PROGRAMA DE FORMACIÓN ESPECIALIZADA
HOSPITAL UNIVERSITARI VALL D’HEBRON
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Introducción
El Hospital Universitari Vall d’Hebron está acreditado para la formación de tres residentes por año en la Unidad Docente de Neurología. El núcleo de la unidad docente lo forma el Servicio de Neurología, con la participación de los Servicios de Medicina Interna, Cardiología, Psiquiatría, Neurocirugía, Neurofisiología, Neuroradiología y Pediatría y la Unidad de Urgencias..
Tutores de residentes:
Dr. Francesc Miquel Dr. Xavier Montalban Dr. Joan Montaner Dr. Francesc Pujades
Jefe de Servicio de Neurología:
Dr. José Alvarez-Sabin
NEUROLOGIA COMO ESPECIALIDAD
El Real Decreto 2015/1978 define a la Neurología como “la especialidad médica que estudia la estructura, función y desarrollo del sistema nervioso central y sistema neuromuscular en estado normal y patológico, utilizando todas las técnicas neurodiagnósticas y medios de estudio y tratamiento actualmente en uso o que se puedan desarrollar en el futuro”.
La Neurología estudia y trata enfermedades de gran trascendencia clínica y epidemiológica, tanto por la prevalencia, incidencia y mortalidad, como por el grado de secuelas que generan: enfermedades cerebrovasculares, demencias, epilepsia, enfermedad de Parkinson, cefaleas, esclerosis múltiple, enfermedades neuromusculares, etc. Las enfermedades neurológicas presentan la dificultad añadida de su gran complejidad nosológica que las hace, en ocasiones, de difícil comprensión para los médicos no especialistas. Además, las nuevas técnicas diagnósticas neurofisiológicas, de neuroimagen y las basadas en la medicina nuclear, precisan de una adecuada interpretación por el neurólogo.
En las dos últimas décadas del siglo pasado y los primeros años del actual la progresión de los conocimientos neurológicos ha sido exponencial, tanto en la vertiente
3 básica (fisiopatología molecular, celular, genética), como en la clínica (criterios, procedimientos y técnicas de diagnóstico y de tratamiento). Todo ello ha conducido a que se conozcan gran parte de la entidades específicas causales de todos los síndromes neurológicos, su etiopatogenia, conseguir su diagnóstico específico de forma precoz, y que se hayan desarrollado múltiples medicamentos o técnicas terapéuticas no farmacológicas para tratar con eficacia enfermedades para las que no se conocía ninguna opción terapéutica.
Los conocimientos actuales sobre las entidades nosológicas de cada subsistema neurológico alcanzan cotas que no pueden ser dominadas por un solo profesional. Así surge la figura del experto en un campo concreto de la Neurología, neurólogo que domina las técnicas necesarias para alcanzar los diagnósticos etiológicos, aplica los criterios internacionales de diagnóstico clínico, conoce las posibilidades terapéuticas más actuales con todos lo matices propios de la variabilidad interindividual, y participa activamente en la investigación en estrecha colaboración con los profesionales homólogos del resto del mundo. Además, la formación de nuevos profesionales expertos requiere la existencia de otros que posean los conocimientos actuales y la experiencia suficiente en su aplicación práctica para poder enseñar de una manera eficiente el modo de desempeñar la Neurología de una manera óptima. Por todo ello, se hizo necesario la creación y desarrollo urgentes de Unidades Neurológicas de Especial Competencia, en las que se realice el diagnóstico etiológico, se resuelvan consultas solicitadas por otros profesionales especialistas, se lleven a cabo líneas de investigación continuadas y se permita el acceso a la formación de otros profesionales cuya actividad tenga relación con la materia propia de la Unidad.
Urgencias neurológicas. La guardia de neurologia
Existe una gran gama de enfermedades neurológicas cuyo cuadro principal puede ser agudo y existe una gran cantidad de enfermedades sistémicas con inicio neurológico. Algunos cuadro clínicos (coma, status epiléptico, ictus, insuficiencia respiratoria de origen neurógeno, infecciones de SNC, etc.) son verdaderas emergencias vitales. Otras entidades, como las enfermedades de la médula espinal, los ictus, los traumatismos craneales, etc, son emergencias funcionales, esto es, su pronóstico de recuperación depende de forma absoluta de las decisiones tomadas en las primeras horas e incluso minutos desde su presentación. Por otra parte existen síndromes muy frecuentes que plantean un diagnóstico diferencial muy amplio y con gran variabilidad en su gravedad y tratamiento, como pueden ser los vértigos y mareos.
Asistencia neuroógica ambulatoria
La mayoría de las patologías neurológicas “genuinas” (ELA, ataxias, neuropatías, demencias, cefaleas, miastenia, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, epilepsia, cefaleas, patología neurovascular en fase no aguda,…) puede atenderse de manera satisfactoria de forma ambulatoria habitualmente.
4 La asistencia neurológica ambulatoria comprende:
Asistencia en consultas generales Asistencia en consultas monográficas
Asistencia en consultas o unidades superespecializadas
Asistencia para realización de técnicas y procedimientos diagnósticos o terapéuticos
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Definición de la especialidad
La Neurología es la especialidad médica que estudia la estructura, función y desarrollo del Sistema Nervioso (Central, Periférico, y Autonómico) y Muscular en estado normal y patológico, utilizando todas las técnicas clínicas e instrumentales de estudio, diagnóstico y tratamiento actualmente en uso o que puedan desarrollarse en el futuro. La formación en neurología debe basarse en tres parámetros especificos: el aprendizaje del diagnóstico de localización, el diagnostico clinico-terapeutico y la adquisición de habilidades tecnico-instrumentales. La Neurología se ocupa de forma integral de la asistencia médica del enfermo neurológico, de la docencia en todas las materias que afectan al Sistema Nervioso y de la investigación, tanto de aplicación clínica como básica, dentro de este campo. El neurólogo es el médico que ejerce la especialidad de Neurología aplicando los conocimientos y técnicas especiales que permiten llevar a cabo la asistencia, investigación y enseñanza de la especialidad. La competencia en el diagnóstico de localización, es decir, la capacidad de obtención de información a través de la exploración neurológica sobre la topografía de las lesiones está en la esencia de la especialidad. De forma más marcada que las otras especialidades médicas y que la psquiatria, la utilización de la semiología en el diagnóstico clínico es una habilidad que el neurólogo debe adquirir con precisión. Los cambios marcados en la asistencia neurológica que se ha desarrollado en la ultima década, con el aumento de situaciones clinicas que precisan un diagnóstico urgente no solo ha mantenido vigente sino ha aumentado la necesidad de estas habilidades a pesar del progreso técnico. La adquisición de esta habilidad precisa que la formación del residente se haga plenamente integrado en la asistencia neurológica en todas sus formas incluso la urgente.
Frente a esta consideración tradicional, la Neurología como especialidad ha presentado una serie de modificaciones en las dos últimas décadas que deben tenerse en cuenta en la planificación docente de su plan de estudios, y que se pueden resumir en los siguientes puntos:
La actuación del neurólogo en areas asistenciales distintas como es la medicina extraohospitalaria, la urgencia y la atención del paciente crítico. La necesidad de potenciar las habilidades técnicas en el uso de
exploraciones complementarias que le son propias en la especialidad La puesta en marcha de las Unidades de Ictus en hospitales docentes, y la recomendación de su uso en las iniciativas europeas
La necesidad de intervención del neurólogo en la cronicidad de las enfermedades neurologicas y su necesaria presencia en la medicina regenerativa
El desarrollo de sub-especialidades en lo que deben ser las areas de
capacitación específica del futuro, a las que se debe abrir ya dentro del plan de estudios, como pueden ser la neurosonología, neuropediatría, la
6 La peculiaridad de la Neurología en los nuevos modelos de gestión sanitaria dentro de las neurociencias aplicadas
Los evidentes cambios representados en los usos asistenciales por el gran avance representado por las neurociencias, que han priorizado técnicas diagnósticas y conocimientos que hace no muchos años eran testimoniales, relegando otras que anteriormente eran relevantes. Como ejemplo, es evidente que la determinaciones genéticas están relegando a la neuropatologia, o la neuroimagen está haciendo lo propio con la neurofisiología central. De forma similar, el intervencionismo y las tecnicas funcionales van oscureciendo a estrategias neuroquirúrgicas convencionales. El carácter social de la Neurología, ya que una gran parte de las enfermedades neurológicas no solo repercuten en los pacientes que las sufren sino en sus familiares y amigos. El plan de Estudios de Neurología debe contemplar esta función social del neurólogo dado que es una parte inherente en su actividad asistencial.
Por último, es indudable que el neurólogo de hoy debe estar incorporado dentro de un bloque mayor que son las neurociencias, cercano, como ocurre en otros paises europeos o Estados Unidos, especialmente a la psiquiatría. Por ello, la compresion de la psiquiatría, sin perder el carácter de especialidad médica de la Neurología, debe estar dentro del sentido del plan de estudios, especialmente por que sin ella, no parece fácil, cumplir los objetivos de formación a la investigación en una parte importante de la neurología.
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Definición de la competencia profesional
Competencia AsistencialLa competencia asistencial del neurólogo es la evaluación integral de todas las disfunciones y enfermedades del Sistema Nervioso (Central, Periférico y Autonómico) y Muscular utilizando el método clínico y todas las técnicas instrumentales precisas, indicando y aplicando todos los tratamientos médicos pertinentes. Participará igualmente en el estudio y tratamiento de los aspectos legales, epidemiológicos, preventivos, laborales y sociales que impliquen estas enfermedades. Esta actividad se ejercerá con total responsabilidad e independencia de otras especialidades clínicas. En el ejercicio asistencial, la competencia del neurólogo se manifiesta en:
a. Adecuación en la toma de la historia clínica
b. Destreza en la exploración y obtención de datos semiológicos
c. Corrección eficiente en el uso de las exploraciones complementarias d. Precisión en el diagnóstico clinico-etiologico
e. Elección del cuidado apropiado
f. Juicio en proporcionar cuidados complementarios y cuidados a continuar
g. Afectividad en la relación neurólogo/enfermo y relación neurólogo/familiar
h. Corrección en la elección de la terapéutica apropiada tanto etiológica como paliativa
i. Responsabilidad profesional y actitudes éticas
Competencia Docente
Compete al neurólogo la participación en la enseñanza de los contenidos de su especialidad en los distintos niveles del curriculum del médico y de otros profesionales que la requieran. Además, será el responsable de la formación del médico residente de Neurología, de acuerdo con los objetivos docentes establecidos, y de los médicos de otras especialidades mientras realicen la rotación por el Servicio de Neurología. Asimismo, debe impartir la formación continuada en Neurología.
En el ejercicio docente, la competencia del neurólogo se manifiesta en su capacidad para:
a. Crear cambios de actitud y aproximación del residente o persona a formar a la solución de los problemas,
b. Corregir los conocimientos cuando el residente o persona a formar los tenga erróneos,
c. Explicar nuevos conocimientos,
d. Enseñar y trasmitir el dominio de técnicas específicas, e. Alterar los malos hábitos y actitudes erróneas
8 valores éticos y del respeto al paciente
Competencia Investigadora
El neurólogo debe fomentar y desarrollar la investigación aplicada y clínica en neurociencias. En el ejercicio investigador, la competencia del neurólogo se manifiesta en:
a. Competencia en los métodos de investigación: elaboración de una hipótesis, Diseño de estudios en el marco de las neurociencias aplicadas y valoración de los resultados.
b. Competencia en la utilización y desarrollo de los métodos de investigación: búsqueda de la bibliografía neurológica y selección y manejo de la misma, utilización de los métodos analíticos, redacción de trabajos científicos y exposición de las comunicaciones científicas.
c. Aptitud ética ante la investigación
Competencia Social
El neurólogo debe asesorar y apoyar a los pacientes y sus familiares en los aspectos sociales de las enfermedades neurologicas, su repercusión en los diferentes entornos y las formas de paliar sus consecuecias. El neurólogo debe asesorar a la Administración, cuando asi se le demande, sobre las medidas que tiendan a mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedades neurológicas y sus familiares. En el ejercicio social, la competencia del Neurólogo se manifiesta por:
a. Capacidad de realización de una asesoria responsable sobre las repercusiones sociales de las enfermedades neurológicas.
Integración de las competencias en el plan de Estudios
Estas cuatro competencias deben tener un tratamiento integral en el plan de Estudios, de forma que el residente adquiera una formación global de la especialidad.
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Objetivos generales de la formación
El especialista en Neurología debe conseguir:
a. Formación amplia en neurociencias aplicadas y estudio metódico de la semiología, fisiopatología, anatomía patológica, aspectos clínicos, y bases de la terapéutica en Neurología.
b. Capacidad primero y después, de manera sucesiva, soltura y dominio en la obtención de la historia clínica, en la realización de la exploración general y neurológica completa y en la indicación, realización e interpretación de las técnicas diagnósticas clínicas e instrumentales.
c. Asunción progresiva de responsabilidad en la atención de los pacientes, mediante un sistema de supervisión y tutelaje con autonomía clínica creciente.
d. Entrenamiento suficiente para saber diagnosticar y tratar todos los problemas neurológicos en los distintos entornos clínicos en que se presentan, tanto ambulatorios como de hospitalización, en atención urgente o programada y en la unidad de atención crítica. Por ello es necesario que el neurólogo en formación deba realizar de forma obligatoria asistencia en consultas ambulatorias, hospitalización y urgencias con guardias específicas de Neurología, a partir del segundo año, supervisadas por un neurólogo.
e. Entrenamiento en áreas y técnicas de sub-especialidades de la Neurología y disciplinas afines.
f. Habilidad para establecer una buena relación médico-paciente y colaborar en la resolución de las repercusiones sociales de la enfermedad neurológica.
g. Adiestramiento en el método científico aplicado a la práctica clínica y la investigación en Neurología, así como en los aspectos bioéticos implicados en ellas y en la comunicación cientifica.
h. Adiestramiento en la capacidad de asesor sobre las repercusiones sociales de las enfermedades neurológicas.
i. Conocimientos de gestión clínica y capacidad de actualización científica y profesional
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Contenidos del programa
A. CONOCIMIENTOS TEÓRICOSLa formación será siempre tutorizada, basado en el auto-aprendizaje, considerándose los contenidos teóricos, como complementarios.
Contenidos de formación en Neurología Clínica
Bases de la neurociencia
Anatomía, fisiología, y fisiopatología del sistema nervioso central y periférico
Recogida, evaluación e interpretación de los síntomas y signos en el paciente neurológico
Indicación, realización e interpretación, de las técnicas complementarias en el diagnóstico neurológico
Manejo diagnóstico y terapéutico de los pacientes neurológicos hospitalizados, en urgencias y en las consultas externas intra y extra hospitalarias
Conceptos básicos de Neuroepidemiología, Neurogenética, Neuroinmunología, Neuroendocrinología, Neurotoxicología, Neuroquímica, Neurofarmacología, Neurorehabilitación y Metodología de la Investigación.
Contenidos de formación en Neurociencias Neuroimagen
a. Conceptos básicos de las diferentes técnicas
b. Utilidad, limitaciones e indicaciones de las distintas técnicas empleadas, su secuencia y complementariedad
c. Neurorradiología: Anatomía radiológica y vascular. Radiología simple., TC y RM encefálica y medular. AngioTC. TC perfusión. RM difusion-perfusion. Angiorresonancia. Otras técnicas mediante resonancia. Arteriografía de troncos supra-aórticos, encefálica y medular. Contrastes iodados y para resonancia.
11 e. Interpretación de las alteraciones observadas en las enfermedades
neurológicas con las distintas técnicas de neuroimagen anatómica y funcional.
Neurofisiología Clínica
a. Conceptos básicos y principios de las diferentes técnicas
b. Utilidad, indicaciones y limitaciones. Hallazgos y alteraciones habituales en las distintas patologías y edades
c. Neurofisiología clínica: EEG, vídeo EEG, telemetría, EMG, neurografía, electroretinografia, potenciales evocados, estimulación magnética, magnetoencefalografía
d. Laboratorio de estudio del sueño y sus trastornos
e. Ejecución de las distintas técnicas neurofisiológicas (EEG y sus técnicas de reciente desarrollo, potenciales evocados, EMG, velocidades de conducción) e interpretación clínica de las exploraciones.
f. Diagnóstico electrofisiológico de la muerte cerebral
Neurosonología
a. La ultrasonografía. Conceptos básicos y principios de los diferentes métodos y técnicas
b. Utilidad, limitaciones e indicaciones de las distintas técnicas, su secuencia y complementariedad
c. Ecografía y Doppler carotídeo. Doppler transcraneal. Estudios de activación. Detección de émbolos. Monitorización diagnóstica y terapéutica.
d. Interpretación de imágenes típicas y de las alteraciones observadas en distintos tipos de afectación arterial.
e. Diagnóstico de la muerte encefálica.
Neurología infantil
a. Recogida, evaluación e interpretación de los síntomas y signos en el paciente neuropediatrico
b. Indicación, realización e interpretación, de las técnicas complementarias en el diagnóstico neuropediátrico
c. Manejo diagnóstico y terapéutico de los pacientes neuropediatrico hospitalizados, en urgencias y en las consultas externas.
Neurorradiología Intervencionista
Técnicas en neurorradiología intervencionista. Indicaciones. Coste Beneficio. Riesgo. Equipo de trabajo e infraestructura.
12 Complicaciones inmediatas y a largo plazo de la neurorradiologia
intervencionista.
Contenidos complementarios Neurocirugía
a. Técnicas en neurocirugía a cielo abierto. Indicaciones. Coste-Beneficio. Riesgo. Electrofisiología con electrodos corticales. Cirugia Medular. Equipo de trabajo e infraestructura.
b. Complicaciones inmediatas y a largo plazo de la neurocirugía a cielo abierto. c. Técnicas en neurocirugía funcional. Indicaciones. Coste-Beneficio. Riesgo.
Equipo de trabajo e infraestructura. Neuronavegación.
d. Complicaciones inmediatas y a largo plazo de la neurocirugía funcional e. Técnicas en neurocirugia paliativa. Indicaciones. Coste-Beneficio. Riesgo.
Equipo de trabajo e infraestructura.
f. Complicaciones inmediatas y a largo plazo de la neurocirugía paliativa g. Técnicas neuroquirurgicas de apoyo a tratamiento médico. Indicaciones.
Coste-Beneficio. Riesgo.
h. Complicaciones inmediatas y a largo plazo de las técnicas neuroquirúrgicas de apoyo al tratamiento médico.
i. Traumatismo craneoencefálico.
Neuropatología
a. Conceptos básicos y principios de las diferentes técnicas. b. Utilidad, limitaciones e indicaciones de las distintas técnicas.
c. Neuropatología. Anomalías más frecuentes del sistema nervioso central y periférico.
d. Interpretación de aspectos típicos y las alteraciones neuropatológicas más comunes, en material de biopsia, autopsia, o resección quirúrgica
e. Conocimiento de las indicaciones y métodos de la histopatología, histoquímica, inmunocitoquímica y microscopía electrónica.
Neurogenética
Conceptos básicos en neurogenética.
Utilidad, limitaciones e indicaciones de las distintas técnicas. Genética y Bioética
13 Enfermedades Neurogenéticas. Diagnóstico neurogenético. Pronóstico.
Neurología Regenerativa
Conceptos básicos y principios de la Neurologia Regenerativa. Indicaciones y estrategias terapéuticas.
Es recomendable que el residente durante su periodo formativo realice actividades docentes sobre neuronanatomía, neuroquímica, neurofarmacología, neuroinmunología, genética molecular, derecho y gestión en neurología y ética médica.
B. CONTENIDOS PRÁCTICOS
La formación práctica será tutorizada, basada en el auto-aprendizaje y la adquisición progresiva de responsabilidades, así como en captación de conocimientos y actitudes.
Viene definida por:
a. Pasantía Clínica. Es el aprendizaje en contacto con el paciente en Hospitalización y debe ser pormenorizada y sistematizada.
b. Consultas tutorizadas. Debe suponer el aprendizaje sobre la atención de los pacientes en áreas hospitalarias y extrahospitarias durante la atención médica y la oportunidad para la toma tutorizada de decisiones por parte del residente.
c. Guardias tutorizadas, para el aprendizaje de la atención especializada y urgente. d. Sesiones Clínicas: consiste en una forma particular de actividad docente, ya que
permite una participación activa del residente. Los tutores de cada unidad docente comprueban en ellas como aplica sus conocimientos teóricos a la práctica hospitalaria comparándolos con el resto del personal. La sesión clínica potencia el aprendizaje de actitudes y crea sistemática y pautas de comportamiento.
e. Sesiones Bibliográficas: Permiten la actualización del residente, aumentan su pauta de estudio y crean actitudes. Es recomendable la sistematización en la lectura de determinadas publicaciones neurológicas, especialmente:
Neurology
Archives of Neurology Annals of Neurology
Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry Brain
14 Neurologia
Revista de Neurologia
asi como revistas de prestigio dedicadas a las subespecialidades
f. Sesiones de Cierre de Historias. Incrementan el sentido crítico del residente, aumentan el conocimiento aplicado sobre los pacientes e introducen criterios de calidad.
g. Asistencia a Congresos, eligiendo aquellos que más se presten a la discusión y al diálogo.
h. Participación en sesiones didácticas, mesas redondas, discusiones monográficas, elaboración de protocolos de actuación, donde el residente se introduce en la adquisición de actitudes
C. CONTENIDOS DE INVESTIGACIÓN
La formación en investigación también debe ser tutorizada y debe tender a la potenciación de su capacidad de crítica ante los hechos no claramente demostrados, la eliminación de dogmatismos, el refuerzo de la capacidad de cambio de opinión ante una justificación razonada y de la necesidad de apertura a nuevos conocimientos.
Puede definirse a través de:
a. Participación en estudios de investigación
b. Asistencia a Congresos, eligiendo aquellos que más se presten a la discusión y al diálogo.
c. Discusión de ensayos clínicos y metanálisis
d. Preparación tutorizada de manuscritos y su publicación
D. HABILIDADES
Al acabar su formación el médico residente tiene que tener las siguientes habilidades:
Nivel de autonomía 1:
a. Diagnóstico y tratamiento de cualquier enfermedad neurológica
15 ojo y realización de punciones lumbares
c. Atención de los pacientes neurológicos y sus familiares d. Comprensión y asesoría de las repercusiones sociales de las
enfermedades neurológicas
e. Conocimiento de las subespecialidades neurológicas y sus respectivas técnicas instrumentales
f. Conocimiento del entorno de la asistencia neurológica urgente, hospitalaria y extrahospitalaria
g. Conocimiento de las indicaciones, interpretación y coste-beneficio de las pruebas de neuroimagen funcional y estructural
h. Conocimiento de las indicaciones, utilización, interpretación y coste-beneficio de las pruebas neurofisiológicas
i. Conocimiento de las indicaciones, utilización, interpretación y coste-beneficio de las pruebas de neurosonología
j. Capacidad docente para la enseñanza de la Neurología
k. Participación en estudios de investigación y su presentación y discusión pública.
l. Preparación de manuscritos y su publicación
Nivel de autonomía 2:
a. Conocimiento de las enfermedades neuropediátricas b. Conocimiento en neurorehabilitación
c. Capacidad para realizar e interpretar exploraciones neurosonológicas
Nivel de autonomía 3:
a. Conocimiento de las técnicas, indicaciones, complicaciones y coste-beneficio de la neurorradiología intervencionista
b. Conocimientos en neuropatología
c. Conocimientos en las indicaciones, técnicas, complicaciones y coste-beneficio de la neurocirugía
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E. ACTITUDES
a. Compromiso ético en su actuación y desarrollo profesional
b. Excelencia en la formación científica y técnica y sus implicaciones clínicas
c. Formación en habilidades docentes y de comunicación d. Conocimiento de la metodología científica
e. Responsabilidad de autoformación y actualización f. Consideración del enfermo como eje de su actividad
g. Capacidad de compromiso con el proyecto y el trabajo en equipo h. Orientación hacia la calidad como objetivo y la mejora continua como
herramienta
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Programa de rotaciones
Primer añoRotación Duración
Medicina Interna y especialidades médicas 6 meses (preferentemente cardiología)
Psiquiatría 2 meses
Iniciación a la neurología 2 meses
Urgencias 2 meses Segundo año Rotación Duración Patología neurovascular Planta de neurovascular Unidad de Ictus 4 meses 4 meses
Planta de neurología general 4 meses
Tercer año
Rotación Duración
Neuroinmunología clínica 2 meses
Neurosonologia (Doppler) 2 meses
Neuromuscular 2 meses
Epilepsia i EEG 2 meses
Demencias y Neuropsicología 2 meses
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Cuarto año
Rotación Duración
Cefaleas 1 meses
Neuropediatría 1 meses
Neurofisiología - Electromiografía 1 meses Planta de Neurología general 3 meses
Planta de Neurovascular 3 meses
Rotaciones libres 3 meses
Rotaciones libres:
Debido a las limitaciones actuales del período de residencia MIR a 4 años, se dejan 3 meses de rotaciones libres para que el residente de cuarto año complete su formación en neurología, teniendo en cuenta el grado de formación conseguido en las diversas rotaciones y sus expectativas profesionales una vez acabada la residencia. Las rotaciones y sus objetivos docentes se fijarán individualmente para cada residente de acuerdo con el tutor respectivo.
1. Áreas de Neurociencias que no están incluidas de forma explícita en el programa específico del servicio de neurología: neurocirugía, neuropatología, neurogenética, laboratorio de investigación, UCI, neurotraumatologia, neuroimagen.
2. Rotaciones en las que los tutores de neurología consideren que es importante que se amplie el tiempo de formación: trastornos del movimiento, neurofisiologia y neuropediatria.
3. Rotaciones en las que el residente y el tutor respectivo consideren que no se han conseguido los objetivos docentes con el tiempo estipulado en el programa.
4. De forma excepcional, y siempre de acuerdo con el tutor respectivo y con la aprobación del jefe de servicio de neurología y de la comisión de docencia, se consideraran rotaciones en otros centros fuera de l’Hospital Vall d’Hebron de cara a complementar la formación específica en un área de la Neurología o indicadas para continuar una línea de investigación iniciada durante la residencia.
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Objetivos específicos para cada rotación
1. PRIMER AÑO DE FORMACIÓN
(Formación general en Medicina Clínica y Psiquiatría: 1 año) Durante el primer año se dedicarán:
6 meses a la formación general en Medicina Interna y especialidades médicas, preferentemente cardiología, (opcionalmente enfermedades infecciosas, UCI, endocrinología…). Este periodo incluye guardias de Urgencias Generales y/o Medicina Interna.
2 meses a la formación en Psiquiatría incluyendo guardias de esta especialidad.
2 meses a la iniciación en la Neurología. Durante este periodo de dos meses, seguirán realizando guardias de Medicina Interna y se dedicará especial interés a los pacientes Neurológicos atendidos en urgencias.
2 meses a urgencias
Objetivos Específicos-Operativos del primer año
Durante el primer año de residente, el residente deberá adquirir conocimiento del hospital y su dinámica de trabajo, funcionamiento de los diferentes servicios, actitudes en el trabajo en equipo, actitudes en la relación medico-enfermo y actitudes en el estudio y aprendizaje sistemático.
Los objetivos referentes al ámbito del Servicio de Neurología y a la propia unidad docente de neurología, se llevarán a cabo en el periodo de “Iniciación a la Neurología”, por lo que dicho periodo se situará en los últimos meses del primer año de residencia, siempre que sea posible, como puente a la integración definitiva del residente al Servicio de Neurología.
a. El residente deberá adquirir con autonomía completa habilidades en la anamnesis y exploración general de los enfermos, atención de los pacientes e información a familiares, solicitud e indicación de pruebas diagnósticas básicas, en el diagnóstico e indicación de terapéutica de enfermedades sistémicas frecuentes así como en la solicitud de interconsultas a otras especialidades. El residente deberá adquirir asimismo con autonomía completa habilidades en el diagnóstico y tratamiento de los síndromes psiquiátricos y psicosomáticos básicos. Nivel de autonomía 1
b. El residente deberá practicar durante su formación aunque no alcance necesariamente autonomía el diagnóstico y tratamientos de las enfermedades
20 cardiológicas, el diagnóstico de las enfermedades endocrinológicas, diagnóstico y tratamiento de enfermedades infecciosas, la utilización de técnicas de asistencia crítica, la entrevista psiquiátrica, el diagnóstico y tratamiento de enfermedades psiquiátricas graves. Nivel de autonomía 2
Actividades específicas durante el primer año de residencia.
1.1. ROTACIÓN EN MEDICINA CLÍNICA
Las actividades en Medicina Interna deben ser realizadas por el residente bajo supervisión del facultativo responsable (nivel de responsabilidad 2)
Se enumeran los Objetivos específicos y a continuación se comentan las Actividades para cada objetivo:
Al finalizar la rotación el residente debe ser capaz de: 1. Realizar la anamnesis de los pacientes
Adquirir el conocimiento práctico de la anamnesis a los pacientes mediante la correcta realización de la historia clínica en los pacientes ingresados. Redacción de la historia clínica, notas de ingreso, cursos clínicos, informes de alta.
2. Realizar la exploracion general de los pacientes
Conocimiento práctico de la exploracion física general de los pacientes mediante la realización de exploraciones completas en los pacientes ingresados. Aprendizaje de exploraciones específicas de los síndromes médicos más frecuentes.
3. Llevar a cabo una adecuada atención de los pacientes
Conocimiento práctico en la atención de los pacientes ingresados integrando la información de la anamnesis, de la exploración y de los resultados de las exploraciones complementarias. Entrenamiento en la trasmisión de toda esta información al paciente de forma comprensible para el mismo. Proporcionar la
información del tratamiento y recomendaciones al alta a los pacientes. Entrenamiento en la relación médico-paciente.
4. Llevar a cabo una adecuada atención a los familiares
Conocimiento práctico en la atención a los familiares.Entrenamiento en la trasmisión de la información relativa al paciente y a la enfermedad de forma comprensible para los mismos. Proporcionar la información del tratamiento y recomendaciones al alta a los familiares. Entrenamiento en la relación médico-familiar.
21 Conocimiento práctico de la solicitud de pruebas diagnósticas. Aprendizaje y
razonamiento de la indicación correcta de las pruebas diagnósticas de los procesos más frecuentes. Interpretar correctamente un registro electrocardiográfico, una Rx de tórax y los datos de una analítica general.
6. Realizar el diagnóstico de enfermedades sistémicas frecuentes
Conocimiento práctico del diagnóstico sindrómico y de las enfermedades sistémicas frecuentes. Diagnosticar correctamente las enfermedades sistémicas más frecuentes que ingresan habitualmente en la planta de Medicina Interna.
7. Conocer el tratamiento de enfermedades sistémicas frecuentes
Conocimiento práctico del tratamiento de enfermedades sistémicas frecuentes. Pautar el tratamiento de las enfermedades sistémicas más frecuentes en los pacientes ingresados en la planta de Medicina Interna.
8. Solicitar de forma responsable y adecuada interconsultas a otras especialidades
Conocimiento práctico de la solicitud de interconsultas a otras especialidades. Realizar de forma tutelada interconsultas y asistir personalmente en el momento que realiza la interconsulta el especialista solicitado.
9. Conocer el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades cardiológicas más frecuentes
Conocimiento práctico del diagnóstico y tratamiento de las enfermedades cardiológicas más frecuentes y en especial de aquellas que pueden producir complicaciones
neurológicas. De forma específica se aprenderá a valorar el riesgo cardiovascular de los pacientes, y a diagnosticar y tratar pacientes con cardiopatía isquémica,
insuficiencia cardiaca y arritmias.
10. Conocer el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades infecciosasmás frecuentes
Conocimiento práctico del diagnóstico y tratamiento de las enfermedades infecciosas más frecuentes y en especial de aquellas que pueden producir complicaciones neurológicas.
11. Conocer el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades endocrinológicas más frecuentes
Conocimiento práctico del diagnóstico y tratamiento de las enfermedades
endocrinológicas más frecuentes y en especial de aquellas que pueden producir complicaciones neurológicas.
12. Conocer el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades médicas urgentes Conocimiento practico del diagnóstico y tratamiento de las enfermedades médicas urgentes. Visitar a pacientes que acuden con esta patología a las guardias de medicina interna.
22 Contacto práctico con los profesionales sanitarios e integración en los equipos de
trabajo. Asistencia y participación en las Sesiones Clínicas relacionadas con la Unidad de Hospitalización (cierre de historias, mortalidad, sesiones bibliográficas…).
1.2. ROTACIÓN EN PSIQUIATRIA
Las actividades en Psiquiatria deben llegar a ser realizadas por el residente bajo supervisión del facultativo responsable (nivel de responsabilidad 2)
Se enumeran los Objetivos específicos y a continuación se comentan las Actividades para cada objetivo:
Al finalizar la rotación el residente debe ser capaz de:
1. Realizar correctamente la entrevista psiquiátrica
Conocimiento práctico de la entrevista psiquiátrica. Entrenamiento en la correcta realización de la historia clínica en los pacientes ingresados y ambulatorios. Redacción de la historia clínica, notas de ingreso, cursos clínicos, informes de alta de pacientes con las afectaciones psiquiátricas más frecuentes en el ámbito hospitalario.
2. Llevar a cabo una adecuada atención de los pacientes psiquiátricos
Conocimiento práctico en la atención de los pacientes psiquiátricos. Entrenamiento en la trasmisión de toda la información diagnóstica y terapéutica al paciente de forma comprensible para el mismo. Entrenamiento en la relación médico-paciente. 3. Llevar a cabo una adecuada atención de sus familiares
Conocimiento práctico en la atención a los familiares de pacientes psiquiátricos.
Entrenamiento en la trasmisión de la información relativa al paciente y a la enfermedad de forma comprensible para los mismos. Entrenamiento en la relación médico-familiar. 4. Solicitar, indicar e interpretar pruebas diagnósticas
Conocimiento práctico de la solicitud, indicación e interpretación de pruebas diagnósticas
5. Saber diagnosticar enfermedades psiquiátricas y psicosomáticas frecuentes Conocimiento práctico del diagnóstico de enfermedades psiquiátricas y psicosomáticas frecuentes
7. Saber tratar síndromes psiquiátricos y psicosomáticos frecuentes
Conocimiento práctico del tratamiento de síndromes psiquiatricos y psicosomaticos frecuentes
23 Conocimiento práctico de la solicitud de interconsultas a otras especialidades. Realizar de forma tutelada interconsultas y asistir personalmente en el momento que realiza la interconsulta el especialista solicitado.
9. Conocer el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades psiquiátricas graves
Conocimiento práctico del diagnóstico y tratamiento de las enfermedades psiquiátricas graves
10. Conocer el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades psiquiátricas urgentes
Conocimiento practico del diagnóstico y tratamiento de las enfermedades psiquiatricas urgentes. Asistir a pacientes con dicha patología en las guardias de psiquiatría. 11. Adquirir pautas de comportamiento y aptitudes profesionales
Contacto práctico con los profesionales sanitarios e integración en los equipos de trabajo. Asistencia y participación en las Sesiones Clínicas relacionadas con la Unidad de Hospitalización (cierre de historias, mortalidad, sesiones bibliográficas…).
1.3. ROTACIÓN DE INICIACIÓN A LA NEUROLOGÍA
Dicha rotación durará 2 meses y se realizará en planta de Hospitalización (vascular y no vascular). En casos concretos y previo acuerdo con los tutores se podría realizar en consultas neurológicas extrahospitalarias (CAP).
Las actividades en Iniciación a la Neurología deben llegar a ser realizadas por el residente bajo supervisión del facultativo responsable (nivel de responsabilidad 2).
Se enumeran los Objetivos específicos y a continuación se comentan las Actividades para cada objetivo:
Al finalizar la rotación el residente debe ser capaz de: 1. Realizar la anamnesis de los pacientes neurológicos
Conocimiento práctico de la anamnesis a los pacientes neurológicos. Redacción de la historia clínica, notas de ingreso, cursos clínicos, informes de alta.
2. Realizar la exploracion general de los pacientes neurológicos
Conocimiento práctico de la exploracion general de los pacientes neurológicos. Realizar de forma rutinaria la exploración neurológica sistematizada a todos los pacientes ingresados. Conocer el correlato topográfico de la exploración neurológica rutinaria. Interpretar de forma correcta alteraciones generales de la exploración neurológica (pares craneales, balance motor…).
24 Conocimiento práctico en la atención de los pacientes neurológicos ingresados o
ambulatorios. Entrenamiento en la trasmisión de toda la información diagnóstica al paciente de forma comprensible para el mismo. Proporcionar la información del tratamiento y recomendaciones al alta a los pacientes. Entrenamiento en la relación médico-paciente.
4. Llevar a cabo una adecuada atención a los familiares
Conocimiento práctico en la atención a los familiares.Entrenamiento en la trasmisión de la información relativa al paciente y a la enfermedad de forma comprensible para los mismos. Proporcionar la información del tratamiento y recomendaciones al alta a los familiares. Entrenamiento en la relación médico-familiar.
5. Solicitar, indicar e interpretar pruebas diagnósticas neurológicas Conocimiento teórico de las pruebas diagnósticas neurológicas habituales
(neuroimagen, neurofisiología…). Conocimiento práctico de la solicitud, indicación e interpretación de pruebas diagnósticas neurológicas.
6. Realizar el diagnóstico de enfermedades neurológicas frecuentes Conocimiento práctico del diagnóstico de las enfermedades neurológicas más frecuentes.
7. Conocer el tratamiento de enfermedades neurológicas frecuentes
Conocimiento práctico del tratamiento de enfermedades neurológicas más frecuentes. 8. Solicitar de forma responsable interconsultas a otras especialidades
Conocimiento práctico de la solicitud de interconsultas a otras especialidades. Realizar de forma tutelada interconsultas y asistir personalmente en el momento que realiza la interconsulta el especialista solicitado.
9. Conocer el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades neurológicas urgentes
Secuencialmente: Conocimiento teórico del diagnóstico y tratamiento de las
enfermedades neurológicas urgentes. Familiarizarse con el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades neurológicas urgentes que son ingresados en la planta de Neurología. Conocimiento práctico del diagnóstico y tratamiento de las enfermedades neurológicas urgentes en los últimos meses de guardias de Medicina Interna.
10. Adquirir pautas de comportamiento y aptitudes profesionales
Contacto práctico con los profesionales sanitarios e integración en los equipos de trabajo. Asistencia y participación en las Sesiones Clínicas relacionadas con la Unidad de Hospitalización (cierre de historias, mortalidad, sesiones bibliográficas…).
Nota
Durante este periodo los tutores deben esforzarse por transmitir al residente el concepto de “Objetivos generales de la formación en Neurología”, ya que el residente deberá ir adquiriendo en los siguientes meses una serie de habilidades mediante la
25 realización de actividades que se recogen a lo largo del programa que le permitirán completar todos estos objetivos al final de su residencia.
Para ello se realizará una sesión teórica de los tutores con los R1 en que se explicarán dichos objetivos generales, los conocimientos específicos teóricos, prácticos y de investigación. En esta sesión se haría entrega del Plan de la Especialidad y de la adaptación del mismo a nuestro centro.
2. SEGUNDO AÑO DE FORMACIÓN
Durante el segundo año, el residente deberá adquirir conocimiento de la unidad docente de Neurología y sus lugares de atención, tanto hospitalaria, como extra hospitalaria de su dinámica de trabajo, la interrelación de la unidad con los diferentes servicios, actitudes en la relación con el enfermo neurológico agudo y crónico; asi como los aspectos éticos relacionados con dichos pacientes y su situación clínica y un buen conocimiento de las fuentes de información neurológicas y de las formas específicas de comunicación.
a. El residente deberá adquirir autonomía completa en la obtención de la historia clínica, en la realización de la exploración general y neurológica completa y en la indicación, realización e interpretación de las técnicas diagnósticas clínicas e instrumentales básicas en el enfermo neurólogico, y en saber diagnosticar todos los problemas neurológicos más frecuentes en los distintos entornos clínicos en que se presentan, tanto ambulatorios como de hospitalización, en atención urgente o programada y en la unidad de atención crítica.
b. El residente deberá practicar durante su formación, aunque no alcance necesariamente autonomía completa, el diagnóstico y tratamientos de las enfermedades neurologicas menos frecuentes, en el diagnóstico mediante tecnicas instrumentales, en el conocimiento de las subespecialidades neurológicas y en el conocimiento del metodo cientifico.
c. El residente asumirá de forma progresiva la toma decisiones en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades neurológicas frecuentes.
3. TERCER AÑO DE FORMACIÓN
Durante el tercer año, el residente deberá adquirir conocimiento de los servicios o unidades donde realiza sus rotaciones, sus lugares de atención, las tecnicas que se realizan, asi com su dinámica de trabajo, la interrelación de la unidad con los diferentes servicios. El residente deberá conocer el entorno de la especialidad, sus reuniones corporativas y los estructuras organizativas a nivel nacional y de su Comunidad
26 Autonoma. El residente deberá adquirir actitudes en relación a la investigacion y docencia neurológica.
a. El residente deberá adquirir autonomía completa en el diagnóstico de todos los problemas neurológicos en los distintos entornos clínicos en que se presentan, tanto ambulatorios como de hospitalización, en atención urgente o programada y en la unidad de atención crítica, asi como en el conocimiento y desarrollo de las subespecialidades de la Neurología. Asimismo, deberá adquirir automomia completa en la utilización de tecnicas instrumentales para aquellas situaciones neurológicas frecuentes que precisen su utilización, y por las que haya rotado en ese año asi como en la capacidad de actualización científica y profesional
b. El residente deberá practicar durante su formación, aunque no alcance necesariamente autonomía completa, el diagnóstico de todos los problemas neurológicos en los distintos entornos clínicos en que se presentan en las distintas subespecialidades, asi como en la utilización de tecnicas instrumentales para todas las situaciones neurologicas que precisen su utilización, y por las que haya rotado en ese año así como en el conocimiento de gestión clínica. Asimismo, deberá practicar el diseño y desarrollo de estudios científicos, la discusión de sus resultados y la elaboracion de sus conclusiones asi como la presentación pública de los datos.
c. El residente asumirá de forma progresiva la toma decisiones en el diagnóstico y tratamiento de todas las enfermedades neurológicas.
4. CUARTO AÑO DE FORMACIÓN
Durante el cuarto año, el residente deberá adquirir conocimiento de los servicios o unidades donde realiza sus rotaciones, sus lugares de atención, las tecnicas que se realizan, asi como su dinámica de trabajo y la interrelación de esas unidades con los diferentes servicios. El residente deberá tener una opinión crítica sobre la especialidad, conocer sus reuniones corporativas y los estructuras organizativas a nivel internacional y conocer sus relaciones multidisciplinarias. El residente deberá adquirir actitudes en la relación a la investigación y docencia neurológica.
El residente deberá adquirir, con autonomía completa, el diagnóstico y terapéutica de todos los problemas neurológicos conocidos o no en cualquier entorno y de todas las tecnicas instrumentales de la Neurología y sus subespecialidades; los distintos entornos clínicos en que se presentan,
a. tanto ambulatorios como de hospitalización, en atención urgente o programada y en la unidad de atención crítica, asi como en el conocimiento y desarrollo de las subespecialidades de la neurologia, en el diseño y desarrollo de estudios cientificos, la discusion de sus resultados y la elaboracion de sus conclusiones asi como la presentación pública de los datos así como en la comunicación cientifica.
27 b. El residente deberá practicar durante su formación aunque no alcance
necesariamente autonomía en la enseñanza a residentes de años inferiores.
c. El residente debe ser autónomo en la toma de decisiones en el diagnóstico y tratamiento de todas las enfermedades neurológicas.
28
ROTACIÓN EN PATOLOGÍA NEUROVASCULAR
Introducción
El ictus se define como un síndrome clínico, de presumible origen vascular, que se caracteriza por el desarrollo rápido de signos de afectación neurológica focal. Según la OMS, es la 3ª causa de muerte después de la cardiopatía isquémica y el cáncer. En nuestro país constituye la primera causa de muerte en las mujeres de más de 65 años y en los hombres de más de 75 años. También es la primera causa de invalidez y la segunda de demencia. En Cataluña, la prevalencia de ictus fue en el año 2002 del 1.8% en los hombres y del 1.4% en las mujeres de todas las edades. Esto supone que el ictus es el responsable de más de 15000 ingresos hospitalarios al año, y más de 5000 pacientes mueren al año por esta enfermedad (Document Marc per al Pla d’Atenció a la malaltia vascular cerebral 2003-2006).
Estos datos epidemiológicos, junto al hecho de que en los últimos años han aparecido tratamientos específicos para algunos subtipos de ictus (i.e. trombolisis en el ictus isquémico), y se han creado Unidades de Ictus, que mejoran la supervivencia de esta enfermedad a la vez que hacen más complejo el manejo de estos pacientes, ha hecho necesaria la aparición de programas específicos de capacitación para las Enfermedades Neurovasculares.
El Plan se ha estructurado en niveles que indican el grado de adquisición de conocimientos y de complejidad de los mismos.
Cronograma
Nivel I.-
Año de Residencia: R2
Duración de la rotación: 8 meses
Ubicación de la rotación: Unidad de Ictus (4 meses) y Planta-Vascular (4 meses). Nivel II.-
Año de Residencia: R4
Duración de la rotación: 3 meses
Ubicación de la rotación: Unidad de Ictus/Hospitalización-Planta. Nivel III.-
De forma optativa se podrán realizar rotaciones por otras unidades relacionadas con patología Neurovascular, previo acuerdo con el tutor correspondiente:
CCEE neurovascular (optativo R3 o R4)
Laboratorio de Investigación Neurovascular (optativo R3 o R4) Neurorradiología Vascular (optativo R3 o R4)
29 Rehabilitación Neurovascular (optativo R3 o R4)
Neurotraumatología (optativo R3 o R4)
Objetivos docentes específicos (Niveles I y II)
Al finalizar el periodo de rotación (especialización) el residente deberá estar capacitado para poder hacer correctamente:
a. Diagnóstico (clínico y vascular) precoz del ictus en su fase aguda. b. Indicar el tratamiento del ictus en fase aguda: realizar de forma segura
un tratamiento de fibrinólisis.
c. Establecer un diagnóstico etiológico del ictus (criterios TOAST y GEEC-SEN).
d. Detectar precozmente y tratar las complicaciones y patologías asociadas al ictus.
e. Indicar el tratamiento más adecuado para la prevención secundaria del ictus.
f. Interpretar los principales estudios neurosonológicos y de imagen neurovascular (TC y RM multimodal).
g. Participar en estudio clínicos y diseñar un proyecto de investigación en patología neurovascular.
h. (saber) Interpretar críticamente los trabajos de la literatura Neurovascular.
Actividades del residente durante la rotación (Niveles I y II)
1. Formación en el manejo de la fase aguda del ictus.
Se realizará la actividad en el área de Urgencias y en la Unidad de Ictus, y el residente podrá estar acompañado por un neurólogo de la Unidad Neurovascular. Nivel de autonomía 1 y de Responsabilidad 1-2.
Se prestará especial atención a la formación en:
• Aplicación y cumplimentación de las escalas neurológicas (NIH, Canadiense, Glasgow).
30 • Tratamiento de repermeabilización (trombólisis): selección de los
pacientes, administración fibrinolítico, y manejo posterior.
• Detección precoz del infarto maligno de la arteria cerebral media.
• Detección precoz y manejo de las complicaciones del ictus durante su fase aguda. Complicaciones médicas y neurológicas.
2. Formación en el seguimiento del paciente con ictus durante la fase subaguda. Se realizará en la “Unidad Cerebrovascular: Planta”. Nivel de autonomía 1 y de Responsabilidad 1-2.
Se tendrá especial atención en la formación en:
• Aplicación y cumplimentación de las escalas funcionales (Indice de Barthel, Escala de Rankin modificada).
• Diagnóstico etiológico del ictus, mediante las clasificaciones de TOAST y GEEC-SEN.
• Indicaciones del tratamiento de prevención secundaria: farmacológico, quirúrgico, endovascular.
• Detección y tratamiento de las complicaciones del ictus en su fase subaguda.
• Aplicabilidad del tratamiento rehabilitador: fisioterapia, terapia ocupacional y logoterapia.
3. Formación en Neurosonología
Ver Programa de Formación en Neurosonología.
4.- Asistencia a las Actividades Docentes de la Unidad: • Sesiones de la Unidad Neurovascular
• Cursos de Doctorado (AIT, Avances en la Fase Aguda del Ictus…)
• Cursos y Programas de Formación a médicos de asistencia primaria y médicos de los servicios de urgencias médicas.
• Cursos o Seminarios de formación ATS/DUE y personal auxiliar.
5.- Realización de un proyecto de investigación
Durante su estancia en la Unidad el residente podrá desarrollar un proyecto de investigación tutelado por uno de los miembros de la Unidad. Con ello se pretenden conseguir los objetivos de investigación del Plan de la Especialidad:
31 • Competencia en los métodos de investigación: elaboración de una
hipótesis, Diseño de estudios en el marco de las neurociencias aplicadas y valoración de los resultados.
• Competencia en la utilización y desarrollo de los métodos de investigación: búsqueda de la bibliografía neurológica y selección y manejo de la misma, utilización de los métodos analíticos, redacción de trabajos científicos y exposición de las comunicaciones científicas.
• Aptitud ética ante la investigación
Objetivos docentes específicos (Nivel III)
a. Adquirir conocimientos y habilidades en el diagnóstico (clínico y vascular) de los casos de mayor complejidad de ictus en fase aguda.
b. Indicar el tratamiento del ictus en fase aguda: realizar de forma segura un tratamientos de fibrinólisis avanzados (sonotrombolisis, neuroprotección farmacológica, trombolisis intra-arterial…).
c. Adquirir conocimientos y habilidades en el estudio etiológico de los casos de mayor complejidad. Ictus de causa Inhabitual. Genética Neurovascular. d. Conocer los últimos avances en el tratamiento de prevención secundaria del
ictus (ensayos clínicos recientes…).
e. Interpretar fisiopatológicamente y de forma autónoma los principales estudios neurosonológicos y de imagen neurovascular (TC y RM multimodal).
f. Participar en estudios experimentales de investigación en patología neurovascular.
g. Conocer los últimos avances en el tratamiento rehabilitador del ictus. h. Participar en el manejo del paciente neurocrítico. Hipotermia y craniectomía
en el paciente con infarto maligno de la arteria cerebral media.
Actividades del residente durante la rotación (Nivel III)
1. Perfeccionamiento en la formación en el manejo de la fase aguda del ictus. Nivel de autonomía 2-3 y de Responsabilidad 2-3.
32
• Tratamientos de repermeabilización combinados (sonotrombolisis, neuroprotección farmacológica…): selección de los pacientes, administración tratameintos, y manejo posterior.
• Trombolisis intraarterial.
• Manejo del síndrome de infarto maligno de la arteria cerebral media (hipotermia, craneotomía).
• Introducción a las técnicas de telemedicina.
2. Formación en el seguimiento del paciente con ictus durante la fase subaguda. Se realizará en la “Unidad Cerebrovascular: Planta”. Nivel de autonomía 1-2 y de Responsabilidad 1-2.
El R4 deberá aumentar su grado de Autonomía para dirigir la:
Aplicación y cumplimentación de las escalas funcionales (Indice de Barthel, Escala de Rankin modificada).
Diagnóstico etiológico del ictus, mediante las clasificaciones de TOAST y GEEC-SEN.
Indicaciones del tratamiento de prevención secundaria: farmacológico, quirúrgico, endovascular.
Detección y tratamiento de las complicaciones del ictus en su fase subaguda.
Aplicabilidad del tratamiento rehabilitador: fisioterapia, terapia ocupacional y logoterapia.
3. Formación en el seguimiento de pacientes con patología cerebrovascular post-ictus: Se realizará en la “Unidad Cerebrovascular: Consultas Externas”.
Nivel de autonomía 2-3 y de Responsabilidad 2-3. Se prestará especial atención a la formación en:
Tratamientos de prevención secundaria: seguimiento y cumplimentación. Nuevos ensayos de prevención secundaria.
Manejo de las complicaciones post-ictus y patologías asociadas: crisis comiciales/epilepsia, síndromes dolorosos, deterioro cognitivo, trastornos del comportamiento, espasticidad (toxina botulínica). Valoración de las secuelas.
Genética Neurovascular.
4. Formación en investigación en patología cerebrovascular. Nivel de autonomía 2-3 y de Responsabilidad 2-3.
Se realizará en el Laboratorio de Investigación Neurovascular (Dr. J. Montaner). Se prestará especial atención al:
33 • Estudio práctico de la genética Neurovascular (CADASIL, Fabry,
Rendu-Osler…) con introducción al estudio de SNPs, secuenciación…
• Asistencia y realización de modelos animales de isquemia (oclusión permanente de ACM, oclusión transitoria de ACM e hipoxia global).
• Modelos de hipoxia en cultivos primarios (neurona y astrocitos) y en líneas celulares (endoteliales cerebrales).
• Estudio de biomarcadores implicados en la isquemia cerebral (técnicas de ELISA, arrays de proteinas, expresión génica…).
• Estudios de microscopía en isquemia y hemorragia cerebral.
5. Formación en Neuroradiología de la patología cerebrovascular. Nivel de autonomía 2-3 y de Responsabilidad 2-3.
Se realizará en las Unidades de Neuroradiología (Dr. F. Romero) y Resonancia magnética (Dr. A. Rovira).
6. Formación en Rehabilitación de pacientes con patología cerebrovascular. Nivel de autonomía 2-3 y de Responsabilidad 2-3.
Se realizará en la Unidad de Neurorehabilitación Vascular (Dra. I. Bori y Dra. C. Martinez).
7. Formación en manejo del paciente neurocrítico. Nivel de autonomía 2-3 y de Responsabilidad 2-3.
Se realizará en la Unidad de Neurotraumatología (Dr. Sahuquillo, Dr. Garnacho) donde existen camas disponibles para el manejo de pacientes con infarto maligno de la arteria cerebral media. Incluye:
manejo invasivo de la PIC microdiálisis cerebral hipotermia
34
Anexo I.
Libros recomendados de la Subespecialidad Stroke: A practical guide to management
CP Warlow, MS Dennis, J van Gijn, GJ Hankey, PAG Sandercock, JM Bamford, Blackwell Science, 1996, 2001 ISBN:0-632054182 99.50
Stroke Units: an evidence based approach
Langhorne, P. Dennis, M. BMJ Publishing ISBN:0727912119 .
Stroke – Epidemiology, evidence, and clinical practice
Shah Ebrahim and Rowan Harwood Oxford University Press.2nd edition,1999 ISBN:0-19-263075-X
Stroke Rehabilitation – A Collaborative Approach
Edited by Robert Fawcus Blackwell Science, 2000 ISBN:0-632-04998-7 Transient Ischaemic Attacks of the Brain and Eye
Hankey,G.J.& Warlow C.P. W.b.Saunders, 1994 ISBN:0-7020-1590-3 54.50 Stroke, Pathophysiology, Diagnosis and Management, 3rd ed.
Barnett, H.J.M., Mohr,J.P., Stein, B.M. & Yatsu, F.M. Churchill Livingstone,1998 ISBN:0-443-07551-4 170.00
Handbook of Stroke
Wiebers,D.O., Feigin,V.L., & Brown, R.D. Lippincott-Raven, 1997 ISBN:0-316-94760-1 30.75
Stroke Syndromes, 2nd edition
Bogousslavsky, J & Caplan, L.R. eds. Cambridge University Press, 2001 ISBN:0-521-80258-X
Uncommon Causes of Stroke
Bogousslavsky, J & Caplan, L.R. eds. Cambridge University Press, 2001 ISBN:0-521-80258-X
Revistas recomendadas de la Subespecialidad
Revistas de la American Heart Association, Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology, Stroke y Circulation.
Revista oficial de la European Stroke Conference, European Stroke Initiative y European Stroke Council, Cerebrovascular Diseases.
35 Congresos recomendados
International Stroke Conference. Congreso anual americano de la AHA. European Stroke Conference.
Congreso anual europeo de ictus.
International Symposium on Cerebral Blood Flow, Metabolism, and Function and International Conference on Quantification of Brain Function with PET.
36
ROTACIÓN EN LA PLANTA DE NEUROLOGÍA GENERAL
Segundo año de residencia (nivel I)
Duración de la rotación: 4 meses
Ubicación de la rotación: Planta de hospitalización de Neurología. Equipo de Neurología General.
Objetivos docentes específicos de la rotación:
Al finalizar la rotación el residente debe ser capaz de hacer:
1. La anamnesis y la exploración neurológica de los pacientes neurológicos. 2. La práctica de técnicas diagnósticas habituales en pacientes neurológicos:
exploración del fondo de ojo y punción lumbar.
3. La atención y el seguimiento clínico durante el ingreso de los pacientes neurológicos.
4. Proporcionar la información del proceso diagnóstico, tratamiento y recomendaciones al alta a los pacientes neurológicos y a sus familiares. 5. La solicitud y la indicación de pruebas diagnósticas en los pacientes
neurológicos.
6. El diagnóstico y la prescripción del tratamiento de las enfermedades
neurológicas no vasculares más frecuentes en los pacientes hospitalizados.
Actividades del residente durante la rotación:
1. Integración en el sistema de trabajo del equipo médico.
2. Práctica de anamnesis y exploración neurológica en los pacientes ingresados. Nivel de responsabilidad: 2. Nivel de autonomía: 1. Número mínimo: 30.
3. Práctica de la exploración del fondo de ojo. Nivel de responsabilidad: 2. Nivel de autonomía: 1. Número mínimo: 10.
4. Práctica de punciones lumbares. Nivel de responsabilidad: 2. Nivel de autonomía: 1. Número mínimo: 10.
5. Redacción de la historia clínica, notas de ingreso, cursos clínicos, informes de alta. Nivel de responsabilidad: 2. Nivel de autonomía: 1. Número mínimo: 30.
37 6. Asistencia y participación en las Sesiones Clínicas relacionadas con la Unidad
de Hospitalización:
a. Cierre de historias y mortalidad. b. Neurorradiología.
c. Resonancia Magnética.
Cuarto año de residencia (nivel II)
Duración de la rotación: 3 meses
Ubicación de la rotación: Planta de hospitalización de Neurología. Equipo de Neurología general
Objetivos docentes específicos de la rotación:
Al finalizar la rotación, el residente debe ser capaz de hacer:
1. La anamnesis y la exploración neurológica de los pacientes neurológicos. 2. La práctica de técnicas diagnósticas habituales en los pacientes neurológicos. 3. El diagnóstico y la instauración del tratamiento de cualquier enfermedad
neurológica en los pacientes ingresados.
4. La atención y el seguimiento clínico durante el ingreso de los pacientes neurológicos.
5. Proporcionar la Información del proceso diagnóstico, tratamiento y recomendaciones al alta a los pacientes neurológicos y a sus familiares. 6. La solicitud y la indicación de pruebas diagnósticas en los pacientes
neurológicos.
7. El entrenamiento y la docencia a los residentes de promociones inferiores.
Actividades del residente durante la rotación:
1. Integración y participación activa en el sistema de trabajo y toma de decisiones del equipo médico.
2. Docencia a los residentes de promociones inferiores.
3. Pràctica de anamnesis y exploración neurológica a los pacientes ingresados. Nivel de responsabilidad: 1. Nivel de autonomía: 1. Número mínimo: 20.
4. Práctica de la exploración del fondo de ojo. Nivel de responsabilidad: 1. Nivel de autonomía: 1. Número mínimo: 10.
38 5. Práctica de punciones lumbares. Nivel de responsabilidad: 1. Nivel de
autonomía: 1. Número mínimo: 10.
6. Toma de decisiones en el diagnóstico, indicación de pruebas complementarias y tratamientos en los pacientes ingresados. Nivel de responsabilidad: 1. Nivel de autonomía: 1. Número mínimo: 20.
7. Redacción de la historia clínica, notas de ingreso, cursos clínicos, informes de alta. Nivel de responsabilidad: 1. Nivel de autonomía: 1. Número mínimo: 20.
8. Asistencia y participación en las Sesiones Clínicas relacionadas con la Unidad de Hospitalización:
a. Cierre de historias y mortalidad b. Neurorradiología
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ROTACIÓN EN NEUROINMUNOLOGÍA CLÍNICA
Introducción
La Neuroinmunología como área de conocimiento nace conceptualmente en la década de los 80s y es producto de la intersección entre la inmunología y la neurología. Estudia las enfermedades netamente neurológicas de patogenia inmune (Ej.: esclerosis múltiple) así como las complicaciones neurológicas de las enfermedades sistémicas de base autoinmune (ej. lupus). El vínculo fundamental reside en el mecanismo patogénico común y por consiguiente el abordaje terapéutico. Las patologías que se encuadran dentro de la Neuroinmunología comprenden enfermedades del SNC (esclerosis múltiple y variantes, encefalomielitis aguda diseminada, entre otras) y del SNP (miastenia, Guillain-Barré, entre otras). En este apartado se hará mención a las enfermedades del SNC y de forma manifiesta a la EM que es la enfermedad más frecuente y paradigmática del grupo.
La EM es una enfermedad crónica, inflamatoria y desmielinizante, de patogenia inmune. Constituye la segunda causa de discapacidad en el adulto joven después de los accidentes de tráfico. En Catalunya la prevalencia es de entre 60 y 70 casos por 100.000 habitantes. El coste social y económico de la enfermedad es enorme dada la edad de inicio de la enfermedad.
La EM es una de las pocas enfermedades neurológicas donde el conocimiento de la patogenia ha permitido el desarrollo de moléculas cada vez más sofisticadas que están modificando la historia natural de la enfermedad. Su diagnóstico precoz es esencial para el tratamiento temprano. La sintomatología y complicaciones de las EM son múltiples, complejas y variadas y requieren una aproximación inter y multidisciplinar. Por estos motivos, en los últimos años se han creado Unidades de EM en el estado español que permiten una mayor precisión diagnóstica y un mejor manejo terapéutico. En la actualidad se están desarrollando métodos de acreditación de Unidades de EM. La Unidad de Neuroinmunología del HVH es una de las más prestigiosas del estado español y permite al residente disponer de una excelente oportunidad para su formación clínica, científica y académica.
Cronograma
Año de Residencia: R3
Duración de la rotación: 2 meses
Ubicación de la rotación: UNIC (Escola de’Infermeria).
De forma optativa se podrán realizar rotaciones por otras Unidades relacionadas con la UNIC, previo acuerdo con el tutor correspondiente:
