La medicina familiar y comunitaria y la universidad. Informe SESPAS 2012

(1)

La

medicina

familiar

y

comunitaria

y

la

universidad.

Informe

SESPAS

2012

Verónica

Casado

Vicente

a,∗

_{, Pablo}

_Bonal

_Pitz

b

_,

_José

_Manuel

_Cucalón

_Arenal

c

_,

Elena

Serrano

Ferrández

d

_y

_Félix

_Suárez

_Gonzalez

e

a_Centro_de_Salud_{Universitario}_Parquesol,_Valladolid;_Comisión_Nacional_de_Medicina_Familiar_y_Comunitaria,_Ministerio_de_Sanidad,_Igualdad_y_Política_Social,_Madrid,_Espa˜_na b_Centro_de_Salud_{Universitario}_Bellavista,_Sevilla;_Academia_de_Medicina_de_Familia_de_Espa˜_na;_Sociedad_Espa˜_nola_de_Medicina_Familiar_y_Comunitaria,_Barcelona,_Espa˜_na c_Centro_de_Salud_{Híjar-Alca˜}_niz,_Teruel,_Espa˜_na;_Cátedra_SEMG-Pﬁzer_de_la_Universidad_de_Zaragoza;_Sociedad_Espa˜_nola_de_Médicos_Generales_y_de_Familia,_Madrid,_Espa˜_na d_Centro_de_Atención_Primaria_{Universitario}_El_Carmel,_Barcelona;_IDIAP_Jordi_Gol,_Barcelona,_Espa˜_na

e_Centro_de_Salud_{Universitario}_San_Roque,_Badajoz;_Cátedra_SEMERGEN_de_la_Universidad_de_Badajoz;_Sociedad_Espa˜_nola_de_Médicos_de_Atención_Primaria,_Madrid,_Espa˜_na

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel28deabrilde2011 Aceptadoel16dejuliode2011

On-lineel4denoviembrede2011

Palabrasclave:

Medicinafamiliarycomunitaria Universidad

Disciplinaacadémica

r

e

s

u

m

e

n

Lamedicinafamiliarycomunitariaesunadisciplinaacadémica,unaespecialidadyunaprofesiónsanitaria quecontieneuncuerpoasistencial,docente,investigadorydegestión.Suobjetodeconocimientoes lapersonaentendidacomountodo.Lamedicinafamiliarycomunitariacomodisciplinaacadémica, ylaatenciónprimariacomoámbitoeducativosanitario,debenserincorporadasenlauniversidadde maneranuclear.Suausenciacausasesgosformativosytieneimportantesrepercusionessobrelacalidad, lacoordinaciónylaseguridad.EldesarrollodelaLeydeOrdenacióndelasProfesionesSanitarias(LOPS) ylaconstruccióndelEspacioEuropeodeEducaciónSuperior(EEES)propician,actualmente,supresencia enlaUniversidad.Desdelosa ños1960sehaconsolidadoladisciplinaacadémica,condepartamentos demedicinafamiliarycomunitariaenprácticamentetodaslasuniversidadeseuropeas,yunimportante númerodeprofesoresmédicosdefamilia.Sehaestablecidoelequilibrioentreunsistemabasadoen elhospital,orientadoalateoría,laenfermedadyelmodelobiológico,conunmodelocentradoenel paciente,basadoenlaresolucióndeproblemas,orientadoalacomunidadyconunmodelobiopsicosocial. Laintroduccióndelamedicinafamiliarycomunitariacomoasignaturapropia,comomaterialongitudinal alolargodelosa ñosytransversalconotrasdisciplinas,ylaatenciónprimariacomoámbitodeprácticas, suponeunaadecuacióndelaense ñanzaalasnecesidadesdelasociedadyunanormalizaciónconrespecto alaense ñanzaenEuropa,ydarespuestaalasdistintasnormaslegalesquelaamparan.Yestanueva situaciónprecisaunaestructura(departamentos)yunprofesorado(catedráticos,titularesyprofesores asociados).

Family

and

community

medicine

and

the

university.

SESPAS

report

2012

Keywords:

Familyandcommunitymedicine University

Academicdiscipline

a

b

s

t

r

a

c

t

Familyandcommunitymedicineisanacademicsubject,amedicalspecialtyandahealthprofessionwith distinctdimensions:healthcare,teaching,researchandmanagement.Inthisdiscipline,theobjectof knowledgeistheperson,understoodasawhole.Familymedicine,asanacademicsubject,andprimary care,asahealtheducationsetting,shouldbeincorporatedintothecoregraduateandpostgraduate curricula.Theabsenceoftheseelementsleadstotrainingbiasandhasmajorrepercussionsonquality, coordinationandpatientsafety.ThedevelopmentoftheHealthProfessionsActandtheconstructionof theEuropeanHigherEducationArea(EHEA)havecreatedafavorableclimateforthepresenceofthis disciplineintheuniversity.

Sincethe1960s,familymedicinehasbeenconsolidatedasanacademicsubjectwithitsown depart-mentsinalmostallEuropeanuniversities,andasigniﬁcantnumberoffamilyphysiciansareteachers. Abalancehasbeenachievedbetweenthehospital-basedsystem(basedontheory,disease,andthe biologicalmodel)andthepatient-centredmodel(basedonproblemsolving,community-orientedand thebio-psycho-socialmodel).Theintroductionoffamilyandcommunitymedicineasaspeciﬁc sub-ject, and asa transversesubject and as anoptionin practicals, represents the adaptationof the educationalsystemtosocialneeds.Thisadaptationalsorepresentsaconvergencewithother Euro-peancountriesandthevariouslegalrequirementsprotectingthisconvergence.However,thisnew situationrequiresanewstructure(departments)andfaculty(professorsandassociateandassistant professors).

∗ _Autora_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](V.CasadoVicente).

(2)

Puntosclave

•Lamedicinafamiliarycomunitarianosóloesuna

especia-lidadyunaprofesiónsanitaria,sinotambiénunadisciplina

académica.

•Suausenciadelauniversidadgenerasesgosformativos,con

laconsiguienterepercusiónenlacalidadylaseguridaddel

sistemasanitario.

•Silamedicinafamiliarycomunitaria,ylaatenciónprimaria,

handeserlafuncióncentraldelsistemasanitario,también

debenserloenelsistemaeducativo.

•Laense ˜nanzadegrado,laproporcióndemédicosdefamilia

enelprofesoradodelasfacultadesdemedicina,la

existen-ciadedepartamentos demedicinafamiliar ycomunitaria,

lasprácticasobligatoriasenatenciónprimariaconmédicos

defamilia,ylasexperienciaslongitudinalesdeatenciónal

paciente,sondeterminantesimportantesenlaeleccióndela

medicinafamiliarycomunitariacomoespecialidady

profe-sión.

•La medicinafamiliarycomunitariaha deserincorporada

como asignatura propia, como materia longitudinal a lo

largodelosa ˜nosytransversalconotrasdisciplinas,ycomo

ámbitodeprácticasentodaslasfacultadesdemedicinade

Espa ˜na.

•Debe crearse el escenario docente en las facultades con

profesoradoespecialistaenmedicinafamiliary

comunita-ria,cubriendoplazasdecatedráticos,profesorestitularesy

asociados.

Nihilvolitum,nisipraecognitum(noseamaloquenoseconoce) Adagioescolástico

Introducción

Diversosautores,lassociedadescientíﬁcasdemedicinafamiliar yatenciónprimaria,asícomolaComisiónNacionaldeMedicina FamiliaryComunitaria1–8_,_han_llamado_la_atención_sobre_la_falta

decontinuidadentrelaformacióndegradoylaformación espe-cializadaen estadisciplina. Segúndiversosinformes, los recién licenciados acumulan muchos conocimientos muy especíﬁcos, tienenpocosconocimientostan esencialescomocomunicación, bioética,razonamientoclínicoyjuiciocrítico,ysusconocimientos sonreducidossobrelosproblemasmásprevalentesygeneralesy sobrelamedicinapreventivaclínica.Nosemanejanbiencon habili-dadesyactitudesclaveenlacompetenciaprofesional.Tienenpoco gradodeautonomíaparaelaprendizajeautodirigidodebidoala tradicionalmetodologíadocenteempleadaenelgrado(el profe-sorhabla-muestrayelestudianteescucha-observa).Suelecciónde especialidadreﬂejaaloquehansidoexpuestos,lasmodasyla per-cepciónsobrelasespecialidadescomoprofesionessanitarias1_._Y

estasrealidadestienenunagranenvergaduraporque:

-Laorientacióndelaformacióndegradohacialaatención pri-mariaestásiendoreclamadaentodoelmundoporserviciosde saludyprofesionales,para afrontarlosnuevoscondicionantes delasalud:cronicidad,pluripatología,dependencia, transnacio-nalidad,necesidad de eﬁciencia y resolutividad ante la crisis económica...9–12_. _El _marco _legal _{espa ˜}_nol _deﬁne _la _atención

primariacomolafuncióncentraldelsistemasanitario.La compe-tenciadesusprofesionalesdeterminalaefectividadylaeﬁciencia delsistema.

-Elperﬁlmédicomásdemandadoporelsistemasanitarioesel médicodefamilia.Actualmenterepresentael37%delos médi-cosdelSistema NacionaldeSalud, ylasevidenciascientíﬁcas

recomiendanalmenosel50%13_._Sin_embargo,_sólo_un_tercio_de

laofertadeplazasdemédicointernoresidente(MIR)enEspa ˜na esparamedicinafamiliarycomunitaria.LaComisiónNacionalde MedicinaFamiliaryComunitariarecomiendaunaofertaglobalde plazasMIRnosuperiora5400plazas(actualmentecasi7000),yde éstasalmenosel40%paramedicinafamiliarycomunitaria,para garantizarlatasadereposicióndeunaespecialidadyaen preca-rioenalgunascomunidadesautónomas.Estacifraseajustamás alasnecesidadesrealesdelsistema,obviaríalareespecialización vinculadaalafaltadeexpectativaslaborales,romperíaelefecto llamadaypermitiríaunpuntodecortedeexamenmásadecuado. Peroesevidentequeestoobligaríaarevisarlasplantillasde algu-nosserviciosyladistribuciónporcomunidadesautónomasypor especialidades,yamejorarlascondicioneslaborales.

Elsesgoformativodelhospitalparaelestudiante demedicina

Formarmédicossóloenloshospitalesseríacomoformarveterinarios sóloenloszoológicos

Anónimo

SegúnelMinisteriodeSanidad,seproducenmásde406 millo-nesdeconsultasal a ˜noenatención primaria ymásdel92%se resuelvenenestemedio.Elnúmerodeconsultasenelsegundonivel esde77,1millonesyeldeingresosde5,23millones14_._Excluir_todas

estasactuacionesenatenciónprimariadelaformaciónclínicacon suenfoqueesgenerarunsesgoimportante.Sideepidemiologíase tratara,estaríamosincurriendo,enlaformación,enmuchosdelos posiblessesgosdeselecciónyadmisión,especialmenteenelsesgo deNeymann(deprevalenciaeincidencia).

Enelhospital,elestudianteestáexpuestoasituaciones clíni-casdeﬁnidas,demayorcomplejidadygravedad,bajaprevalencia ynecesitadasdealtatecnología,porloqueelespecialista hospi-talariogeneralmente precisallegaral «etiquetado»,controlarsu incertidumbremediantepruebasdiagnósticasantesdeiniciarel tratamiento.Sinembargo,elmédicodefamiliamanejala incerti-dumbreypuedenotenerundiagnósticodecerteza,peroconuna probabilidadrazonablementealtapuedeindicaruntratamiento,y considerarqueelusodepruebasdiagnósticassólotienesentidosi modiﬁcalaconductaaseguir.Elmédicodefamiliamanejacon sol-turalasprobabilidadesapriori,elesperaryver,lalongitudinalidad, laprevenciónylapromocióndelasalud,elprimumnonnocere,el manejodelentorno,etc.todoloquenoseaprendeenunentorno hospitalario.

Numerosasevidenciascientíficasvinculanelimpactodela aten-ciónprimariaenlosobjetivosdeunsistemasanitario(efectividad, eficiencia,equidadyvialibilidad)adeterminadascaracterísticas,y entreellasaqueseadesarrolladaporuntipoespecíficodemédico: elmédicodefamilia.Farmeretal15_fueron_los_primeros_en

demos-trar,condatosobtenidosdetodosloscondadosdeEstadosUnidos, queaquellosconmenorestasasdemortalidadajustadaporedad eranlosqueteníanunamayordensidaddemédicosdefamilia. Asi-mismo,otrosestudiosdemuestranelimpactoquelosmédicosde familiatienensobrelaglobalidad,lalongitudinalidadylarelación médico-paciente,asícomolarelacióndeestascaracterísticascon losnivelesdesalud11,13,16_._Tales_evidencias,_unidas_a_los_nuevos

condicionantes de salud (cronicidad, pluripatología, dependen-cia,transnacionalidad,necesidaddeeﬁcienciayresolutividad9,17₎

hacenquedebaevitarseloqueRepullo18_denomina_el_«_decálogo_de

laprácticaclínicaatolondradaporlahiperespecialización»:1)cada síntoma,unaexploración;2)cadaórgano,unaespecialidad;3)cada parámetroanormal,unmedicamentocorrector;4)cadaproblema, unaintervención;5)cadaefectoadversoocomplicación,unanueva acción(nuncaunpasoatrás);6)nuncaunadiós,sólounhastaluego

(3)

(revisión12meses);7)prohibidopensarenmásdeunsíndromeo problemaalavez;8)prohibidopensarenloquenoesnuestro,en lahistoriaclínica;9)prohibidohablarconotrasespecialidades(de losenfermos,claro),y10)ignoraralmédicodeprimariasalvoque queramosmandaralpacienteala«papeleradereciclaje».

Seríadeextraordinariaimportanciaqueseasumieranlas reco-mendacionesdeldocumentolideradoporFrenk9_,_que_proponen_la

orientacióndelaformacióndemédicoshacialasnecesidadesdelas poblacionesysussistemassanitarios,demaneraglobaleintegrada ynoparceladayepisódica.Reconocenelextraordinariopapelque debendesempe ˜narlamedicinadefamiliaylaatenciónprimariaen elsistemasanitario,yporestamismarazónenelsistemaeducativo. Esyaindudablequelaatenciónprimariaesunentorno forma-tivodeprimeramagnitud.Hay2956centrosdesaludenEspa ˜na15_,

un30%estánacreditadosparalaformaciónespecializadaymenos del10%sonutilizadosporlauniversidad.

Launiversidadespa ˜nola,aligualquehanhechomuchasdelas denuestroentorno,debeseguirlaesteladelasfacultadesque ini-ciaronun procesode innovación profundo (Holanda-Maastrich, Canadá-MacMaster, Finlandia-Tampere, Israel-Ben Gurion), que incorporaronlasteoríasdelapsicologíaeducativa,elaprendizaje integradoybasadoenlaresolucióndeproblemasenelmarcode lasrealidadessocialesysanitarias,poniendodeformaprecozal alumnoencontactoconlospacientesensusentornosmás habi-tuales,yporestarazónconelmédico defamiliayenatención primaria.Curiosamente,lasqueiniciaronelprocesofueron faculta-desdenuevacreación,locualnosproporcionaunaprimeralección: esmásfácilinnovardesdeelinicioquecambiarunaestructurade poderyhábitosconsolidados.Aunasí,lasquelassiguieronconsus 95departamentosdemedicinafamiliarenEuropademostraronque esposiblecambiar.

Exposiciónprecozalaatenciónprimaria ymodiﬁcacióndepreferencias

Diversosautoreshandeﬁnidolosdeterminantesparala elec-cióndeespecialidad6–8,19–22₍_tabla₁_),_y_están_vinculados_no_sólo

alascaracterísticaspropiasdelosalumnossinoaltipode facul-tad ysuplan deestudios, ya laspercepciones delos alumnos sobreellas.Laexposiciónadiferentesrolesmédicosensuhábitat ylasexperienciasclínicasvividasalolargodelosa ˜nosde forma-ciónconstituyenotrosfactores.Deahílaimportanciadelprecoz contactoconlaatenciónprimaria yel cambioenel enfoquede laformación,sinlimitarsesóloalaincorporacióndelamedicina familiarycomunitariaalauniversidad.

EnrecientesestudiosenEspa ˜na23_se_observa,_por_un_lado,_que

losalumnosconsideranalamedicinafamiliarycomunitaria monó-tona,notecnológica,sindesafíointelectual,peroporotrolado,en unaencuesta24_realizada_en₂₀_facultades_de_medicina_{espa ˜}_nolas

con5.311alumnos,seapreciaquemásdel90%consideranquehay suficientesmotivosquejustificanunaprendizajeteórico-práctico obligatorioenmedicinafamiliarycomunitariadurantelacarrera, quecontribuyealamejoradelaatencióndesalud,quedebe impar-tirsecomoasignaturaespecífica,perotambiéndeformaintegrada enloscontenidosdeotrasasignaturas,yquehadeserimpartida pormédicosdefamilia.Losapartadosenquelosalumnos consi-deranquesusaportacionesseríanmayoressonencomunicacióny relaciónmédico-paciente(94,5%),enprevenciónypromocióndela salud(92,14%),enatenciónclínicadelosproblemasmásfrecuentes (93,86%)yenatenciónalolargodelavida(91,06%).Consideranque sufunciónsocialesimprescindible(90,48%)y,sinembargo,quesu prestigiocientíficoesbajo(el18%laconsiderandegranprestigio yel16,37%opinaquegozadeunestatussimilaraldeotras espe-cialidadesmédicas).Variosautoreshanreflexionadosobrecómo valorizarla medicina familiary comunitaria25,26_, _y_los _poderes

Tabla1

Factoresdeterminantesenlosalumnosparalaeleccióndeespecialidad

Característicasvinculadasalperﬁldelosalumnos:

Determinantesfamiliares

Determinantespersonales(sexo,edad,estadocivil,origen,personalidad, valores,expectativasdeingresos,experiencias)

Elsexofemenino,laedadmayorde28a ˜nosyelorigenruralseasocian positivamenteconlaeleccióndemedicinafamiliarycomunitaria

Característicasvinculadasconlasfacultadesdemedicinaylosplanesde estudio:

Ense ˜nanzadegrado

Carácterpúblicooprivadodelafacultad Característicasycualiﬁcacióndelprofesorado Contenidodelosplanesdeestudio Tiposdedepartamentos

Distribuciónycaracterísticasdelasprácticas Experienciasdeatenciónalpaciente Procesosdeadmisión

Laproporcióndemédicosdefamiliaenelprofesoradodelasfacultadesde medicina,laexistenciadedepartamentosdemedicinafamiliary comunitaria,lapresenciaclaraenlosplanesdeestudio,lasprácticas obligatoriasenmedicinafamiliarycomunitaria,lasexperiencias longitudinalesdeatenciónalpaciente,ylascaracterísticasdelproceso deadmisiónparaseleccionarestudiantes,seasocianpositivamentecon laeleccióndemedicinafamiliarycomunitaria

Percepcionesdelosalumnosdelascaracterísticasdelaespecialidad:

Estilodevidacontrolableonocontrolable(posibilidaddededicaciónala prácticaprivada,tiempolibre,consultascómodas,cansancioemocional, realizaciónprofesional)

Percepcióndeingresos Valorsocial

Prestigioacadémicoyprofesional

Aunquelosalumnosreconocenelvalorsocialdelamedicinafamiliary comunitaria,consideranqueelprestigioprofesionalyacadémicoes bajo,losingresossonmenores,lascondicioneslaboralespeoresylas posibilidadesderealizaciónprofesionalesmásescasas

políticosyuniversitariosdeberíanimplantaryalasestrategiasque densolucióninmediataaestaincoherencia.

Convergenciaeuropea:

BoloniayEspacioEuropeodeEducaciónSuperior

LaconstruccióndelEEESpromuevelamovilidad,las oportu-nidadesdetrabajoylacompetitividadinternacionaldelsistema educativosuperioreuropeo.

ElEEESdelegaloscontenidossubespecializadosalaformación especializadaeimpulsaenelgradolapolivalencia.Nuestroentorno europeouniversitarioyahabíareconocidoestaimportantecuestión yhabíapromovidodepartamentosdemedicinafamiliary comuni-tariaensusfacultadesdemedicina(tabla2).Enestasfacultades, lamedicinafamiliarycomunitariasedesarrollacomoformación nuclearalolargodetodoelgrado,tantoconasignaturasespecíﬁcas comoenmateriasyasignaturastransversaleseintegradas.

Laincorporacióndelamedicinafamiliarycomunitariaenel gradoenEspa ˜naconvergeconEuropa,peroparaelloprecisa ven-cermuchasresistencias(externaseinternas),tenerpresenciacomo asignatura, materia y área de prácticas, y contar con profeso-rado acreditado (catedráticos, titulares y profesores asociados), incluidosencentrosdesaluduniversitarios,coordinadosconlas unidadesdocentesdemedicinafamiliarycomunitaria,yconuna estructuraenelsenodelauniversidadquelasustente.

Departamentosdemedicinafamiliarycomunitaria enlauniversidad

Lapresenciadedepartamentosdemedicinafamiliary comu-nitariaenEuropayoccidentehasidounaevidenciaargumental parareivindicarantelasautoridadescompetentessupresenciaen

(4)

Tabla2

Presenciaacadémicayporcentajedeuniversidadesquetienendepartamentosde medicinadefamilia

Países Porcentaje

departamentos

Presenciaacadémicaduranteelgrado Alemania 100% En4◦_,₅◦_y₆◦_cursos

Austria 50% En11◦_y₁₂◦_semestre₍₁₂₀_horas)

Bélgica 100% En4◦_curso

Croacia 100% Enperiodoclínico(140horas) Dinamarca 100% Enperiodoclínico(7semanas) Eslovenia 100% En6◦_curso₍₇_semanas)

Espa ˜na 0% Obligatoriaentresfacultadesde medicina,en11optativa(plande estudiospre-Bolonia)

Finlandia 100% En1◦y3◦cursos(Turku),yen4◦y6◦ cursos(Helsinki)

Francia 30% Enperiodoclínico

Grecia 20% En6◦_curso_(Creta)

Holanda 100% Enperiodoclínico

Hungría 75% En5◦_y₆◦_cursos

Irlanda 100% En4◦_,₅◦_y₆◦_cursos

Italia 0% Encuatrouniversidades(de36) Malta 100% En3◦,4◦y5◦cursos(12semanas) Noruega 100% En10◦_Term_(10-15_semanas)

Polonia 100% En6◦_curso₍₁₀₀_horas)

Portugal 100% En6◦_curso

ReinoUnido 100% En100%delperiodoclínico Suecia 100% En6◦_,₇◦_,₈◦_y₉◦_semestres

Fuente:elaboraciónpropia.

launiversidadespa ˜nolaenigualdadconelrestodelasdisciplinas académicas.

EnEspa ña,los departamentosuniversitariosson losórganos encargadosdecoordinarlasense ñanzasdeunaovariasáreasde conocimiento,ydeapoyarlasiniciativasdocenteso investigado-rasdelprofesorado.Sinembargo,la«peculiar»legislaciónespa ñola

obligaatenermásde12profesorestitularesparaqueenuna uni-versidadpuedaconstituirseundepartamento.Estacondiciónanula automáticamentecualquierposibilidaddequelamedicinafamiliar ycomunitarialoconsigaacortoomedioplazo.Dehecho,unagran partedelosdepartamentosuniversitariosenEspa ˜natienenuna denominaciónformadaporlasdistintas«áreasdeconocimiento»de losprofesoresimplicados.Conseguirelreconocimientodela medi-cinafamiliarycomunitariacomoáreadeconocimientoesunpaso previoimprescindibleparaqueenalgúnmomentodelfuturohaya departamentoscuyadenominación incluya«medicinafamiliary comunitaria».

Sinembargo,losnumerososintentoshastaahorarealizadoshan fracasado.En2003sesolicitóalMinisteriodeEducaciónla incorpo-racióndemedicinafamiliarycomunitaria,urologíaytraumatología comoáreasdeconocimiento.Estasdosúltimasfueronaprobadas, mientrasquemedicinafamiliarycomunitarianorecibiórespuesta. Se«tolera»lamedicinafamiliarycomunitariacomoáreade prác-ticas,inclusohastase«tolera»comoasignaturaobligatoria,perose vislumbradifícilenmuchasfacultadesquelosmédicosdefamilia puedanimpartirdocenciaenformaciónclínicahumana,inclusoen áreasaprobadasenelnuevoplandeestudiosenlasquehan demos-tradosupotencialidad,comocomunicaciónybioética.Mientras queenmedicinapreventivaalgunosmédicosdefamilia(aunqueen muypocasfacultades)colaboranenlamateria,lapatologíamédica ylapatologíageneralsonimpartidasporespecialistasen medi-cinainternaysussubespecialidades,yparticiparenotrasmaterias (atenciónalamujer,problemastraumatológicos,delapielu otorri-nolaringológicos)suenaaciencia-ﬁcción.Losmotivosqueexplican estaimportanteresistencia puedentenerque verconunmarco legislativouniversitario«difícil»,coneldesconocimientodelvalor delamedicinadefamilia,lafaltadeconﬁanzaenlos profesiona-lesqueellosmismoshanformado,laresistenciaalcambioyun importantemiedoalapérdidadepoder.

Tabla3

LaformaciónespecializadadelamedicinafamiliarycomunitariaenEuropa.EURACT(WONCA) País A ˜nos Hospital/centro

desalud Programa formativo nacional Rotaciones prefijadas Contenidos teórico-prácticos Examen final obligatorio Responsables Obligatorio parala práctica Recertificación Alemania 5 =/= Sí No 80h Sí G/P Sí No Austria 3 +/- Sí Sí Sí G/P Sí No Bélgica 4 -/+ No No 440h Sí U Sí Sí Croacia 3 =/= Sí Sí 9M. Sí U Sí Sí Dinamarca 5 =/= Sí Sí 320h+160h investigación No G/P Sí No Estonia 3 =/= Sí Sí 180h Sí U Sí Sí Eslovaquia 3 +/- Sí No Sí G/P Sí Sí Eslovenia 4 =/= Sí No 400h Sí G/P Sí Sí Espa ña 4 =/= Sí Sí 300h No G/P Sí No Finlandia 6 -/+ Sí No 120h Sí U Sí No Francia 3 +/- Sí No 150h No U Sí No ReinoUnido 3 =/= Sí No 360h Sí G/P Sí Sí Grecia 4 +/- Sí Sí No Sí U Sí No Holanda 3 -/+ Sí No No U Sí Sí Hungría 3 -/+ Sí Sí 60h Sí U Sí Sí Irlanda 4 +/- Sí Sí Sí G/P Sí No Islandia 5 +/- No No Sí Sí No Italia 2 +/- Sí No 400h Sí G/P Sí Sí Lituania 3 +/- Sí Sí 600h Sí U Sí Sí Luxemburgo 3 -/+ No No Sí No Malta 4 -/+ No No Sí No Noruega 5 -/+ Sí No 420h No G/P No Sí Polonia 4 =/= Sí Sí 264h Sí U No No Portugal 3 -/+ Sí Sí 180h Sí G/P Sí No RepúblicaCheca 3 +/- Sí Sí Sí G/P Sí No Rumanía 3 =/= Sí No Sí U No Sí Suecia 5 -/+ Sí No 100hobligatorias+ 150hala ño No G/P Sí No Suiza 5 +/- No No Sí G/P No No G/P:gobierno/profesión;U:universidad.

(5)

Tabla4

Competenciasgenerales

A)Valoresprofesionales,actitudesycomportamientoséticos:

C.01.Reconocerloselementosesencialesdelaprofesiónmédica,incluyendolosprincipioséticos,lasresponsabilidadeslegalesyelejercicioprofesionalcentrado enelpaciente.

C.02.Comprenderlaimportanciadetalesprincipiosparaelbeneﬁciodelpaciente,delasociedadylaprofesión,conespecialatenciónalsecretoprofesional. C.03.Saberaplicarelprincipiodejusticiasocialalaprácticaprofesionalycomprenderlasimplicacioneséticasdelasaludenuncontextomundialen

transformación.

C.04.Desarrollarlaprácticaprofesionalconrespetoalaautonomíadelpaciente,asuscreenciasycultura.

C.05.Reconocerlaspropiaslimitacionesylanecesidaddemanteneryactualizarsucompetenciaprofesional,prestandoespecialimportanciaalaprendizajede maneraautónomadenuevosconocimientosytécnicas,yalamotivaciónporlacalidad.

C.06.Desarrollarlaprácticaprofesionalconrespetoaotrosprofesionalesdelasalud,adquiriendohabilidadesdetrabajoenequipo.

B)Fundamentoscientíﬁcosdelamedicina:

C.07.Comprenderyreconocerlaestructuraylafunciónnormaldelcuerpohumano,anivelmolecular,celular,tisular,orgánicoydesistemas,enlasdistintasetapas delavidayenlosdossexos.

C.08.Reconocerlasbasesdelaconductahumananormalysusalteraciones.

C.09.Comprenderyreconocerlosefectos,mecanismosymanifestacionesdelaenfermedadsobrelaestructurayfuncióndelcuerpohumano. C.10.Comprenderyreconocerlosagentescausantesyfactoresderiesgoquedeterminanlosestadosdesaludyeldesarrollodelaenfermedad. C.11.Comprenderyreconocerlosefectosdelcrecimiento,eldesarrolloyelenvejecimientosobreelindividuoysuentornosocial.

C.12.Comprenderlosfundamentosdeacción,indicacionesyeﬁcaciadelasintervencionesterapéuticas,basándoseenlaevidenciacientíﬁcadisponible.

C)Habilidadesclínicas:

C.13.Obteneryelaborarunahistoriaclínicaquecontengatodalainformaciónrelevante. C.14.Realizarunaexploraciónfísicayunavaloraciónmental.

C.15.Tenercapacidadparaelaborarunjuiciodiagnósticoinicialyestablecerunaestrategiadiagnósticarazonada.

C.16.Reconocerytratarlassituacionesqueponenlavidaenpeligroinmediatoyaquellasotrasqueexigenatencióninmediata.

C.17.Establecereldiagnóstico,pronósticoytratamiento,aplicandolosprincipiosbasadosenlamejorinformaciónposibleyencondicionesdeseguridadclínica. C.18.Indicareltratamientomásadecuadodelosprocesosagudosycrónicosmásprevalentes,asícomodelosenfermosenfaseterminal.

C.19.Plantearyproponerlasmedidaspreventivasadecuadasacadasituaciónclínica.

C.20.Adquirirexperienciaclínicaadecuadaeninstitucioneshospitalarias,centrosdesaluduotrasinstitucionessanitarias,bajosupervisión,asícomo conocimientosbásicosdegestiónclínicacentradaenelpacienteyutilizaciónadecuadadepruebas,medicamentosydemásrecursosdelsistemasanitario.

D)Habilidadesdecomunicación:

C.21.Escucharconatención,obtenerysintetizarinformaciónpertinenteacercadelosproblemasqueaquejanalenfermoycomprenderelcontenidodeesta información.

C.22.Redactarhistoriasclínicasyotrosregistrosmédicosdeformacomprensibleaterceros.

C.23.Comunicarsedemodoefectivoyclaro,tantodeformaoralcomoescrita,conlospacientes,losfamiliares,losmediosdecomunicaciónyotrosprofesionales. C.24.Establecerunabuenacomunicacióninterpersonalquecapaciteparadirigirseconeﬁcienciayempatíaalospacientes,alosfamiliares,mediosde

comunicaciónyotrosprofesionales.

E)Saludpúblicaysistemasdesalud:

C.25.Reconocerlosdeterminantesdesaludenlapoblación,tantolosgenéticoscomolosdependientesdelsexoydelestilodevida,demográﬁcos,ambientales, sociales,económicos,psicológicosyculturales.

C.26.Asumirsupapelenlasaccionesdeprevenciónyprotecciónanteenfermedades,lesionesoaccidentes,ymantenimientoypromocióndelasalud,tanto individualcomocomunitaria.

C.27.Reconocersupapelenequiposmultiprofesionales,asumiendoelliderazgocuandoseaapropiado,tantoparaelsuministrodecuidadosdelasaludcomoenlas intervencionesparalapromocióndelasalud.

C.28.Obteneryutilizardatosepidemiológicos,yvalorartendenciasyriesgosparalatomadedecisionessobresalud.

C.29.Conocerlasorganizacionesnacionaleseinternacionalesdesaludylosentornosycondicionantesdelosdiferentessistemasdesalud. C.30.ConocimientosbásicosdelSistemaNacionaldeSaludydelegislaciónsanitaria.

F)Manejodelainformación:

C.31.Conocer,valorarcríticamenteysaberutilizarlasfuentesdeinformaciónclínicaybiomédicaparaobtener,organizar,interpretarycomunicarlainformación cientíﬁcaysanitaria.

C.32.Saberutilizarlastecnologíasdelainformaciónylacomunicaciónenlasactividadesclínicas,terapéuticas,preventivasydeinvestigación. C.33.Manteneryutilizarlosregistrosconinformacióndelpacienteparasuposterioranálisis,preservandolaconﬁdencialidaddelosdatos.

G)Análisiscríticoeinvestigación:

C.34.Tener,enlaactividadprofesional,unpuntodevistacrítico,creativo,conescepticismoconstructivoyorientadoalainvestigación. C.35.Comprenderlaimportanciaylaslimitacionesdelpensamientocientíﬁcoenelestudio,laprevenciónyelmanejodelasenfermedades.

C.36.Sercapazdeformularhipótesis,recolectaryvalorardeformacríticalainformaciónparalaresolucióndeproblemas,siguiendoelmétodocientíﬁco. C.37.Adquirirlaformaciónbásicaparalaactividadinvestigadora.

Desdehacemuchosa ˜nos,losmédicosdefamiliadeestepaís27,28

vienen reclamando a los poderes políticos y universitarios la implantacióndelamedicinafamiliarycomunitariacomo asigna-tura(yaconseguidoenlamitaddelasfacultades,peroengeneral conpocos créditosECTS [European CreditTransfer System], en tornoa3),comoáreasdeconocimiento(solicitada,perodurmiendo elsue ˜nodelosjustos),ylacreacióndedepartamentosde medi-cinafamiliarycomunitaria(condudosasposibilidadessielmarco legalnocambia).Lamedicinafamiliarycomunitariadebepoder coordinarydesarrollarlasactividadesdocentes,asistencialesyde investigaciónconsuspropiosespecialistasyensupropio depar-tamento.Enlatabla2sepresentaelpesoacadémicoquetienen enlosdistintospaísesdelmundolosdepartamentosdemedicina familiarycomunitaria,yenlatabla3laespecialidaddemedicina

familiarycomunitariaenEuropa.Enlospaísesnórdicosy anglo-sajoneshaydepartamentosdemedicinafamiliarycomunitariaen el100%delasfacultadesdemedicina,yenelrestopuedehaber algunafacultadquenolotenga,conuntotalde95departamentos demedicinafamiliarymedicinageneralenEuropa.SóloenEspa ˜na, ItaliayGrecia,lamayoríadelasfacultadesdemedicina,deforma inaudita,semantienenajenasaestarealidad.

Nuevacarreraacadémica

Por el momento, el EEES ha supuesto la inclusión de una asignaturademedicinafamiliarycomunitariaenelcurrículo aca-démico,ydeunpracticumenatenciónprimaria,quelassociedades cientíﬁcasydiferentesinstanciashanintentadohomogeneizar29

(6)

Tabla5

Salidasprofesionalesdelmédicodefamilia

Asistenciales:

•Medicinadefamiliaenatenciónprimaria •Pediatríaenatenciónprimaria •Unidadesdecuidadospaliativos

•Unidadesdeatención/hospitalizaciónadomicilio •Mutuasdeaccidenteslaborales

•Unidadesdevaloracióndelda ˜nocorporal •Centrosdereconocimientosmédicos •Emergencias

•Urgenciashospitalarias

•Urgenciasextrahospitalarias/puntosdeatencióncontinuada •Residenciasgeriátricas

Gestiónsanitaria:

•Cargosdirectivosenempresasrelacionadasconlasanidad •Directordeoperacionesenempresadeserviciossanitarios •Directordeserviciosmédicosenelámbitoprivadoypúblico •Comercializacióndeproductosmédicos

Docencia:

•Facultadesdemedicina

•Escuelasuniversitariasdeenfermería •Otrasescuelasuniversitarias

•Docenciasanitariaespecializada:jefesdeestudioytécnicosdesalud deunidadesdocentesdemedicinafamiliarycomunitaria •Formacióncontinuadaencentrosdesalud/serviciosmédicosenel

ámbitoprivadoypúblico

Investigación:

•LamayorpartedelainvestigaciónmédicaenEspa ˜naserealizaenlas universidades.Aunqueenlaactualidadnoesmuydifícilconseguir becasdeinvestigación,lalimitadaduración(1o2a ˜nos)determina queelnúmerodemédicosquevivenexclusivamentedela investigaciónseamuyescaso,ylamayoríalohacencombinando investigaciónydocencia.Derecienteapariciónsonlasredesde investigaciónenatenciónprimaria(p.ej.,REDIAPyRIAP)

Otras:

Existenotrasopcioneslaboralesparaelmédicodefamiliaenlascualeshay queseguirunapreparaciónespecíﬁcaparacadauna:

•Sanidadmilitar •Sanidadnacional •Médicodeayuntamiento •InspectormédicodeRENFE

•InspectormédicodelaSeguridadSocial •Médicoderegistrocivil

•Médicodesanidadpenitenciaria

•Profesordetecnologíayprácticasanitaria(formaciónprofesional) •Reespecialización:el15%delosmédicosdefamiliahacenotra

especialidad(lamediaenotrasespecialidadesoscilaentreel4%yel 60%)

Trabajoenelextranjero:a

•Suecia:http://www.inem.es/ciudadano/eurextra/suecia.htm •Portugal:http://www.apmcg.pt

•ReinoUnido(embajadabritánicaenEspa ˜na): [email protected]

•Irlanda(Dr.RayPower):www.locumotion.com

a_Fuente:_Gaceta_semFYC/Marzo_N.◦_73.

(tabla4).Estoimplicalaapariciónenlasfacultadesdeprofesorado especialistaenmedicinafamiliarycomunitaria,queseencargue delamateria propiaydelastransversalesquecorresponda,así comodelasprácticastuteladas.Porello,entrelassalidas profesio-nalesdelmédicodefamilia(tabla5)debeencontrarselacarrera universitaria.Seránecesariocubrirplazasdecatedráticos, profe-sorestitularesyasociados,ycrearlaﬁguradetutordedocencia degradocomoresponsabledelacoordinacióndelaense ˜nanzade gradoylacoordinaciónconlasunidadesdocentes.Estasituación hadellevarareconsiderarloscriteriosempleadosporlaAgencia NacionaldeEvaluacióndelaCalidad(ANECA)paraacreditar profe-sores.Debenincluirselaevaluacióndelacompetenciadocenteysu impactosobrelosalumnos,ynosólodelnúmerodeclases imparti-das.Lainvestigación,quetieneunpesoclaveenlaacreditaciónde profesoresyquepivotabásicamentesobreelfactorimpacto,tiene

quesufrirunajusteparaqueseacomparableporáreasyniveles sanitarios.Unprofesorquededicasuactividadsóloala investiga-ción,sinasistencia,tienemásprobabilidadesparapublicaryser acreditado,ymássiperteneceaalgunaáreadeconocimientocon revistasdemuyaltofactordeimpacto,comoocurreenmuchasde laspreclínicas.

Latroncalidadyelgrado

Con el desarrollo de la Ley de Ordenación de las Profesio-nes Sanitarias (LOPS, 2003) es previsible que, a corto y medio plazo,enlos centros desaluddocentes rotennosólolos espe-cialistasen formaciónenmedicina familiarycomunitaria,sino tambiénenenfermeríafamiliarycomunitaria,ylosespecialistasen formacióneneltroncomédicoyenotrostroncoscuyos progra-maspreveantantoensuperiodotroncalcomoespecíﬁcoestancias enatenciónprimaria.Siseapuestadeverdadporloscentrosde saluduniversitariosydocentes,losgobiernoscentraly autonómi-cosdeberánreforzarmuchomáslaatenciónprimaria.

LaﬁlosofíaquesubyaceenlaLOPSeslaconstrucciónformativa lógicaqueapuestaporsustentarlatroncalidadsobrecompetencias transversales,comunesavariosespecialistas,yasífavorecerla con-tinuidadasistencialenelitinerariodecadapaciente.Ysobreeste tronco,compacto,construirlaespeciﬁcidaddecadaespecialidad. Noobstante,paraquehayauncontinuumformativodebepartirse deungradoquehadeestablecercimientossólidospolivalentesque puedansostenerlatroncalidad.

Porlotanto,esimportanterese ˜narqueresultacompletamente distorsionantequeseinicielareformadelatroncalidadsinquese produzcalareformahacialapluripotencialidadenelgrado.Tener 2a ˜nostransversalesdeformaciónespecializadasinestecambioen elgradoes,cuantomenos,poconatural.

Conclusiones

Lainclusióndelamedicinafamiliarycomunitariaenla univer-sidad:

1)Normalizalasituaciónespa ˜nolaconEuropayfavoreceelEEES. 2)Lamedicinafamiliarycomunitariaesunáreadeconocimiento

ynolasumaderetazosdetodaslasdemás.

3)Reequilibralaformaciónactualbasadaenelhospital.

4)Facilitasuelecciónvocacionalparalosquevayanasermédicos defamiliaysuconocimientoparaquienesnolosean.

5)Iniciaalestudianteenel ejerciciodelpensamientocrítico,el manejodelaincertidumbreenlatomadedecisiones,el cono-cimientoglobaldelenfermo,ensuproyecciónintegralyenlas vertientespersonal,familiarycomunitaria,yenlaintegración delaactividadpreventivaconlacurativaylapaliativa. Recomendaciones

Todasestasconsideracionesllevanalassociedadescientíﬁcas semFYC,SEMERGENySEMG,yalaComisiónNacionaldela Espe-cialidaddeMedicinaFamiliaryComunitaria,arecomendar: -Laincorporacióninmediatadelamedicinafamiliarycomunitaria

comoáreadeconocimientodelauniversidadespa ˜nola.

-Lacreacióndedepartamentosounidadesespecíﬁcasdemedicina familiarycomunitariadentrodelosdepartamentosenel100%de lasfacultadesdemedicinaespa ˜nolas.

-La consolidación de un cuerpo docente de medicina fami-liar y comunitaria en el 100% de las facultades de medicina (35%a50%delprofesoradovinculadoyasociado):catedráticos,

(7)

profesorestitulares,contratadosdoctoresyasociados, acredita-dosporANECA.

-Lacreacióndeunareddecentrosdesaluduniversitarios. -Lapresenciadelamedicinafamiliarycomunitariaentodaslas

facultadesdemedicinadebesercomo:

•Asignaturaobligatoria(recomendable6ECTS).

•Materialongitudinalytransversal:100créditosECTSde for-maciónclínicahumana,medicinasocial,ética,comunicación, iniciaciónalainvestigaciónyprocedimientosdiagnósticosy terapéuticos,impartidospormédicosdefamilia.

•Elpracticumenatenciónprimariadebetenerunpeso conside-rable.Serecomiendan60créditosECTS,asícomounapruebade competenciadeﬁndecarrera,dirigidospormédicosdefamilia. -Consideramos,aligualqueStarﬁeld30_,_que_la_medicina_familiar_y

comunitariadebedarformaalareforma,ynoalrevés. Contribucionesdeautoría

Todoslosautoresquesuscribenel presentetrabajocumplen losrequisitosdeautoría.Hancontribuidoaldise ñoyelcontenido deltrabajo,hanredactadoelartículoyhanefectuadounarevisión crítica,hanleídoyaprobadoelmanuscrito,yhanaceptadoel con-tenidodelaversiónenviada.V.Casadohacoordinadoeltrabajode todoslosautores,hadadohomogeneidadaltextofinal,ordenando contenidosyresumiendotexto.Eltextofinalsehasometidoala aprobacióndelrestodelosautoresyelmanuscritoremitidohasido aprobadoportodoslosautores.

Financiación Ninguna.

Conﬂictosdeintereses Ninguno.

Agradecimientos

Atodoslosmédicosdefamiliaqueconsucompetencia,apoyo, compromiso, perseverancia y profesionalidad están proporcio-nando a la medicina de familia su dimensión como disciplina académicairrenunciableparalasfacultadesdemedicinadehoy ydema ˜nana.

Bibliografía

1.Bonal P.Problemas y disfuncionesen laformación MIRenmedicina de familiaycomunitariageneradasporlascaracterísticasactualesdela licen-ciaturademedicina.TribunaDocente.2007;8:1–6.Disponibleen:http://www. tribunadocente.net/imagenes/publicaciones/0903PregradoOO.pdf. 2.BunkerJ,ShadboltN.Choosinggeneralpracticeasacareer-theinﬂuencesof

educationandtraining.AustFamPhysician.2009;38:341–4.

3.CookeM,IrbyDM,O’BrienBC,etal.Educatingphysicians:acallforreform ofmedicalschoolandresidency.Stanford:TheCarnegieFoundationforthe AdvancementofTeaching;2010.

4.BhuttaZ,LassiZ,PariyoG,etal.Globalexperienceofcommunityhealth workers fordelivery ofhealth related millenniumdevelopmentgoals: a systematic review, countrycase studies,and recommendations for inte-gration into national health systems. Geneva: Global Health Workforce Alliance;2010(Consultadoel28/12/2010.)Disponibleen:http://www.who.int/ workforcealliance/knowledge/resources/chwreport/en/index.html. 5.KirchD,VernonD.Confrontingthecomplexityofthephysicianworkforce

equation.JAMA.2008;299:2680–2.

6.WilkinsonJ,HoffmanM,PierceE,etal.FaMeS:aninnovativepipelineprogram tofosterstudentinterestinfamilymedicine.FamMed.2010;42:28–34. 7.Buddeberg-FischerB,KlaghoferR,AbelT,etal.Swissresidents’specialty

choi-ces-impactofgender,personalitytraits,careermotivationandlifegoals. BioMedCentral(BMC)HealthServiceResearch.2006;6:137–45.

8.KassebaumDG, Szenas PL, SchubertMK. Determinants ofthe generalist careerintentionsof1995graduatingmedicalstudents.AcadMed.1996;71: 197–209.

9.FrenkJ,Chen L,BhuttaZ,etal.Healthprofessionalsfora newcentury: transformingeducationtostrengthenhealthsystemsinaninterdependent world.TheLancetCommissions.EducationofHealthProfessionalsforthe 21stCentury:aglobalindependentcommission.(Consultadoel14/12/2010.) Disponible en: http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(10)61854-5/fulltext#article upsell.

10. UKGeneralMedicalCouncil.Tomorrow’sdoctors:outcomesandstandards for undergraduate medical education. London:General Medical Council; 2009.

11.StarﬁeldB.Primarycare,specialistcare,andchroniccare:cantheyinterlock? Chest.2010;137:8–10.

12. WartmanSA,HillhouseEW,Gunning-SchepersL,etal.Aninternational asso-ciationofacademichealthcentres.Lancet.2009;374:1402–3.

13. StarﬁeldB,ShiL,MacinkoJ.Contributionofprimarycaretohealthsystemsand health.TheMilbankQuartely.2005;83:457–502.

14. MinisteriodeSanidad,IgualdadyPolíticaSocial.SistemaNacionaldeSalud. Espa ˜na;2010.(Consultadoel28/12/2010.)Disponibleen:http://www.msps.es/ organizacion/sns/libroSNS.htm.

15.FarmerF,StokesS,FiserR,etal.Poverty,primarycareandage-speciﬁc morta-lity.JRuralHealth.1991;7:153–69.

16.GrishawJM,WinkensRAG,ShurranL,etal.Interventionstoimprove outpa-tientreferralsfromprimarycaretosecondarycare(CochraneReview).En: TheCochraneLibrary.Oxford:UpdateSoftware;2007.Disponibleen:http:// 212.169.42.7/newgenClibPlus/pdf/CD005471-ES.pdf

17.FrenkJ.Reinventingprimaryhealthcare:theneedforsystemsintegration. Lancet.2009;374:170–3.

18.RepulloJR.La reorientaciónala cronicidad:kitdesupervivenciaparala medicina pública.En: Conferencia Nacional para laAtención al Paciente conEnfermedadesCrónicas.2011.Disponibleen:http://www.slideshare.net/ jrepullo/cronicidad-y-sostenibilidad.

19.DzauVJ,AckerlyDC,Sutton-WallaceP,etal.Theroleofacademichealthscience systemsinthetransformationofmedicine.Lancet.2009;375:949–53. 20. HendersonE,BerlinA,FullerJ.Attitudeofmedicalstudentstowardsgeneral

practiceandgeneralpractitioners.BrJGenPract.2002;52:359–63.

21.Escobar F, López-Torres J. Changes in the knowledge of and attitudes towardfamilymedicineaftercompletingaprimarycarecourse.FamMed. 2010;42:35–40.

22.McGahaAL,SchmittlingGT,DeVilbissAD,etal.EntryofUSmedicalschool graduatesintofamilymedicineresidencies:2008-2009and3-yearsummary. FamMed.2009;41:555–66.

23. López-RoigS,PastorMA,RodríguezC.Thereputationandprofessionalidentity offamilymedicinepracticeaccordingtomedicalstudents:aSpanishcasestudy. AtenPrimaria.2010;42:591–601.

24. Martin-ZurroA,JiménezJ,MonrealA,etal.Percepcionesyconocimientosde losestudiantesdemedicinaenrelaciónconlaatenciónprimariaylamedicina defamilia.En:16thWoncaEuropeConference.2010.

25.GérvasJ,StarﬁeldB,MinuéS,etal.SeminariodeInnovaciónenAtención Pri-maria2007.Algunascausas(ysoluciones)delapérdidadeprestigiodela medicinageneral/defamilia.Contraeldescréditodelhéroe.AtenPrimaria. 2007;39:615–8.

26.Casado V. Appraisal of family and community medicine.Aten Primaria. 2010;42:601–3.

27.CasadoV,BonalP,Lamedicinadefamilia.claveenelsistemauniversitario espa ˜nolanteelretodelEspacioEuropeodeEnse ˜nanzaSuperior.AtenPrimaria. 2004;33:171–3.

28. BuitragoRamírezF.Laincorporacióndelamedicinadefamiliacomo disci-plinaacadémicauniversitaria.Documentosdeopiniónparaatenciónprimaria. (Consultadoel2/9/2010.)Disponibleen:http://www.semergen.es/semergen/ microsites/opinion/docopi.htm.

29.DocumentosdeconsensoelaboradosporlasCátedrasdePatrociniode Medi-cinadeFamiliadelasFacultadesdeMedicinadeEspa ˜nayporlaAcademia deMedicinadeFamilia.Medicinadefamiliaenlauniversidad:contenidos, metodologíaysistemadeevaluacióndelaasignaturademedicinadefamiliay prácticastuteladasencentrosdesalud.(Consultadoel2/9/2010.)Disponible en:http://www.semergen.es/semergen/microsites/docsanitarios/practicas tuteladas.pdf; http://www.semergen.es/semergen/microsites/docsanitarios/ asigmedfamilia.pdf.

30.StarﬁeldB.Familymedicineshouldshapereform,notviceversa.Family Prac-ticeManagement.2009;16:6.