Abordaje de la
litiasis renal
desde la consulta
del médico de
familia
Mª Isabel Gutiérrez Pérez
Médico d Familia
C.S. Rondilla I (Valladolid Este)
Miembro Grupo trabajo Nefrourología
SemFYC
La LR se caracteriza por la presencia de cálculos en la vía urinaria
Entidad clínica, que en frecuencia SE SITÚA POR DETRÁS de las ITUs y de la patología prostática
Su PREVALENCIA oscila entre el 4-20%, siendo en España del 4,16%
Tiene lugar su aparición entre la 3ª-5ª DÉCADA de la vida
Claro predominio en VARONES(3:1) frente a mujeres
Prevalencia superior en RAZA BLANCA
RIESGO MEDIO de formación de cálculos entre 5-10%
Factores de riesgo litogénico VARIADOS (físico-químicos, hidrodinámicos y anatómicos)
FAVORECEN LA LITOGÉNESIS: cambios en la composición de la orina, bajo flujo urinario y lesiones de la células que tapizan la mucosa urinaria
Los cálculos SE FORMAN por la cristalización de materiales que habitualmente son excretados por la orina
REQUISITO IMPRESCINDIBLE “la sobresaturación de la orina” respecto a esos materiales
TIPOS DE CÁLCULOS Y SUS CARACTERÍSTICAS
Oxalato cálcico monohidrato Oxalato cálcico dihidrato Fosfato cálcicoA. úrico Cistina Estruvita (fosfato amónico magnésico)
Frecuencia 60-80% 4% 15-20% 0,5% 14%
Radioopacidad Si Si Si No Variable Si/no, según
mineralización Etiopatogenia Alteración del urotelio + déficit inhibidores Hipersaturación urinaria o exceso de sales Déficit de la capacidad de acidificar la orina Hiperuricemia, cavidades renales de baja eficacia urodinámica Trastorno genético Precipitación de fosfato, magnesio y amonio Factores
favorecedores Hipercalciuria idiopática
Hiperoxaluria Hipocitraturia Hiperuricosuria Hipomagnesuria Vol. urinario ATR1 Idiopática pH > 6,5 ATR Vol. urinario Ingestión de sustancias alcalinas hiperparatiroidis mo primario pH urinario < 6 Gota (50%) E. lesch- Nyhan E. Mieloproliferativas Lisis tumoral Psoriasis Hiperuricosuria Fármacos Idiopática Orina ácida pH <5-5,3 pH urinario alcalino 7,5 Presencia de bacterias ureasa + Sexo femenino Patologías con riesgo aumentado de infección urinaria
ANTECEDENTES FAMILIARES (30%): acidosis tubular renal, cistinuria, hiperoxaluria primaria
En 10% ENFERMEDAD SISTÉMICA que provoca su aparición: hiperparatiroidismo, acidosis tubular renal distal, enfermedades intestinales, gota y síndrome metabólico
Las diferencias en el SEXO Y EDAD parecen tener relación con el nivel de estrógenos y testosterona en plasma
La incidencia en MUJERES es menor y predominan los de origen infeccioso y los relacionados con trastornos metabólicos, mientras que en los VARONES los hacen los de oxalato cálcico y ácido úrico
MEDIO-AMBIENTALES:
- Áreas geográficas en las que se alcanzan temperaturas elevadas - Mayor incidencia en los meses de verano
PROFESIONES que se desenvuelven en AMBIENTES CALUROSOS (cocineros, soldadores…)
DIETA:
- Rica en proteínas, hidratos de carbono refinados y Na+; falta de fibra; pobres en Ca++ y con diuresis ˂1,5 l/día
- Rica en fibra, alto contenido K+, diuresis >2 l/día
ESTILOS DE VIDA: - Sedentarismo - Ejercicio físico
LITIASIS MEDICAMENTOSA: múltiples fármacos (indinavir, triamtereno, sulfamidas, nitrofurantoína)
PRESENTACIÓN CLÍNICA MÁS FRECUENTE de la LR (90%)
Representa el 2-5% DE LAS URGENCIAS HOSPITALARIAS y la causa más frecuente de dolor de origen urológico
El 10-20% DE LOS VARONES y un 3-5% DE LAS MUJERES sufrirán al menos un episodio de CN durante su vida.
Una CORRECTA ANAMNESIS Y UNA EXPLORACIÓN FÍSICA SON IMPRESCINDIBLES para establecer el diagnóstico de CN y descartar enfermedad no urológica.
DOLOR ABDOMINAL O LUMBAR, de inicio brusco, unilateral, lancinante, cólico, irradiado
Su INTENSIDAD no se modifica con los movimientos corporales ni se alivia con el reposo
La IRRADIACIÓN del dolor orienta, no es diagnóstica de la localización del cálculo
Nauseas, vómitos en el 61%, su ausencia PLANTEA DUDAS diagnósticas
OTROS: febrícula, hematuria y síntomas urinarios
NO EXISTE ningún test perfecto para establecer el diagnóstico de CN
TIRA REACTIVA DE ORINA: accesible, evalúa la presencia de micro y macrohematuria, nitritos, leucocitos
ANÁLISIS DE LA LITIASIS (el paciente debería filtrar la orina para capturar la litiasis)
Los ESTUDIOS DE IMAGEN nos confirman el diagnóstico del cálculo y nos informan de la repercusión morfológica y funcional sobre la vía urinaria
RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN debe ser la 1ª prueba a realizar. Su valor descansa en el hecho que el 78% son Radiopacos
VISIBILIDAD PUEDE ESTAR ALTERADA EN RELACIÓN: contenido intestinal, el tamaño (2-3 mm) y superposición de estructuras óseas o abdominales
ECOGRAFÍA RENOVESICAL permite diagnosticar litiasis radiotransparentes, procesos tumorales y cálculos >5 mm localizados en las uniones pelvicoureteral y ureterovesical
DIFÍCILES DE VISUALIZAR las litiasis localizadas en el uréter (especialmente medio y distal)
FALSOS POSITIVOS: pielonefritis, ectasias crónicas residuales, reflujo vesicoureteral…
Patología renal y urológica no litiasica: pielonefritis, tumores, hemorragias, EMBOLISMO RENAL, torsión testicular
Patología digestiva: cólico biliar, trombosis mesentérica, diverticulitis, APENDICITIS RETROCECAL
ROTURA DE ANERISMA DISECANTE DE AORTA y patología pleuropulmonar
HEMATOMA RETROPERITONEAL (espontáneo por anticoagulantes o por patología tumoral concomitante) y neuralgia herpética
Procesos ginecológicos: salpingitis, rotura y torsión de quiste ovárico, embarazo ectópico, EMBARAZO, enfermedad inflamatoria pélvica
Patología neurológica “HERNIAS DISCALES” y LUMBALGIAS (causa
Lo primordial, en la fase aguda, es EL ALIVIO RÁPIDO DEL DOLOR, preservar la función renal, facilitar la expulsión del cálculo, evitar o corregir las complicaciones que puedan surgir y eludir la aparición de recidivas
LA MAYORÍA DE LAS LR (75%), se ELIMINAN ESPONTÁNEAMENTE durante las 4 semanas siguientes al inicio de los síntomas
LA EXPULSIÓN DEL CÁLCULO DEPENDE del tamaño y localización del cálculo, estructura anatómica interna del uréter y de los antecedentes de expulsión espontánea (factores inmodificables)
El MANEJO DE ELECCIÓN del CN es la conducta expectante: OBSERVACIÓN Y ANALGESIA
SÓLO SE REQUIERE LA INTERVENCIÓN DE UROLOGÍA, cuando el tratamiento conservador fracasa, no puede controlar el dolor o si aparecen complicaciones
MEDIDAS GENERALES: -REPOSO relativo
–Aplicación CALOR LOCAL
–EVITAR excesiva hidratación y la administración de diuréticos
Prescribir AINES cómo fármacos de 1ª elección Inhiben la síntesis de PG
Cuando están contraindicados o no existe respuesta se puede administrar OPIOIDES
Tramadol es de ELECCIÓN
DIPIRONAS son menos efectivas, pueden utilizarse si AINEs Contraindicados
Para el tratamiento de NÁUSEAS, VÓMITOS: Metoclopramida, domperidona, ondansetron
Indicado cuando NO EXISTEN CRITERIOS DE EXTRACCIÓN INMEDIATA DEL CÁLCULO, se aconseja Evaluación periódica cada 2-3 semanas
INTERVENCIÓN SOBRE LOS FACTORES MODIFICABLES: espasmo del músculo liso, edema de la mucosa y la infección
RECOMENDADOS: alfa-bloqueantes y antagonistas del calcio
ALFA-BLOQUEANTES (tamsulosina v.o 0,4 mg/día/ 30 días asociados a AINEs), se consideran de elección. Efectos 2ª sólo en el 4% pacientes
ANTAGONISTAS DEL CALCIO: ensayos clínicos sólo con Nifedipino. Un 15,2% de efectos adversos
Si clínica típica y no signos de alarma SEGUIMIENTO en AP
La probabilidad de expulsión espontánea de una LR es INVERSAMENTE PROPORCIONAL A SU DIÁMETRO
El 95% de los CÁLCULOS URETERALES ˂2 mm son expulsados en el 1 mes, y a los 40 días si miden de 2-6 mm
CONTROL RADIOLÓGICO Y ECOGRÁFICO a los 2 meses del inicio del cuadro en LR localizadas en uréter o en pelvis renal ˂6 mm
Los cálculos situados en los cálices renales, ˂6 mm y ASINTOMÁTICOS, pueden ser seguidos con PRUEBAS DE IMAGEN ANUALMENTE
FIEBRE o signos de infección
RESPUESTA ANALGÉSICA INSATISFACTORIA o imposibilidad de tratar en AP
DOLOR INTRATABLE: recurrente, brusco o intenso, persistente….
DUDA DIAGNÓSTICA
RIESGO DE PÉRDIDA DE LA FUNCIÓN RENAL
Mujer en edad reproductiva con RETRASO MENSTRUAL
La probabilidad de EXPULSIÓN ESPONTÁNEA guarda relación con el tamaño del cálculo, su posición, grado de impactación y obstrucción
>98% de las LITIASIS ˂5 mm, se expulsan espontáneamente en ˂4 semanas, mientras que los >7 mm, sus posibilidades son bajas
Las tasas de expulsión según su LOCALIZACIÓN EN EL URÉTER: 25% proximales, 45% medias y 75% distales
CRITERIOS DERIVACIÓN UROLOGÍA: -Litiasis >5 mm (medida crítica)
-Litiasis ˂5 mm, sintomáticas, no expulsadas en 4 semanas
Se aconseja que el periodo expulsivo NO SOBREPASA LAS 4-6 SEMANAS
Los pacientes con CN DE REPETICIÓN O CON FR DE RECURRENCIAS
ESTUDIO METABÓLICO SIMPLIFICADO: -Análisis de la composición del cálculo -Sedimento de orina y urocultivo
-Bioquímica básica: creatinina, calcio y ácido úrico
En pacientes con Litiasis cálcicas múltiples, nefrocalcinosis o Litiasis de ácido úrico, cistina o estruvita, puede realizarse un ESTUDIO METABÓLICO AMPLIADO que incluya:
-Análisis de sangre con Ca++, fosforo, ácido úrico, Cr, k+, Mg+, Cl-, HCO3- y nitrógeno ureico
-En Hipercalcemia: se determina la 1,25 dihidroxivitamina D y la PTH intacta -2 muestras de orina de 24 horas para valorar: vol., pH, Cr, Ca++, fosfato, oxalato, citrato, Na++, K+, Mg+, NH4+, Cl-, sulfato y cribado de cistina
¿CUÁNDO HACER UN ESTUDIO METABÓLICO?
Las MODIFICACIONES DIETÉTICAS tienen pobre impacto en la prevención de las recurrencias.
Existe un mayor CONSENSO:
-Incremento de la ingesta hídrica >2 l/día -Dieta rica en Calcio
Los estudios con dietas, han incluido múltiples modificaciones simultáneas que IMPIDEN EXTRAER CONCLUSIONES CONCRETAS
Algunos autores RECOMIENDAN TRATAMIENTO SEGÚN EL TIPO DE LITIASIS Y LA ANOMALÍA METABÓLICA DETECTADA.
Dolor abdominal o lumbar, brusco, unilateral, lancinante, cólico, irradiado , no se alivia con el reposo y no se modifica con los movimientos corporales
¿Cólico Nefrítico?
DESCARTAR OTRAS ENTIDADES POTENCIALMENTE GRAVES: Pielonefritis
Embolismo renal
Apendicitis retrocecal
Rotura de Aneurisma disecante de Aorta Hematoma retroperitoneal Embarazo ectópico Torsión testicular Hernias discales Neuralgia herpética Lumbalgias mecánicas ¿Signos de Complicación? Fiebre ≥38 ºC Respuesta analgésica insatisfactoria
Dolor recurrente, brusco o intenso Paciente deshidratado Si duda diagnóstica Riesgo de Pérdida de la Función Renal Embarazo SI
DERIVAR A
URGENCIAS
HOSPITALARIAS
NO MEDIDAS GENERALES: Reposo relativo Calor local Evitar excesiva hidratación
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: AINES OPIOIDES ANTIEMÉTICOS ANSIOLITICOS PERSISTE EL DOLOR NO Tratamiento domiciliario.
Evitar recurrencias: AINE, TME, Calor local
Ingesta de líquidos
Análisis del calcio
Ecografía/ Radiografía de abdomen /1 semana REPETIR AINE PARENTERAL PERSISTE EL NO SI CLORURO MÓRFICO PARENTERAL
