Outryve M, Beyens G, et al. Prucalopride (Resolor) in the treatment of severe chronic constipation in patients dissatisfied with laxatives. Gut 2009;58:357-365.15. Quigley EM, Vandeplassche L, Kerstens R, et al. Clinical trial: the efficacy, impact on quality of life, and safety and tolerability of prucalopride in severe chronic constipation--a 12-week, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Aliment Pharmacol Ther 2009;29:315-328. 21. Camilleri M, Specht Gryp R, Kerstens R, Vandeplassche L. Efficacy of 12-week treatment with prucalopride (Resolor™) in patients with chronic constipation: combined results of three identical, randomized, double-blind, placebo-controlled phase III trials. Poster presented at Digestive Disease Week (DDW) May 17-22, 2008. San Diego, California.

Desenlace primario

*p<0.01 vs placebo **p<0.001 vs placebo

Prucalopride

Constipación

Porcentaje de pacientes con un aumento de 1 MIEC x Semana

•Tack, 2009: Pru 38.1% Vs Plac 20.9% •Quigley, 2008: Pru 42.6% Vs Plac 27.5% •Camilleri, 2008: Pru 47.3% Vs Plac 25.8%

Prucalopride es superior a placebo de manera significativa y clínicamente superior en aumentar los MIEC en mas de uno por semana en pacientes con

estreñimiento crónico

MIEC Movimientos intestinales espontáneos completos

Desenlace secundario

Prucalopride tiene un rápido inicio de acción: la mediana del tiempo al primer MIE fue 2.5 horas

Prucalopride

Constipación

Porcentaje de pacientes con una mejora media de mas de un punto en la puntuación de satisfacción de Calidad de Vida en

la semana 12

•Tack, 2009: Pru 33.5% Vs Plac 16.4% •Quigley, 2008: Pru 43.5% Vs Plac 26% •Camilleri, 2008: Pru 44.9% Vs Plac 24.1%

Prucalopride mejora significativamente la calidad de vida del paciente con estreñimiento

Hasta un 45% de los pacientes tuvieron una mejoría significativa en satisfacción de calidad de vida en el grupo de Prucalopride vs placebo.

PAC-QOL es un instrumento de autoevaluación del paciente validando la carga del estreñimiento en la vida cotidiana y el bienestar.4

Un cambio de 1 punto en la puntuación PAC-QOL representa un efecto significativo clínico.5

1. Tack J, Van Outryve M, Beyens G, et al. Prucalopride (Resolor) in the treatment of severe chronic constipation in patients dissatisfied with laxatives. Gut 2009;58:357-365. 2. Quigley EM, Vandeplassche L, Kerstens R, et al. Clinical trial: the efficacy, impact on quality of life, and safety and tolerability of prucalopride in severe chronic constipation--a 12-week, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Aliment Pharmacol Ther 2009;29:315-328. 3. Tack JF. Pooled PAC-SYM and PAC-QOL results from 3 identical, randomized, doubleblind, placebo-controlled phase III trials with prucalopride in patients with severe chronic constipation. Poster presented at XXIst Belgian Week of Gastroenterology 2009 4. Marquis P, De La Loge C, Dubois D, McDermott A, Chassany O. Development and validation of the Patient Assessment of Constipation Quality of Life questionnaire. Scandinavian Journal Gastroenterology 2005;40(5):540-51. 5. Dubois D, Gilet H, Viala-Danten M, Tack J. Psychometric performance and clinical meaningfulness of the Patient Assessment of Constipation Quality of Life (PAC-QOL) questionnaire in prucalopride (RESOLOR™) trials for chronic constipation. Neurogastroenterology & Motility 2009; In press [Epub ahead of print].

La mayoría de los eventos adversos son de intensidad leve o moderada, se producen principalmente durante el primer día de tratamiento y son transitorios. 1,2

Las tasas de incidencia de estos efectos adversos después del día 1 son similares entre Prucalopride y placebo.1,3

No se observaron efectos clínicamente relevantes sobre la farmacocinética de la warfarina, digoxina, alcohol y paroxetina.5,6

Prucalopride

Constipación

Prucalopride bien tolerado

1.Tack JF. Pooled PAC-SYM and PAC-QOL results from 3 identical, randomized, doubleblind, placebo-controlled phase III trials with prucalopride in patients with severe chronic constipation. Poster presented at XXIst Belgian Week of Gastroenterology 2009

Forest plot of randomised controlled trials of prucalopride versus placebo in chronic idiopathic constipation.

Modalidades de tratamiento usados comúnmente para el estreñimiento

Nivel de recomendación y grado de evidencia

Agentes de volumen Psilio

Policarbofilo cálcico Salvado

Metilcelulosa

Nivel II, grado B Nivel III, grado C Nivel III, grado C Nivel III, grado C Laxantes osmóticos Polietilenglicol

Lactulosa

Nivel I, grado A Nivel II, grado B Agentes humidificantes Dioctil sulfosuccinato Nivel III, grado C Otros Prucaloprida

Lubiprostona

Terapia de biofeedback para trastornos de la evacuación Linaclotida

Cirugía para inercia colónica severa

Nivel I, grado A* Nivel I, grado A* Nivel I, grado A Nivel II, grado B* Nivel II, grado B

Tratamiento

Evidencia

Manejo de la Constipación

1. Historia Clínica + Examen Físico

2. Tipo de Constipación (Categorías)

3. Estreñimiento de tránsito normal

No complicado y sin síntomas de alarma v Medidas Generales

v Proquinéticos (uso permanente)

v Laxantes sencillos (uso transitorio) v Laxantes osmóticos (uso transitorio) v Laxantes estimulantes (uso transitorio)

“Ajusta medicación a necesidad”

Constipación

4. Estreñimiento resistente al tratamiento v Identificar causa

v Tratamiento específico según la causa v Pruebas de sangre estándar

v Evaluación anatómica colon (Colonoscopia)

v Normal à SII

(Insistir TTO 3)

Manejo de la Constipación

5. Tratamiento Fracasa v Descartar C.T.L.

o Marcadores Radiopacos

v Descartar trastorno de evacuación o Manometría anorectal

o Prueba de expulsión del balón

o Evaluar defecto anatómico – con Defecografía por resonancia magnética.

Manejo de la Constipación

Constipación

6. Tratamiento de la C.T.L.

(Insistir en TTO. 3)

(Programa más agresivo)

(Utilizar combinaciones)

Manejo de la Constipación

Constipación

7. Tratamiento – Trastorno Evacuatorio.

Con estreñimiento crónico sin signos de alarma Principales síntomas:

v Esfuerzo defecatorio

v Sensación de evacuación incompleta v Deposiciones finas

v Sensación de bloqueo (tapado) Conducta

v TTO 3 + Terapia biofeedback

Ø Terapia Biofeedback: Factores de Éxito v Motivación del paciente

v Frecuencia Programa v Soporte psicológico v Nutricionista

Manejo de la Constipación

Constipación

8. Trastorno Evacuatorio con transito normal v Terapia de biofeedback.

“La terapia con laxantes y proquinéticos es de poca utilidad”

9. Cirugía:

Ø Indicaciones

v Pacientes con C.T.L.

Con múltiples tratamientos sin resultado alguno v Colectomía Total

v Poco efecto con colectomías parciales y colostomías temporales

Manejo de la Constipación

9. Cirugía:

“Resultados decepcionantes en pacientes con

trastorno evacuatorio”

v Incontinencia fecal y estreñimiento

recurrente

“Insistir en la terapia biofeedback”

“Mejoría 95%”

Manejo de la Constipación

Constipación

Una acción repetida se vuelve hábito.

Un hábito repetido se vuelve costumbre.

La práctica de una serie de costumbres se vuelve

un estilo de vida.

Constipación

“Fin”

Constipación

Manejo actual del síndrome de intestino irritable

Dr. Julio Zuleta

Gastroenterólogo

Hospital Pablo Tobón Uribe Medellín, Colombia

Manejo actual del

Síndrome de Intestino

Irritable

Dr. Julio E. Zuleta M.

Médico Internista Gastroenterólogo HPTU

Universidad de Antioquia

Manejo

actual del

SII

¥

Definición

¥

Diagnóstico (Roma III)

¥

Nuevos desarrollos en la patogénesis

¥

Terapias emergentes

Manejo

actual del

SII

¥

Trastorno digestivo funcional caracterizado por

síntomas de dolor o discomfort abdominal

recurrente

directamente

asociados

con

alteraciones en la defecación, los cuales no son

explicados por anormalidades estructurales.

¥

Prevalencia: USA 10-15%

Europa 9-22%

Asia 33%

Definición

Manejo

actual del

SII

Diagnóstico

Criterios diagnósticos Roma III de Síndrome de Intestino Irritable.

Estos criterios deben cumplirse durante los últimos 3 meses con

inicio de los síntomas al menos 6 meses previos al diagnóstico.

Dolor o discomfort* abdominal recurrente al menos 3 días por mes

en los últimos 3 meses, asociado con 2 o más de los siguientes:

· El dolor mejora con la defecación

· Inicio asociado con un cambio en la frecuencia de las deposiciones

· Inicio con un cambio en la forma o apariencia de las deposiciones

Manejo

actual del

SII

Diagnóstico

Gráfica 1. Subtipos según el hábito intestinal predominante

SII-D SI -M SII-U SII-C % H ec es i ndu radas % Heces acuosas

Manejo

actual del

SII

¥

SII como trastorno serotoninérgico:

¤

Células enterocromafines: 5-Hidroxitriptamina

¤

Receptores músculo liso, neuronas entéricas y enterocitos:

señalización y función intestinal.

¤

Disrrupción en el equilibrio serotoninérgico: cambios en los

niveles séricos de 5-HT

¤

5-HT: Exceso relativo en SII-D e insuficiencia en SII-C

Alosetrón: antagonista 5-HT3. En SII-D.

¤

Tegaserod: agonista parcial 5-HT4. En SII-C.

Fisiopatología

Manejo

actual del

SII

¥

SII y genética:

Agregación familiar y gemelos (polimorfismos GNB3, gen SERT)

SII como condición inflamatoria (mastocitos):

¤

Inflamación de bajo grado.

¤

Mastocitos: histamina y triptasa.

¤

SII: aumento en el número y actividad de mastocitos.

¤

Correlación entre el recuento de mastocitos y la proximidad

a los nervios sensitivos con el grado de dolor en SII.

Fisiopatología

Manejo

actual del

SII

Fisiopatología

Manejo

actual del

SII

¥

Sobrecrecimiento bacteriano y microbiota:

¤

Microbiota intestinal:

Regulación interacción microbiana - inmune.

Luminal y mucosa.

¤

Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado:

Alteración cuantitativa de la microbiota.

Prevalencia en SII: 4-64%

Estudios con rifaximina.

Inclusión en los algoritmos de tratamiento.

Fisiopatología

Manejo

actual del

SII

¥

Sobrecrecimiento bacteriano y microbiota:

¤

Alteración cualitativa:

Altos niveles de Lactobacillus y Veillonella

Altos niveles de ácido acético, propiónico y ácidos

orgánicos totales.

Probióticos.

¥

Eje SNC-intestino y procesamiento anormal del

dolor.

Manejo

actual del

SII

¥

Aproximación individual dirigida al síntoma.

¥

Eficacia limitada.

¥

No impacta la historia natural.

¥

Agentes formadores de bolo.

¥

Antidiarréicos.

¥

Antiespasmódicos.

Terapia tradicional

Manejo

actual del

SII

¥

Agentes formadores de bolo.

¤

Fibra soluble (psyllium, ispaghula, policarbófilo).

¤

Evidencia limitada.

¤

Metaanálisis reciente: efectivos en mejoría global de

los síntomas de SII y reducción severidad de los

síntomas.

¤

No han demostrado que mejoren la calidad de vida.

¤

Por perfil de seguridad, son apropiados como terapia

inicial en síntomas leves.

Manejo

actual del

SII

Terapia tradicional

Riesgo relativo (95% IC)

Salvado 1.02 (0.82-1.27) Isphagula/Psyllium 0.78 (0.63-0.96) Fibra no esp. 1.37 (0.62-3.01) Total 0.87 (0.76-1.00) Favorece Favorece tratamiento control NNT 6 (3-50) --11 (5-100) BMJ 2008;337:2313

Manejo

actual del

SII

¥

Antidiarréicos:

¤

Loperamida: SII-D.

¤

Efectividad consistentemente demostrada:

Mejoría de las características deposiciones.

Mejoría de la diarrea.

¤

No son efectivos en disminuir los síntomas de

SII o del dolor abdominal.

¤

Papel limitado en el tratamiento del SII-D.

Manejo

actual del

SII

¥

Antiespasmódicos:

¤

Teoría histórica: síntomas se originan en la

excitabilidad y “espasmo” del músculo liso.

¤

Moduladores del músculo liso colónico.

¤

Metaanálisis reciente:

- RR de persistencia de síntomas vs placebo 0.68

(IC 95% 0.57-0.81)

- NNT 5

Terapia tradicional

Manejo

actual del

SII

Terapia tradicional

Riesgo relativo (95% IC)

Hioscina 0.63 (0.51-0.78) Pinaverio 0.47 (0.33-0.67) Trimebutina 1.08 (0.72-1.61) Favorece Favorece tratamiento control NNT 3 (2-5) 3.5 (2-25) --Mebeverina 1.25 (0.99-1.58) Otilonio 0.55 (0.31-0.97) Rociverina 1.10 (0.55-2.19) Aceite de menta 0.43 (0.32-0.59) --4.5 (3-10) --2.5 (2-3)

Manejo

actual del

SII

¥

Agentes serotoninérgicos (proquinéticos intestinales):

¤

Cisapride y Tegaserod

Prucalopride:

-

Agonista 5-HT

(alta afinidad y selectividad).

- Mejora el vaciamiento gástrico.

- Acelera el tránsito intestinal y colónico.

- Mejora la frecuencia de las deposiciones.

- Reduce la percepción de severidad de la constipación.

- Mejora la calidad de vida relacionada con la constipación.

Terapias Emergentes

Manejo

actual del

SII

Manejo

actual del

SII

¥

Agentes serotoninérgicos:

¤

Prucalopride:

- Beneficio sostenido a los 18 meses.

- EA: cefalea (30%), náuseas (24%), dolor abdominal (23%) y

diarrea (19%).

- Sin efectos canales de K, 5-HT

. No prolonga el QT.

- Seguro en ancianos.

- Indicación: Constipación crónica.

- Beneficios potenciales: SII-C, gastroparesia, dispepsia,

pseudoobstrucción.

Terapias Emergentes

Manejo

actual del

SII

¥

Agentes secretagogos:

¤

Lubiprostone:

- Ácido graso bicíclico derivado de la Postaglandina E1.

- Activador de los canales de cloro tipo 2.

- Aumentan la secreción de líquido intestinal.

- Efecto enteroquinético en el intestino delgado y colon*.

- Laxante secretagogo.

- Aprobado por la FDA para SII-C y constipación.

Manejo

actual del

SII

Lubiprostone Placebo RR falla NNT

Johanson (2007) 96 33 Johanson (2008) 120 124 Barish (2010) 119 118 Total 335 275

Eventos* 151 (45.1%) 184 (66.1%) 0.67 (IC 0.56-0.8) 4 (IC 3-7)

Terapias Emergentes

* Falla de respuesta a la terapia

Manejo

actual del

SII

Terapias Emergentes

¥

Agentes secretagogos:

Lubiprostone:

- Beneficio sostenido a los 12 meses.

- Dosis recomendadas:

Constipación crónica: 24 mcg cada 12 horas

SII-C: 8 mcg cada 12 horas.

- EA: náuseas (30%), diarrea. No afecta el útero.

- Seguro en ancianos.

Manejo

actual del

SII

¥

Agentes secretagogos:

Linaclotide:

- Oligopéptido.

- Activa la guanilato ciclasa del enterocito

GMPc

- Aumenta la secreción de cloro y bicarbonato.

- Mejora la consistencia y frecuencia de las deposiciones.

- Disminuye la distensión y discomfort abdominal (SII-C).

- EA: diarrea.

Terapias Emergentes

Manejo

actual del

SII

Linaclotide Placebo RR falla NNT

Lembo (2010a) 241 69 Lembo (2010b) 415 215 Lembo (2010c) 433 209 Total 1089 493

Eventos* 860 (79%) 468 (94.9%) 0.84 (IC 0.8-0.87) 6 (IC 5-8)

Terapias Emergentes

Manejo

actual del

SII

¥

Agentes antiinflamatorios:

¤

Ketotifeno:

- Estabilizador de la membrana de los mastocitos.

- Aumenta umbral de discomfort e hipersensibilidad.

- Mejora el dolor, distensión, diarrea y calidad de

vida.

- Mecanismo exacto poco claro.

Terapias Emergentes

Manejo

actual del

SII

¥

Agentes antiinflamatorios:

¤

Prednisolona:

- RCT en SII postinfeccioso: sin beneficio.

¤

5-ASA:

- RCT en SII.

- Reduce las células inmunes del colon, inhibe

mastocitos y mejora la sensación de bienestar.

- Sin efecto en el dolor, distensión y hábito intestinal.

Manejo

actual del

SII

¥

Antibióticos:

¤

Rifaximina:

- No absorbible selectivo intestinal.

- Amplio espectro: gram +, gram – y anaerobios.

- No genera resistencia.

- Estudios en SII postinfeccioso.

- TARGET 1 Y 2: RCT Fase 3 en SII sin predominio constipación.

Rifaximina 550 mg 3 veces al día por 2 sem.

Terapias Emergentes

Manejo

actual del

SII

Terapias Emergentes

Odds Ratio (95% IC)

TARGET 1 1.35 (1.00-1.82) TARGET 2 1.52 (1.13-2.03) Combinado 1.44 (1.17-1.77)

Síntomas globales semanales SII

Favorece Favorece placebo rifaximina p 0.005 0.05 <0.001

Manejo

actual del

SII

Terapias Emergentes

¥

Microbiota:

¤

Desempeña un rol fundamental en la nutrición,

inmunidad y en la salud

¤

Compuesta por mas de 95 billones de bacterias

¤

Entre 400 y 500 especies

¤

Modulación nutricional la flora intestinal

- Prebióticos: inulina, FOS, lactulosa.

- Probióticos: microorganismos no patógenos.

Terapias Emergentes

Manejo

actual del

Modificado de: Ewaschuk JB, Dieleman LA. Probiotics and prebiotics in chronic inflammatory bowel diseases. World J Gastroenterol 2006 October 7;12:5941-5950).

Manejo

actual del

SII

Manejo

actual del

SII

Terapias Emergentes

¥

SII: flora, sobrecrecimiento y fermentación.

¥

O´Mahony et al:

- Disminución IL10/IL 12 en SII vs sanos

- B. infantis normaliza la relación IL 10/IL 12

¥

Meta análisis Moayyedi et al 2010: NNT 4

- Mejoría del dolor, distensión y flatulencia.

- Combinación de probióticos.

Manejo

actual del

SII

¥

Modulación visceral periférica:

¤

Agonistas receptor opioide K periférico:

- Asimadoline.

- Estudios en SII-D.

- Mejora el dolor/discomfort, síntomas globales.

- Mejora la urgencia y frecuencia de las deposiciones.

- No es útil la dosificación a demanda.

Terapias Emergentes

Gracias…

Manejo actual

Gases

Dr. William Valencia

Gastroenterólogo

Hospital San Vicente de Paúl Medellín, Colombia

DE LO COMICO A UN PROBLEMA MEDICO

WILLIAM HERNAN VALENCIA GOMEZ

HUSV FUNDACION

-

Cada vez mas frecuente en toda la poblacion

-

Se le da poca importancia: poco riesgo

-

Deteriora calidad vida y afecta esfera social-familiar

-

Evaluacion muy subjetiva.

-

Dificil enfoque diagnostico

-

Multiples opciones terapeuticas,

no todas efectivas.

GAS: su presencia en el intestino es el balance entre

la produccion y eliminacion: 100-200 ml.

PRODUCCION ELIMINACION

Deglucion

Eructos

Rx quimica

Flatos

Difusion sangre

Absorcion sangre

GAS INTESTINAL

: Metano, N2, H2

CO2, asufrados

FUENTES:

*Aerofagia: N2, O2 .

* Rx quimicas: neutralizacion bicarbonato (CO2)

* Difusion desde sangre: CO2, O2: alta difusion

N2: 600 mm/Hg. Pero baja difusion.

* Fermentacion bacteriana à H2, metano, CO2,S

Depende de ingesta: ej. Carbohidratos ND

ELIMINACION GAS GI

:

A. Eructo: 1. Gastrico…..

2.Esofagico o supragastrico:

Aerofagia

B. Flatulencia

C. Difusion sangre,

D. Bacterias metanogenicas:

consumen H2

Azpiroz F et al. Gastroenterology 2005; 129:106 Otero W et al. Gas Intestinal. 2007

Sintomas por gas en TGI:

-

Excesiva expulsion

: * Eructos

* Flatulencia

-

Excesiva retencion

: *Entamboramiento

*Distension

Brendenoord AJ et al. Clin Gastroent Hepat 2007; 5:772 Otero W et al. Gas Intestinal. 2007;

A. ERUCTO:

1. Gastrico

…..receptores de distension pared

gastrica causan RTEEI…distension esofago: REES.

- Postpandrial: 3-4 eructos/hora

- Mayor frecuencia: ERGE, Dispepsia.

2.Esofagico o supragastrico:

Aerofagia

- Gas proviene N2 y O2 (no del estomago)

- No aumenta despues de comer.

- Trastorno comportamiento : eructador cronico.

Eructo Fisiologico

Eructo supragastrico

Gastrico

Aerofagia

Fcia

pocos xhora

20 x min

Rel. comidas

postpandrial

No relacion

Olor/sabor

a la comida

No

Audible

No

Estrepitoso

Comorbilidad

ERGE-dispepsia

Neurosis-ansiedad

AEROFAGIA

- Sintoma autoinducido

- Aumenta durante stress

- Dx : 1. Clinico à ROMA III:

* Exceso en deglucion de aire observado o medido

* Eructo incomodo -repetitivo .Por 3m x ultimos 6m

2. pH –impedanciometria

- No tratamiento especifico

- Mejoria con hipnosis y biofeedback.

- Terapia conductual.

Galmiche JP et al. Gastroenterology 2006; 130:1459 Azpiroz F et al. Gastroenterology 2005; 129:106

B. FLATULENCIA:

De lo comico

Joseph Pujol

“Le petomane”

1857-1945

FLATULENCIA

- Refleja aumento produccion de gas

-

Expulsion flatos normal: 8-25 al dia. (200-2500 ml/d)

-

Flatos: Gases de origen en bacterias (75%)

* H2: chatos y glicoproteinas

* Metano (CH4): bacterias anaerobias

methano bevibacter smithi

4H2 +C à CH4 (metano)

FLATOS:

•

Fermentacion chatos, prot y grasas: CO2.

•

Expulsion: peristaltismo colon distal y

relajacion esfinter anal.

HEDOR:

Bacterias reductoras sulfato

* Sulfuro hidrogeno, methanetiol,

acido butirico, dimetil-sulfuro

* Ricos en sulfato: brocoli, nuez, cerveza

Azpiroz F et al. Gastroenterology 2005; 129:106 Otero W et al. Gas Intestinal. 2007

ESTUDIOS FLATOS:

* Flatoanalisis: cromatografia x canula rectal

Aerofagia (N2) vs Fermentacion bacterias (metano).

SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO INTEST. (SCBI)

- En ESTRENIMIENTO: Aumenta el metano

* Correlacion severidad estreñimiento y cantidad gas

*Aumenta contraccion int.delgado y disminuye colon

- En DIARREA: Aumenta Hidrogeno

•

PRUEBAS DE ALIENTO

- Del intestino delgado: Pr. Aliento con glucosa 10gm.

sensibilidad 44% especificidad 83%

- Del colon: Pr. Aliento con lactulosa 10 gm.

sensibilidad 68% especificidad 62%

Resultados: 1. Hidrogeno o metano basal > 20 ppm

2. Doble pico H2 o metano

3. Aumento temprano 4. Incremento persistente

CULTIVOS

Aspirado duodeno: > 10x5 UFC/ml. Yeyuno: > 10x3

Schmulson M et al. Aliment Phar Ther 2011; 33:1 Hwang L et al. Dig Dis Sci 2010; 55:398

TRATAMIENTO FLATULENCIA

•

Disminuir produccion: modificar dieta, reducir

alimentos flatogenicos y manipular flora intestinal.

1. DIETA:

* Suprimir alimentos con sustratos fermentables …

- Baja expulsion gases de 700 a 200 ml.

- Lacteos: deficit de lactasa

- Oligosacaridos no digeribles (rafinosa, estaquiosa

y verbascosa): legumbres, vegetales, granos.

1. DIETA:

* Evitar azucares no absorbibles: sorbitol y fructuosa.

* Suprimir alimentos flatogenicos: frijoles, bananos,

pera, manzanas, uvas, cebolla, pepino, brocoli o

* Inhibidores de amilasa: habichuelas.

2. ANTIBIOTICOS:

- Manipulacion flora intestinal

- Hedor: util subsalicilato de bismuto

-

Rifaximina: antibiotico no absorbible

* Util para flatulencia y distension

* Disminuye produccion H2

* Mas efectiva que la neomicina.

3. OTROS:

- Alfa Galactosidasa: hidrolisa oligosacaridos NA

similar a amilasa. D: 1200u c/8h

- Simeticona y carbon activado: utilidad variable.

-

GasBGon: cojin con carbon activado

* Es mejor evitar su produccion

C. DISTENSION ABDOMINAL

-Sensacion de tension o presion de la pared abdominal

con exceso de gas y/o de ruidos abdominales.

-Sindrome de distension abdominal (SDA):

* 10-30% de la poblacion. Mujeres 2:1.

* Empeora con las comidas, incluso agua.

* Desaparece en la noche.

* Se asocia a excesiva expulsion de flatos.

MECANISMOS DEL SDA

1. Sensacion subjetiva por alteracion motora en el

intestino. Gas en yeyuno produce contracciones

segmentarias con retencion del gas y distensionà

“claudicacion motora intestinal”

2. Acumulacion gas: Alteracion en propulsion

aumenta gas x segmentos pero no contenido total.

“Mal manejo gas del Intestino delgado”

MECANISMOS DEL SDA

2. Alteracion sensacion o debilidad pared abdominal.

Cicatrices o trauma à distension local.

3. Hipersensibilidad visceral: mayor sensacion al inflar

balones o suministrar lactulosa pero poca

correlacion cantidad gas vs intesidad sx.

4. Alteracion de la microflora intestinal. SCBI

5. Factores psicologicos.

SINDROME DE DISTENSION ABDOMINAL (SDA)

*Dx ROMA III: Sensacion de tension de la pared

abdominal con o sin distension visible 3 dias/mes x 3

meses en los ultimos 6 meses.

* No asociada a SII o dispepsia.

Subjetiva: sensacion de tension o

entamboramiento.

Objetiva: distension

TRATAMIENTO:

A. Dieta:

eliminar alimentos flatogenicos disminuye

flatulencia pero no sensacion distension.

* En SII + distension: MEJORIA con dieta baja en

oligo-di o monosacaridos fermentables (FODMAP)

B. Simeticona y carbon activado:

disminuye

entambo-ramiento, distension y digestion lenta.

B. Antiespasmodicos:

* Trimebutina (opiode y antimotilina) y mebeverina

(anticolinergico): disminuyen distension.

* Bromuro otilonio y aceite menta bloquean canales

ca+: disminuyen distension y entamboramiento

83% vs 29% con placebo.

C. Laxantes:

* Cascara sagrada, ispaghula (psyllium) y PEG: No

mayor efecto al placebo.

Darvish-Damavandi. World J Gastroent 2010, 16:547 Capeello et al. Dig Liver Dis 2007

D. Estimulantes de Secrecion:

* Lubriprostone

: activa canal 2 cloro.

- 24 mg c/12h por 4 semanas:

- Acelera transito ID y colon

- Mejora entamboramiento

* Linaclotide

: agonista receptor guanilato ciclasa

Dosis 133 y 266 mcg parecen mejorar

entamboramiento y constipacion.

Faltan estudios.

E. Proquineticos:

* Antagonistas dopamina:

- Metoclopramida (central) no efecto.

- Levosulpiride (central y perif) util pero Eadv.

- Domperidona (perif) mejora llenura, eructos y

flatulencia postprandial.

* Agonistas 5-HT4:

-Cisapride: mejora distension-entamboramiento en

dispepsia

- Tegaserod: salio. Renzapride: promisorio

* Util mosaprida (?)

F. Antidepresivos:

* Triciclicos: no bien evaluados.

* Fluoxetina: contraditorios. Paroxetina: no util

* Citalopram: mayor evidencia efectividad.

G. Antidiarreicos:

-Loperamida y lidamidine: no utiles.

- Diosmectita: disminuyo entamboramiento

Tack J et al, Gut 2006; 55:1095

H. Antibioticos

Rifaximina: disminuye produccion de H2 y CH4

* Dosis 400mg c/12h x 7dias,

* Disminuye SCBI

*Mejora test respiratorio de hidrogeno con glucosa

(30%), lactulosa (84%).

* Mejora flatulencia y entamboramiento.

Pimentel et al. Ann Intern Med 2006, 17:145

I. Probioticos, prebioticos y simbioticos.

* Probioticos:

- Lactobacilus: solos dan poca mejoria .

- Bifidobacterium lactis: mejora flatulencia.

Bb infantis y Bb. animalis mejoran entamb/miento.

- Mezclas: parecen mas efectivos.

* Prebioticos:

Fructo-oligosacarido (FOS)no mejoria.

Trasgalacto-oligosacarido (B-GOS) con 3,5 gm/d

mejora entamboramiento.

Whorwell PJ et al. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1581 Guyonnet D et al. Aliment Pharma Ther 2007; 26:475

* Simbioticos:

Combinacion de

L. acidophilus, L.

helveticus, bifidobacterias con fitoextractos han

mostrado mejorar intensidad de entamboramiento

* Otros:

- Hierba San Juan: no mejor a placebo

- Leuprolide (GnRH) distension y menstruacion

- Moxibustion chino mejoria 52% vs 1,7% placebo.

artemisa+ acupuntura: patrimonio Unesco

- Melatonina: no util.

Mathias JR et al. DigDis Sci 1998; 43: 1347

* El exceso y mal manejo de gas en el sistema

digestivo no solo es un exceso de produccion: va

desde exceso de deglucion, trastornos de transito,

de sensibilidad, SCBI y trastornos de expulsion.

* No subestimar los sintomas por que esta en juego

calidad de vida, aspecto social, de pareja y

autoimagen personal.

*

Abordar desde varios angulos, y aunque el SCBI

juega un papel cada vez mas importante hay

multiples opciones terapeuticas.

GRACIAS

Dr gracias. Con los años me alivie de la flatulencia

Eso es excelente, Doña Barbara

Si Doctor. con la edad perdi el olfato y me quede sorda!!

Rehabilitación piso pélvico

Fis. Cindy Vanessa Meneses Salazar

Fisioterapia y Rehabilitación Centro Especialistas CES Medellín, Colombia

Trastornos funcionales

17:20-17:40

Preguntas

DR. JORGE LUIS DUQUE

Gastroenterólogo- Universidad de Antioquia