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Universidad de Costa Rica Sistema de Estudios de Posgrado

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Universidad de Costa Rica Sistema de Estudios de Posgrado

Resultado funcional de los pacientes con triada terrible de codo manejados quirúrgicamente en el Hospital Calderón Guardia entre Enero

del 2005 a Junio del 2014

Tutor: Dr Christian Castro Artavia

Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia

Trabajo final sometido a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado de Ortopedia y Traumatología para optar por el grado y

título de Médico Especialista en Ortopedia y Traumatología

Dr. Rolando Soto Gurdián Código 10103

Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica

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II. Dedicado a: A Rebeca, mi esposa, mi mejor amiga, gracias por tu atención, amor, cariño y paciencia en todo este tiempo, te amo. A Valentina, mi angelito en el cielo, siempre cuidándome, te amo. A Sebastián, todavía en el vientre materno, mi razón de luchar y mejorar día con día. A mi padre por darme un ejemplo a seguir de bondad y dedicación a la vida y medicina. A mi madre y hermanos por su apoyo incondicional en este viaje de 5 años el cual ya termina.

Agradecimiento: A todos los profesores que participaron en mi enseñanza los cuales me aportaron conocimientos de la ortopedia y de la vida misma, en especial al Dr Tobías Ramirez por su apoyo en uno de los peores momentos de mi vida y al Dr Christian Castro el cual me ha enseñado a superarme a mi mismo y que nada llega sin esfuerzo.

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111. PROGRAMA DE POSGRADO EN ESPECIALIDADES MÉDICAS POSGRADO EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

TRABAJO DE GRADUACIÓN

El Posgrado en Ortopedia y Traumatología y este Tribunal que lo representa, hace constar que el Dr. Rolando Soto Gurdián, cédula 1-1192-0170, estudiante

de este Posgrado ha cumplido con la realización y presentación del Trabajo Final de Graduación: "Resultado funcional de los pacientes con triada terrible de codo manejados quirúrgicamente en el Hospital Calderón Guardia entre Enero del 2005 a Junio del 2014" el cual se da por aprobado.

Se firma la presente el 19 de febrero del 2015, en la ciudad de San José, Costa Rica.

Coordinador del Posgrado Ortopedia Presidente del Tribunal

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Dr. Christian Castro Artavia Ortopedia y Traumatología

(4)

""Este trabajo final fue aceptado por la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Ortopedia y Traumatología de la Universidad de Costa Rica, como resultado parcial para optar al grado y título de Especialista en Ortopedia y Traumatología··

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(Representante Sistema de estudios de Posgrado)

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(Candidato)

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V. Indice

I. Portada ... 1

II. Dedicatoria... 2

III. Carta de aprobación... 3

IV. Jurado calificador... 4

V. Indice ……... 5,6 VI. Resumen / Abstract ... 7,8 VII. Justificación y planteamiento del problema ... 9,10 VIII. Objetivos general y específicos ... 11

IX. Marco Teórico ... 12-23 • Anatomía... 12 • Biomecánica... 13-14 • Anatomopatología... 14-15 • Clasificación ... 15-16 • Manejo conservador……….. ... 17 • Manejo quirúrgico …………... 18-21 • Rehabilitación ………. 22-23

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X. Materiales y métodos ...24-25

• Tipo de estudio y base de datos ...24 • Variables... 25

XI. Marco Metodológico... 25-36

• Criterios de inclusión y exclusión ... 25

• Análisis de la muestra... 26 • Resultados ... 27-29 • Discusión ... 30-33 • Conclusiones... 34-35 • Recomendaciones ... 36 XII Bibliografía………..37-39

XIII. Anexo 1 Documentos Adjuntos... 40-41

• 1.1 Encuesta para pacientes………... 40 • 1.2 Carta de revisión estadística ... 41

XIV. Anexo 2 Imágenes adjuntas………...42-50

XV. Anexo 3 Tablas estadísticas ... 51-55

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VI. RESUMEN: La triada terrible de codo es una patología que se caracteriza por luxación de codo asociado a fractura de la cabeza radial y la apófisis coronoides de acuerdo a la definición dada por Hochtkiss. Se presenta frecuentemente lesión de los ligamentos colaterales medial y/o lateral en diferentes grados de severidad. Llamada así por la discapacidad que conlleva en los pacientes que la presentan. Se presenta una revisión de una serie de 10 pacientes, 7 mujeres y 3 hombres, con un promedio de edad de 52 años que cumplieron con criterios para ser catalogados como triada terrible de codo. Tomando la Escala de Desempeño de la Clínica Mayo ( Mayo Elbow Performance Score , siglas en inglés MEPS) como escala funcional, se obtuvieron 6 pacientes excelentes, 2 pacientes bueno, 2 pacientes aceptables y ningún paciente malo, con un promedio de 89 puntos. Se documentaron 3 complicaciones en 3 pacientes: 1 fibrosis capsular por lo que se realizó retiro de material de osteosíntesis y artrolisis del codo, en otro paciente se presentó migración de la aguja de Kirshner por lo que está a la espera del retiro de la misma y en el último paciente se documentó dehiscencia de la sutura del ligamento colateral lateral, esto ocurrió en el postoperatorio 7 días por lo que se llevó nuevamente a sala de operaciones y se colocó un arpón en el epicóndilo lateral del húmero y se reparó el ligamento. Es una lesión de manejo complejo y de pronóstico reservado. El tiempo promedio de evolución de la lesión fue de 26 meses. Tomando en cuenta la clasificación de Mason para fracturas de cabeza radial, el tipo más frecuente fue el III y para fracturas de apófisis coronoides fue el tipo I y II, utilizando la clasificación de Regan-Morrey. El ligamento colateral lateral fue el más afectado. No fue necesario colocar fijador externo articulado en ninguno de los pacientes. El protocolo actual de manejo es adecuado y conlleva a buenos resultados funcionales.

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Abstract: The terrible triad injury is characterized by dislocation of the elbow in association with fracture of the radial head and coronoid process, it´s also common to have injury to the medial and lateral collateral ligaments. It was describe by Hotchkiss and named after the discapacity that this injury produces in the patients. We obtained 10 patients, 7 female and 3 males with an average of 52 years. Using the Mayo Elbow Performance Score we had 6 excellent results, 2 good and 2 average, with no bad results with an average of 89 points. In this series we documented 3 complications, 1 capsular fibrosis treated by arthrolysis and osteosynthesis removal, 1 Kirshner pin migration who´s pending surgery for removal and 1 loosening of the suture in the lateral collateral ligament that was repaired with an anchor suture. The terrible triad is a complex lesion with uncertain prognosis. The postoperative mean was of 26 months. According to the Mason classification the most common type was the III and using the Regan-Morrey the most common was the type I and II. The lateral collateral ligament was the most affected. It wasn´t necessary to apply a hinged external fixator to any of the patients of this series. The current protocol management is adequate and gives us good functional results.

Palabras clave: triada terrible, fractura de codo, fractura de apófisis coronoides, fractura de cabeza radial, lesión de complejo posterolateral y lesión de ligamento colateral lateral.

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VII. JUSTIFICACIÓN Y PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La triada terrible de codo es una patología que puede ocasionar discapacidad en el paciente si no se trata de una forma adecuada. En el Hospital Calderón Guardia se siguen los protocolos internacionales de manejo de dicha patología lo que conlleva a tener mejores resultados funcionales.

A nivel mundial no son abundantes los estudios acerca de los resultados funcionales de la triada terrible pero últimamente se han publicado protocolos de manejo de dicha patología, esto dio oportunidad para la realización de un estudio retrospectivo de pacientes manejados por triada terrible y utilizando los protocolos descritos internacionalmente, entre enero del 2005 a junio del 2014.

De marcado interés, tratamos de hacer un estudio con el que fuera posible, valorar los resultados funcionales de nuestros pacientes con triada terrible de codo tratados quirúrgicamente.

Problemas principales

En el contexto de lo arriba descrito, se plantearon los siguientes problemas y preguntas:

• ¿son comparables nuestros resultados, a los reportados, en la literatura mundial?

• ¿cuáles fueron los resultados funcionales de los pacientes según el “Mayo Elbow Performance Score”?

• ¿presentan dolor postquirúrgico los pacientes tratados? • ¿si presentan dolor es este leve, moderado o severo?

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Hipótesis

Las hipótesis planteadas son:

Hipótesis Negativa:

Los pacientes manejados quirúrgicamente presentan un resultado funcional aceptable a malo según la escala “Mayo Elbow

Performance Score”.

Hipótesis Verdadera:

Los pacientes manejados quirúrgicamente presentan un resultado funcional bueno a excelente según la escala “Mayo Elbow

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VIII. OBJETIVO GENERAL

Analizar el resultado funcional de los pacientes tratados quirúrgicamente por triada terrible de codo en el Hospital Calderón Guardia entre enero del 2005 y junio del 2014.

Objetivos específicos:

- Determinar cual género se afecta con más frecuencia.

- Establecer el rango de edad que con mayor frecuencia se presenta este tipo de lesión.

- Demostrar cual es el lado más afectado.

- Determinar tipo de fractura de cabeza de radio más frecuente según la clasificación de Mason.

- Determinar tipo de fractura de apófisis coronoides más frecuente según clasificación de O´Driscoll y de Regan-Morrey.

- Documentar si presenta lesión del ligamento colateral lateral y/o colateral medial.

- Documentar cual(es) complicación(es) se presentaron en el estudio. - Documentar tipo de osteosíntesis utilizada en las fracturas de cabeza de

radio y apófisis coronoides.

- Anotar con que material se reparó el ligamento colateral lateral y/o medial si estos fueron reparados.

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IX. MARCO TEÓRICO

Anatomía del codo:

La articulación del codo está compuesta por el húmero distal, ulna y cabeza radial. Juntos forman las tres articulaciones del codo, la ulnohumeral, radiocapitelar y radioulnar proximal (3,18, 20).

El ligamento colateral medial está compuesto por tres estructuras: los haces anterior, posterior y transverso. De estos el anterior se origina de la porción inferior del epicóndilo medial y se inserta en el tubérculo sublime de la ulna. El haz posterior se inserta posterior al haz anterior (3).

El complejo ligamentario colateral lateral se compone del ligamento colateral ulnar lateral, ligamento anular y el ligamento colateral radial. El ligamento colateral ulnar lateral se origina de un punto isométrico en el epicóndilo lateral del húmero y se inserta en la ulna proximal. El ligamento anular se inserta en la cara antero y posterolateral de la escotadura radial de la ulna. El ligamento colateral radial se origina del epicóndilo lateral levemente más anterior al ligamento colateral ulnar lateral y se une al ligamento anular y rodea la cabeza radial (3).

Definición y Generalidades

La triada terrible del codo es una lesión caracterizada por luxación de la articulación más fractura de apófisis coronoides y cabeza radial, (imagen 2.4 y 2.5) se asocia también con esta lesión daño en los ligamentos colaterales ya sea lateral, medial o ambos. En algunos casos puede no presentarse fractura de la cabeza radial o de la apófisis coronoides pero si presentar luxación y daño de uno o de los dos ligamentos colaterales, debido a la inestabilidad que se presenta en el codo se considera también como triada terrible.

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El término fue introducido por Hotchkiss, su nombre se debe a la discapacidad que ocurre a menudo con esta lesión en los pacientes que la presentan (1).

El mecanismo de trauma más común que ocurre en la triada terrible es una caída con el miembro superior ligeramente flexionado y con el antebrazo en supinación (1,16).

El codo es la segunda articulación en frecuencia que se luxa por detrás del hombro solamente. Cuando existe una luxación con fractura asociada se denomina una luxación compleja (1).

Biomecánica:

La cabeza radial es un importante estabilizador en valgo del codo y la apófisis coronoides da un soporte en varo, ambos realizan la función de no permitir la luxación del codo hacia posterior (2).

El ligamento colateral medial es un estabilizador en valgo y da soporte a la inestabilidad rotatoria posterolateral, el haz anterior es el principal

estabilizador en valgo y se tensa en extensión. El haz posterior se tensa en flexión y se relaja en extensión. El haz anterior es un estabilizador primario del codo, mientras que el posterior es un estabilizador secundario, el transverso es de poca importancia (2).

El complejo ligamentario colateral lateral proporciona soporte al estrés en varo y a la inestabilidad rotatoria posterolateral. El ligamento colateral ulnar lateral se tensa tanto en flexión como en extensión (2,3).

Existen estabilizadores estáticos y dinámicos del codo, los principales estabilizadores estáticos son la articulación ulnohumeral, ligamento colateral medial y el ligamento colateral ulnar lateral; los estabilizadores estáticos secundarios incluyen la cápsula, articulación radio-capitelar y el origen común

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de los flexores y extensores. Los estabilizadores dinámicos incluyen los músculos que atraviesan la articulación y producen fuerzas de compresión entre los cuales se encuentran el ancóneo, tríceps, braquial y la masa flexora-pronadora que se origina del epicóndilo medial del húmero y la cual contribuye a la estabilidad en valgo al tensarse en supinación. El origen común de los extensores alcanza su máxima tensión en pronación y proporciona estabilidad en varo. Además al cruzar la articulación, estos grupos musculares proporcionan carga compresiva la cual aumenta la estabilidad de la articulación. La cápsula anterior, la cual se inserta justo distal al tip de la coronoides, nos da cierta estabilidad cuando el codo está en extensión (2).

Un codo con sus tres estabilizadores primarios intactos será estable, sin embargo cuando existe fractura de la coronoides la cabeza radial se vuelve un estabilizador importante, por lo que su resección no es recomendada cuando existe fractura de la coronoides y luxación del codo, al menos que se pueda fijar la apófisis y reparar los ligamentos (1,2,15,16).

Patoanatomía:

La luxación de codo consiste en la disrupción de los tejidos blandos y/u óseos que inicia en la parte lateral y progresa hacia medial en tres estadios que abarcaremos a continuación:

• Estadío 1: En el estadío 1 el ligamento colateral lateral se rompe parcial o completamente lo que ocasiona una subluxación rotatoria posterolateral la cual puede ser reducida espontáneamente (1).

• Estadío 2: En este estadío existe adicionalmente una disrupción anterior y posterior, presenta una luxación incompleta posterolateral en la cual si se observa una radiografía lateral la coronoides se observa encaramada en la tróclea. Esta luxación puede ser reducida con mínima fuerza o por el mismo paciente (1).

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1. 3A: Todos los tejidos alrededor e incluyendo la parte posterior del ligamento colateral medial se encuentran comprometidos excepto la banda anterior, la cual se encuentra intacta (ligamento colateral medial anterior). Esto permite una luxación posterior debido a un mecanismo rotatorio posterolateral, el codo pivotea sobre la banda anterior. La reducción de la subclasificación 3A se realiza mediante supinación + stress en valgo seguido de tracción suave + stress en varo y pronación. Este estadío se observa comúnmente en fracturas de cabeza de radio y apófisis coronoides (1).

2. 3B: Todo el complejo colateral medial se encuentra comprometido, existe inestabilidad posterior a la reducción (1).

3. 3C: La inestabilidad es tan severa que el codo se luxa inclusive estando inmovilizado a 90 º en una férula o yeso. Esto ocurre debido a que en el húmero distal todas las inserciones de tejido blando han sido avulsionadas (1).

Este círculo de disrupción es conocido como el círculo de Horii, la energía al pasar de lateral a medial puede afectar los tejidos blandos, hueso o ambos (imagen 2.1). Por lo tanto una luxación de codo se asocia comúnmente con una ruptura de la cápsula sin embargo si existe fractura de la apófisis coronoides la cápsula se encontrará intacta. Como la energía se disipa con la fractura antes de que se luxe el codo, normalmente la banda anterior del ligamento colateral medial se encuentra intacta al existir fractura de la apófisis coronoides y la cabeza radial (1).

Clasificación:

Para clasificar las fracturas de apófisis coronoides se utiliza usualmente la de Regan-Morrey y la de O´Driscoll, mientras que las fracturas de la cabeza radial se clasifican mediante la de Mason o la de Hotchkiss, las cuales se explican a continuación.

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Regan y Morrey clasificaron las fracturas de la apófisis coronoides en 3 tipos (imagen 2.2). La tipo I es una fractura de la punta de la apófisis, la tipo II es una fractura que compromete el 50% de la altura de la apófisis coronoides y la III es la que afecta más del 50% de la altura (1). La fractura tipo I se ha catalogado como una fractura por avulsión sin embargo debido a que nada se inserta en la punta de la apófisis coronoides no puede existir este tipo de fractura, más bien son fracturas por cizallamiento al luxarse el codo, similar a lo que ocurre en el hombro con la lesión de Bankart (1). Entre mayor sea la afectación de la coronoides peor es el resultado y mayor inestabilidad. La fractura que afecta la base de la apófisis coronoides compromete la estabilidad del codo en dos maneras, primero el sostén anterior ante las fuerzas posteriores que ocurren a la flexión del codo y segundo la banda anterior del ligamento colateral medial que se inserta en el fragmento fracturado de la coronoides se consideran incompetentes. La apófisis coronoides se ha demostrado en múltiples estudios que es un estabilizador primario del codo(1).

Otra clasificación utilizada para describir las fracturas de la apófisis coronoides es la de O´Driscoll, la cual se basa en la morfología de la fractura.

Tipo 1: fractura del tip 1.1: menor a 2 mm 1.2: mayor a 2 mm

Tipo 2: fractura de la faceta anteromedial 2.1: fractura involucra tip anteromedial

2.2: fractura involucra tip anterior y anteromedial

2.3: fractura involucra tip medial (tubérculo sublime), anterior y anteromedial

Tipo 3: fractura en la base de la apófisis coronoides, la cual es mayor que el 50% de la altura de la misma

3.1: solamente fractura de la apófisis coronoides 3.2: asocia fractura de olecranon

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Mason clasificó las fracturas de la cabeza radial en tres tipos: la tipo I es una fractura no desplazada, tipo II es una fractura con fragmentos en cuña desplazados y la III es una fractura conminuta. Johnson añadió un tipo IV la cual describe una fractura de la cabeza radial con luxación asociada del codo (imagen 2.3).

Así mismo Hotchkiss desarrolló un sistema de clasificación de fracturas de cabeza radial basada en el tratamiento, la tipo I indica una fractura que es no desplazada o mínimamente desplazada (menor a 2 mm), la tipo II es una fractura desplazada pero tratable con fijación interna, la tipo III es una fractura la cual no es posible realizar fijación interna.

Manejo conservador

Cuando existe una fractura luxación del codo compleja el manejo usualmente es quirúrgico, sin embargo en ciertos casos individualizados en los que la fractura de cabeza radial y/o apófisis coronoides sea pequeña, no desplazada y además que no comprometa la estabilidad articular se podría considerar el manejo conservador. Posterior a la reducción cerrada del codo se debe valorar la estabilidad del mismo, esto se realiza con el antebrazo en neutro, pronación y supinación y el paciente realiza flexo-extensión, el codo es estable si mantiene reducción en un arco de flexión completa a 40 grados de extensión. Si el codo se subluxa o se luxa mientras se realiza la flexión completa entonces el manejo conservador no está indicado. Otra indicación para manejo no quirúrgico sería si el paciente presenta alguna contraindicación absoluta para la cirugía y el riesgo fuese mayor que el beneficio. Usualmente la mayoría de casos de triada terrible se manejan con cirugía.

Manejo quirúrgico:

El objetivo principal para el tratamiento de las fracturas-luxaciones del codo es restaurar los estabilizadores óseos-articulares transformando la lesión en una luxación simple. Para el manejo de este tipo de lesión se deben valorar

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las fracturas de la apófisis coronoides, cabeza radial y ligamentos colaterales individualmente.

El protocolo estándar a seguir para el tratamiento de las triadas terribles es:

1) Fijación o artroplastia de la cabeza radial. 2) Fijación del fragmento de coronoides.

3) Reparación del complejo ligamentario colateral lateral.

4) Reparación del complejo ligamentario colateral medial y/o colocación de un fijador externo articulado para pacientes que presentan inestabilidad residual.

Este protocolo restaura la estabilidad del codo, permite movilidad temprana, aumenta el resultado funcional y minimiza las complicaciones.

Principios de la técnica quirúrgica:

1) Restaurar la estabilidad de la coronoides mediante fijación de la fractura (tipo II-III) o mediante reparación capsular anterior (tipo I)

2) Restaurar estabilidad de la cabeza radial mediante fijación de los fragmentos fracturados o artroplastia.

3) Restaurar la estabilidad lateral a través de reparación del complejo ligamentario lateral y de los estabilizadores secundarios como el origen común de los extensores y la cápsula posterolateral.

4) Reparar el ligamento colateral medial en pacientes con inestabilidad posterior residual.

5) Por último, colocar fijador externo articulado cuando la reparación convencional no alcanza una estabilidad del codo adecuada para iniciar movilidad precoz.

El abordaje general es reparar las estructuras de profundo a superficial, coronoides-cápsula anterior-cabeza radial-complejo ligamento colateral lateral-origen común de los extensores. Se puede abordar mediante un abordaje lateral generalmente, si fuese necesario se puede realizar un abordaje medial

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por aparte. También puede realizarse un abordaje posterior con disección lateral y medial si el caso lo ameritara, esta incisión universal posterior justo lateral a la punta del olecranon permite acceso tanto lateral como medial al codo y nos da la versatilidad necesaria para el tratamiento de este tipo de lesión.

Los patrones típicos de lesión de los tejidos blandos son una avulsión del complejo ligamentario colateral lateral dejando un área desnuda en la zona posterolateral del epicóndilo lateral humeral (imagen 2.7). Se utiliza la disección ya realizada por el trauma con el cuidado de no provocar mayor lesión a los tejidos blandos. Luego se refiere el complejo ligamentario colateral lateral para posterior reparación. Aproximadamente el 60% de los pacientes presentan disrupción del origen común de los extensores el cual es también referido para repararlo después (imagen 2.6). La estructura más profunda, la apófisis coronoides se trata primero, la visualización de esta estructura se facilita grandemente si se reseca la cabeza radial como cuando existe una lesión irreparable de dicha estructura por lo que se podría resecar y realizar una artroplastia lo que se encuentra en un 60% de los pacientes. Si la fractura de la coronoides presenta un fragmento grande como en las tipo II-III se coloca un tornillo canulado pequeño desde la cortical posterior de la ulna para fijar la coronoides, si existe un fragmento medial la mejor opción sería una placa de soporte medial. Si la fractura es conminuta se fija el fragmento de mayor tamaño el cual normalmente es la porción articular, con lo que se restaura el soporte anterior que da la apófisis y previene la subluxación hacia posterior del codo o se puede colocar un autoinjerto de cresta iliaca, un fragmento de la cabeza radial fracturada o el ¨tip¨ del olecranon. Las tipo I tienen fragmentos los cuales son muy pequeños para fijar, lo que se recomienda es realizar una sutura tipo lazo, como descrita por O´Driscoll, alrededor del fragmento fracturado e incluir la cápsula anterior y pasarlo a través de suturas transóseas en la base de la coronoides (1,2) (imagen 2.9).

Luego se evalúa la fractura de la cabeza de radio y se valora si se puede realizar fijación de los fragmentos. Se debe tomar en cuenta factores relacionados al paciente como edad, calidad ósea, y nivel de actividad y

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factores relacionados a la fractura como tamaño, desplazamiento y localización (2).

Cuando existen fracturas con compromiso de más de un tercio de la cabeza radial y desplazadas más de 2 mm se debe intentar realizar reducción abierta y fijación interna cuando sea posible (imagen 2.8). El manejo de fracturas que no son tratables con fijación interna (Hotchkiss tipo III) es controversial, entre los posibles tratamientos se incluyen resección aguda o tardía de los fragmentos y artroplastia de la cabeza radial.

• Resección de la cabeza: esta contraindicada cuando existe lesión concomitante del ligamento colateral medial y/o lesión de la membrana interósea. Fracturas desplazadas que bloqueen la rotación del antebrazo y que sean muy pequeñas, conminutas u osteoporóticas para una fijación interna estable se recomienda realizar escisión del fragmento. Se deben cumplir dos requisitos para poder realizar resección del fragmento, el primero es que el fragmento a resecar no articule con la escotadura radial de la ulna y el segundo es que el tamaño del fragmento no sea mayor de un tercio de la cabeza radial. La resección tardía del fragmento no se realiza cuando existe asociación con una luxación del codo

• Artroplastia de la cabeza radial: está indicada para fracturas desplazadas, conminutas en las cuales la fijación interna no es posible y la fractura involucra más de un tercio del tamaño de la cabeza radial.

Una vez que la apófisis coronoides y el radio fueron abordados se realiza reparación del complejo ligamentario colateral lateral el cual se avulsionó del húmero, esto mediante suturas transóseas o arpones, es importante colocar la sutura o el arpón en el centro de rotación del codo, localizado en el centro de la circunferencia capitelar (1,2,17).

Antes del cierre definitivo se prueba la estabilidad del codo, el objetivo es una reducción concéntrica sin subluxación o luxación posterior o

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posterolateral del codo a través de un arco de flexo-extensión de 20 a 130 grados (2,11). La inestabilidad residual es más notable en extensión y/o supinación, una inestabilidad en valgo es tolerable por los pacientes y no requiere intervención quirúrgica, pero si existe inestabilidad posterior o posterolateral se debe revisar la fijación de la apófisis coronoides o de la cabeza radial, observar la colocación de la sutura o del arpón en el cóndilo lateral, si son adecuadas entonces se debe considerar reparar las estructuras mediales si estuviesen comprometidas o colocar un fijador externo articulado (11,13). La fascia entre el intervalo del ancóneo y el extensor carpo ulnar también debe repararse para aumentar la estabilidad lateral del codo (1).

En algunos casos no es posible restaurar la estabilidad quirúrgica del codo y en otros casos la reparación de los ligamentos no es lo suficientemente estable y necesita algún tipo de protección la cual se consigue mediante la colocación de un fijador externo articulado. Entre las indicaciones para colocar un fijador externo articulado se encuentran:

1) Inestabilidad persistente del codo en asociación con una fractura-luxación a pesar de reparación ligamentaria y fijación de las fracturas y/o reemplazo de la cabeza radial .

2) Inestabilidad aguda en un paciente con contraindicación para la cirugía. 3) Cuando existe una fractura-luxación evolucionada (4 semanas).

Posterior al cierre de la piel se coloca en una férula posterior bien acolchada en la posición más estable la cual típicamente es a 90 grados de flexión y pronación máxima (3). Esta férula se deja por uno a diez días dependiendo de las lesiones asociadas, si la fijación quedó estable se inician movimientos en el primer día postoperatorio, se inician ejercicios activos y pasivos para permitir reclutamiento de grupos musculares como la masa flexora-pronadora y el origen común de los extensores los cuales actúan como estabilizadores dinámicos del codo (3,5). Se realizan ejercicios de hombro y muñeca sin restricciones, rotación completa del antebrazo se realiza con el codo en flexión a 90 grados y se debe evitar movimientos con el codo en

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extensión menor a 30 grados, que es la posición más inestable, por cuatro semanas postoperatorias.

Algunos autores recomiendan tratar al paciente con indometacina 25 mg cada 8 horas para control del dolor postoperatorio y para disminuir la incidencia de osificación heterotópica (2,11,14).

Entre algunas de las complicaciones que pueden ocurrir posterior a una triada terrible se encuentran la necrosis avascular, no unión, osteoartrosis, rigidez. Esta última es común y se debe normalmente a fibrosis capsular u osificación heterotópica. Inestabilidad en valgo o axial es otra complicación que se puede presentar (2).

Rehabilitación posterior al tratamiento quirúrgico:

Se recomienda colocar el codo en una férula a 80-90 grados de flexión con el antebrazo en rotación neutra si ambos ligamentos colaterales fueron reparados, si el lateral fue reparado y el medial se encuentra intacto se coloca el antebrazo en pronación para proteger el colateral lateral reparado y además para prevenir inestabilidad rotatoria posterolateral. Además para no provocar fuerzas gravitacionales a través de los ligamentos reparados se recomienda dormir con el hombro en rotación neutra y la mano apuntando al techo. Si el hombro se encuentra en rotación interna o externa se producen fuerzas en valgo o varo excesivas a través del codo, respectivamente (3).

El tiempo óptimo en el cual el paciente debe iniciar la fisioterapia no está bien documentado en la literatura, va desde 2 a 15 días postoperatorio y depende en gran medida de la lesión que tenga cada paciente por lo que hay que individualizar cada caso. Algunos autores recomiendan el uso de férulas articuladas para no permitir fuerzas en valgo o en varo al codo y así proteger la reconstrucción (3,17).

Si el codo se encuentra estable se recomienda iniciar ejercicios activos y pasivos en el primer día postoperatorio, ya que incrementa la cicatrización del

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cartílago y de los tejidos blandos, además estimula el flujo arterial y el retorno venoso y linfático (14,17).

Debe existir una comunicación adecuada entre el cirujano y el terapeuta para que este último sepa si el codo se encuentra estable o si la reparación es tenue. Si el colateral lateral fue reparado y el colateral medial se encontraba estable o intacto se coloca el miembro afectado en una férula a 80-90 grados de flexión con el antebrazo en pronación, la extensión activa se realiza exclusivamente con el antebrazo en pronación hasta 6 semanas postoperatorias para asegurar una cicatrización adecuada de los tejidos blandos (3). Supinación activa del antebrazo se inicia una vez que el paciente pueda flexionar el codo a 90 o más grados para proteger las estructuras laterales reparadas (3).

Si la reparación del ligamento colateral lateral es estable y la integridad del ligamento colateral medial está en duda, ya sea porque no se reparó o presenta una inestabilidad postcirugía, se debe considerar colocar el antebrazo en supinación para tensar la masa flexora-pronadora y ayudar en la estabilidad del codo y proteger al colateral medial (3).

Si ambos ligamentos se encuentran en duda su integridad, ya sea por no reparación o inestabilidad postquirúrgica, se debe colocar el antebrazo en rotación neutra para proteger ambos ligamentos (3). Flexo-extensión se realiza con el antebrazo exclusivamente en rotación neutra, la rotación del antebrazo se realiza cuando el paciente pueda flexionar a 90 grados o más el codo (1,3,11,17).

A las 6 semanas postoperatorias se pueden iniciar ejercicios activos y pasivos en todas las direcciones, a las 8 semanas se inicia con el fortalecimiento de los flexores y extensores del codo, rotadores del antebrazo y del hombro (3). Se incluyen ejercicios con bandas y pesas livianas en este punto (3). Para prevenir la contractura en flexión se enfatiza en el fortalecimiento del tríceps (11,14).

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X. MATERIALES Y MÉTODOS

Se efectuó un estudio caracterizado por ser descriptivo-analítico de los datos encontrados en los expedientes clínicos de pacientes operados con el diagnóstico de triada terrible en el Hospital Calderón Guardia durante un periodo de nueve (9) años, específicamente el comprendido entre los meses de enero del 2005 y junio del 2014.

Base de datos

Este trabajo fue realizado en el Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia. Los pacientes se buscaron en la base de datos quirúrgica de dicho centro utilizando los siguientes diagnósticos: triada terrible, fractura de codo, fractura de apófisis coronoides, fractura de cabeza radial, lesión de complejo posterolateral y lesión de ligamento colateral lateral. La búsqueda de datos comprende desde enero del 2005 hasta julio del 2014.

De la muestra final de pacientes, se revisaron todas las notas médicas relacionadas al trabajo actual, en los expedientes médicos.

La determinación de los valores del Mayo Elbow Performance Score se obtuvieron mediante la aplicación del cuestionario respectivo durante la consulta de seguimiento (Anexo 1.1).

El dolor se determinó utilizando el cuestionario del Mayo Elbow Performance Score, clasificándose en leve, moderado o severo.

La anotación de complicaciones se realizó mediante revisión de cada expediente médico y por examen físico el día que se citó a cada paciente de la muestra final.

(25)

Variables en estudio.

- Tiempo de evolución

- Edad al momento de la cirugía - Género de los pacientes - Lado afectado

- Osteosíntesis utilizada

- Presencia de lesión ligamentaria

- Necesidad de utilización de fijador externo - Complicaciones asociadas

XI. MARCO METODOLÓGICO.

Criterios de inclusión:

- Pacientes manejados quirúrgicamente en el Hospital Calderón Guardia - Expediente completo

- Seguimiento postquirúrgico mayor o igual a 6 meses - Control postquirúrgico en el Hospital Calderón Guardia

Criterios de exclusión:

- Expediente incompleto

- Seguimiento postquirúrgico en otros centros médicos - Seguimiento menor a 6 meses

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Análisis de la muestra:

En este estudio se utilizó como población inicial, a todos los pacientes que asistieron al Hospital Dr. Rafael Á. Calderón Guardia, para intervención quirúrgica con el diagnóstico preoperatorio de ¨Triada Terrible, entre enero del 2005 y junio del 2014. Se obtuvo una muestra inicial de 25 pacientes a los cuales se les aplicó los criterios de inclusión y exclusión, por lo que se obtiene una segunda muestra de 12 pacientes. Se excluyeron 13 pacientes por no calificar para un diagnóstico de triada terrible.

De la segunda muestra se excluyen 2 pacientes debido a que no se logró comunicarse con los mismos. Por lo que la muestra disponible final fue de 10 pacientes.

El estudio se basó en la descripción de las notas médicas constatadas en el expediente, tanto en consultas externas previas a la cirugía, durante el ingreso hospitalario quirúrgico, así como en meses posteriores en consulta externa. Al haber sido incluidos pacientes operados hasta junio del 2014, se cuenta con un seguimiento mínimo de 6 meses. Por lo anterior, se considera el trabajo como un estudio retrospectivo, descriptivo- analítico de las variables indicadas.

Para el procesamiento de los datos y el análisis estadístico de dicho trabajo se utilizó el programa Statistica versión 7.0 por parte de un profesional capacitado en análisis estadístico. (Anexo 1.2 ).

Se utilizó el programa Excel 2007 para la elaboración de los cuadros y las figuras. (Anexo 1.2).

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Resultados

Este trabajo fue realizado en el Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia entre enero del 2007 y junio del 2014. Los pacientes se buscaron en la base de datos quirúrgica de dicho centro utilizando los siguientes diagnósticos: triada terrible, fractura de codo, fractura de apófisis coronoides, fractura de cabeza radial, lesión de complejo posterolateral y lesión de ligamento colateral lateral.

En este estudio se analizaron 10 pacientes en total con el diagnóstico de triada terrible de codo que cumplieron con todos los requisitos de inclusión, entre los cuales se encontraron 7 mujeres y 3 hombres (tabla 1 y gráfico 1). El promedio de edad fue de 52 años con un rango de 26 a 74 años (tabla 2).

El tiempo de evolución promedio fue de 26 meses en donde el menor tiempo fue de 6 meses y el mayor de 63 meses (tabla 3). En cuanto al lado afectado 7 pacientes fueron de la extremidad derecha y 3 de la izquierda.

En relación a las fracturas de cabeza de radio se obtuvieron 6 pacientes tipo III, 3 pacientes tipo II, ningún paciente tipo I según la clasificación de Mason,1 paciente no presento fractura de cabeza radial. En relación con la fijación de las fracturas de la cabeza radial 4 pacientes se les colocó uno o más tornillos interfragmentarios con placa de anatómica, 1 paciente se le colocó aguja de Kirshner más una placa anatómica, 1 paciente se fijó solamente con tornillos interfragmentarios y a dos pacientes se les realizó reemplazo de la cabeza radial. Recordemos que 1 paciente no presentó fractura en esta zona (tabla 4 y gráfico 2).

Las fracturas de apófisis coronoides se clasificaron mediante la

clasificación de Regan-Morrey, se obtuvieron 4 pacientes tipo I, 4 pacientes tipo II y ningún paciente tipo III. En 2 pacientes no se documentó fractura de apófisis coronoides. La clasificación de O´Driscoll no se utilizó en ningún paciente en este estudio en base a lo encontrado en los expedientes clínicos. En relación con el tipo de fijación realizada tenemos que 2 pacientes se les

(28)

colocó arpón en la base de la coronoides y se realizó sutura que incluía la cápsula anterior, a tres pacientes se les realizó una sutura que involucraba la apófisis y la cápsula anterior, 1 paciente se le colocó tornillo canulado desde la cortical posterior de la ulna hacia la coronoides, 1 paciente se le resecó la apófisis coronoides y a 1 paciente se le colocó una placa de minifragmentos en el tubérculo sublime. En 2 casos no se documentó fractura de la coronoides (tabla 4 y gráfico 3).

Con respecto a las lesiones ligamentarias se documentaron 8 pacientes con daño en el ligamento colateral lateral y ningún paciente con lesión en el ligamento colateral medial, mientras que 2 pacientes no presentaron lesión ligamentaria. De los 8 pacientes con lesión del ligamento colateral lateral la reparación del mismo fue realizada en 5 casos con suturas reabsorbibles, el tipo de material de sutura no fue especificado en los expedientes y 3 pacientes se les reparó con arpón el cual fue colocado en el epicóndilo lateral del húmero (tabla 5-6, gráfico 4-5).

En ningún paciente fue necesario la colocación de fijador externo

Tomando en cuenta el ¨Mayo Elbow Performance Score¨ (MEPS) se obtuvieron 6 pacientes excelentes, 2 pacientes bueno, 2 pacientes aceptables y ningún paciente malo, con un promedio de 89 puntos (tabla 9). Además se comparó el puntaje del MEPS con la presencia de fractura de cabeza de radio y/o coronoides, se encontró que de los 6 calificados como excelentes 4 presentaron fractura de ambos huesos, 1 paciente solo fractura de cabeza de radio e igual cantidad con únicamente fractura de coronoides. Entre las puntuaciones bueno, 1 paciente presentó solo fractura de cabeza radial y el otro ambos huesos fracturados, mientras que las puntuaciones aceptables ambos pacientes presentaron fractura de los dos huesos (tabla 10 y gráfico 8).

En relación con las complicaciones que se documentaron, en 1 caso se presentó fibrosis capsular por lo que se realizó retiro de material de osteosíntesis y artrolisis del codo, en otro paciente se presentó migración de la aguja de Kirshner por lo que está a la espera del retiro de ésta y en 1 paciente

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se documentó dehiscencia de la sutura del ligamento colateral lateral, esto ocurrió en el postoperatorio 7 días por lo que se llevó nuevamente a sala de operaciones y se colocó un arpón en el epicóndilo lateral del húmero. En 7 pacientes no se documentaron complicaciones (tabla 7 y gráfico 6).

Se documentó mediante la encuesta realizada a los pacientes si presentaban dolor postquirúrgico, se observó un predominio de la no presencia de dolor con 6 casos, dolor leve en 3 y moderado en 1 caso, ningún paciente aquejó dolor severo (tabla 8 y gráfico 7).

(30)

Discusión

Pese al considerable rango de tiempo utilizado para este trabajo, el hecho de ser un estudio específico de una sola patología restringe el número de casos. Por otra parte, se tiene presente el subregistro de casos en la base de datos quirúrgicos del sistema hospitalario, y el Hospital Calderón Guardia no es la excepción a este problema. Probablemente se da la existencia de mayor número de casos que fueron registrados con diagnóstico y/o procedimiento quirúrgico erróneos, lo cual fue una limitante. El no poder localizar dos pacientes disminuyó la serie de casos obtenida finalmente.

Es importante describir el tamaño de la muestra obtenida, por ejemplo, la edad promedio de los pacientes intervenidos quirúrgicamente fue de 52 años, con un rango de 26 a 74 años Este promedio etáreo es muy similar a multiples reportados en otros estudios (15,16).

Esta serie consta de 10 pacientes, de los cuales 7 fueron operados de la extremidad derecha y 3 de la izquierda. El tiempo de evolución promedio fue de 26 meses, con un rango de 6 meses a 63 meses, el cual es comparable con la literatura mundial (14,15).

En la muestra final obtenida para este estudio se manejaron predominantemente pacientes del género femenino, 7 de 10 pacientes fueron mujeres. No se hallaron correlaciones similares en la literatura mundial.

La mayoría de pacientes fueron intervenidos durante los años 2013 y 2014; en este periodo se intervinieron 7 de 10 pacientes.

La triada terrible de codo es una patología que puede llevar al paciente a una discapacidad importante de su miembro si no es abordada de manera adecuada, existe en la actualidad un protocolo de manejo quirúrgico, el cual ya se ha explicado con anterioridad, que ha demostrado tener los mejores

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En base a las fracturas de cabeza de radio se observó que el tipo de fractura más común según la clasificación de Mason fue la tipo III. Tomando en cuenta la clasificación de Regan-Morrey para fracturas de la apófisis

coronoides, el tipo más frecuente fue la tipo I y II con 4 casos cada uno. Lo cual nos indica que esta lesión se da por un trauma de mediana a alta energía. Esto es similar a reportes internacionales (14,15,16).

El ligamento colateral lateral fue el más lesionado esto debido a la fisiopatología de la lesión, la cual se describe con el círculo de Horii (1). El medial en si no se afectó en ningún caso, mas bien fue una fractura del tubérculo sublime la cual produjo una inestabilidad de este ligamento. El material que más se utilizó para reparar el ligamento colateral lateral fue la sutura con 5 casos de 8. El abordaje de Kocher fue utilizado en la mayoría de pacientes excepto en el que se le colocó la placa en el tubérculo sublime el cual se abordó por el lado medial. Esto es comparable a estudios con correlaciones similares (16).

El objetivo general de este trabajo fue de valorar el resultado funcional de los pacientes tratados quirúrgicamente con triada terrible de codo en el Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia, utilizando como referencia el ¨Mayo Elbow Performance Score¨. De los 10 pacientes que se evaluaron se obtuvieron 6 excelentes, 2 buenos, 2 aceptables y 0 malos, con un promedio de 89 puntos, lo que nos indica que el manejo de la triada terrible en este centro se ha estado haciendo adecuadamente y acorde a estudios con correlaciones similares (2,15,16).

Al comparar la presencia de fractura de cabeza de radio y apófisis coronoides con el puntaje del Mayo Elbow Performance Score se encontraron 4 resultados excelentes, 1 bueno y 1 aceptable, el paciente que presentó solamente fractura de la apófisis coronoides obtuvo un resultado excelente según el MEPS. Y por último, los dos pacientes que presentaron fractura de cabeza radial pero sin lesión en la apófisis coronoides tuvieron 1 resultado excelente y 1 bueno. Esto nos indica que si se sigue el protocolo de manejo de la triada terrible se pueden conseguir resultados funcionales adecuados.

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Se tomaron en cuenta tres casos particulares en los cuales es importante aclarar el motivo por el cual se incluyeron en el presente estudio. La definición tradicional de triada terrible es la presencia de luxación de codo, fractura de la cabeza radial y de la apófisis coronoides. Un paciente no presentó fractura de la cabeza radial sin embargo si presentó luxación + fractura de apófisis coronoides + inestabilidad del ligamento colateral medial debido a lesión en el tubérculo sublime, el cual, da como resultado una articulación inestable por lo que clínicamente se considera una triada terrible, de igual manera existen dos casos en los cuales no se presentó fractura de la apófisis coronoides, en estos pacientes se presentó luxación + fractura de la cabeza radial + lesión del ligamento colateral lateral, igualmente presentaban una articulación inestable compatible con el diagnóstico de triada terrible. Esto se ha presentado en estudios similares internacionales (14).

Con respecto a si los pacientes presentan dolor residual en el postoperatorio, 6 pacientes refieren no presentar dolor en la articulación, 3 presentan dolor leve y 1 paciente refiere dolor moderado, ningún paciente presenta dolor severo. Esto refuerza nuestra aseveración que los pacientes están siendo tratados de una forma efectiva y es comparable con literatura mundial (16).

Es importante observar que en ningún caso se realizó como tratamiento definitivo y único, la resección de la cabeza radial, esto por la inestabilidad en valgo que provoca en el codo y además que se ha documentado un aumento en los malos resultados funcionales posterior a dicho procedimiento (1,14,17,20,21). En la actualidad se busca realizar fijación cuando sea posible o artroplastia cuando esta última no sea una alternativa.

Se presentaron complicaciones en tres pacientes, una de las cuales se resolvió en el momento en que se notó la misma, que fue el caso de la dehiscencia de la sutura del ligamento colateral lateral la cual fue reparada con arpón. Otra complicación fue ya resuelta con una artrolisis de codo + retiro de material de osteosíntesis, que fue el paciente que presentó una fibrosis

(33)

capsular. En la paciente que se presentó migración de la aguja de Kirshner no se ha resuelto aún la complicación, se encuentra en espera de la cirugía. En la medida de lo posible se debe realizar fijación con tornillos interfragmentarios y si lo ameritara, protección con una placa anatómica, pero en algunos casos los fragmentos son muy pequeños y las agujas de Kirshner son una herramienta útil para ayudarnos a la osteosíntesis, sin embargo al ser lisos son más propensos al aflojamiento. Sin embargo revisando el total de complicaciones se puede deducir que son pocas tomando en cuenta que este tipo de lesión es una de alta energía y con muchas lesiones asociadas.

Es interesante observar que dos complicaciones tienen un Mayo Elbow Performance Score de excelente (95 y 100 puntos). El otro caso tuvo un aceptable (70 puntos) (gráfico 8).

Para obtener resultados óptimos, al tratar pacientes con triada terrible, se debe seguir el protocolo de tratamiento descrito anteriormente, este nos da un manejo adecuado de todas las lesiones asociadas que se presentan en este tipo de lesión y nos permitirá una movilización precoz de la articulación, lo cual nos llevará a un mejor resultado funcional (2).

(34)

Conclusiones

1. Es una lesión de manejo complejo y de pronóstico reservado.

2. El género que predominó fue el femenino, según nuestro estudio.

3. El promedio de 52 años de edad al momento de la cirugía coincide con múltiples reportes internacionales.

4. El tiempo promedio de evolución de la lesión fue de 26 meses.

5. El lado más afectado fue el derecho.

6. Tomando en cuenta la clasificación de Mason para fracturas de cabeza radial, el tipo más frecuente fue el III.

7. El tipo de osteosíntesis más utilizado, en fracturas de cabeza radial, fue la placa anatómica + tornillos interfragmentarios.

8. El tipo más frecuente de fractura de apófisis coronoides según la clasificación de Regan-Morrey, fueron el tipo I y II.

9. Con respecto a las fracturas de apófisis coronoides, se trató la mayoría con sutura que involucraba la coronoides + cápsula anterior.

10. El ligamento colateral lateral fue el más afectado.

11. La reparación con sutura fue la más utilizada para reconstruir el ligamento colateral lateral.

(35)

13. El promedio de puntuación del Mayo Elbow Performance Score fue de 89, coincidiendo con literatura mundial.

14. La mayoría de pacientes presentaron resultado excelente, según el Mayo Elbow Performance Score.

15. El protocolo actual de manejo es adecuado y conlleva a buenos resultados funcionales.

16. La mayoría de pacientes no tienen dolor postquirúrgico.

17. Se presentaron tres complicaciones en el mismo número de pacientes.

(36)

Recomendaciones.

1. Se hace cada vez más obvia, la urgencia de implementar por parte de la Caja Costarricense de Seguro Social, un programa de expediente electrónico en las consultas externas.

2. Sería conveniente establecer un protocolo de casillas, cuando el expediente electrónico esté disponible, de fácil llenado para el manejo en Consulta Externa de pacientes con Triada Terrible.

3. Es necesario que sean los mismos cirujanos ortopedistas quienes elaboren un listado con diagnósticos y cirugías específicas, cada uno con códigos claros y funcionales. Esto para poder acceder al expediente electrónico con facilidad de cada uno de los pacientes que sean intervenidos quirúrgicamente. De lo contrario, mucha información seguirá siendo inaccesible para estudios posteriores de carácter retrospectivo.

4. Es importante crear un protocolo de manejo de las triadas terribles para que cualquier Ortopedista lo aplique en su práctica diaria y así obtener adecuados estudios radiológicos, ya que todo paciente para obtener un planeamiento preoperatorio acertado debe presentar una tomografía computarizada y así poder obtener la clasificación de O´Driscoll, la cual nos brinda información de la morfología de la fractura y con la cual se pueden tomar mejores decisiones relacionadas al manejo quirúrgico, puesto que dicha clasificación nos indica si existe no solo compromiso del tip sino también si hay fractura de la faceta anteromedial, tubérculo sublime o la base de la coronoides, comparada con la de Regan-Morrey la cual la información que nos da es muy limitada.

(37)

XII. BIBLIOGRAFÍA

1. O’Driscoll, S et al. “The Unstable Elbow”. The American Academy of Orthopaedic Surgeons. Vol.50, Marzo 2001, p. 724-732.

2. Pugh, D. et al. ¨Standard Surgical Protocol to Treat Elbow Dislocations with radial head and coronoid fractures¨. The Journal of Bone and Joint Surgery. Vol. 86-A, número 6, junio 2004, p. 1122-1129.

3. Pipicelli, J. ¨Rehabilitation Considerations in the Management of Terrible Triad Injury to the Elbow¨. Techniques in Hand and Upper Extremity Surgery. Vol. 15, número 4, diciembre 2011, p. 198-207.

4. Cheung, E.; Steinmann, S. ¨Surgical Approaches to the Elbow¨. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. Vol. 17, número 5, p. 325-332.

5. Chanlalit, C. et al. ¨The Biomechanical Effect of Prosthetic Design on Radiocapitellar Stability in a Terrible Triad Model¨. Journal of Orthopaedic Trauma. Vol. 26, número 9, setiembre 2012, p. 529-543.

6. Ruchelsman, D. et al. ¨Fractures of the Radial Head and Neck. The Journal of Bone and Joint Surgery. Vol. 95-A, número 5, marzo 2013, p. 469-476.

7. Steinmann, S. ¨Coronoid Process Fracture¨. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. Vol. 16, número 9, setiembre 2008, p. 519-528.

8. Doornberg, J.; Ring, D. ¨Fracture of the Anteromedial Facet of the

Coronoid Process¨. The Journal of Bone and Joint Surgery. Vol. 88-A, número 10, octubre 2006, p. 2216-2224.

(38)

9. Tejwani, N.; Hemang, M. ¨Fractures of the Radial Head and Neck: Current Concepts in Management¨. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. Vol. 15, número 7, julio 2007, p. 380-386.

10. Garrigues, G. et al. ¨Fixation of the Coronoid Process in Elbow Fracture-Dislocations¨. The Journal of Bone and Joint Surgery. Vol. 93-A, número 20, octubre 2011, p.1873-1880.

11. Tashjian, R.; Katarincic, J. ¨Complex Elbow Instability¨. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. Vol. 14, número 5, mayo 2006, p.278-285.

12. Fitzpatrick, M. et al. A New Fracture Model for Terrible Triad Injuries of the Elbow: Influence of Forearm Rotation on Injury Patterns¨. Journal of Orthopaedic Trauma. Vol. 26, número 10, octubre 2012, p. 591-595.

13. Ring, D.; Jupiter, J.; Zilberfarb, J. ¨Posterior Dislocation of the Elbow with Fractures of the Radial Head and Coronoid¨. The Journal of Bone and Joint Surgery. Vol. 84-A, número 4, abril 2002, p. 547-551.

14. Zeiders, G.; Patel, M. ¨Management of Unstable Elbows Following Complex Fracture-Dislocations- the Terrible Triad Injury¨. The Journal of Bone and Joint Surgery. Vol. 90-A, número 4, 2008, p.75-84.

15. McKee, M. et al. ¨Standard Surgical Protocol to Treat Elbow

Dislocations with Radial Head and Coronoid Fractures¨. The Journal of Bone and Joint Surgery. Vol. 87-A, suplemento 1, parte 1, p. 22-31.

16. Ebraheim, N.; Raberding, C.; Liu J. ¨A Review of Terrible Triad Injury of the Elbow¨. Techniques in Shoulder and Elbow Surgery. Vol. 13, número 3, setiembre 2012, p. 101-105.

(39)

17. Mathew, P.; Athwal, G.; King, G. ¨Terrible Triad Injury of the Elbow: Current Concepts¨. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. Vol. 17, número 3, marzo 2009, p. 137-149.

18. Hoppenfeld, S. 2009. ¨Vías de abordaje en cirugía ortopédica. Un

enfoque anatómico¨. 4ta edición, Ed. Lippinkott Williams y Wilkins, Barcelona, España, p. 133-137.

19. Mezera, K.; Hotchkiss, R.: Fracturas y luxaciones del codo. En: Bucholz, R.; Heckman, J. 2007. ¨Fracturas en el adulto¨. 5ta edición, Ed. Lippinkott

Williams y Wilkins, Madrid, España. Cap. 22, p. 921-951.

20. Crenshaw, A.; Perez, E.: Fracturas del hombro, brazo y antebrazo. En: Canale, T.; Beaty, J. 2010. ¨Campbell Cirugía Ortopédica¨. 11va edición, Ed. Elsevier, Barcelona, España. Vol. 3, cap. 54, p. 3408-3410. 21.

21. Payandeh, J.; McKee, M.: Reducción abierta y fijación interna de las fracturas-luxaciones del codo con inestabilidad compleja. En: Williams, G.; Ramsey, M.; Wiesel, S. 2011. ¨Técnicas Quirúrgicas en Hombro y Codo¨. 1º edición, Ed. Lippinkott Williams y Wilkins, Barcelona, España. Cap. 39, p. 336-343.

(40)

XIII. ANEXO 1 Documentos adjuntos

1.1 ) Cuestionario Mayo Elbow Performance Score

Mayo  Elbow  Performance  Score  

 

Paciente:    

 

Sección  1:  Intensidad  del  dolor  

 

__  Sin  dolor  (45  ptos)  

__  Leve  (30  ptos)  

__  Moderado  (15  ptos)  

__  Severo  (0  ptos)  

 

 

Sección  2  :  Movilidad  

 

__    Arco  de  movilidad  mayor  a  100º  (20  ptos)  

__    Arco  de  movilidad  entre  50  y  100º  (15  ptos)  

__    Arco  de  movilidad  menor  a  50º  (5  ptos)  

 

Sección  3:  Estabilidad  

 

 

__    Estable  (10  ptos)  

 

__    Moderadamente  inestable  (5  ptos)  

 

__    Inestabilidad  marcada  (0  ptos)  

 

Sección  4:  Funcionalidad  (5  ptos  cada  uno)  

 

 

__  Puede    peinarse  

 

__  Puede  comer  

 

__  Puede  atarse  los  zapatos  

 

__  Puede  realizar  higiene  personal  

 

__  Puede  abotonarse  la  camisa  

 

 

 

 

(41)
(42)

XIV. ANEXO 2 Imágenes adjuntas

2.1 Dibujo el cual explica los diferentes estadíos de lesión de tejidos blandos conocido como el círculo de Horii. En el estadío 1 el ligamento colateral ulnar lateral (LUCL por sus siglas en inglés) está comprometido. En el estadío 2 se lesiona además del LUCL, la cápsula anterior y

posterior. En el estadío 3 se lesiona el ligamento colateral ulnar medial (MUCL por sus siglas en inglés) parcial o completamente, en el 3A se compromete la porción posterior y en el 3B existe disrupción completa. Los orígenes de la masa flexora y extensora se comprometen también (Tomado de O’Driscoll, S et al. “The Unstable Elbow”. The American Academy of Orthopaedic surgeons. Vol.50, Marzo 2001, p. 724-732)

(43)

2.2 Clasificación de Regan-Morrey para las fracturas de la apófisis coronoides. Tipo I, fractura que involucra el tip de la coronoides. Tipo II, fractura que involucra menos del 50% de la altur de la coronoides. Tipo III, fractura en la base de la coronoides. (Tomado de Mathew, P.; Athwal, G.; King, G. ¨Terrible Triad Injury of the Elbow: Current Concepts¨. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. Vol. 17, número 3, marzo 2009, p. 137-149.)

(44)

2.3 Clasificación de Mason para fracturas de cabeza radial. A, Tipo I, no desplazada. B, Tipo II, fractura articular parcial desplazada. C, Tipo III, fractura conminuta. D, Tipo IV, fractura + luxación asociada del codo. (Tomado de Mathew, P.; Athwal, G.; King, G. ¨Terrible Triad Injury of the Elbow: Current Concepts¨. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. Vol. 17, número 3, marzo 2009, p. 137-149.)

(45)

2.4 Radiografía AP codo en la cual se observa fractura de la cabeza radial (flecha blanca) + luxación del codo (flecha roja)

(46)

2.5 Radiografía lateral de codo en la cual se observa luxación de la articulación (flecha roja) y fragmento de la cabeza radial (flecha blanca)

(47)

2.6 Imagen intraoperatoria de triada terrible donde se observa la lesión del ligamento colateral lateral (flecha negra).

(48)

2.7 Imagen intraoperatoria donde se observa el área desnuda en el epicóndilo lateral humeral por la lesión de los tejidos blandos (flecha negra).

(49)

2.8 Diagrama de una fractura desplazada de cabeza radial (A) demostrando la reducción (B) y la fijación con 2 tornillos

interfragmentarios (C). (Tomado de McKee, M. et al. ¨Standard Surgical Protocol to Treat Elbow Dislocations with Radial Head and Coronoid Fractures¨. The Journal of Bone and Joint Surgery. Vol. 87-A, suplemento 1, parte 1, p. 22-31.)

(50)

2.9 Imagen demostrando la fijación interna de fragmentos pequeños de coronoides (tipo I-II) con una sutura tipo “lazo”, la cual además involucra la cápsula anterior. (Tomado de O’Driscoll, S et al. “The Unstable Elbow”. The American Academy of Orthopaedic surgeons. Vol.50, Marzo 2001, p. 724-732)

(51)

XV. Anexo 3 TABLAS ESTADÍSTICAS

Tabla 1. Distribución de pacientes por género

Genero   Pacientes  

Masculino   3  

Femenino   7  

 

Fuente: Registro quirúrgico HCG                              

Tabla 2. Promedio de edad  

 

Genero   Promedio  de  edad  (años)  

Hombres     45  

Mujeres   55  

Total  (hombres  y  

mujeres)   52  

 

Fuente: Registro quirúrgico HCG  

       

(52)

Tabla 3. Promedio de tiempo de evolución de la lesión  

   

Género   Promedio  de  tiempo  de  evolución  (meses)  

Hombres     39  

Mujeres   23  

Total  (hombres  y  

mujeres)   26  

 

Fuente: Registro quirúrgico HCG                      

Tabla 4. Clasificación de las fracturas  

Clasificación   Nivel   Hombre   Mujer  

Mason   I   0   0   II   1   2   III   2   4   No  fx   0   1   Regan-­‐Morrey   I   1   3   II   1   3   III   0   0   No  fx   1   1   O´Driscoll   No   2   7    

Fuente: Registro quirúrgico HCG  

       

(53)

Tabla 5. Presencia de lesión de ligamentos

Ruptura  de  ligamento   Hombres   Mujeres  

SI   3   5  

NO   0   2  

Fuente: Registro quirúrgico HCG                        

Tabla 6. Material utilizado para reparar los ligamentos  

Formas  de  reparación  aplicadas  

Formas  de  reparación   Hombres   Mujeres   Total  

Suturas   2   3   5  

Arpón   1   2   3  

Integro   0   2   2  

 

Fuente: Registro quirúrgico HCG                              

(54)

   

Tabla 7. Complicaciones postquirúrgicas.

    Complicación   Género   Total   Hombre   Mujer   No   2   5   7   SI  

Migración  aguja  Kirshner  (en  espera  de  cx)   0   1   1  

               

Dehiscencia  de  sutura  LCL   0   1   1   Fibrosis  capsula  articular   1   0   1    

Fuente: Registro quirúrgico HCG                                    

Tabla 8. Presencia de dolor  

 

Dolor   Hombres   Mujeres   Total  

No   2   4   6  

Leve   1   2   3  

Moderado   0   1   1  

Severo   0   0   0  

 

 Fuente: Registro quirúrgico HCG                      

(55)

 

Tabla 9. Distribución puntaje Mayo Elbow Performance Score (MEPS)  

Genero   Puntuación  MEPS  

Hombres     91.6  

Mujeres   87.8  

Total  (hombres  y  

mujeres)   89.0  

     

Fuente: Registro quirúrgico HCG                                      

Tabla 10. Comparación del puntaje del MEPS con presencia de fractura de cabeza radio y/o apófisis coronoides.

Tipo  de  lesión   Excelente   Bueno   Aceptable   Total  

Coronoides   1   0   0   1  

Cabeza  de  radio   1   1   0   2  

Ambas   4   1   2   7  

Fuente: Registro quirúrgico HCG                

(56)

XVI ANEXO 4. GRÁFICOS ESTADÍSTICOS  

   

Gráfico 1. Distribución de pacientes por género.

     

Fuente: Registro quirúrgico HCG                    

(57)

   

Gráfico 2. Distribución pacientes con fractura de radio.

 

   

 

Fuente: Registro quirúrgico HCG                                

(58)

 

Gráfico 3. Distribución de pacientes con fractura de apófisis coronoides

Fuente: Registro quirúrgico HCG                              

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