INSULINA SUBCUTÁNEA. PROTOCOLO DE INSULINIZACIÓN en el PACIENTE HOSPITALIZADO

(1)

PROTOCOLO DE INSULINIZACIÓN

en el PACIENTE HOSPITALIZADO

INSULINA SUBCUTÁNEA

PROTOCOLO DE INSULINOTERAPIA SUBCUTANEA

Recomendaciones Generales

1

:

Objetivo de Glucemia = Entre 80 y 150 mg/dl, siempre por debajo de 180

Monitorización:

o Hacer glucemia capilar antes de las comidas

o Ocasionalmente puede ser necesario hacer glucemia 1 – 2 horas después de las comidas, a las 23 horas y de madrugada

Cálculo de los requerimientos iniciales de insulina:

Las dosis individuales de insulina varían ampliamente, según las características

de los pacientes y la situación clínica. Según esto y los niveles de glucemia se

harán los ajustes posteriores

2

.

Aunque pueden influir otras circunstancias, tanto en los requerimientos como en la

distribución de la dosis de insulina, la alimentación va ser un dato fundamental

3

y

distinguiremos dos situaciones:

Pacientes que comen y Pacientes que no comen

1.-Pacientes que comen:

a.- Pacientes tratados previamente con insulina: Deberá tenerse en cuenta los

requerimientos insulínicos del paciente y las condiciones clínicas que puedan modificarlo. La cantidad de insulina a administrar será inicialmente la misma a la que el paciente utilizaba en su domicilio:

a.1.- Control aceptable: Se respetará su misma pauta

a.2.- Control inadecuado: Misma cantidad de Insulina en Pauta Bolo-Basal,

administrando el 50% en forma basal y otro 50% en forma prandial ,teniendo en cuenta siempre las circunstancias clínicas que puedan modificar la situación metabólica

b.- Pacientes tratados previamente con monodosis nocturna y agentes orales:

• Suprimir los agentes orales e instaurar pauta bolo-basal

o Glucemia al ingreso < 150 mg/dl: Insulina : 0,4 UI/Kg/día

o Glucemia al ingreso entre 150 – 200 mg/dl: 0,5 UI/kg/día

o Glucemia al ingreso > 200 mg7dl: 0,6 UI/Kg/día

c.- Pacientes sin tratamiento de insulina previo: c.1.- Pacientes tratados sólo con dieta:

* Glucemias < 150 mg/dl: Usar sólo Dosis Correctora Suplementaria * Glucemias entre 150 – 200 mg/dl: Pauta Bolo- Basal a 0,3 UI/Kg de

peso + Dosis Correctora Suplementaria

* Glucemias > 200 mg/dl: Pauta Bolo – Basal a 0,4 – 0,5 UI/ Kg de

peso + Dosis Correctora Suplementaria

c.2.- Pacientes previamente tratados con Agentes Orales y/o incretinas: * Glucemia < 150 mg/dl: Dosis Correctora Suplementaria solamente o Insulina Pauta Bolo-basal a 0,3 Ui/Kg, + Dosis Correctora Suplementaria

* Glucemia entre 150 – 200 mg/dl: Pauta Bolo-Basal a 0,3 UI/Kg + Dosis Correctora Suplementaria

(2)

* Glucemia > 200 mg/dl: Pauta Bolo – Basal a 0,4 UI/Kg + Dosis

Correctora Suplementaria

Tratamiento Insulínico Propuesto en Pauta Bolo- Basal

Dosis

Total

Insulina

Desayuno

Almuerzo

Cena

23 horas

Prandial

50%,

repartida entre las tres comidas

____ UI de

Análogo Rápido Humalog®, Novorapid®, Apidra® Regular Humana (Actrapid®)

____ UI de

Análogo Rápido Humalog®, Novorapid®, Apidra® Regular (Actrapid®)

____ UI de

Análogo Rápido Humalog®, Novorapid®, Apidra® Regular (Actrapid®)

0,4

UI/Kg

Basal

50%

____ UI de

NPL

NPH

Glargina (Lantus)

Detemir (Levemir)

____ UI de

NPL NPH

Glargina (Lantus)

Detemir (Levemir)

____ UI de

NPL NPH

Glargina (Lantus)

Detemir (Levemir)

Nota:

Los análogos de acción rápida se administrarán entre 0 – 15 minutos antes de las comidas.

La Insulina Regular se administrará 30 minutos antes de las comidas

Dosis Correctoras Suplementarias de Insulina (DCS):

Para corregir cualquier grado de hiperglucemia, añadiendo a la dosis de insulina programada

Pauta de Insulina con Mezclas Prefijadas:

Ocasionalmente podrá plantearse el empleo de Pauta de Mezclas Prefijadas de insulina. Los requerimientos suelen ser entre 0,4 - 1,0 UI/Kg/día, y se aplicará a pacientes cuya pauta domiciliaria previa sea ésta o una muy similar. La cantidad total de insulina se administrará en tres dosis repartidas

Insulinas

Mezclas

(Inicio: 0,4 –

1,0 UI/Kg/día)

____ UI

Asp/NPH 30/70 (Novomix 30®) Lispro/NPL 25/75 (Humalog Mix-25®) Lispro/NPL 50/50 (Humalog Mix-50®)

____ UI

< 40 UI / Día 40 – 80 UI / Día > 80 UI / Día Glucemia capilar Pre-comida DCS: Insulina Adicional 150 – 199 1 UI 1 UI 2 UI 200 – 249 2 UI 3 UI 4 UI 250 – 299 3 UI 5 UI 7 UI 300 – 349 4 UI 7 UI 10 UI > 349 5 UI 8 UI 12 UI

(3)

2.-Pacientes que NO comen:

a.- Pacientes sin insulina previa:

a.- Suspender ADOs

b.- Si Glucemia

_≥

150 mg/dl:

b.1.- Insulina Basal a 0,3 UI/Kg ± Dosis Correctora

Suplementaria

b.2.- Sólo Dosis Correctora Suplementaria cada 4 horas

b.3.- Posibilidad de Insulinización intravenosa IV

b.- Pacientes con tratamiento insulínico previo:

b.1.- Si ayuno < 8 horas:

Administrar insulina la noche anterior:

Si Glucemia

_≤

150 mg/dl, no administrar DCS

Si Glucemia > 150 mg/dl, administrar DCS

b.2.- Si ayuno > 8 horas:

Administrar insulina la noche anterior

Iniciar perfusión de Insulina IV a las 8 horas

Cálculo del Factor de Sensibilidad y Dosis Correctora

Suplementaria de Insulina subcutánea

1.-La Dosis Correctora Suplementaria de Insulina se calculará mediante la Regla del 1800, actuando de la siguiente manera

1800 / Dosis Total de Insulina (UI/24 horas) =

= Factor de Sensibilidad (FS)

{Glucosa Actual – Glucosa Deseada} / Factor de Sensibilidad

=

Dosis Correctora Suplementaria de Insulina

2.- Para pacientes sin tratamiento insulínico previo, el Factor de Sensibilidad se puede calcular dividiendo la cifra 3000 por el peso: FS = 3000 / Peso (Kg)

Ajuste de la dosis programada de insulina:

Si se necesitan dosis de corrección con frecuencia, debe aumentarse la dosis

programada para el día siguiente, para así acomodarla al aumento de los requerimientos

de insulina

4

(4)

INSULINIZACION INTRAVENOSA

Indicación

Nivel de

Evidencia

Cetoacidosis Diabética

A

Estado Hiperglucémico Hiperosmolar

A

Periodo Post-operatorio tras la cirugía cardiaca

B

Trasplante de Organo

E

Infarto de Miocardio o Shock Cardiogénico

A

Accidente Vascular Cerebral

E

Hiperglucemia exacerbada durante tratamiento con altas dosis de

corticoides

E

Diabetes mellitus tipo 1 que no recibe alimentación oral

E

Paciente quirurgico críticamente enfermo que requiere ventilación

mecánica

A

Estrategia para calculo de dosis de insulina, para inicio o reinicio de

terapia subcutánea en DM 1 o DM 2

C

Periodo preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio

C

1.- PROTOCOLO DE INSULINA ENDOVENOSA EN DOS LINEAS

SEPARADAS

1

:

Vía 1.-

Suero glucosado 5 %, A 100 ml/h o su equivalente ( SG 10%, Nutrición Enteral, parenteral, etc).

Vía 2.-

Suero fisiológico 0,9% 500 cc + 50 UI de insulina regular humana (Actrapid®) (0.1 UI/ml) Suero fisiológico 0,9% 100 cc + 100 UI de insulina regular humana (Actrapid®) (1 UI/ml)

Recomendaciones Generales:

Objetivo de Glucemia = Entre 90 y 130 mgr /dl, siempre por debajo de 180

Monitorización:

o Hacer glucemia capilar cada hora, hasta que ésta permanezca en rango durante un periodo de 4 horas consecutivas.

o Posteriormente hacer glucemia capilar cada dos horas, y si sigue

permaneciendo en rango, se harán determinaciones de glucemia capilar cada

4 horas

En los pacientes críticos, el control de glucemia capilar puede estar indicado cada

hora, incluso si permanecen en situación estable

Inicio:

Contemplando que se cumplan algunas de las indicaciones de insulinoterapia endovenosa, ésta se iniciará de la siguiente manera:

• En todo paciente crítico con diabetes conocida o con hiperglucemia > 120 mg/dl • En todo paciente hospitalizado que cumpla alguna de las indicaciones de

insulinoterapia endovenosa y cuya glucemia sobrepase los 120 mg/dl • Iniciar por

o Algoritmo 1: La mayoría de los pacientes

o Algoritmo 2:

Pacientes no controlados con el Algoritmo 1 Pacientes sometidos a cirugía cardiovascular

(5)

Pacientes en tratamiento con corticoides

Pacientes con requerimiento previo de > 80 UI de insulina/día

Cambio de Algoritmo:

• Al Superior: Si Glucemias > objetivo por > de 2 horas • Al Inferior: Si Glucemias < 100 mg/dl por > de 2 horas

• Si el paciente realiza una ingesta oral, se puede contemplar cambiar al Algoritmo superior durante las 4 horas post-ingesta

Tratamiento de la Hipoglucemia ( Glucemia Capilar < 60 mg/dl)

• Parar la infusión de insulina • Administrar Glucosa al 50%

o Con el paciente consciente: 25 ml de Glucosa al 50%

o Con el paciente inconsciente: 50 ml de Glucosa al 50%

• Hacer Glucemia capilar cada 20 minutos y repetir la administración de 25 ml de Glucosa al 50% si glucemia permanece < 60 mg/dl

• Reinstaurar la perfusión de insulina si la glucemia es > 70 mg/dl en dos determinaciones, empleando el Algoritmo inmediatamente inferior

¿Cuándo avisar al médico?

• Ante cualquier cambio ( ↑ ó ↓) de glucemia plasmática mayor de 100 mg/dl en el plazo de una hora

• Cuando la glucemia es > 360 mg/dl

• Para situaciones de hipoglucemia que no se resuelvan en el plazo de 20 minutos, tras la administración de 50 ml de Suero Glucosado al 50% y la discontinuación de la perfusión de insulina

Control de los niveles de Potasio:

Siempre se ha de comprobar la existencia de una función renal adecuada ( diuresis : 50 ml/hora), y tener en cuenta los niveles de potasio, actuando de la siguiente manera:

K+ <3,3 mEq/l, contener en lo posible la administración de insulina y administrar 20 – 30 mEq/hora hasta que K > 3,3 mEq/l

K entre 3,3 y 5,3 mEq/l, administrar 20 – 30 mEq de ClK30 mEq por cada litro de líquido administrado, manteniendo K entre 4 – 5 mEq/l

(6)

Algoritmos Insulina IV

Glucemia

(mg/dl)

Insulina (UI/hora)

Algoritmo 1

Algoritmo 2

Algoritmo 3

Algoritmo 4

**< 60 = Hipoglucemia * Ver nota**

< 70

0

0 70 – 109

0,2

0,5

1 1,5

110 – 119

0,5

1

2

3 120 – 149

1 1,5

3

5 150 – 179

1,5

2

4

7 180 – 209

2

3

5

9 210 – 239

2

4

6

12 240 – 269

3

5

8

16 270 – 299

3

6

10

20 300 – 329

4

7

12

24 > 330

4

8

14

28 > 360

6

12

16

30 * Si la glucemia es < 60 mg/dl, además de parar la infusión de insulina, se administrará

Glucosa al 50%: 25 – 50 ml, haciendo una glucemia a los 30 minutos

Perfusión de Insulina Endovenosa: Dos posibles soluciones:

• ClNa 0,9%, 500 cc + 50 UI de Insulina Regular Humana (0,1 UI/ml)

• ClNa 0,9%, 100 cc + 100 UI de Insulina Regular Humana ( 1 UI/ml)

2.- PROTOCOLO DE INSULINA ENDOVENOSA GIK (Glucosa –

Insulina – Potasio)

5

(Arch Intern Med 1999; 159: 2405-11)

Una alternativa a la insulinoterapia endovenosa en líneas separadas puede ser el Protocolo GIK, el cual consiste en administrar glucosa – insulina –potasio a través de un único sistema. La solución obtenida se llama Solución GIK, la cual se prepara añadiendo a un suero

glucosado una determinada cantidad de insulina, y una determinada cantidad de potasio. Por la propia naturaleza de la mezcla, cualquier cambio en el aporte de insulina supone un cambio en el aporte de líquidos y glucosa.

Esta solución puede ser útil para casos en los que se requiera control de la hiperglucemia pero en circunstancias de determinada estabilidad clínico-metabólica: periodos de ayuna cortos, intervenciones quirúrgicas regladas, exploraciones radiológicas, etc.

Solución GIK:

Suero Glucosado 10% 500 cc + + 10 mEq/l de Cloruro Potásico + + 15 UI de Insulina regular

A pasar a 100 cc/hora. Se medirá glucemia capilar cada 2 horas

Si la Glucemia está entre 120 – 200 mg/dl, se seguirá así

Si Glucemia > 200 mg/dl, se incrementará la insulina en 5 UI, pasando al mismo ritmo. (*) Si la Glucemia es menor de 120 mg/dl, se reducirá la insulina en 5 UI la insulina, pasando al mismo ritmo (**)

(*) Eso supone aumentar la perfusión de insulina en 1 Ui por hora (**) Eso supone reducir la perfusión de insulina en 1 Ui por hora

(7)

3.-

DESCOMPENSACIONES AGUDAS EN LA DIABETES

MELLITUS

6

Cetoacidosis Diabética y Estado Hiperglucemico Hiperosmolar (Diabetes Care 2006; 29: 2739 – 48)

3.1.- CETOACIDOSIS DIABETICA (CAD):

1.- FLUIDOS INTRAVENOSOS: Es necesario valorar el estado de hidratación • Hipovolemia severa: Administrar Suero fisiológico 0,9%: 1000 cc/hora • Deshidratación leve:

o Sodio Sérico corregido

Niveles de Sodio Elevados o Normal

• Suero hiposalino 0,45% 250 – 500 cc/ hora, dependiendo del grado de hidratación

Niveles de Sodio Sérico Bajos

• Suero Salino Fisiológico 0,9%: 250 – 500 cc/hora, dependiendo del grado de hidratación

• Shock Cardiogénico:

o Monitorización hemodinámica, valorando el uso de expansores del plasma

• Cuando la glucemia alcance valores de 200 mg/dl, usar Suero Glucosado al 5% solamente o alternando con Suero 0,45% (Hiposalino), a 150 – 250 ml/ hora

2.- INSULINA:

Vía endovenosa:

*Insulina Regular: 0,1 UI/Kg de peso en bolo intravenoso *Seguir con una perfusión de Insulina Regular: 0,1 UI/Kilo/hora

*Duplicar la dosis de insulina si la caída de la glucemia es menor al 10% ( caída menor de 50 – 70 mgr) en la primera hora

*Reducir la dosis de insulina a la mitad aprox. (0,05 – 0,1 Ui/hora) cuando glucosa alcance los 200 mgrs/dl

Controlar los niveles de electrolitos Na y K, BUN, pH venoso, creatinina y glucosa cada 2 - 4 horas, hasta que se estabilice la situación. Tras la resolución de la cetoacidosi y cuando el paciente sea capaz de comer, iniciar una pauta de insulina subcutánea multidosis. Continuar con la infusión endovenosa de insulina hasta 1 – 2 horas después de la administración dev la insulina subcutánea, para asegurar unos niveles adecuados de insulina en plasma. En los pacientes que no tenían insulina previamente, iniciar una pauta de insulina sc entre 0,5 -0,8 UI/kg de peso, ajustando posteriormente según necesidades. Descartar siempre cualquier factor precipitante

3.- POTASIO:

Comprobar la existencia de una función renal adecuada ( diuresis : 50 ml/hora)

* K+ <3,3 mEq/l, contener en lo posible la administración de insulina y administrar 20 – 30 mEq/hora hasta que K > 3,3 mEq/l

* K entre 3,3 y 5,3 mEq/l, administrar 20 – 30 mEq de ClK30 mEq por cada litro de líquido administrado, manteniendo K entre 4 – 5 mEq/l

* K > 5,3 mEq/l, no administrar K y controlar cada 2 horas

4.- BICARBONATO:

*Sólo se planteará su administración con pH ≤ 7.0

*Administrar la mitad del déficit calculado en las primeras doce horas: Déficit calculado=0,5 X peso X [CO3H normal -CO3H medido]

(8)

• pH < 6,9:

o Diluir 100 mmol de CO3HNa en 400 ml de H2O, con 20 mEq de ClK, y administrar en 2 horas

o Repetir la administración de CO3HNa cada 2 horas hasta que pH >7

o Controlar cifras de K • pH entre 6,9 – 7:

o Diluir 50 mmol de CO3HNa en 200 ml de H2O, con 10 mEq de ClK, y administrar en 1 hora

o Repetir la administración de CO3HNa cada 2 horas hasta que pH > 7

o Controlar las cifras de K

3.2.- ESTADO HIPERGLUCEMICO HIPEROSMOLAR NO

CETÓSICO (EHHNC)

1.- FLUIDOS INTRAVENOSOS: Es necesario valorar el estado de hidratacxión

• Hipovolemia severa: Administrar Suero fisiológico 0,9%: 1000 cc/hora • Deshidratación leve:

o Sodio Sérico corregido

Niveles de Sodio Elevados o Normal

• Suero hiposalino 0,45%: 250 – 500 cc/ hora, dependiendo del grado de hidratación

Niveles de Sodio Sérico Bajos

• Suero Salino Fisiológico 0,9%: 250 – 500 cc/hora, dependiendo del grado de hidratación

• Shock Cardiogénico:

o Monitorización hemodinámica, valorando el uso de expansores del plasma

• Cuando la glucemia alcance valores de 200 – 250 mg/dl usar Suero Glucosado al 5% solamente o alternando con Suero 0,45% (Hiposalino), a 150 – 250 ml/ hora

2.- INSULINA:

*Insulina Regular: 0,1 UI/Kg de peso en bolo intravenoso *Seguir con una perfusión de Insulina Regular: 0,1 UI/Kilo/hora

*Duplicar la dosis de insulina si la caída de la glucemia es menor al 10% ( caída menor de 50 – 70 mgr) en la primera hora

*Reducir la dosis de insulina a la mitad aprox. (0,05 – 0,1 Ui/hora) cuando glucosa alcance los 300 mgrs/dl

* Mantener niveles de glucemia entre 250 – 300 mg/dl hasta que la osmolaridad sea ≤

315 mOsm/Kg y el paciente esté alerta

.

3.- POTASIO:

Comprobar la existencia de una función renal adecuada ( diuresis : 50 ml/hora)

* K+ <3,3 mEq/l, contener insulina y administrar 20 – 30 mEq/hora hasta que K > 3,3 mEq/l

* K entre 3,3 y 5,3 mEq/l, administrar 20 – 30 mEq de ClK30 mEq por cada litro de líquido administrado, manteniendo K entre 4 – 5 mEq/l

(9)

4.- TRATAMIENTO INSULINICO PARA EL PARTO VAGINAL O

CESAREA en mujeres con diabetes mellitus durante el embarazo (

gestacional o pregestacional)

Se colocarán dos sueros en Y: Suero Glucosado y Suero Fisiológico:

El Suero Glucosado irá a ritmo fijo tal como se indica

El Suero Fisiológico , donde va la insulina, se adaptará al ritmo necesario

según la glucemia.

Pauta Insulínica para el Parto Vaginal:

Se infundirán los siguientes sueros, en Y:

1.- Suero Glucosado al 10% a pasar 84 ml /hora ( 28 gotas/minuto)

* Añadir 15 mEq de Cloruro Potásico en cada frasco de 500 cc

2.- Suero fisiológico 100 ml con 100 Ui de Insulina Regular a pasar al siguiente ritmo

según la glucemia:

* < 70 mg/dl:

Infusión de insulina parada

*70-90 mg/dl:

1 ml/ hora ( 1Ui/ hora)

*91-110 mg/dl

2 ml/hora ( 2 Ui / hora)

*111-140 mg/dl:

3 ml/hora (3 Ui / hora)

*141-170 mg/dl:

4 ml/hora ( 4 Ui / hora)

*171-200 mg/dl:

5 ml/hora ( 5 Ui/hora)

*

≥

201 mg/dl:

6 ml/hora ( 6 Ui/hora)

Pauta Insulínica para el parto por CESAREA:

Se infundirán los siguientes sueros, en Y:

1.- Suero Glucosado al 5% a pasar 100 cc/hora ( 33 gotas/minuto):

* Añadir 15 mEq de Cloruro Potásico en cada frasco de 500 cc

2.- Suero fisiológico 100 ml con 100 Ui de Insulina Regular a pasar al siguiente ritmo

según la glucemia:

* < 70 mg/dl:

Infusión de insulina parada

*70-90 mg/dl:

0,5 ml/ hora (0,5 Ui/ hora)

*91-110 mg/dl

1 ml/hora (1 Ui / hora)

*111-130 mg/dl:

2 ml/hora (2 Ui / hora)

*131 - 150 mg/dl:

3 ml/hora (3 Ui / hora)

*151 – 170 mg/dl:

4 ml/hora (4 Ui/hora)

*171 – 190 mg/dl:

5 ml/hora ( 5 Ui/hora)

*190 mg/dl:

6 ml/hora ( 6 UI/hora)

Determinar cuerpos cetónicos

Normas Generales de control y actuación durante el Parto Vaginal o por Cesárea:

+ Es necesario hacer glucemia capilar cada hora

+ Es necesario hacer cetonuria en cada micción

+ Si la glucemia es menor de 70 mg/dl, es necesario parar la infusión de insulina,

mantener la infusión de suero glucosado y considerar las Normas de Tratamiento de la

Hipoglucemia (ver abajo)

(10)

+ Si la glucemia es mayor de 200 mg/dl, hay que hacer glucemia cada treinta minuto

para valorar el incremento de la perfusión de insulina endovenosa administrada.

+ En caso de niveles de potasio (K) menores de 3,3 mEq/l habrá que incrementar su

aporte y en caso de niveles de potasio mayores de 5,3 mEq/l habrá que suprimir el

aporte de ClK

Normas de Tratamiento de la Hipoglucemia durante el Parto Vaginal o por Cesárea:

• Parar la infusión de insulina

• Administrar Glucosa al 50%

o Con la paciente consciente: 25 ml de Glucosa al 50%

o Con la paciente inconsciente: 50 ml de Glucosa al 50%

• Hacer Glucemia capilar cada 20 minutos y repetir la administración de 25 ml de Glucosa al 50% si glucemia permanece < 60 mg/dl

•

Reinstaurar la perfusión de insulina si la glucemia es > 70 mg/dl en dos determinaciones, según el algoritmo indicado

1

Trence Dl. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 2430 – 37

2

Moghissi E, Hirsch IB, Hospital management of Diabetes. Inpatient diabetes and metabolic control task force. American Association of Endocrinologists Endocrinol Metab Clin N Am 2005; 34: 99 - 116

3_{Moghissi E. Hospital management of Diabetes: beyond the sliding scale. Cleveland Clinic Journal of}

Medicine 2004; 71: (10): 801 – 8.

4_{Diabetes Care in the hospital. Position Statement: Standars of Medical Care in Diabetes 2007. American}

Diabetes Association. Diabets Care 2007; 30: S27 – S30

5

Arch Intern Med 1999; 159: 2405-11

6