Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1) RESUMEN
Se describe la relación entre la presión arterial media durante el embarazo y el desarrollo de preeclampsia en las pacientes que acudieron a los servicios de Sala de Partos y Medicina Materno Fetal de la Maternidad Concepción Palacios, Caracas, Venezuela, entre junio 2016 y junio 2017. Se realizo una investigación de casos y controles, retrospectiva, descriptiva y transversal. Se incluyeron, mediante muestreo probabilístico, dos grupos de pacientes. Grupo 1, pacientes que acudieron al Servicio de Sala de Parto sin preeclampsia. Grupo 2, pacientes que acudieron al Servicio de Medicina Materno Fetal de la Maternidad Concepción Palacios con diagnóstico de preeclampsia, para atención obstétrica. Se realizó revisión y recolección de datos utilizando XQ LQVWUXPHQWR TXH LQFOX\y GDWRV GH LGHQWL¿FDFLyQ de cada paciente y hallazgos de la historia clínica. Resultados:Se observó que existe una correlación positiva entre la PAM y el desarrollo de preeclampsia. Las pacientes con el diagnóstico de preeclampsia presentaron un valor mínimo de PAM 87 mmHg y un valor máximo de 106 mmHg, En comparación con las pacientes sin preeclampsia el valor mínimo evidenciado fue 68 mmHg y valor máximo de 86 mmHg. Conclusiones: La medición de la presión arterial mediaes una prometedora prueba no invasiva
FRQ XQD VHQVLELOLGDG GH \ HVSHFL¿FLGDG GHO 92% en el primer trimestre por lo que es un método FRQ¿DEOHSDUDSUHGLFFLyQGHSUHHFODPSVLDPHMRUDQGR los resultados de morbilidad y mortalidad tanto materna como perinatal.
PALABRAS CLAVE:Preeclampsia, Predicción, Presión Arterial Media.
ABSTRACT
To describe the relationship between mean arterial pressure during pregnancy and the development of preeclampsia in patients attending the maternity room and Maternal Fetal Medicine services of Concepción Palacios Maternity in the period between June 2016 and June 2017. A retrospective, descriptive and cross - sectional case - control investigation was carried out. Two groups of SDWLHQWVZHUHLQFOXGHGWKH¿UVWJURXSZKRDWWHQGHG the delivery room without preeclampsia and a second group who attended the Maternal Conception Palacios Maternal Care Service with a diagnosis of preeclampsia for obstetric care. Data were reviewed and collected using an instrument that included patient LGHQWL¿FDWLRQGDWDDQGFOLQLFDOKLVWRU\¿QGLQJV,WZDV observed that there is a positive correlation between MAP and the development of preeclampsia. Patients with the diagnosis of preeclampsia presented a
Dra. Yanine Palacios
1Dr. Javier Latan
1Dra. Luanys Rivera
2Dr. Carlos Cabrera Lozada
3Dra. Rosalyn Pacheco
1Dr. Carlos Cabrera Figallo
4ARTÍCULO ORIGINAL
Relación entre la presión arterial media y el desarrollo de
preeclampsia.
Relationship between medium arterial pressure and preeclampsia
development
Servicio de Medicina Materno Fetal. Maternidad Concepción Palacios. Universidad Central de Venezuela. Caracas. 1 Médico Especialista en Obstetricia y Ginecología, y en Medicina Materno Fetal
2 Médico Especialista en Obstetricia y Ginecología, y Medicina Materno Fetal, jefe del Servicio de Medicina Materno Fetal Fecha de recepción: 16 de agosto 2017
Fecha de aceptación: 7 de diciembre 2017
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minimum value of PAM 87 mmHg and a maximum value of 106 mmHg. Compared with patients without preeclampsia, the observed value was 68 mmHg and the maximum value was 86 mmHg. Measurement of mean arterial pressure is a promising noninvasive WHVWZLWKDVHQVLWLYLW\RIDQGVSHFL¿FLW\RI LQWKH¿UVWWULPHVWHUPDNLQJLWDUHOLDEOHPHWKRGIRU predicting preeclampsia, improving morbidity and mortality in both maternal as perinatal.
KEYWORDS: Preeclampsia, Prediction, Average Blood Pressure.
INTRODUCCIÓN
Los trastornos hipertensivos del embarazo son una de las principales causas de morbimortalidad materno-perinatal y por tanto la optimización en el diagnóstico, prevención y tratamiento de esta patología, es continuo objeto de estudio. (1,2)
La predicción de trastornos hipertensivos realizado en primer trimestre de la gestación se realiza con HO¿QGHLGHQWL¿FDUODVSDFLHQWHVFRQDOWRULHVJRGH desarrollar la enfermedad y permite la utilización de los métodos preventivos disponibles que disminuirán la frecuencia de presentación y las complicaciones derivadas de la misma. (1,2)
La preeclampsia afecta cerca del 2 % al 3 % de embarazos y es un contribuyente mayor a la mortalidad materna con un estimado de 100 000 muertes anuales alrededor del mundo. Es también, una de las tres causas de admisión materna a unidades de cuidados intensivos y está asociada con un riesgo aumentado de mortalidad perinatal, siendo responsable del 10 % de los mortinatos y del 15 % de los nacimientos pretérmino. Así que, predecir la preeclampsia es un reto mayor en la obstetricia contemporánea y en medicina materno fetal. La importancia de esta condición está resaltada cuando al analizar las diferentes investigaciones se evidencia que se podría haber alterado el resultado en una proporción sustancial de casos de muerte fetal debido a preeclampsia con un manejo diferente. 8QD SUHGLFFLyQ PiV H¿FD] GH SUHHFODPSVLD SXHGH SRU OR WDQWR SHUPLWLU XQD DVLJQDFLyQ PiV H¿FLHQWH de recursos para la monitorización y mejoría de resultados maternos y perinatales. (3)
En la actualidad es aceptado que la aparición precoz y tardía de la preeclampsia está asociada con marcadores bioquímicos, histológicos y clínicos diferentes; la forma de comienzo temprano está FDVL LQYDULDEOHPHQWH DVRFLDGD FRQ LQVX¿FLHQFLD placentaria y restricción de crecimiento y la forma
de comienzo tardío está relacionada con el mínimo compromiso placentario.Por lo tanto, cuando se evalúa la predicción de una prueba dada o la combinación de pruebas para la predicción de preeclampsia se evidencia una clara distinción entre formas clínicas de comienzo temprano y de comienzo tardío. (4) En vista de la ausencia de una prueba estándar de oro segura que determine la predicción de preeclampsia, sería importante desarrollar un método efectivo, de detección precoz, no invasivo, que incluya un modelo integral, como la medición de la presión arterial media, que permita detectar tempranamente el riesgo de presentar preeclampsia a pacientes antes que desarrollen clínicamente la enfermedad y así disminuir tanto la morbi-mortalidad materna y fetal así como los ingresos y consumo de recursos en las unidades de cuidados intensivos neonatales.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio de casos y controles, retrospectivo, descriptivo y transversal.La población estuvo representada por 10.600 pacientes que acudieron al Servicio de Medicina Materno Fetal y Sala de Parto de la Maternidad Concepción Palacios para atención obstétrica, durante junio 2016 y junio 2017, distribuidas en 2 grupos. Un primer grupo con diagnóstico de preeclampsia y un segundo grupo de pacientes sin hipertensión, quienes realizaron su control prenatal en la Maternidad Concepción Palacios, sin factores de riesgo.
La muestra se calculó usando la fórmula para SREODFLyQLQ¿QLWDFRQVLGHUDQGRXQQLYHOGHFRQ¿DQ]D de 95 %, un error estándar de 5 % y una proporción del 7 % obteniéndose una muestra de 100 pacientes. Los datos obtenidos fueron debidamente registrados, tabulados, y luego sometidos al proceso de análisis estadístico correspondiente. Con procedimientos de estadística descriptiva se calcularon, a través del paquete de cómputo estadístico StatgraphicsCenturion versión 15.2, los valores medios y las desviaciones estándar para las variables continuas. En el caso de las variables nominales se calcularon sus frecuencias, tanto absolutas como relativas (porcentajes).
RESULTADOS
En este estudio se evaluaron 200 pacientes, de las cuales 100 pacientes sanas y 100 pacientes con el diagnóstico de preeclampsia. La relación de la presión arterial media según el trimestre del embarazo en pacientes con diagnóstico de preeclampsia se encuentra en la tabla 1.
La relación de la presión arterial media según el
trimestre del embarazo en pacientes sanas se muestra en la tabla 2. Se observa que la presión arterial media según el trimestre del embarazo en pacientes con preeclampsia iba en ascenso conforme avanza la edad gestacional. En el primer trimestre la presión arterial media fue 80 - 86 mmHg con un promedio de 84 mmHg y en el tercer trimestre de 91 – 106 mmHg. Mientras que las pacientes sin criterios de preeclampsia presentaron en el primer trimestre una presión arterial media de 71 – 78 mmHg con un promedio de 75 mmhg y en el tercer trimestre de 79 – 85 mmhg con un promedio de 82 mmHg.
La presión arterial media en las pacientes embarazadas
con sus respectivos valores extremos y promedio, se describen en la Tabla 3. De las 200 pacientes, 102 (51%) tuvieron una presión arterial media de 88 mmHg a 106 mmHg y 98 (49%) tuvieron una presión arterial media de 68 mmHg a 87 mmHg.
La relación de la presión arterial media con el
diagnóstico de preeclampsia y severidad de la misma
estuvo presente en 95 pacientes (48 %) de las cuales 72 (75 %) presentaron criterios de severidad, y estuvo ausente en 2 (1 %) con una presión arterial media mayor de 87 mmHg. Mientras que las pacientes que presentaronuna presión arterial media igual o menor a 87 mmHg la preeclampsia se presentó en 6 casos (3 %) y estuvo ausente en 97 (49 %), estos valores fueron descritos en la tabla 4.
(Q FXDQWR D ORV tQGLFHV GH H¿FDFLD FDOFXODGRV VH
encontró que la sensibilidad de la presión arterial mediapara el desarrollo de preeclampsia en el primer trimestre del embarazo fue del 98 % con una HVSHFL¿FLGDGGHOXQYDORUSUHGLFWLYRSRVLWLYR (VPP) de 92 % y un valor predictivo negativo (VPN) de 97 %. En el segundo trimestre la sensibilidad fue GHOFRQXQDHVSHFL¿FLGDGGHOXQ933 Mientras que en el tercer trimestre la sensibilidad fue GHO\ODHVSHFL¿FLGDGGHOFRQXQ933GHO 88% y VPN del 91% los cuales se muestra en la tabla 5.
DISCUSIÓN
Los trastornos hipertensivos del embarazo son una de las principales causas de morbimortalidad materno-perinatal y por tanto la optimización en el diagnóstico, prevención y tratamiento de esta patología, es continuo objeto de estudio. El diagnóstico precoz de preeclampsia continúa siendo un reto parala medicina materno fetal, la predicción de la preeclampsia con la medición de la presión arterial media en el embarazo es una de las utilidades de esta prueba.
TABLA 1
DESCRIPCIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL MEDIA SEGÚN EL TRIMESTRE DEL EMBARAZO EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE
PREECLAMPSIA X ±DE PAM 80 - 87 mmHg 88 — 90 mmHg 91 - 106 mmHg Valor promedio 84 mmHg 88 mmHg 98 mmHg Trimestre I Trimestre II Trimestre III Trimestre TABLA 2
DESCRIPCIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL MEDIA SEGÚN EL TRIMESTRE DEL EMBARAZO EN PACIENTES SIN
DIAGNÓSTICO DE PREECLAMPSIA X ±DE PAM 71 - 78 mmHg 68 - 72 mmHg 79 - 85 mmHg Valor promedio 75mmHg 70 mmHg 82 mmHg Trimestre I Trimestre II Trimestre III Trimestre TABLA 3
DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES SEGÚN LA PRESIÓN ARTERIAL MEDIA X ±DE PAM 68 - 87 mmHg 88 - 106 mmHg Valor promedio 85mmHg 100 mmHg N % 98 49% 102 51% TABLA 4
DISTRIBUCIÓN DELAS PACIENTES SEGÚN LA RELACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL MEDIA CON EL DESARROLLO DE PREECLAMPSIA
Y SEVERIDAD DE LA MISMA
X ±DE
Tipo de Diagnostico Presencia de Preeclampsia
>87 95 2
87 6 97
SI NO
PAM
TABLA 5
ÍNDICES DE EFICACIASEGÚN LA RELACIÓN DE PRESION ARTERIAL MEDIA Y EL DESARROLLO PREECLAMPSIA POR TRIMESTRE Indicadores Sensibilidad Especificidad VPP VPN I Trimestre 98% 92% 92% 97% VPP: Valor predictivo positivo VPIM: Valor predictivo negativo
II Trimestre 95% 92% 92% 95% III Trimestre 88% 85% 85% 83%
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Conde-Agudelo et al., (5)en sus resultados reportaron que el valor de la presión arterial media por encima de 90 mmHg en el segundo trimestre puede predecir adecuadamente la aparición del síndrome hipertensivo del embarazo con una sensibilidad GHO \ XQD HVSHFL¿FLGDG GH (O YDORU GH PAM reportado por Conde-Agudelo et al., (5)para pacientes con preeclampsia es comparable con el estudio realizado, este valor similar de PAM en ambos estudios se relaciona con una rigidez vascular que ya está aumentada en etapas precoces de la gestación observándolo mediante el análisis de la onda de presión arterial media.
Pacheco. (6) evaluó la presión arterial media durante el embarazo y establece que el denominador común de los trastornos hipertensivos, es el incremento de la presión arterial media más de 106 mmHg con y XQDHVSHFL¿FLGDGGHOXQDVHQVLELOLGDGGHO %. Khalil et al., (7) concluyeron que la relación de la PAM y el desarrollo de preeclampsia, una presión arterial media por encima de 90 mmHg, mostró una sensibilidad del 57 % con un factor predictivo del 10 % para desarrollar preeclampsia de manera precoz. Ambos grupos de autores demuestran que la PAM es un factor importante para el desarrollo de preeclampsia, sin embargo en la presente investigación se estableció que una PAM mayor de 87 mmHg permite predecir de forma precoz el riesgo de presentar preeclampsia, en el primer trimestre FRQXQDVHQVLELOLGDGGH\XQDHVSHFL¿FLGDGGHO 92 %.
Poonet al., (8) en sus resultadoscuando compararon la presión arterial sistólica, la presión arterial diastólica y la presión arterial media en las pacientes embarazadas entre las 11-13 semanas, establecen un incremento en la detección de preeclampsia precoz del 47 % al 96% y de un 41% al 82% para preeclampsia tardía cuando se combina la historia clínica con la determinación de la presión arterial media.A pesar de que en el presente estudio no se combinaron los factores maternos de la historia clínica con la PAM, se encontraron resultados similares, con una tasa de detección mayor, de forma VHQFLOODSUiFWLFD\H¿FD]
Gonzales et al., (9), reportaron que los parámetros SUHGLFWRUHV FRPR OD 3$0 PP+J HQ HO , R ,, trimestre, proteína plasmática A asociada al embarazo y de ecografía dopplerde las arterias uterinas, tienen XQDVHQVLELOLGDGGH\XQDHVSHFL¿FLGDGGH %. De igual manera Poonet al., (10) demostraron que ODGHWHFFLyQH¿FD]HQHOSULPHUWULPHVWUHPHGLDQWHOD combinación de factores de riesgo maternos, presión
arterial media, doppler de la arteria uterina, proteína plasmática A asociada al embarazo y factor de FUHFLPLHQWRSODFHQWDULRLGHQWL¿FDURQDOUHGHGRUGHO % de los casos de preeclampsia de inicio temprano. $PERV PpWRGRV GHPRVWUDURQ VHU H¿FDFHV SDUD HO diagnóstico de preeclampsia, sin embargo en la presente investigación a pesar de no utilizar pruebas combinadas se estableció un estudio más sencillo, práctico y de menor duración para su realización teniendo resultados similares y tasas de detección igual de altas.
En la presente investigación se obtuvo como resultado XQD VHQVLELOLGDG GHO \ XQD HVSHFL¿FLGDG GHO 92% para el primer trimestre,en el segundo trimestre OD VHQVLELOLGDG IXH GHO \ OD HVSHFL¿FLGDG GHO 92 %, en el tercer trimestre una sensibilidad fue del \ODHVSHFL¿FLGDGGHOVHHYLGHQFLDTXHOD medición solamente de la presión arterial media en el embarazo es una prueba diagnóstica no invasiva GH SUHGLFFLyQ GH SUHHFODPSVLD ~WLO H¿FD] SUiFWLFD económica, de realización sencilla en un periodo de tiempo menor permitiendo mejorar los resultados maternos y perinatales de toda la población demostrando su validez para el diagnóstico precoz GHSUHHFODPSVLDFRQPHMRUHVtQGLFHVGHH¿FDFLDHQHO primer trimestre para su detección.
O’Gormanet al. (11) demostraron en sus resultados TXHODFRPELQDFLyQGHODSUHVLyQDUWHULDOPHGLD mmHg y el índice de pulsatilidad de la arteria uterina SURSRUFLRQD XQ FULEDGR H¿FD] HQ HO SULPHU trimestre de la predicción de preeclampsia con una VHQVLELOLGDG GHO \ XQD HVSHFL¿FLGDG GHO cuyo rendimiento de detección se relacionó con la edad gestacional.Estos encontraron que el valor de PAM se incrementa proporcionalmente con la edad de gestación, aunque la PAM arrojaba valores por encima a los encontrados en esta investigación, se observa que existe una correlación positiva ascendente entre el PAM y la edad gestacional y la predicción de preeclampsia de inicio precoz. Los resultado de ambos trabajosson expresión del desarrollo del árbol vascular durante el embarazo, en las pacientes que van a desarrollar preeclampsia estos cambios varían, demostrando en estas pacientes que su rigidez vascular ya está aumentada en etapas precoces de la gestación.La evaluación de la presión arterial media durante el primer trimestre del embarazo puede ser una prometedora prueba no invasiva para predecir el desarrollo de preeclampsia y de fácil acceso.
CONCLUSIONES
Todo lo anteriormente mencionado permite establecer que la medición de presión arterial media HVXQDSUXHEDFRQ¿DEOHQRLQYDVLYDHFRQyPLFDGH fácil acceso para la predicción de preeclampsia con XQDVHQVLELOLGDGGH\HVSHFL¿FLGDGGHOHQHO primer trimestre.
/D SRVLELOLGDG GH LGHQWL¿FDU HO ULHVJR LQGLYLGXDO de cada paciente ayudaría a un control prenatal adecuado y también a someter a prueba las estrategias de prevención por lo que se recomienda el uso de la medición de la presión arterial media en la predicción de preeclampsia como un método de cribado en el embarazo, en vista de ser una prueba no invasiva, GH JUDQ DSOLFDFLyQ FOtQLFD FRQ¿DEOH \ DO DOFDQFHGH todos los centrosobstétricos, y puede ser realizado por cualquier obstetra, permitiendo mejorar los resultados maternos y perinatales, disminuyendo el número de complicaciones y mortalidad materna por esta patología.
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Dirección del Autor Dr. Carlos Cabrera Lozada
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