La RDT en el tractament preoperatori del càncer d esòfag

17  Download (0)

Full text

(1)

La RDT en el

tractament

preoperatori del

càncer d’esòfag

Mònica Caro Gallarín

Servei d’Oncologia Radioteràpica ICO Badalona, HUGTiP

Sessió de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i Balears

19 de gener de 2016

(2)

I. Indicacions

II.Dosi

III.Volums

IV.Toxicitat

Indicacions

Dosi

Volums

Tècnica i

Toxicitat

RDT preoperatòria en el

càncer d’esòfag

(3)

Publicació N AP Diagnòstic QT RDT IQ Resultats Le Prise, Cancer 1994 86 (41/45) Previst 150 SCC FGS, TEGD CDDP 100mg/m2 (d1, d21) 5-FU 600 mg/m2 (d2-5, d22-25) 20 Gy/10 fr (mediastí + SSCC+/-tronc celíac, AP-PA, 5 cm marge inferior) 89,5% (77p) R0 73 p = toxicitat = mortalitat postIQ ≠ OS (47% el 1er any ) ≠ DFS (7m vs 5m) 1a Walsh, NEJM 1996 (58/55)113 ADC FGS, TC en pacients seleccionats CDDP 75mg/m2 (d7) 5-FU 15mg/m2 (d1-5) 40 Gy/15 fr (5 cm proximal i distal, 2 cm radial, AP+2 oblics) 93% 8 set post 25% pCR OS 3a 37% vs 6% (p<0.006) 10% tox G3 QT-RDT 6% mort postIQ Bosset, NEJM 1997 (143/139)297 SCC TEGD, TCFGS, CDDP 80 mg/m2 (d0-2) x 2 cicles 37 Gy/10 fr, split course (5 cm proximal i distal, 2 cm radial, +/-SSCC, múltiples camps) 92.5% 2-4 set post Mort postIQ 12.3% vs 3.6% (p< 0.02) 26% pCR ≠ OS 3a (38%) DFS millor QT-RDT (p 0.003) = toxicitat crònica Urba, JCO 2001 100 SCC (25%) ADC (75%) FGS, TEGD, TC CDDP 20 mg/m2 (d1-5, d17-21) 5-FU 300 mg/m2 (d1-21) Vinblastina 1 mg/m2 (d1-4, d17-21) 45 Gy/15 fr, (1.5Gy/fr, 2 fr/d) (5 cm proximal i distal, 2 cm radial, tècnica 3D) 97 % 3 set post 28% pCR, relacionada amb millor OS OS 3ª 30% vs 16% (p 0.15)

(4)

Publicació N AP Diagnòstic QT RDT IQ Resultats Burmeister, Lancet Oncology 2005 256 (128/128) SSC (40%) ADC (60%) FGS, TC CDDP 80 mg/m2 (d1) 5-FU 800 mg/m2 (d1-4) 35 Gy/15 fr (sobre T i N+, 5 cm proximal i distal, 2 cm lateral, AP-PA) 215 (105/110) Taxa R0 80% vs 59% (p 0.0002) LN+ 43% vs 67% (p 0.003) 16% pCR 5% mortalitat IQ ≠ OS ni DFS (excepte per SCC) Tepper, JCO 2008 56 (30/26) (475 previst) SCC (25%) ADC (75%) FGS, TC +/-FBS CDDP 100 mg/m2 (d1, d29) 5-FU 1000 mg/m2 (d1-4, d29-32) 50.4 Gy/28 fr (sobre T i N+, 5 cm proximal i distal, 2 cm lateral, SSCC, +/-tronc celíac) 52 (26/26) 57% tox G3 4% mort postIQ 40% pCR OS 5ª 39% vs 16 % (p 0.002) Van Hagen (CROSS), NEJM 2012 366 (178/188) SCC (23%) ADC (75%) FGS, TC Carboplatí AUC 2 Paclitaxel 50 mg/m2 (d 1, d 8, d 15, d22 i d29) 41.4 Gy/23 fr (sobre T i N+, 4 cm proximal i distal, 2 cm radial, tècnica 3D) 354 (168/186) 6.6 set post R0 92% vs 69% (p<0.001) 29% pCR (23% ADC i 49% SCC p 0.008) ~ morbi-mort IQ OS 49.4 vs 24m (p 0.003)

(5)

Publicació N AP Diagnòstic QT RDT IQ Resultats Mariette, JCO 2014 (98/97)195 SCC ADC E I i II FGS, TC, PET CDDP 75 mg/m2 (d1, d29) 5-FU 800 mg/m2 (d1-4, d29-32) 45 Gy / 25fr (GTV + 3 cm proximal i distal + 1 cm radial) PTV: CTV + 1cm) 170 p 4-8 setmanes pCR 19.5% ~ taxa R0 Mortalitat postIQ 11% vs 3.4% (p 0.04) Millor control local

= taxa M1 No millora OS Sjoquist, Lancet Oncology 2011 24 estudis 4188 p ESMO clinical practice Gudelines 2013

Per tumors T3-T4 o amb

sospita N+ es recomana

tractament preoperatori

La QT basada en CDDP i 5-FU, i 50.4 Gy com a estàndard a

USA (però a considerar Carboplatí, Paclitaxel i dosis

més baixes de RDT)

Per SCC: El tractament preop podria augmentar mortalitat

IQ i en cas de RC es podria valorar continuar a dosis

radicals

Per ADC: La IQ es recomana encara que s’observi RC

(6)

Publicació N AP Diagnòstic QT RDT IQ Resultats Le Prise, Cancer 1994 86 (41/45) SCC FGS, TEGD CDDP 100mg/m2 (d1, d21) 5-FU 600 mg/m2 (d2-5, d22-25) 20 Gy/10 fr (mediastí + SSCC+/-tronc celíac, AP-PA, 5 cm marge inferior)

89,5% = mortalitat postIQ= toxicitat ≠ OS (47% el 1er any ) Walsh, NEJM 1996 (58/55)113 ADC FGS, TC en pacients seleccionats CDDP 75mg/m2 (d7) 5-FU 15mg/m2 (d1-5) 40 Gy/15 fr (5 cm proximal i distal, 2 cm radial, AP+2 oblics) 93% 8 set post 25% pCR OS 3a 37% vs 6% (p<0.006) 10% tox G3 QT-RDT 6% mort postIQ Bosset, NEJM 1997 (143/139)297 SCC TEGD, TCFGS, CDDP 80 mg/m2 (d0-2) x 2 cicles 37 Gy/10 fr, split course (5 cm proximal i distal, 2 cm radial, +/-SSCC, múltiples camps) 92.5% 2-4 set post Mort postIQ 12.3% vs 3.6% (p< 0.02) 26% pCR ≠ OS 3a (38%) DFS millor QT-RDT (p 0.003) = toxicitat crònica Urba, JCO 2001 100 SCC (25%) ADC (75%) FGS, TEGD, TC CDDP 20 mg/m2 (d1-5, d17-21) 5-FU 300 mg/m2 (d1-21) Vinblastina 1 mg/m2 (d1-4, d17-21) 45 Gy/15 fr, (1.5Gy/fr, 2 fr/d) (5 cm proximal i distal, 2 cm radial, tècnica 3D) 97 % 3 set post 28% pCR, relacionada amb millor OS OS 3ª 30% vs 16% (p 0.15)

(7)

Publicació N AP Diagnòstic QT RDT IQ Resultats Burmeister, Lancet Oncology 2005 256 (128/128) SSC (40%) ADC (60%) FGS, TC CDDP 80 mg/m2 (d1) 5-FU 800 mg/m2 (d1-4) 35 Gy/15 fr (sobre T i N+, 5 cm proximal i distal, 2 cm lateral, AP-PA) 215 (105/110) Taxa R0 80% vs 59% (p 0.0002) LN+ 43% vs 67% (p 0.003) 16% pCR 5% mortalitat IQ ≠ OS ni DFS Tepper, JCO 2008 56 (30/26) (475 previst) SCC (25%) ADC (75%) FGS, TC +/-FBS CDDP 100 mg/m2 (d1, d29) 5-FU 1000 mg/m2 (d1-4, d29-32) 50.4 Gy/28 fr (sobre T i N+, 5 cm proximal i distal, 2 cm lateral, SSCC, +/-tronc celíac) 52 (26/26) 57% tox G3 4% mort postIQ 40% pCR OS 5ª 39% vs 16 % (p 0.002) Van Hagen (CROSS), NEJM 2012 366 (178/188) SCC (23%) ADC (75%) FGS, TC Carboplatí AUC 2 Paclitaxel 50 mg/m2 (d 1, d 8, d 15, d22 i d29) 41.4 Gy/23 fr (sobre T i N+, 4 cm proximal i distal, 2 cm radial, tècnica 3D) 354 (168/186) 6.6 set post R0 92% vs 69% (p<0.001) 29% pCR (23% ADC i 49% SCC p 0.008) ~ morbi-mort IQ OS 49.4 vs 24m (p 0.003)

(8)

Volums

GTV i CTV clàssics definits per:

1.

Chemoradiotherapy of locally advanced esophageal cancer. Long term

follow up of prospective randomized trial (RTOG 85-01). Cooper et al.

JAMA 1999

2.

INT0123 (RTOG 94-05) phase III trial of combined modality therapy for

esophageal cancer: high-dose versus standard-dose radiation therapy.

Minsky et al. J Clin Oncol 2002.

Grans marges (5 cm craneo caudals i 1,5-2 cm

radials) pel T (excepte CROSS i Mariette: 4 +1 cm)

Tractament de les SSCC per tumors per sobre de la

carina i del tronc celíac per tumors de 1/3 inferior

Incorporació del PET (especificitat > sensibilitat)

(9)

Volums d’irradiació del T

Retrospectiu 145 p tractats amb

QT-RDT

radical

Delimitació amb ajuda d’EUS i PET

CTV: GTV + 2 cm proximal i distal + 1

cm radial

PTV: CTV + 1 cm

61% recidives radiològiques amb

seguiment 18m

39 p local (dins del camp de RDT)

13 p a distància

14 p local i a distància

Conclouen: Taxa recidiva ~ altres sèries

No recidives “marginals”:

PTV correcte delimitat amb EUS i PET

2009

(10)

Volums d’irradiació del T

63 pacients amb SCC o ADC

Estadificats amb FGS, TC i PET-TC

Tractament preoperatori amb

paclitaxel 50 mg/m2 + carboplati AUC

2 concomitant a RDT 41.4 Gy/23 fr

IQ 4-12 setmanes postQT-RDT

GTV: tumor primari i ganglis +

CTV: GTV + 3.5 cm CC i 1 cm radial

PTV: CTV + 0.5 mm

.75%: Tumor macroscòpic al GTV

(però al 13% dels casos es va veure tumor Bulky al marge del CTV)

.86%: Tumor microscòpic al CTV

(però al 14% dels casos es va veure restes tumorals fora del CTV, amb R1 en 3 dels 9 pacients d’aquest grup)

.72% dels N+ estaven al GTV i al CTV

.Majoria de recidives a distància

.

A l’anàlisi univariat i multivariat la

presència de tm fora del CTV es va

associar amb pitjor OS (20% vs 86 %,

1a)

(11)

Volums d’irradiació del N

1077 p sense tractament previ

(FGS, TC i PET)

>15 ganglis examinats

1589 N+ però 2737 pN+

Taxa N+ relacionada amb T,

longitud i grau de diferenciació

Descripció sobre TC del CTVn

Basat en la classificació Japonesa

(12)

Tècnica i toxicitat:

RDT 3D: AP-PA fins

30Gy

AP+Oblics per

exclussió medul.lar

Possibilitat

boost final sobre T

Dosi homogènia PTV

Dificultat per respectar

OAR en grans volums

Alta dosi en teixit

circundant

IMRT: Tècnica de

planificació

“inversa”

Prescripcions sobre

PTV i restriccions

sobre OAR

La dosi és més

inhomogènia a PTV

Decreix ràpidament

a teixit circundant

Dosis baixes a zones

allunyades

(13)

Toxicitat

Aguda

: Esofàgica, pulmonar i cardíaca

▫ Relacionada amb la concomitància amb QT

▫ Dosi depenent

▫ Influència del tipus de fraccionament

▫ Implicació en la toxicitat postIQ: Dosis baixes a pulmó (V5)

per minimitzar risc de complicacions pulmonars durant la IQ

CROSS: 1 perforació esofàgica

QT-RDT

IQ

Pulmonar

46 %

44 %

Cardíaca

21 %

17 %

Dehiscència

anastomòtica

22 %

30 %

Mortalitat

6 %

7 %

(14)

Toxicitat

Crònica

: Pulmonar (pneumonitis)

1.

Facilitada per l’ús de QT prèvia

o concomitant

2.

Consens: la dosi mediana al

pulmó < 20 Gy (per acceptar

risc de pneumonitis clínica

inferior al 5%)

3.

Intentar que DVH V20 < 30% and

V30 < 18%

(15)

Toxicitat

Crònica

: Cardíaca (isquèmia,

pericarditis)

1.

Molt menys documentada

2.

Relació amb altes dosis a VE

3.

Latència llarga en pacients amb

supervivència limitada

4.

Dades de tm mamaris, EH

5.

Limitar: 40 Gy < 30% per

intentar no augmentar > 7% el

risc sobre població general

(16)

Conclusions

Existeix evidència sobre el

benefici

de l’ús de

tractament

neoadjuvant

amb

QT-RDT

en el

càncer d’esòfag localment avançat (

tant SCC

com ADC

)

La

variabilitat

entre els diferents

esquemes

de

QT i RDT és gran.

La

dosi

, el

fraccionament

i els

volums

utilitzats

poden tenir

influència en el control

de la

malaltia

i en la toxicitat

aguda i tardana.

La millora dels mètodes d’imatge (incorporació

del

PET

) i de la forma d’administració de la RDT

(

IMRT, VMAT

) han de ser d’ajuda en la

qualitat

(17)

Figure

Updating...

References

Related subjects :