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Consenso Consenso Metabolismo Óseo y Mineral. Artículo especial Detección de enfermedad renal crónica. Documento multidisciplinario

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Consenso

Consenso Metabolismo Óseo y Mineral

Grupo de Metabolismo Óseo y Mineral de la Sociedad

Argentina de Nefrología

Artículo especial

Detección de enfermedad renal crónica.

Documento multidisciplinario

Sociedad Argentina de Nefrología, Fundación Bioquímica

Argentina, Asociación Bioquímica Argentina

Artículo original

Mecanismos moleculares de regulación del

cotransportador NKCC2

G. Ares Sarmiento, P. Ortiz, y N. H. García

Educación Médica

Curso de Nefrología Intervencionista. Capítulo tercero

Ultrasonido en modo B y Doppler a color

en riñón nativo. Parte II

O. J. Salgado, con la colaboración de A. M. Vidal

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Editor Asistente Javier Robaina Editor 2003-2004 Oscar Alvarez Editor de Nefropatología Graciela De Rosa Comité Editorial Adriana Peñalba Walter Douthat Marcelo Orías Luis Juncos Alberto Alles Rosa María Scuteri

Comité Asesor

César Agost Carreño Guillermo Alemano Adriana Aralde Roberto Barone María Bianchi Graciela Boccardo Ana María Cusumano Javier De Arteaga Graciela De Rosa Cristina Di Gioia Alicia Elbert Ramón Exeni Jorge Ferraris Rolando Feuli José Flores Adriana Fraga Luis Gaite Rosa González Gustavo Greloni Carlos Idoria Alicia Marini Rodolfo Martín Rodolfo Martini Claudio Mascheroni Pablo Massari Alberto Monserrat Armando Negri Irene Pinduli Elsa Piulats Sergio Prudkin Pablo Raffaele Horacio Repetto Juan Carlos Santos Héctor Sarano Ernesto Sojo

Francisco Adolfo Spivakow Silvia Tirado

Jorge Toblli Luis Touceda María Inés Villalonga Alfredo Wassermann Nesmo Yeyati

Comité Asesor Internacional

Horacio Adrogué - EE.UU. Juan Carlos Ayús - EE.UU. Alejandro Bertorello - EE.UU. Silvina Darré - Francia León Ferder - Puerto Rico Víctor L. Sellares

-

España Juan M. López Gómez - España Manuel Rengel - España David Rush - Canadá Isidro Salusky - EE.UU. Eduardo Slatopolsky - EE.UU. José Strauss - EE.UU. Carlos Vaamonde – EE.UU

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Alfredo Zannier - Francia

Dr. Claudio Mascheroni

Tesorero

Dr. Juan José Di Bernardo

Vocales Titulares Buenos Aires

Dr. Bruno Lococo Dra. Mónica Calvo Dr. Heriberto Demicheli Dr. Helio Geandet Dra. Mirta López Dra. Sandra Méndez Dra. Silvia Russomando Dr. Daniel D’Errico Dr. Rodolfo Piscitelli Dra. María Inés Marone Dr. Eduardo Sanguinetti Catamarca Dr. Segundo Fernández Córdoba Dr. Sergio Boni Dr. Néstor García Dr. Marcelo Orías Nordeste Dr. Marcelo Ferreyra Dr. Raúl Morales Noroeste

Dra. María V. Sal

Norpatagonia

Dra. Beatriz Rizzo

Salta

Dra. Nora Marchetta

San Juan

Dr. Hugo Ramírez

Santa Fe

Dr. Alberto Alles Dra. Sara Mohamad

Vocales Suplentes Buenos Aires

Dra. Olga Guardia

Noroeste

Dr. Norberto Gómez

Nefrología Argentina

Fecha de fundación: 16 de enero de 2003 Registro de Propiedad Intelectual: Expte. Nº 238318 ISSN 1667-1872

Producción editorial, gráfi ca y comercial: Publicaciones Latinoamericanas S.R.L.

R. Carrillo 294 (C1275AHF) Ciudad Aut. de Bs. As. Tel.: 4305-3310. E-mail: info@p-latinoamericanas.com.ar - www.p-latinoamericanas.com.ar

Sociedad Argentina de Nefrología

Av. Pueyrredón 1085 Planta Alta

(C1118AAA) Ciudad Autónoma de Buenos Aires República Argentina

Telefax: (54 11) 4963-7123 / 4961-4437

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1961-1962

Dr. Víctor Miatello

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1963-1964

Dr. Adalberto Goñi

+

1965-1966

Dr. Alfonso Ruiz Guiñazú

+

1967-1968

Dr. Os

car Mo

relli

1969-1970

Dr. D

avid Go

tlieb

1971-1972

Dr. He

rnán He

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1973-1974

Dr. Hug

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uddu 1975-1976

Dr. J

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+

1977-1978

Dr. L

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ost

1979-1980

Dra. N

orma Zane

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1981-1982

Dr. Luis Moledo

+

1983-1984

Dr. César San Martín

1985-1986

Dr. J

osé P

etrolito

1987-1988

Dr. Mig

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1989-1990

Dr. Amilcar Challú

+

1991-1992

Dr. P

ablo Mas

sari

1993-1994

Dra. Elv

ira Arriz

urieta

1995-1998

Dra. Els

a P

iulats 1998-1999

Dr. César Agost Carreño

2000-2001

Dr. Os

car Alv

arez

2001-2003

Dr. Mig

uel N

adal

2003-2005

Dr. Alberto Alles

2005-2007

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Editorial

Enfermedad renal diabética: actúe ahora o pague luego 009

R. C. Atkins, P. Zimmet

Consenso

Consenso Metabolismo Óseo y Mineral 013

Grupo de Metabolismo Óseo y Mineral de la Sociedad Argentina de Nefrología

Artículo Especial

Detección de enfermedad renal crónica. Documento multidisciplinario 048

A. Alles, A. Fraga, R. García, A. Gómez, G. Greloni, F. Inserra, D. Mazziotta, M. L. Torres, A. Torres

Artículo Original

Mecanismos moleculares de regulación del cotransportador NKCC2 055

G. Ares Sarmiento, P. Ortiz, N. H. García

Educación Médica

Curso de Nefrología Intervencionista. Capítulo tercero

Ultrasonido en modo B y Doppler a color en riñón nativo. Parte II 061

O. J. Salgado, con la colaboración de A. Vidal

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Robert C. Atkins1, Paul Zimmet2

1. Por el Comité Directivo del Día Mundial del Riñón 2010* [Sociedad Internacional de Nefrología (International Society of Nephrology, ISN) y Federación Internacional de Fundaciones Renales (International Federation of Kidney Foundations, IFKF)]. 2. Por la Federación Internacional de Diabetes (Internatio-nal Diabetes Federation, IDF). Traducido al castellano por: Ignacio Carvalho (Uruguay), Juan Fernández Cean (Uruguay), Ana María Cusumano (Argentina).

Día Mundial del Riñón, 11 de marzo 2010:

debemos actuar sobre la enfermedad renal

diabética.

En 2003, la Sociedad Internacional de Nefrología (ISN en in-glés) y la Federación Internacional de Diabetes (IDF en inin-glés) lanzaron un folleto llamado “Diabetes en el Riñón: Tiempo de actuar”,1 para enfatizar la pandemia global de diabetes tipo 2 y de enfermedad renal diabética. Su propósito fue alertar a los gobiernos, organizaciones de salud, proveedores, médicos y pacientes, sobre los crecientes problemas causados por la en-fermedad renal diabética y sus secuelas, la enen-fermedad renal terminal que requiere diálisis y la muerte cardiovascular. Siete años después, el mismo mensaje se ha vuelto más urgente. El Día Mundial del Riñón 2010, bajo el auspicio de la ISN y la Federación Internacional de Fundaciones Renales (IFKF en in-glés), junto con la IDF, brinda una nueva oportunidad para su-brayar la importancia de la enfermedad renal diabética, desta-car la falta de concientización tanto a nivel público como gu-bernamental y enfatizar que su manejo implica su prevención, su reconocimiento y el tratamiento de sus complicaciones. La prevención primaria de la diabetes tipo 2 necesitará cambios masivos de estilo de vida en el mundo en desarrollo y desa-rrollado, apoyados por un compromiso gubernamental fuerte para promover cambios sociales y de estilo de vida.

La amenaza mundial de la diabetes tipo 2

El siglo 21 tiene las condiciones más propicias para el desa-rrollo de diabetes, en toda la historia de la humanidad.2,3 En los pasados 25 años o más, la prevalencia de la diabetes tipo 2 en EE.UU. se ha duplicado y ha aumentado tres a cinco ve-ces en India, Indonesia, China, Corea y Tailandia.4 En 2007, había 246 millones de personas con diabetes en el mundo, pero se estima que para el 2025 ese número llegará a 380 mi-llones.5 El número de personas con tolerancia alterada a la glucosa, un “estado prediabético”, alcanzó a 308 millones en 2007 y aumentará a 418 millones en el 2025.5 El aumento de la prevalencia de la diabetes será mayor en los países en de-sarrollo. En México, por ejemplo, 18% de la población adul-ta tendrá diabetes tipo 2 en el 2025. De acuerdo con la OMS, China e India tendrán cerca de 130 millones de diabéticos en el 2025, lo que consumirá cerca del 40% de su presupuesto en salud, además de la baja en la productividad y los obstá-culos al crecimiento económico.

Fue en este contexto que, el 21 de diciembre de 2006, la Asamblea General de la ONU de forma unánime aprobó la Resolución 61/225, declarando a la diabetes como un tema de salud pública internacional e identifi cando el Día Mundial de la Diabetes como un Día de las Naciones Unidas. Fue la segunda enfermedad, luego del VIH/SIDA, en lograr este estatus. Por primera vez los gobier-nos han reconocido que una enfermedad no infecciosa represta una amenaza grave para la salud mundial represtal como la que en-trañan enfermedades infecciosas como el VIH/SIDA, la tubercu-losis y la malaria. Los problemas de la diabetes son vistos ahora como un desafío mayor de salud pública mundial, especialmen-te en el mundo en desarrollo, el cual no dispone de recursos eco-nómicos para enfrentarlos. El primer paso para actuar sobre

la enfermedad renal diabética debe abarcar campañas que apunten a la prevención del desarrollo de la diabetes tipo 2.

Enfermedad renal diabética

La diabetes es ahora la mayor causa de enfermedad renal ter-minal en el mundo, tanto en naciones desarrolladas como emer-gentes.6 Es el diagnóstico primario de enfermedad renal en el 20-40% de las personas que inician tratamiento dialítico por enfer-medad renal terminal en el mundo.7 En Australia, los pacientes incidentes a diálisis crónica con diabetes tipo 2 se multiplicaron por 5 entre 1993 y 2007.8 Entre 1983 y 2005, se multiplicó por 7 el número de pacientes con nefropatía diabética incidentes a te-rapia de remplazo renal en Japón, totalizando el 40% de todos los pacientes incidentes.9 Por lo tanto, cerca del 30% del 1,1 bi-llón de dólares previstos que costará el tratamiento con diálisis crónica en el mundo durante esta década se deberá a la nefropa-tía diabética.10

En el Estudio Prospectivo de Diabetes en el Reino Unido (UKPDS), las tasas de progresión de nuevos casos de diagnósti-co de diabetes tipo 2 entre las etapas de normoalbuminuria, mi-croalbuminuria, macroalbuminuria y falla renal fueron del or-den de 2-3% por año.11 En un período de 15 años de segui-miento de 4.000 participantes, casi el 40% desarrolló microal-buminuria.12 En el estudio DEMAND, que incluyó 32.208 perso-nas provenientes de 33 países con diabetes tipo 2 conocida que consultaron con su médico de familia, el 39% tenía microalbu-minuria y la prevalencia aumentó con la edad, duración de la diabetes y presencia de hipertensión.13 Alrededor del 30% de la cohorte del UKPDS desarrolló daño renal, de los cuales casi el 50% no tenía albuminuria como antecedente. La tasa de fi ltra-ción glomerular reducida y la albuminuria, causadas por la

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ne-fropatía diabética, son factores de riesgo independientes para eventos cardiovasculares y muerte.14 Por lo tanto, una

estra-tegia para detectar la enfermedad renal diabética temprana mediante la detección de la albuminuria, así como la detec-ción de la reducdetec-ción de la tasa de fi ltradetec-ción glomerular, es el segundo paso en la adopción de medidas en la lucha contra la enfermedad renal diabética.

Una dificultad añadida a superar, es la carencia notable de conciencia entre los pacientes, sobre su condición de ticos. En encuestas de población, por cada paciente diabé-tico conocido, hay al menos uno más que es desconocido;15 sólo el 8,7% de la población general fue capaz de identifi-car la diabetes como un factor de riesgo para la enferme-dad renal.16 Entre pacientes con enfermedad renal diabética, muy pocos son conscientes de su condición. Algunas investi-gaciones comprueban que el conocimiento de la enfermedad por los pacientes es tan bajo como el 9,4%, en particular en aquellos con daño leve.17 Por lo tanto, la educación

públi-ca es el tercer paso requerido para actuar sobre la enfer-medad renal diabética en la comunidad. El IFKF tiene como

objetivo de largo plazo, para todos los pacientes renales del mundo, no sólo que conozcan su enfermedad sino que tam-bién conozcan, por ejemplo, su presión arterial y los objeti-vos del tratamiento

Manejo de la enfermedad renal diabética

Es de poca utilidad la investigación de poblaciones o de gru-pos “de riesgo”, a no ser que simultáneamente se emprenda el seguimiento y se comience un tratamiento efi caz, y que éste sea evaluado 18. Por suerte, hay pruebas de que la interven-ción terapéutica temprana en pacientes con enfermedad renal crónica o diabetes puede retrasar el inicio de complicaciones y mejorar los resultados. Por ejemplo, los estudios UKPDS,19,20 STENO-221 y ADVANCE22-24 demostraron que el control estric-to del nivel de glucosa en sangre, la presión arterial (y los lí-pidos en STENO-2) redujeron signifi cativamente la incidencia y la progresión de la enfermedad renal diabética. En la pobla-ción con diabetes tipo 2, la inhibipobla-ción del sistema renina-an-giotensina-aldosterona con un inhibidor de la enzima conver-sora de la angiotensina (IECA) o con un bloqueador del re-ceptor de angiotensina II (ARA II) disminuyó la progresión de normoalbuminuria a microalbuminuria,25 la progresión de mi-croalbuminuria a mami-croalbuminuria26 y el desarrollo de enfer-medad renal terminal.27 Así, el empleo de un IECA o un ARA II es ahora la terapia estándar para pacientes con nefropatía diabética, al igual que el control de la glucosa, los lípidos y la presión arterial. El manejo efi caz, usando terapias basadas

en la evidencia, es el cuarto paso en la lucha contra la en-fermedad renal diabética.

El quinto paso es el desarrollo de nuevas terapias. Muchos

agentes nuevos son objeto ahora de ensayos clínicos para redu-cir el daño renal y la fi brosis, incluyendo el bloqueo de la forma-ción de productos fi nales avanzados de la glicosilaforma-ción y otras vías. Otros agentes nuevos potencialmente pueden demostrar ser efi caces en ensayos clínicos grandes, doble ciego, aleatorizados.28

¿Cómo podemos actuar ahora?

Los pasos a tomar son claros, con campañas dirigidas a: 1. la prevención de la diabetes tipo 2.

2. la búsqueda de la enfermedad renal diabética temprana. 3. aumentar la conciencia de los pacientes sobre la enfermedad

renal.

4. el uso de medicaciones de probada efi cacia, y fi nalmente 5. la investigación de nuevas terapias.

El desafío último es conseguir la acción de la asistencia médica primaria a todos los niveles; desde el paciente individual a aque-llos en riesgo, en varias jurisdicciones de salud, en todos los países, a pesar de las diversas circunstancias económicas y prioridades. El problema es mundial y, sin embargo, se requiere una acción a nivel local; estrategias de detección, de prevención y de tra-tamiento; educación, incluyendo aumento de la conciencia tan-to en pacientes diabéticos como en aquellos en peligro de desa-rrollar diabetes; y prioridades a nivel de salud y de gobiernos. Se deben fomentar las investigaciones básicas y los ensayos clínicos tendientes a generar nuevos conocimientos y tratamientos. Las Naciones Unidas, como hemos mencionado antes, reconocieron la importancia de la diabetes en 2006 al establecer el Día Mundial de la Diabetes. Tanto la ISN como la IFD trabajan estrechamente con la OMS para proporcionar una mayor comprensión sobre el de-safío que la enfermedad renal diabética plantea a la salud mun-dial y a los presupuestos de la salud. Sin embargo, el Día Munmun-dial del Riñón también proporciona un enfoque para otros organismos internacionales, los ministerios de salud, las organizaciones no gu-bernamentales, fundaciones e instituciones académicas para unirse con fundaciones nacionales del riñón, a fi n de participar en el es-fuerzo para prevenir y tratar la enfermedad renal diabética. La ISN, a través de su comité COMGAN para la Prevención e Investigación, ha desarrollado un programa basado en la web, el KHDC (para la detección y la manejo de enfermedad renal cróni-ca, hipertensión, diabetes y la enfermedad cardiovascular en países en vía de desarrollo (http://www.nature.com/isn/education/guideli-nes/isn/pdf/ed_051027_2x1.pdf) como una plantilla global que in-cluye detección, manejo y evaluación de datos, que hasta ahora ha revisado aproximadamente 42.000 personas en 25 países en vías de desarrollo. Los datos están siendo almacenados y analizados en el Centro de Datos de Enfermedad del Riñón, en la ofi cina central del comité en el Instituto Mario Negri, en Bérgamo, Italia. Este progra-ma puede ser adaptado a las necesidades y recursos de cualquier país. El IFKF también tiene un programa iniciado por la Fundación Nacional del Riñón en los EE.UU., llamado Programa de Evaluación Temprana Del Riñón (KEEP en inglés), que es un programa de de-tección para las personas con alto riesgo de enfermedad renal. El KEEP ahora ha sido puesto en práctica en muchos países y hará de-tección y tratará a pacientes con la enfermedad renal diabética. El enfoque de la enfermedad renal diabética durante el Día Mundial del Riñón 2010 pretende concientizar sobre la magni-tud del problema y sus ramifi caciones para la salud mundial, para las personas con diabetes y con enfermedad renal. Éste es por lo tanto el tiempo para actuar y actuar urgentemente: es el

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tiem-po para las estrategias que previenen la diabetes y sus secuelas, y también para aplicar programas para trabajadores de la salud con el objetivo de diagnosticar y tratar a las personas con la en-fermedad renal diabética. Éste es el tiempo para que los gobier-nos aprueben leyes que permitan el control de la pandemia de diabetes. Después de todo, la enfermedad renal diabética, como las epidemias de las enfermedades infecciosas que mucho tiempo han dominado los órdenes del día de la salud pública, es poten-cialmente evitable. El 11 de marzo de 2010 es hora de actuar so-bre la enfermedad renal diabética y sostener aquella acción mu-cho después del Día Mundial del Riñón.

Agradecimiento

Los autores agradecen a la Dr. Anne Reutens sus contribuciones al manuscrito.

* ISN/IFKF 2010 World Kidney Day Steering Committee: William G Couser MD; Miguel Riella MD; Co-chairpersons: Georgi Abraham MD, Paul Beerkens, John Feehally MD, Guillermo Garcia-Garcia MD, Dan Larson, Philip KT Li MD, Bernardo Rodriguez-Iturbe, MD.

Referencias

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Sociedad Argentina de Nefrología

Grupo de Metabolismo Óseo y Mineral de la Sociedad Argentina de Nefrología

Integrantes: Dra. Adriana Peñalba (Coordinadora), Dr. Alberto Alles, Dra. Adriana Aralde, Lic. Roxana Carreras, Dra. Elisa Del Valle, Dr. Mariano Forrester, Dra. Cecilia Mengarelli, Dr. Armando Negri, Dr. Guillermo Rosa Diez, Dra. Silvia Tirado, Dr. Luis Urtiaga.

Consultores externos: Dr. Eduardo Slatopolsky, Dr. Jorge Cannata Andía, Dr. Víctor Lorenzo Sellares

Prólogo al Consenso CKD-MBD SAN

Si bien siempre se ha intentado homogeneizar la práctica clínica, ha sido fundamentalmente en la última década cuando se han hecho los mayores esfuerzos poniendo en marcha procedimientos destinados a cumplir ese objetivo a través de guías o manua-les de práctica clínica.

Este fenómeno ha ocurrido en todas las áreas de la medicina, no obstante en el área de metabolismo óseo y mineral ha sido espe-cialmente notable por dos razones: La primera, porque ha coincidido con la expansión del concepto de osteodistrofi a renal, abar-cando ahora también aspectos del área cardiovascular y calcifi caciones vasculares. La segunda, porque se han hecho importantes descubrimientos moleculares que han permitido un mejor conocimiento de los mecanismos que regulan las alteraciones del me-tabolismo óseo y mineral de la enfermedad renal crónica. Esto ha permitido diseñar nuevas moléculas con grandes ventajas tera-péuticas. Ante un panorama de tanto cambio, la necesidad de aclarar, priorizar, simplifi car y homogeneizar la práctica clínica se hacía aun más necesaria.

En los últimos años hemos sido testigos de la aparición de numerosas “guías de práctica clínica”, que han sido redactadas si-guiendo criterios diferentes. Afortunadamente, a partir de 2009 el panorama ha mejorado, las sociedades científi cas y fundacio-nes multinacionales como K/DIGO y ERA-EDTA han hecho un esfuerzo de coordinación para comenzar un nuevo camino editan-do Guías y Normas de Práctica Clínica y Consensos internacionales que puedan servir de marco, como un gran paraguas que per-mita abarcar múltiples iniciativas. Esto facilita que posteriormente cada región o país pueda adaptarlos a sus necesidades y posi-bilidades, a la vez que poner en marcha mecanismos de implementación que redunden en un mejor enfoque diagnóstico y tera-péutico basado en la evidencia científi ca.

La Sociedad Argentina de Nefrología no ha sido ajena a estos avances y durante los dos últimos años ha trabajado con gran es-fuerzo preparando el consenso que aquí se presenta. Hemos sido testigos de que han sido muchas horas de trabajo, muchas re-uniones, muchos debates del grupo de trabajo sobre Alteraciones del Metabolismo Óseo y Mineral en la ERC de la Sociedad Argentina de Nefrología. El resultado está a la vista con un documento práctico y con rigor adaptado a la realidad socioeconómi-ca y a los sistemas de salud de Argentina.

Esperamos sinceramente que este consenso cumpla todos los objetivos ambiciosos que se ha planteado el grupo de trabajo y que trascienda un mejor manejo de las alteraciones del metabolismo óseo y mineral de la enfermedad renal crónica.

Eduardo Slatopolsky Jorge B. Cannata Andía Víctor Lorenzo Sellares

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Índice

Glosario . . . 14

Introducción . . . 16

Metabolismo óseo y mineral en la enfermedad renalcrónica estadio 3-5 . . . 17

Tratamiento de la hiperfosfatemia en la enfermedad renalcrónica estadio 3-5 . . . 21

25 hidroxivitamina D y tratamiento del hiperparatiroidismo secundario en la enfermedad renal crónica estadio 3-5 . . . 23

Tratamiento de la hiperfosfatemia y mantenimiento del calcio en pacientes con enfermedad renal crónica estadio 5 en diálisis . . . . 26

Tratamiento de valores anormales de paratohormona enpacientes con enfermedad renal crónica estadio 5 . . . 33

Calcifi caciones vasculares en la enfermedad renal crónica . . . 36

Paratiroidectomía en la enfermedad renal crónica . . . 39

Apéndice 1. Diagnóstico de calcifi caciones vasculares . . . 44

Apéndice 2. Biopsias óseas . . . 45

Anexo 1. Posibles confl icto de intereses . . . 46

Anexo 2. Agradecimientos . . . 46

Glosario

1,25(OH)vitamina D: 1,25-dihidroxivitamina D 25(OH) vitamina D: 25-hidroxivitamina D 1-α (OH)asa: 1-alfa hidroxilasa

AGE: productos fi nales de glicación AI: autoimplante

ARVD: activadores del receptor de vitamina D BFR: nivel de formación ósea

BO: biopsia Ósea Ca: calcio

CbFa1: core binding factor CO2: dióxido de carbono Cr p: creatinina plasmática CV: calcifi caciones vasculares DBP: proteína ligadora de vitamina D

DOPPS: Dialysis Outcomes and Practice Pattern Study DP: diálisis peritoneal

EBCT: electron beam computerized tomography

EOA: enfermedad ósea adinámica

ERA-EDTA: European Renal Association - European Dialysis

and Transplant Association

ERC: enfermedad renal crónica Fa: fosfatasa alcalina

FG: fi ltrado glomerular

FGF23: fi broblast growth factor 23 HCO3: bicarbonato

HD: hemodiálisis

HDL: high density lipoprotein

HPS: hiperparatiroidismo secundario

HPT: hiperparatiroidismo HTA: hipertensión arterial

IGF-1: factor de crecimiento insulínico tipo 1 IRC: insufi ciencia renal crónica

K/DIGO: Kidney Disease Improving Global Outcomes K/DOQI: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative LDL: low density lipoprotein

MDRD: modifi cation of diet in renal disease Mg: magnesio

MGP: proteína morfogénica ósea MOM: metabolismo óseo mineral NaHco3: bicarbonato de sodio P: fósforo

pH: potencial de hidrógeno PTH: paratohormona PTHi: paratohormona intacta PTx: paratiroidectomía

RDA: Recommended Dietary Allowances RR: riesgo relativo

Rx: radiografía

SRAA: sistema renina angiotensina aldosterona ST: subtotal

Tc 99: tecnecio 99

TNF alfa: factor de necrosis tumoral alfa TX: trasplante

VDR: receptor de vitamina D Vit D: vitamina D

(10)

Introducción

El objetivo de elaborar este consenso fue colaborar con el nefró-logo en el manejo del metabolismo mineral del paciente con ERC. Para su realización, se partió de formular preguntas que nece-sitan respuesta para el manejo clínico de nuestros pacientes, se consultaron fuentes bibliográfi cas y guías internacionales inten-tando adaptarlas a la realidad de nuestro país y, además, se contó con consultores externos como los Dres. Jorge Cannata, Eduardo Slatopolsky y Víctor Lorenzo.

Se tuvieron en cuenta las nuevas defi niciones y el sistema de cla-sifi cación más integrado que recientemente propuso la Fundación KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes).

Defi niciones

• Desorden sistémico del metabolismo mineral y óseo debido a ERC (CKD-MBD)

Este término integra todas las alteraciones bioquímicas, esque-léticas y las calcifi caciones extraesqueesque-léticas que ocurren como consecuencia de las alteraciones del metabolismo mineral en la ERC. Se manifi esta por una o por la combinación de las siguien-tes manifestaciones:

1. Anormalidades del calcio (Ca), fósforo (P), hormona paratiroi-dea (PTH) y vitamina D.

2. Alteraciones en el remodelado, mineralización, volumen, resis-tencia y crecimiento longitudinal.

3. Calcifi caciones vasculares o de otros tejidos blandos.

El riñón participa en la mantención de la homeostasis del Ca y del P en colaboración con la glándula paratiroidea, el intestino y el hueso. Es el órgano target para diferentes hormonas y lugar de síntesis de la 1,25 (OH)2 vitamina D3.

Por lo tanto, a lo largo de la progresión de la ERC varias anor-malidades en el metabolismo mineral y óseo se desarrollan con las resultantes consecuencias. Tradicionalmente, se consideró que estos desórdenes estaban relacionados con el hueso. Hoy en día sabemos que las alteraciones del metabolismo mineral y óseo tienen un rol crítico en la patogenia de las calcifi caciones vasculares y tejidos blandos, que derivan en complicaciones car-diovasculares y mortalidad (Figura 1).

El marco propuesto para clasifi car el desorden mineral y óseo en la enfermedad renal crónica divide a los pacientes en 4 ti-pos, basados en la presencia o ausencia de anormalidades en los 3 principales componentes utilizados en la defi nición del trastorno que se detallan a continuación: alteraciones en el laboratorio (L), enfermedad ósea (B) y calcifi cación de tejidos extraesquelético (C) (Tabla 1).

Este nuevo enfoque integral está destinado a ser descriptivo más que predictivo, para que manejemos un mismo idioma, como un primer intento de mejorar la comunicación y estimular la investigación.

La utilización del término desorden mineral y óseo en la en-fermedad renal crónica debe ser lo más específico posible, y limitado a las alteraciones causadas por una reducción signi-ficativa de la función renal. En general, los pacientes adul-tos con una tasa de filtración glomerular superior a 60 ml/ min/1,73 m2 deberían ser excluídos, dado que éste es el nivel de tasa de filtración glomerular por debajo del cual las al-teraciones del calcio, fósforo, PTH y metabolismo de la vita-mina D son detectables. En pacientes pediátricos, el nivel de tasa de filtración glomerular al cual las alteraciones del me-tabolismo mineral y óseo son detectables es mayor que en la población adulta (TFG < 89 ml/min/1,73 m2).

Por otro lado, el aumento en la fragilidad ósea observada con la edad (osteoporosis senil o posmenopáusica) y enfermedad aterosclerótica con calcificación vascular que se desarrolla independiente de la ERC puede estar presente en pacientes con ERC que tienen normal o sólo levemente reducida la

fun-ERC-MOM Alteraciones Ca y P HPT 2 Deficiencia Vit D Calcificación vascular Anormalidades óseas Enfermedad cardiovascular Mortalidad Disminución de la

calidad de vida Fracturas

Alteraciones óseas Alteraciones bioquímicas Calcificaciones vasculares

ECV

Fracturas

Mortalidad

Figura 1. Tabla 1. Tipo Anormalidades de laboratorio Enfermedad ósea Calcifi cación vascular L (+) ( - ) ( - ) LB (+) (+) ( - ) LC (+) ( - ) (+) LBC (+) (+) (+)

(11)

ción renal, y puede coexistir con las alteraciones minerales y óseas luego de su aparición. Ésta es una consideración im-portante dado que la ERC puede alterar el diagnóstico, trata-miento y pronóstico de la osteoporosis y aterosclerosis.

• Osteodistrofi a renal (ODR)

Este término queda restringido a las alteraciones de la morfolo-gía y arquitectura ósea evidenciadas a través de la biopsia ósea, propias de la ERC. Es una medida del componente esquelético del

desorden sistémico mineral y óseo en la enfermedad renal cróni-ca (CKD-MBD).

En resumen, este enfoque integral del metabolismo óseo y

mi-neral en el paciente con ERC, en el cual se incluyen los métodos diagnósticos en forma conjunta, es decir, los resultados de labo-ratorio, las anormalidades óseas y las calcifi caciones vasculares y no cada uno de ellos de manera aislada, nos permite tomar deci-siones terapéuticas más acertadas.

Metabolismo óseo y mineral en la enfermedad renal crónica estadios 3-5

1.1. Los valores séricos de calcio (Ca); fósforo (P); fosfa-tasa alcalina (FA); paratohormona (PTH); pH; bicarbonato (HCO3); reserva alcalina (CO2 total) y metabolitos de la vi-tamina D, deben ser determinados en los distintos estadios de la enfermedad renal crónica (ERC).

1.2. Se recomienda iniciar la evaluación de las anormalida-des bioquímicas del metabolismo mineral y óseo en el esta-dio 3 de la ERC.

1.3. Debería iniciarse el monitoreo bioquímico de calcio (Ca); fósforo (P); paratohormona PTH; fosfatasa alcalina; bicarbonato (HCO3); dióxido de carbono (CO2); y metaboli-tos de la vitamina D, cuando tenemos un fi ltrado glomerular entre 60 y 30 ml/min.

1.4. Hay insufi ciente evidencia para determinar cuáles son los valores límites de calcio, fósforo y PTH en pacientes en los diferentes estadios de enfermedad renal crónica (ERC). 1.5. Los objetivos son prevenir la hiperfosfatemia y las calci-fi caciones vasculares, evitando la hipofosfatemia y el hiper-paratiroidismo secundario.

1.6. La frecuencia del monitoreo debe ser establecida te-niendo en cuenta la presencia y magnitud de las anorma-lidades del metabolismo mineral y la progresión de la en-fermedad renal.

1.7. Para aquellos pacientes en tratamiento para las anormalidades minerales y óseas, debiera considerarse ajustar individualmente la frecuencia de las mediciones, para monitorear la eficacia y efectos adversos de tales tratamientos.

1.8. Los niveles y la frecuencia de las determinaciones re-comendadas para calcio (Ca); fósforo (P); parathormona (PTH); metabolitos de la vitamina D, según el estadio de ERC son:

Calcio

Estadio ERC Filtrado glomerular (ml/min) Niveles de calcio (mg/dl) Frecuencia de determinación 3 30-59 8,4 - 9,5 3-6 meses 4 15-29 8,4 - 9,5 3 meses 5 no diálisis <15 8,4 - 9,5 mensual 5 diálisis 8,4 - 10 mensual Fósforo Estadio ERC Filtrado glomerular (ml/min) Niveles de fósforo (mg/dl) Frecuencia de determinación 3 30-59 2,7 - 4,6 3-6 meses 4 15-29 2,7 - 4,6 3 meses 5 no diálisis >15 2,7 – 4,6 mensual 5 diálisis 2,7 - 5 mensual PTH Estadio ERC Filtrado glomerular (ml/min) Niveles de PTH (mg/dl) Frecuencia de determinación 3 30-59 <65 6-12meses 4 15-29 65 - 110 3-6 meses 5 no diálisis <15 65 -110 3 meses

5 diálisis 2-9 veces valor

normal 3 meses 25(OH) vitamina D Estadio ERC Filtrado glomerular (ml/min) Niveles de 25(OH) vit D (mg/dl) Frecuencia de determinación 3 30-59 >30 1 a 2 veces año 4 15-29 >30 1 a 2 veces año

5 no diálisis <15 >30 1 a 2 veces año

(12)

1.9. Recomendamos que la interpretación de los valores bio-químicos y hormonales se realice analizando tendencias, más que un único valor, y se interpreten estos valores se-gún el método de laboratorio utilizado, para tomar decisio-nes terapéuticas.

1.10. Recomendamos que los laboratorios clínicos informen los métodos utilizados, cambios en la metodología, tipo de muestra (plasma o suero) y las especifi caciones en el mane-jo de las muestras, para así facilitar la interpretación de los resultados.

1.11. La acidosis metabólica debe ser detectada y eventual-mente corregida para evitar la pérdida de masa ósea y mus-cular en el paciente con ERC. En estadio prediálisis, una die-ta baja en proteínas y fósforo contribuye a la regulación del estado ácido-base y la administración de bicarbonato por vía oral puede estar indicada en estos pacientes.

Racional

La evaluación inicial de las alteraciones del metabolismo óseo y mineral en la ERC debe incluir PTH, calcio (iónico o corregi-do por albúmina), fósforo, fosfatasa alcalina (ósea o total) y bicarbonato.1,7-9

Las alteraciones bioquímicas comienzan en estadios tempranos de la enfermedad renal. Con fi ltrado glomerular por debajo de 60 ml/ min se ha observado aumento de PTH y disminución de 25(OH) vi-tamina D3.2,3 En orden de frecuencia de aparición de las altera-ciones del metabolismo óseo y mineral, la primera es la disminu-ción de 1,25(OH)2 vitamina D, luego una disminución de la excre-ción urinaria de fosfato, y por último la elevaexcre-ción de PTH; esta últi-ma muestra una signifi cativa variación en sus niveles cuando el FG desciende por debajo de 60 ml/min.4,5 Por lo tanto, se deben medir los niveles de calcio, fósforo y PTH a partir del estadio 3 de ERC.5-9 La hiperfosfatemia en la ERC es la resultante de 3 factores: inges-ta excesiva de fósforo, reducción en la depuración renal y el esinges-tado de la remodelación ósea. No existe evidencia sobre los valores obje-tivos de fósforo en pacientes con estadios 3-5 de ERC.4 Sin embar-go, la hiperfosfatemia ha sido asociada con pobres resultados clíni-cos y mortalidad en ERC estadios 4-5. Por cada aumento en 1 mg/ dl de fósforo se observó una declinación del fi ltrado glomerular de 0,154 ml/min y un mayor riesgo de mortalidad (RR=1,25).10 La hi-perfosfatemia puede directamente causar o exacerbar el hiperpa-ratiroidismo secundario, reducir los niveles de calcitriol, aumentar la enfermedad ósea y la calcifi cación vascular. Los niveles de fósfo-ro deben ser mantenidos en la franja de normalidad cuando el FG disminuye por debajo de 20 ml/min.5

El calcio desempeña importantes funciones fi siológicas en el or-ganismo, y el 99% del elemento se encuentra distribuido en el es-queleto.11 En el hueso participa de la integridad estructural del esqueleto. Una fracción importante del calcio extracelular es el Ca sérico, el cual es mantenido en niveles constantes para poder realizar y mantener numerosos procesos bioquímicos. Por tal mo-tivo, los niveles de calcio sérico deben ser mantenidos en el ran-go de la normalidad.11 Del Ca total, el 45% se encuentra unido a

albúmina y el 55% restante corresponde al Ca iónico. En los pa-cientes con ERC es importante considerar los niveles de Ca ióni-co o de Ca unido a albúmina.13 En presencia de hipoalbuminemia, se observa un aumento de Ca iónico en relación al Ca total, es de-cir, el Ca total subestima el calcio iónico en presencia de hipoal-buminemia. Por cada 1 mg de descenso de albúmina por debajo de 4 mg/dl hay un aumento de Ca (iónico) de 0,8 mg/dl. La fór-mula que se puede utilizar, entonces, para obtener el calcio to-tal corregido es:

Ca total corregido = Ca total medido + [(4 – albúmina) × 0,8].7 Los niveles de Ca en los pacientes en diferentes grados de ERC de-penderá de la ingesta de calcio diario, del tipo de quelante del fósforo utilizado, de la administración concomitante de vitamina D y de los niveles plasmáticos de PTH.14

El hiperparatiroidismo secundario se desarrolla desde estadios tempranos y presenta un progresivo empeoramiento durante el curso de la ERC.2 Los niveles elevados de PTH están asociados a todas las causas de mortalidad prediálisis, aun luego de ajus-tar a potenciales confundidores como niveles de calcio, fósfo-ro y la utilización de vitamina D activa.15 Sin embargo, no hay trabajos aleatorizados y controlados sobre el rango objetivo de PTH en estadio 3-5 de ERC, y es conveniente evaluar la tenden-cia de evolución de los niveles de PTH, más que un valor ais-lado. Además, se deben evaluar los factores modifi cables que pueden condicionar el aumento de PTH, tales como hiperfosfa-temia, hipocalcemia y defi ciencia de 25(OH) vitamina D3. La en-fermedad renal crónica puede llevar a incrementar de los nive-les de PTH y el objetivo de los nefrólogos en los últimos 30 años fue focalizar el tratamiento en disminuir sus niveles. Los nive-les aumentados de PTH (hiperparatiroidismo) están asociados con aumento de mortalidad y morbilidad en los estadios 3-5. Sin embargo, existe una variabilidad intermétodo en la cuan-tifi cación de los niveles de PTH, secundario a la determinación de diferentes fragmentos de la molécula de PTH.16 Por lo tanto, es difi cultoso establecer un valor de PTH en estadios tempranos de ERC, sobre todo debido a que es un proceso dinámico y estos valores se van modifi cando a medida que progresa el deterioro del FG, también existe una resistencia del hueso a la acción de PTH. El valor predictivo de la PTH en relación con los hallazgos de la biopsia ósea es pobre cuando los valores de PTH se en-cuentran entre 2 a 9 veces el valor normal. Así, el valor objetivo recomendado por K/DOQI para estadio 5 en diálisis fue asocia-do con una elevada incidencia de bajo recambio óseo, sugirien-do que otros marcasugirien-dores pueden ser necesarios para medir más precisamente el recambio óseo.17 Por otro lado, en los pacien-tes en prediálisis, se observa una elevada prevalencia de bajo recambio óseo diagnosticado por biopsia ósea, aun con niveles normales o elevados de PTH.18 Sin embargo, hasta que se lleven a cabo estudios controlados y aleatorizados, es aconsejable re-girse por las recomendaciones realizadas por K/DOQI en los es-tadios 3-5 de la ERC.

Los niveles plasmáticos de 25(OH)-vitamina D3 representan el status corporal de vitamina D de un individuo. Las causas de defi ciencia e insufi ciencia de vitamina D en la ERC son: baja

(13)

exposición solar, disminución de la ingesta de alimentos ricos en vitamina D y disminución de síntesis endógena de vitamina D; estos factores se encuentran agravados por la pérdida del fi ltrado renal.19 En pacientes con ERC, cuando el FG disminu-ye por debajo de 60 ml/min, se observa una disminución de los niveles de 25(OH)-vitamina D3.2 Los pacientes con ERC en sus diferentes estadios presentan un riesgo elevado de defi cien-cia o insufi ciencien-cia de esta vitamina, y algunos estudios mues-tran una defi ciencia superior al 70% en pacientes con estadios 3-4.19-24 Tanto en individuos normales como en pacientes con ERC, los niveles disminuidos de 25(OH) vitamina D3 están aso-ciados a la progresión y severidad del hiperparatiroidismo se-cundario. Alcanzar y mantener los niveles séricos de 30 ng/ml es clínicamente adecuado y seguro para pacientes con riesgo de desarrollar alteraciones metabólicas óseas y/o hiperparati-roidismo secundario.26

El balance ácido-base en los adultos depende de la regulación ejercida por dos órganos principales: pulmón y riñón; este último es el responsable de eliminar los ácidos no volátiles para mante-ner el balance.

En la regulación metabólica infl uyen diferentes factores, tales como: la composición química de los alimentos (proteínas, fós-foro, sodio, potasio, calcio, magnesio), la tasa de absorción intes-tinal de los diferentes nutrientes, la generación de sulfato pro-veniente de la degradación de aminoácidos sulfurados, el nivel de degradación de fósforo y de la valencia iónica del calcio y del magnesio.27,28

El riñón normal logra excretar la carga de ácidos que se produ-ce, aproximadamente 1 mEq/kg/día, que mayoritariamente deri-van del metabolismo de los aminoácidos sulfurados. Esta elimina-ción se logra fundamentalmente a través de la eliminaelimina-ción urina-ria de hidrogeniones, tanto en forma de ácidos titulables (fosfó-rico, sulfúrico) como de amonio, derivados todos, fundamental-mente, de la degradación normal de las proteínas.

A la vez, la alta ingesta proteica se relaciona con una mayor ex-creción urinaria de ácidos y se asocia con incremento de la cal-ciuria. El incremento sostenido de la ingesta de proteínas, básica-mente las de origen animal, fue relacionado con mayor desgaste óseo y fracturas en mujeres sin daño renal y en población gene-ral de mayor edad.29

A medida que se produce una reducción en la función renal, la eliminación de ácidos en principio se sostiene gracias a un in-cremento en la excreción de amonio por cada nefrona. Pero esta función forzada comienza a verse disminuida cuando la tasa de fi ltrado glomerular se aproxima a los 45 ml/min.30,31

La acidosis que ocurre en la ERC es dependiente de la difi cultosa excreción de aniones ácidos, fundamentalmente de fosfatos y sul-fatos ácidos. Los amortiguadores (buffer) intracelular y óseo son los principales responsables del mantenimiento del bicarbonato dentro de límites aceptables, pero esto mayoritariamente se hace viable a expensas del hueso. La excreción neta de ácidos correla-ciona inversamente con los cambios en la densidad mineral ósea. Por lo tanto, la hipercalciuria se incentiva con la alimentación hi-perproteica, que produce la movilización de calcio del hueso para actuar como buffer del efecto acidogenético de las proteínas. En un estudio reciente donde se reevaluaron los datos

provenien-te del estudio MDRD, se observó que el bicarbonato total se rela-ciona inversamente con la ingesta proteica y que una ingesta pro-teica reducida y controlada incrementa el bicarbonato sérico.31 A su vez, las bases provenientes de los alimentos están estrecha-mente relacionadas con los vegetales y, por lo tanto, su ingesta podría contribuir a contrarrestar el efecto de la carga ácida pro-movida por las proteínas.

Además, es sabido que la acidosis estimula la degradación protei-ca y la oxidación de aminoácidos, e interfi ere con la síntesis de al-búmina, lo cual complica la situación nutricional. Esto se mani-fi esta dentro de un contexto de producción disminuida, o libera-ción modifi cada de hormonas como IGF-1, insulina, glucocorti-coides, hormona tiroidea, hormona paratiroidea y vitamina D.32,33 Por todo lo antes expuesto, sería recomendable efectuar control periódico de los niveles de bicarbonato sérico y nunca desestimar la indicación de una dieta con bajo aporte proteico y por lo tan-to de fósforo, lo cual seguramente repercutirá en un mejor deve-nir nutricional y óseo para el paciente.34-36

Esto puede realizarse en paralelo con la utilización oral de NaHCO3

pero, debemos recordar que su utilización podría estar contrain-dicada en pacientes hipertensos y/o con retención hidrosalina, lo que ocurre con cierta frecuencia en pacientes con ERC estadios 3 y 4. También la administración de carbonato de calcio es de utilidad porque incrementa la concentración de HCO3 extracelular y el pH; en este caso, debe vigilarse la aparición de hipercalcemia.

Cuanto más tempranamente en la evolución de la ERC pueda de-tectarse y actuar sobre la acidosis, mejor será para lograr control sobre el desarrollo de HPS y prevenir la desmineralización ósea, conservando además, la masa muscular del individuo.37

Preguntas de importancia clínica

1. ¿Cuáles son los valores bioquímicos recomendados según los estadios de la IRC?

2. ¿Cuál sería la frecuencia recomendada de monitoreo de los valores bioquímicos de Ca, P, FA, PTH, HCO3 y CO2 total? 3. ¿Cuáles son los valores de calcemia, fosfatemia y PTH a los

cuales están indicados los tratamientos adecuados, y a qué valores de fi ltrado?

4. ¿Debe jerarquizarse la búsqueda de acidosis metabólica en todos los pacientes con IRC?

5. ¿Tiene importancia en la génesis del hiperparatiroidismo secundario?

6. ¿Debemos tratarla?

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(15)

1.1 En estadios tempranos de la ERC debe recomendarse una reducción de los aportes dietéticos de fósforo, proveyendo una adecuada nutrición para lograr un balance de fósforo adecuado. Constituye el primer paso para el control de la hi-perfosfatemia: siempre debe evitarse la hipofosfatemia. 1.2 Se recomienda indicar quelantes del fósforo cuando los valores de fósforo sérico superen los niveles considerados normales para el estadio de ERC, a pesar de la restricción die-taria. Sugerimos indicar tratamiento con quelantes ya en los límites cercanos a los valores altos de la normalidad.

1.3 La elección del quelante no depende solamente de los va-lores de P, sino también de los de Ca, PTHi y los tratamientos que está recibiendo el paciente.

1.4. Los quelantes del P de primera elección son aquellos en base a calcio. Deben tomarse precauciones para no producir hipercalcemia con el uso de estos quelantes que podrían ace-lerar el deterioro de la función renal y en pacientes con cal-cifi caciones vasculares. Para ello se recomienda una dosis de calcio total a administrar que no debe superar los 2 g/día (quelantes más dieta).

1.5 El riesgo de hipercalcemia es mayor con la administración simultánea de derivados de vitamina D y/o activadores de los receptores de vitamina D.

1.6 El hidróxido de aluminio tiene mayor poder quelante que los anteriores. Su uso se asocia al riesgo de sobrecarga por aluminio.

Racional

La reducción de la ingesta de fósforo es el primer paso de elec-ción para evitar la hiperfosfatemia. Una dieta con exceso de fósforo cumple un papel negativo fundamental, en todos los es-tadios, incluso en aquellos muy precoces.1,2 Esto induce los me-canismos que gatillan el desarrollo y agravamiento del hiper-paratiroidismo secundario, como también la disminución de la 1,25(OH)D3 sérica, con sus consecuencias sobre el hueso.3,4 Todo esto condiciona la aparición de calcifi caciones vasculares y la perpetuación del hiperparatiroidismo secundario, que se agrava-rá cuando aparezca un poco más tardíamente el défi cit de 1 alfa hidroxilasa, por la pérdida de masa renal. Ello sin que necesaria-mente aparezca aumento de los niveles de fósforo sérico (lo cual es muy poco frecuente en estos estadios).

La reducción de la ingesta de fósforo apuntaría a contrarrestar uno de los elementos fundamentales en el desarrollo del hiperpa-ratiroidismo secundario en la ERC. Ello a través de impedir la dis-minución del calcio iónico, la interferencia con la producción de 1,25 y el aumento de la secreción de hormona paratiroidea. La hiperfosfatemia se hace manifi esta recién en estadios tardíos (fi ltrado glomerular < 20 ml/min) pero la depuración

disminui-da del fósforo se evidencia mucho más tempranamente, contri-buyendo radicalmente al HPS.5-8 También está descripto que los pacientes que cursan con hiperfosfatemia en estos estadios tie-nen peor pronóstico en términos de progresión de la ERC y fun-damentalmente de mortalidad.9-11

El mejor marcador para iniciar una dieta restringida en P, aún en estadios precoces de la ERC, es el valor de PTH más que los de Cr p, fi ltrado glomerular, calcemia y aun fosfatemia normales. Es de-cir, cuando los niveles de PTH sean superiores a los normales para dicho grado de IRC. La PTH comienza a elevarse habitualmente con fi ltrado glomerular < 60 ml/min.

En estadios tardíos (4 y 5 prediálisis), es más probable que el P sé-rico ya se encuentre elevado, siendo imperativo un plan de ali-mentación con restricción de proteínas y P, a pesar de lo cual puede requerirse de la utilización de quelantes del P. Asimismo, derivados de la vitamina D y/o activadores de los receptores de vitamina D para controlar la elevación de PTH.12-15 

En individuos adultos sanos las RDA (Recomended Dietary

Allowances) indican 700 mg de P/día, como recomendación

ge-neral;16 en países como el nuestro cuyos hábitos alimentarios coincidan con una alta ingesta proteica, esta recomendación se ve ampliamente superada cuando se realiza una selección de alimentos ad libitum.

Es por ello que se hace imperativo indicar una selección de ali-mentos adecuada en términos de fósforo, proteínas y calorías. Esto se facilita ampliamente con la implementación de un plan de alimentación bajo en proteínas (que, a la vez será baja en fósforo) y con adecuado seguimiento de la adaptación al mismo.

Está comprobado que una dieta de estas características mejora la osteodistrofi a renal que se está gestando. También se recomienda acompañar la dieta baja en proteínas con una disminución pau-latina del peso corporal en aquellos individuos que estén excedi-dos en relación a las recomendaciones para sexo, edad y talla.17-18 Tanto los valores muy altos como muy bajos de fosfatemia han sido relacionados con peor devenir y también con elevación del riesgo de mortalidad.

La hiperfosfatemia está relacionada a una mayor ingesta protei-ca, y por lo tanto de fósforo, y también con mayor ingesta de comida “industrializada”, que puede contener fósforo en forma de aditivos (generalmente no mencionados en las etiquetas); esto puede incrementar la ingesta supuesta de fósforo al doble o más, elevando por lo tanto el riesgo cardiovascular y de progresión de la ERC.19,20

La hipofosfatemia, por su parte, se ha relacionado a un défi cit del estado nutricional, por baja ingesta proteico-calórica, siendo de esta forma responsable del mal pronóstico. Por lo tanto se reco-mienda que la dieta pobre en proteínas y fósforo asegure una in-gesta de dichos elementos que no lleve al paciente a la desnutri-ción, resguardado esto con un adecuado respaldo calórico y un control nutricional frecuente.

Si a pesar de la dieta los niveles de P sérico son superiores a los valores para el estadio correspondiente de insufi ciencia renal, será necesario añadir quelantes.

(16)

La elección del quelante depende, igual que en la IRC estadio 5 en diálisis, de los valores de calcemia y PTH y de si el paciente está tomando concomitantemente derivados de la Vit D y/o vi-tamina D.

En efecto, si la PTH está en valores normales o altos y la calcemia en valores normales, ambos para el grado de disfunción renal, los quelantes de primera elección son aquellos con compuestos cálci-cos. Las dosis serán las necesarias para llevar el P sérico a valores normales. La carga de calcio no debe sobrepasar los 2 g/día, con-siderando 1,5 g de calcio elemental para los quelantes y 500 mg la dieta. Ello a pesar de que podría haber algo de margen en su administración, al no estar totalmente anulada la función tubular para eliminar un exceso de calcio.21-23

El acetato de calcio contiene 25% y el carbonato 40% de calcio elemental, lo que permite, a igual poder quelante, la administra-ción de la mitad de la dosis de calcio y un mayor número de com-primidos con el acetato.

Ahora bien, si los valores de calcemia están en el límite superior de la normalidad o altos y la PTH en valores por debajo o en el lí-mite inferior de la normalidad, ambos para el grado de disfunción renal, NO está indicado el uso de quelantes con Ca por el riesgo de hipercalcemia y consecuente agravamiento de la insufi ciencia renal, y el de desarrollar o empeorar la enfermedad ósea adinámi-ca respectivamente.

En estos casos, si luego de extremar la dieta pobre en P y calcio persisten los valores elevados de Ca y/o P está indicado el consi-derar la administración de quelantes del P sin calcio ni aluminio. El clorhidrato de sevelamer ha estado contraindicado por el ries-go de acidosis metabólica en la IRC no en diálisis. La administra-ción de dosis no superiores a 1.800 mg/día por períodos no muy largos de tiempo, con el monitoreo de los valores de HCO3, mini-mizarían los riesgos y permitirían evitar riesgos mayores, como el de hiperfosfatemia sin control, asociada a mayores riesgo de muerte y calcifi caciones vasculares y coronarias. En este último aspecto, su efecto sobre los lípidos (descenso del colesterol total, triglicéridos y LDL), jugaría un papel importante.24,25 Estas pre-venciones no son necesarias al estar disponible la forma de car-bonato de sevelamer en nuestro país.

Se ha observado incluso que la administración de quelantes del P disminuiría la progresión de las calcifi caciones coronarias aún con valores de P dentro de la normalidad.

Existe escasa evidencia clínica actual que justifi que el uso de car-bonato de lantano.

Finalmente, tener siempre presente que la administración simul-tánea de principios activos de la vitamina D y derivados trae apa-rejado el riesgo de hipercalcemia e hiperfosfatemia, que termi-nan agravando el hiperparatiroidismo secundario, determitermi-nando resistencia al tratamiento y perpetuando la aparición y desarrollo de calcifi caciones vasculares.

Preguntas de importancia clínica

1. ¿Es importante el valor de la dieta en el control del P en la IRC? ¿En qué estadios? Riesgos y benefi cios.

2. ¿Deben indicarse quelantes del fósforo en la IRC?

3. ¿A qué valores de fósforo sérico?

4. Quelantes del fósforo utilizados. 5. Indicaciones y riesgos.

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Referencias

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