• No se han encontrado resultados

Fatores associados às quedas em idosos atendidos em um ambulatório de Fisioterapia

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Fatores associados às quedas em idosos atendidos em um ambulatório de Fisioterapia"

Copied!
9
0
0

Texto completo

(1)

p. 44-53 REVISTA SAÚDE INTEGRADA, v. 12, n. 23 (2019) – ISSN 2447-7079

http://local.cnecsan.edu.br/revista/index.php/saude/index

FATORES ASSOCIADOS ÀS QUEDAS EM IDOSOS ATENDIDOS EM UM

AMBULATÓRIO DE FISIOTERAPIA

Juliana de Oliveira Souza Fisioterapeuta. Especialista em Fisioterapia do Trabalho e Ergonomia pela Faculdade- Unyleya. Centro Universitário de Barra Mansa – UBM. Email: jufisio_souza@yahoo.com.br Jéssica da Cunha Gualberto Email: jessicag_fisioterapeuta@hotmail.com Tatiana dos Anjos Pimentel Email: tati-anjos@hotmail.com Priscila de Oliveira Januário Email: pri.januario@gmail.com Ariela Torres Cruz Email: ariela_tcruz@yahoo.com.br

RESUMO

A redução da habilidade para controlar a postura e a marcha é um dos principais problemas associados ao envelhecimento humano, podendo levar à ocorrência de quedas. Este estudo teve como objetivo verificar os fatores associados às quedas e suas consequências em idosos atendidos em um ambulatório de Fisioterapia. Foram entrevistados 107 idosos de ambos os gêneros e com idade entre 60 e 84 anos. Os idosos foram distribuídos em dois grupos quanto ao histórico de quedas: 68 idosos caidores (Grupo A) e 39 idosos não caidores (Grupo B). Verificou-se que 63,6% sofreram quedas no último ano e que a maioria dos idosos caidores encontrava-se na faixa etária entre 60 e 70 anos, era do gênero feminino, de etnia branca, possuía ensino fundamental incompleto e residiam sozinhos. Houve uma prevalência significativa de quedas entre os idosos entrevistados, corroborando com os achados da literatura que consideram as quedas como eventos de causas multifatoriais. É necessário que a equipe multiprofissional de saúde, atuando conjuntamente, busque estratégias de prevenção das quedas nessa população, principalmente no âmbito da atenção básica.

Palavras-chave: Idoso; Equilíbrio postural; Fatores de risco; Acidentes por queda; Fisioterapia. ABSTRACT

The reducing of ability to control posture and gait is one of the main problems associated with human aging, which can lead to falls. This study aimed to verify the factors associated with falls and their consequences in elderly patients in a physiotherapy clinic. Were interviewed 107 elderly of both genders and aged between 60 and 84 years. The elderly were divided into two groups regarding the history of falls: 68 elderly fallers (Group A) and 39 elderly non-fallers (Group B). It was found that 63.6% suffered falls in the last year and that the majority of elderly fallers were in the age group between 60 and 70 years, was female, white, had incomplete elementary school and resided alone. There was a significant prevalence of falls among the elderly interviewed, corroborating with the findings of the literature that consider falls as events of multifactorial causes. It is necessary that a multiprofessional team of health, working together, seek a strategy to prevent falls in this population, mainly in the scope of basic care. Keywords: Elderly. Postural balance. Risk factors. Accidental fall. Physiotherapy

(2)

INTRODUÇÃO

No Brasil, dados do último censo de 2010, divulgados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), indicam que o país conta com 18 milhões de pessoas com mais de 60 anos, o que corresponde a 12% da população. Segundo projeção da Organização Mundial da Saúde (OMS), o país terá, até o ano de 2025, um crescimento do número de idosos cinco vezes maior do que o da população total, chegando a 30 milhões (CHAIMOWICZ; FERREIRA; MIGUEL, 2000).

O processo de envelhecimento consiste na deterioração lenta e progressiva das diversas funções orgânicas; desta forma, à medida que aumenta o tempo de vida do indivíduo, mais evidenciadas ficam as deficiências funcionais. A redução da habilidade para controlar a postura e a marcha é um dos principais problemas associados ao envelhecimento humano, podendo levar à ocorrência de quedas (ROGERS; KUKULKA; SODERBERG, 1992; ROGERS; MILLE, 2003).

As quedas estão entre as principais causas de morbidade e mortalidade em idosos (GAZZOLA et al, 2006; GONÇALVES; RICCI; COIMBRA, 2009). No Brasil, somente em 2005 ocorreram 61.368 hospitalizações em virtude de queda entre os indivíduos com 60 anos ou mais, representando 2,8% de todas as internações de idosos no país (BRASIL, 2007).

A queda gera custos aos serviços de saúde e à família do idoso, desencadeando internações, institucionalizações, cuidados em unidades de emergência, transporte, cuidados ambulatoriais e de reabilitação. Cabe ressaltar ainda que muitos idosos não retornam ao seu mesmo nível de funcionalidade após uma lesão, gerando custos ainda mais substanciais (PERRACINI et al, 2009). O alto custo relacionado às lesões e às possíveis limitações da funcionalidade impõe o desenvolvimento de uma política pública de saúde voltada a prevenção de quedas em pessoas idosas. A prevenção é mais custo-efetiva do que pagar os custos relacionados ao tratamento das intercorrências consequentes das lesões por quedas (SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE SÃO PAULO, 2010).

De acordo com Perracini et al (2009) o monitoramento ambulatorial da ocorrência de quedas deve ser aspecto integrante das fichas de avaliação dos profissionais de saúde. Sendo assim, considera-se importante estudar os fatores de risco que estão associados a quedas em idosos atendidos em um ambulatório de fisioterapia a fim de elaborar protocolos de avaliação, prevenção e intervenção que enfoquem os aspectos mais relevantes.

Embora se reconheça a necessidade de instaurar medidas preventivas e de tratamento com a finalidade de solucionar os problemas em nível social e individual acarretados pelas quedas, há dificuldade em reconhecer o motivo da ocorrência desse evento, pois as quedas têm origem multifatorial, não sendo possível isolar um único fator como determinante para seu acontecimento. Assim, com o conhecimento desses fatores, os profissionais de saúde podem ser capazes de desenvolver estratégias de promoção, proteção e recuperação, de forma integral e contínua à população idosa (RICCI et al, 2010).

Este estudo teve como objetivo verificar os fatores associados às quedas e suas consequências em idosos atendidos em um ambulatório de Fisioterapia.

(3)

MATERIAIS E MÉTODOS

Participaram deste estudo 107 idosos, de ambos os gêneros e com idade entre 60 e 84 anos. Os voluntários foram escolhidos aleatoriamente em uma clínica escola de fisioterapia de um Centro Universitário localizado no interior do estado do Rio de Janeiro.

O estudo teve início após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário de Barra Mansa (UBM), sob parecer nº 1.315.984, respeitando todos os princípios que norteiam a pesquisa, bem como a privacidade de seus conteúdos, como preconizam os documentos internacionais e a Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde.

Os critérios de inclusão foram: idosos que possuíssem uma adequada compreensão e competências de comunicação, que tivessem sofrido uma ou mais quedas no último ano e que aceitassem participar do estudo de acordo com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Os critérios de exclusão foram: idosos cadeirantes, que tenham sofrido amputações e/ou fazem uso de próteses em membros inferiores, que apresentassem distúrbios visuais e/ou auditivos não corrigidos, alterações cognitivas e que se negassem a assinar o TCLE.

A coleta de dados foi feita mediante entrevista através de perguntas elaboradas pelas próprias autoras que buscaram informações referentes às características sócio demográficas e clínicas dos idosos. Todos os idosos que aceitaram participar da pesquisa foram submetidos à entrevista e distribuídos em dois grupos quanto ao histórico de quedas: 68 idosos caidores (Grupo A) e 39 idosos não caidores (Grupo B).

Foram considerados caidores aqueles idosos que relataram uma ou mais quedas no último ano e não caidores aqueles que não relataram quedas no mesmo período. Foi considerado o relato de qualquer evento de queda no último ano, a partir da definição de queda proposta por Lamb et al (2005), na qual uma queda é considerada uma mudança de posição inesperada, não intencional que faz com que o indivíduo permaneça em um nível inferior, sobre o mobiliário ou no chão.

Todos os idosos foram orientados a respeito de como evitar a ocorrência de quedas por meio de mudanças nos hábitos de vida, como a preferência por calçados que ofereçam mais segurança, a utilização de dispositivos auxiliares para a locomoção, como bengalas e andadores e adaptações no ambiente domiciliar, tornando-o mais seguro para o idoso.

Após a coleta, os dados foram exportados para uma planilha do Microsoft Excel 2010, onde foram organizados e posteriormente analisados.

RESULTADOS

Os resultados referentes às características sócio-demográficas e clínicas dos participantes do estudo encontram-se na Tab. 1. Já as variáveis relacionadas à ocorrência de quedas entre esses idosos, encontram-se na Tab. 2.

(4)

Tabela 1

Características sócio demográficas e clínicas dos idosos caidores e não caidores assistidos no ambulatório de fisioterapia.

Características Idosos

caidores

Idosos não caidores

N (%) N (%) Faixa etária 60 a 70 anos 71 a 80 anos 81 a 90 anos > 90 anos Gênero Masculino Feminino Etnia Branca Parda Negra Nível de escolaridade Não alfabetizado Analfabetizado

Ensino fundamental incompleto Ensino fundamental completo Ensino médio incompleto Ensino médio completo Ensino superior incompleto Ensino superior completo Arranjo domiciliar Reside sozinho Reside acompanhado Visão Excelente Ótima Boa Regular Ruim Audição Excelente Ótima Boa Regular Ruim Medicamentos contínuos Nenhum 43 (63,2) 13 (19,1) 12 (17,7) 0 (0) 24 (35,3) 44 (64,7) 32 (47) 17 (25) 19 (28) 4 (5,9) 1 (1,4) 43 (63,2) 10 (14,8) 5 (7,3) 2 (3) 1 (1,4) 2 (3) 35 (51,5) 33 (48,5) 0 (0) 12 (17,7) 17 (25) 30 (44,1) 9 (13,2) 8 (11,8) 15 (22) 15 (22) 27 (39,8) 3 (4,4) 1 (2,6) 28 (71,7) 10 (25,7) 1 (2,6) 0 (0) 21 (53,8) 18 (46,2) 13 (33,3) 8 (20,5) 18 (46,2) 2 (5,1) 0 (0) 18 (46,2) 12 (30,7) 0 (0) 5 (12,8) 1 (2,6) 1 (2,6) 2 (5,1) 37 (94,9) 6 (15,4) 8 (20,5) 10 (25,7) 11 (28,2) 4 (10,2) 6 (15,4) 13 (33,3) 11 (28,2) 7 (18) 2 (5,1) 1 (2,6)

(5)

Um Dois Três

Quatro ou mais

Atividade física regular Sim Não Osteoporose Sim Não Não sei

Dispositivo auxiliar para locomoção Sim

Não

Orientação na atenção básica Sim Não Seguiu as orientações Sim Não 9 (24) 9 (24) 13 (33,3) 6 (15,4) 22 (32,4) 46 (67,6) 15 (22) 40 (58,9) 13 (19,1) 47 (69,1%) 21 (30,9%) 22 (32,4) 46 (67,4) 20 (29,4) 2 (3) 9 (24) 9 (24) 13 (33,3) 6 (15,4) 27 (69,2) 12 (31) 8 (20,5) 19 (48,5) 12 (31) 12 (30,8%) 27 (69,2%) 18 (46,2) 21 (53,8) 18 (46,2) 0 (0) Fonte: Dados da pesquisa, 2015.

Tabela 2

Variáveis relacionadas à ocorrência de quedas entre os idosos assistidos no ambulatório de fisioterapia.

Variáveis N %

Quedas anteriores no último ano

Uma 48 70,6

Duas 17 25

Três ou mais 3 4,4

Local de ocorrência

Ambiente domiciliar interno 28 41,2

Ambiente domiciliar externo 19 28

Rua/Calçada 21 30,8 Escadaria 0 0 Outros 0 0 Período de ocorrência Manhã 38 55,9 Tarde 26 38,2 Noite 4 5,9

Procurou por assistência médica

Sim 26 38,2

Não 42 61,8

Consequências referidas

(6)

Psicológica

Física e Psicológica Localização do trauma Não houve trauma Cabeça Tronco Membros superiores Membros inferiores Tratamento recebido Nenhum Cirúrgico Clínico (conservador) Tempo de internação Não houve internação 1 a 7 dias

8 a 14 dias 15 a 21 dias Mais que 22 dias Intercorrências Sim Não 11 9 11 0 0 37 20 13 2 53 66 2 0 0 0 0 68 16,1 13,2 16,2 0 0 54,4 29,4 19,1 2,9 78 97 2,9 0 0 0 0 100 Fonte: Dados da pesquisa, 2015.

DISCUSSÃO

A prevalência de quedas encontrada no presente estudo foi de 63,2%, corroborando com os achados da literatura. Perracini e Ramos (2002) observaram em seu estudo que 31% dos idosos sofreram queda no ano anterior à entrevista, mas outros dados da literatura revelam prevalências ainda maiores (FABRÍCIO; RODRIGUES; COSTA, 2004; RIBEIRO et al 2008).

Em relação à faixa etária, observa-se na literatura que a idade avançada está associada a um número maior de quedas, assim como com o aumento do risco do evento. Durante o processo de envelhecimento é verificada diminuição da força muscular e da elasticidade, prejuízo da estabilidade e dinâmica articular, alterações do sistema sensorial, vestibular, somatossensorial e nervoso. Essas alterações implicam em comprometimento dos mecanismos de controle postural, alterando a postura, marcha e equilíbrio (ABREU; CALDAS, 2008; HORAK, 2006; TOLEDO; BARELA, 2010).

No presente estudo a ocorrência de quedas foi mais frequente em mulheres e acredita-se que isso aconteça devido a alguns fatores como: quantidade de massa magra e de força muscular menor do que em homens da mesma idade; maior perda de massa óssea devido à redução de estrógeno, aumentando a probabilidade de osteoporose e maior prevalência de doenças crônicas (LEBRÃO; LAURENTI, 2005; SANTOS; ANDRADE, 2005). Os dados sobre etnia podem ser comparados com os resultados da pesquisa de Silva et al (2012) que apresenta maior porcentagem de idosos caidores do sexo feminino e brancos em relação a negros e pardos.

(7)

Sobre o arranjo domiciliar, os idosos caidores relataram que residem sozinhos. De acordo com a literatura a maioria dos idosos reside somente com o cônjuge e isso pode decorrer da viuvez, do crescimento dos filhos e sua saída de casa (FHON et al., 2013). Após a queda os idosos do presente estudo relataram consequências físicas, sendo que a maioria sofreu traumas em membros superiores. De acordo com Fhon et al. (2013), as quedas podem causar lesões graves, incluindo fraturas e escoriações.

Em relação aos déficits visuais, quando associados a pouca iluminação ambiental, podem predispor a escorregões e derrapadas em ambientes com irregularidades no chão, tais como poças d’água, pontas de tapetes erguidas, entre outros. A literatura também aponta que a diminuição da sensibilidade auditiva resulta em vertigens e dificulta o controle postural, principalmente em movimentos bruscos e mudanças de direção, favorecendo, portanto, a ocorrência de queda (MENEZES; BACHION, 2008).

Quanto ao uso de medicamentos contínuos, Suelves, Martínez e Medina (2010) mostraram relação estatisticamente significativa entre os idosos que tomavam mais de cinco medicamentos e a ocorrência de quedas (16,4%). Sobre a prática regular de atividade física, a maioria dos idosos caidores relatou não praticá-la. Acredita-se que o sedentarismo contribui ainda mais para a ocorrência de quedas, visto que a atividade física proporciona diversos benefícios, podendo-se destacar a possibilidade de manutenção da capacidade funcional e autonomia do idoso (SILVEIRA; FARO; OLIVEIRA, 2011).

Na amostra analisada, constatou-se que havia uma porcentagem maior de idosos caidores diagnosticados com osteoporose, quando comparados aos não caidores. De acordo com Riera, Trevisani e Ribeiro (2003), a osteoporose tem forte relação com quedas, fraturas e declínio da capacidade funcional e da qualidade de vida do idoso.

Verificou-se que a maioria dos idosos caidores necessitava de dispositivo auxiliar para locomoção. Estudos revelaram correlação entre o uso de dispositivo auxiliar e a ocorrência de queda. A necessidade do auxílio para locomoção pode estar associada a um maior comprometimento do padrão de marcha e dos mecanismos de controle postural (ABREU; CALDAS, 2008).

Os resultados do presente estudo mostram a importância da orientação na atenção básica a respeito da prevenção de quedas, assim como da conscientização dos idosos e seus familiares. De acordo com Gontijo (2011) a Estratégia Saúde da Família (ESF) deve alertar a comunidade para fatores de risco para quedas. Propõem-se uma abordagem multiprofissional, onde todos os membros da equipe estejam envolvidos na realização das ações preventivas. Cabe ressaltar que, o nível de escolaridade dos usuários influencia na conscientização sobre a importância do autocuidado. Os dados obtidos nesse estudo mostraram que a maioria dos idosos caidores apresentava ensino fundamental incompleto.

De acordo com a literatura as quedas prévias são consideradas como um dos fatores mais associados a novos eventos, corroborando com os resultados do presente estudo. A permanência de fatores de risco, mesmo após a ocorrência do primeiro evento, bem como o medo de cair novamente, pode explicar eventos recorrentes (AMBROSE; PAUL; HAUSDORFF, 2013).

Em relação ao local e período de ocorrência da queda, verificou-se que a maioria dos idosos sofreu quedas no domicílio durante a manhã. Esses dados

(8)

corroboram com os resultados encontrados no estudo de Fhon et al (2013), onde mais da metade das quedas ocorreram no ambiente domiciliar nesse mesmo período. Segundo Silva et al (2012), após a queda alguns idosos não procuram por assistência médica, mas outros precisam ser hospitalizados, e é comum ocorrer imobilismo e até mesmo invalidez. A queda pode limitar a realização das atividades de vida diária, repercutindo negativamente no bem-estar e na qualidade de vida dos idosos.

CONCLUSÕES

Os resultados do presente estudo demonstraram uma prevalência significativa de quedas entre os idosos entrevistados, corroborando com os achados da literatura que consideram as quedas como eventos de causas multifatoriais.

É necessário que a equipe multiprofissional de saúde, atuando conjuntamente, busque por estratégias de prevenção das quedas nessa população, principalmente no âmbito da atenção básica, orientando e conscientizando os idosos, cuidadores e familiares. Além disso, sugere-se que sejam realizados novos estudos que abordem a mesma temática, com outras formas de avaliação que possam complementar os achados deste estudo.

REFERÊNCIAS

ABREU, S. S. E., CALDAS, C. P. Velocidade de marcha, equilíbrio e idade: um estudo correlacional entre idosas participantes e não participantes de um programa de exercícios terapêuticos. Revista Brasileira de Fisioterapia, v. 12, n. 4, 2008.

AMBROSE, A. F., PAUL, G., HAUSDORFF, J. M. Risk factors for falls among older adults: a review of the literature. Maturitas, v. 75, n. 1, 2013.

BRASIL. Ministério da Saúde. 2007. Envelhecimento e

Saúde da Pessoa Idosa. Disponível em:

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/abcad19. pdf. 09 de maio de 2016.

CHAIMOWICZ, F., FERREIRA, T. J. M., MIGUEL, D. F. A.

Uso de medicamentos psicoativos e seu

relacionamento com quedas entre idosos. Revista de Saúde Pública, v. 34, n. 6, 2000.

FABRÍCIO, S. C. C., RODRIGUES, R. A. P., COSTA, M. L. Causas e conseqüências de quedas de idosos atendidos em hospital público. Revista Saúde Pública, v. 38, n. 1, 2004.

FHON, J. R. S. et al. Prevalência de quedas de idosos em situação de fragilidade. Revista de Saúde Pública, v. 47, n. 2, 2013.

GAZZOLA, J. M. et al. Fatores associados ao equilíbrio funcional em idosos com disfunção vestibular crônica. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, v. 72, n. 5, 2006.

GONÇALVES, D. F. F., RICCI, N. A., COIMBRA, A. M. V. Equilíbrio funcional de idosos da comunidade: comparação em relação ao histórico de quedas. Revista Brasileira de Fisioterapia, v. 13, n. 4, 2009. GONTIJO, K. C. P. Proposta de intervenção na prevenção de quedas dos idosos no ambiente domiciliar. Trabalho de Conclusão de Curso – Especialização em Atenção Básica em Saúde da Família – Universidade Federal de Minas Gerais, 2011.

HORAK, F. B. Postural orientation and equilibrium: what do we need to know about neural control of balance to prevent falls. Age Ageing, v. 35, n. 2, 2006. INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA (IBGE). Síntese de Indicadores Sociais de 2010. Disponível em:<http://www.ibge.gov.br>. Acesso em: 25 de outubro 2015.

LAMB, S. E. et al. Development of a common outcome data set for fall injury prevention trials: the Prevention on Falls Network Europe consensus. Journal of the American Geriatrics Society, v. 53, n. 9, 2005.

(9)

LEBRÃO, M. L., LAURENTI, R. Saúde, bem-estar e envelhecimento: o estudo SABE no município de São Paulo. Revista Brasileira de Epidemiologia, v. 8, n. 2, 2005.

MENEZES, R. L., BACHION, M. M. Estudo da presença de fatores de risco intrínsecos para quedas, em idosos institucionalizados. Revista Ciência & Saúde Coletiva, v. 13, n. 4, 2008.

PERRACINI, M. R. et al. Funcionalidade e

Envelhecimento. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.

PERRACINI, M. R., RAMOS, L. R. Fatores associados a quedas em uma coorte de idosos residentes na comunidade. Revista Saúde Pública, v. 36, n. 6, 2002. RIBEIRO, A. P. et al. A influência das quedas na qualidade de vida dos idosos. Revista Ciência & Saúde Coletiva, v. 13, n. 4, 2008.

RICCI, N. A. et al. Fatores associados ao histórico de quedas de idosos assistidos pelo Programa de Saúde da Família. Revista Saúde e Sociedade, v.19, n. 4, 2010. RIERA, R., TREVISANI, V. F. M., RIBEIRO, J. P. N. Osteoporose – A importância da prevenção de quedas. Revista Brasileira de Reumatologia, v. 43, n. 6, 2003. ROGERS, M. W., KUKULKA, C. G., SODERBERG, G. L. Age-related changes in postural responses preceding rapid self-paced and reaction time arm movements. The Journals of Gerontology, v. 47, n. 5, 1992.

ROGERS, M. W., MILLE, M. L. Lateral stability and falls in older people. Exercise and Sport Sciences Reviews, v.31, n. 4, 2003.

SANTOS, M. L. C., ANDRADE, M. C. Incidência de quedas relacionada aos fatores de riscos em idosos institucionalizados. Revista Baiana de Saúde Pública, v. 29, n. 1, 2005.

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE SÃO PAULO. 2010. Vigilância e prevenção de quedas em pessoas

idosas. Disponível em:

[http://www.saude.sp.gov.br/resources/ccd/publicaco

es/publicacoes-ccd/saude-e-populacao/35344001_site.pdf]. 09 de maio de 2016. SILVA, A. et al. Prevalência de quedas e de fatores associados em idosos segundo a etnia. Revista Ciência & Saúde Coletiva, v. 17, n. 8, 2012.

SILVEIRA, S. C., FARO, A. C. M., OLIVEIRA, C. L. A. Atividade física, manutenção da capacidade funcional e da autonomia em idosos: revisão de literatura e interfaces do cuidado. Revista Núcleo de Estudos Interdisciplinares sobre o Envelhecimento, v. 16, n. 1, 2011.

SUELVES, J. M., MARTÍNEZ, V., MEDINA, A. Lesiones por caídas y factores asociados em personas mayores de Cataluña, España. Revista Panamericana de Salud Pública, v. 27, n. 1, 2010.

TOLEDO, D. R., BARELA, J. A. Diferenças sensoriais e motoras entre jovens e idosos: contribuição

somatossensorial no controle postural. Revista

Referencias

Documento similar

Además, ni siquiera la falsedad literal es una condicíori necesaria para que una frase tenga un significado metafórico. Así, una frase como por ejemplo ‘MÉgun hombre es

A educadora Natércia (nascida em 1966), em regime profissional de nomeação definitiva, era responsável pelo berçário e pela sala de crianças com um ano. A educadora realizou

A primeira constatação é a de que havia um dentro e um fora da sala de aula e que em ambos os lugares o professor encontrava-se rodeado por artefatos. Uma das professoras filmou

Art. Facultades patrimoniales del deudor.–1. En el caso de concurso voluntario, el deudor conservará las facultades de administración y disposición sobre su patrimonio,

Segundo Cunha (1999, p.17), &#34;as pesquisas, sabe- se, têm histórias e, não raro, elas se vinculam às histórias de seus pesquisadores, muitos dos quais têm testemunhado em suas

Dos 13 artigos selecionados, foram identificados 40 fatores estressores, categorizados em ambiental, fisiológico, emocional/psicológico e social, divididas em 16

85 coloca como elemento central de uma regulação destinada a aperfeiçoar um determinado funcionamento (Hadji, 2010, pp. Assim sendo, como fazer uso dos resultados da

2. En relación con las resoluciones, y habida cuenta de la no publica- ción de las mismas en su integridad ni tampoco de las ponencias debatidas, sólo cabe señalar, atendiendo a