Insulinoterapia contínua versus múltiplas injeções de insulina no tratamento da diabetes tipo 1: um estudo longitudinal

(1)

www.rpped.com.br

REVISTA

PAULISTA

DE

PEDIATRIA

ARTIGO

ORIGINAL

Insulinoterapia

contínua

versus

múltiplas

injec

¸ões

de

insulina

no

tratamento

da

diabetes

tipo

1:

um

estudo

longitudinal

Maria

Estela

Bellini

Ribeiro,

Raphael

Del

Roio

Liberatore

Junior

∗

,

Rodrigo

Custodio

e

Carlos

Eduardo

Martinelli

Junior

UniversidadedeSãoPaulo(USP),RibeirãoPreto,SP,Brasil Recebidoem12dejaneirode2015;aceitoem9dejunhode2015 DisponívelnaInternetem13dejaneirode2016

PALAVRAS-CHAVE Diabetesmelito tipo1; Insulina; Sistemasdeinfusão deinsulina; Adolescentes Resumo

Objetivo: Compararterapiacommúltiplasdosesdeinsulinaeosistemadeinfusãocontinuade insulinanotratamentodadiabetesmelitotipo1.

Métodos: 40pacientescomdiabetesmelitotipo1(21mulheres)comidadesentre10e20anos (média=14,2)edurac¸ãomédiadodiabetesdeseteanosutilizarammúltiplasdosesdeinsulina durantepelomenosseismesese,depoisdisso,sistemadeinfusãocontinuadeinsulinaporpelo menosseismeses.Todosospacientesusarammúltiplasdosesdeinsulinaesistemadeinfusão continuadeinsulina.ParaaanálisedeHbA1c,níveismédiosdehemoglobinaglicada(mHbA1c) foramobtidosemcadaperíododetratamento(múltiplasdosesdeinsulinaesistemadeinfusão continuadeinsulina).

Resultados: Embora os níveis de mHbA1c tenham sido menores com o uso de sistema de infusão continua de insulina a diferenc¸a não foi estatisticamente signiﬁcante. Durante o usodemúltiplasdosesdeinsulina,14,2%tiveramvaloresdemHbA1c<7,5%vs.35,71%quando usandosistemadeinfusãocontinuadeinsulina;demonstrandomelhorcontroleglicêmicocom ousodesistemadeinfusãocontinuadeinsulina.Duranteousodemúltiplasdosesdeinsulina, 15-40 pacientestiveram eventoshipoglicêmicosgraves contra5---40comsistemadeinfusão continuadeinsulina.Nãoforamregistradosepisódiosdecetoacidose.

Conclusões: Esseéoprimeiroestudocujodesenhocomparouousodemúltiplasdosesde insu-linaesistemadeinfusãocontinuadeinsulinanoBrasil,nãodemonstrandonenhumadiferenc¸a signiﬁcativanosníveisdeHbA1c.Eventoshipoglicêmicosforammenosfrequentescomousode sistemadeinfusãocontinuadeinsulinadoquecommúltiplasdosesdeinsulinaeaporcentagem depacientesqueobteveumHbA1c<7,5%foimaiorcomsistemadeinfusãocontinuadeinsulina doquecommúltiplasdosesdeinsulina.

DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.rppede.2015.06.019

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:[email protected](R.DelRoioLiberatoreJunior).

(2)

KEYWORDS Type1diabetes mellitus; Insulin; Insulininfusion systems; Adolescents

Continuousinsulintherapyversusmultipleinsulininjectionsinthemanagement oftype1diabetes:alongitutinalstudy

Abstract

Objective: To compare multipledoses ofinsulin andcontinuous insulininfusion therapy as treatmentfortype1diabetesmelito.

Methods: 40 patients with type 1 diabetes melito (21 female) with ages between 10 and 20years(mean=14.2)andmeandurationofdiabetesof7yearsusedmultipledosesofinsulinfor atleast6monthsandafterthat,continuousinsulininfusiontherapyforatleast6months.Each oneofthepatientshasusedmultipledosesofinsulinandcontinuousinsulininfusiontherapy. ForanalysisofHbA1c,meanglycatedhemoglobinlevels(mHbA1c)wereobtainedduringeach treatmentperiod(multipledosesofinsulinandcontinuousinsulininfusiontherapyperiod). Results: Although mHbA1c levelswere lowerduringcontinuous insulin infusiontherapythe differencewasnotstatisticallysigniﬁcant.Duringmultipledosesofinsulin,14.2%hadmHbA1c valuesbelow7.5%vs.35.71%whileoncontinuousinsulininfusiontherapy;demonstratingbetter glycemiccontrolwiththeuseofcontinuousinsulininfusiontherapy.Duringmultipledosesof insulin,15---40patientshaveseverehypoglycemiceventsversus5---40continuousinsulininfusion therapy.Noepisodesofketoacidosiseventswererecorded.

Conclusions: Thisistheﬁrststudywiththisdesigncomparingmultipledosesofinsulinand conti-nuousinsulininfusiontherapyinBrazilshowingnosigniﬁcantdifferenceinHbA1c;hypoglycemic eventswerelessfrequentduringcontinuousinsulininfusiontherapythanduringmultipledoses ofinsulinandthepercentageofpatientswhoachievedaHbA1clessthan7.5%was greater duringcontinuousinsulininfusiontherapythanmultipledosesofinsulintherapy.

Introduc

¸ão

Diabetes melito (DM)é uma síndrome metabólica crônica

caracterizadaporintensocatabolismo.Diabetesmelitotipo

1(DM1)ocorredevidoàsecrec¸ãodeﬁcientedeinsulina,na

maioriadoscasosapósadestruic¸ãoautoimunedascélulas

betapancreáticas. Éumadoenc¸acrônicamuitofrequente

queafetacrianc¸as,1_com_uma_incidência_crescente_em_todo

o mundo.2 _Dessa_forma, _a _cetoacidose _diabética _(CAD) _e

a hipoglicemia são complicac¸ões agudas da DM1

associa-dascomváriosefeitosadversos,eambaspodemterefeitos

fataissenãoforemrevertidasatempo.3

OestudoDCCT(TheDiabetesControlandComplications

TrialResearchGroup)4_demonstrou_que_a_terapia_insulínica

intensivacommúltiplasdosesdeinsulina(MDI)ouosistema

deinfusãocontínua(SIC) deinsulinaseriaomelhor

trata-mentoparaaDM1.Apesar doconhecimentosobreambos,

MDI5---7 _e _SIC,7 _a _comparac_¸ão _entre _esses _esquemas

tera-pêuticos,especialmenteentreascrianc¸ase adolescentes,

é incipiente. Vários estudostêm sugeridoque o SIC pode

proporcionarummelhorcontroleglicêmico,8---11_com_menor

risco de hipoglicemia grave, e menor ganho de peso em

comparac¸ãocom aterapia comMDI. Entre essasanálises,

poucos desses trabalhos foram realizados em crianc¸as e

adolescentes.9,10

O objetivo do presente estudo foi avaliar, de forma

comparativa,aterapiacomMDIeousodoSICsobreo

con-trolemetabólicoeaocorrênciadecomplicac¸õesagudasda

doenc¸a em umaamostra de crianc¸as e adolescentes com

DM1,acompanhadosem umhospitalpúblico noestadode

SãoPaulo,Brasil.

Método

Este foi um estudo longitudinal baseado em dados

obti-dos retrospectivamente dos prontuários de pacientes de

ambosossexoscomidade entre5e20anoscom

diagnós-tico de DM1,de acordo com os critérios da International

Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD,

1995).

Os pacientes usaram MDI por pelo menos 6 meses, e

depoisoSIC, usandoambas asmarcasdisponíveisno

Bra-sil,tambémporpelomenos6meses.Adurac¸ãodadiabetes

deveriasermaiordoquedoisanos.

Todosospacientesforamtreinados paracontar

carboi-dratos,modiﬁcar a dose de insulina e medir os níveis de

glicosecapilarde7a9vezesaodia.Todoselestinhamum

númerodetelefoneparafazercontato emcasode

neces-sidade,easconsultaseramfeitasacada3mesesporuma

equipemultiproﬁssional.

Osseguintes dadosforam obtidos: sexo, idade, tempo

de uso da terapia com MDI, tempo de uso do SIC, níveis

médiosdehemoglobinaglicada(mHbA1c),númerode

even-tos hipoglicêmicos graves necessitando de ajuda para a

recuperac¸ão,e númerodeepisódios deCAD. Osníveisde

HbA1cforammedidosporcromatograﬁalíquidadealta

eﬁ-ciência(CLAE)eomesmométodofoiadotadodurantetodo

oestudo.

O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de

Ética em Pesquisa com dispensa do consentimento

infor-mado.

Osdadossãoapresentadoscomomédia(±DP)emediana.

(3)

Tabela1 Valoresmédiosdehemoglobinaglicada(mHbA1c) (%)paraaamostratotal(T),hemoglobinaglicadamédiapara ospacientesqueforamsubmetidosapelomenos1anode cadatratamento(1a)e2anosdecadatratamento(2a) mHbA1c(n=40) Média±DP Mediana p-valora

MDI(T) 9,1±2.0 8,6 0,55b SIC(T) 8,9±2.5 8,2 MDI(1a) 9,3±2.3 8,6 0,095c SIC(1a) 8,4±1.9 7,8 MDI(2a) 8,4_±0.9 8,4 0,67d SIC(2a) 8,4±2.3 7,7

DP,desviopadrão;MDI,múltiplasdosesdeinsulina;SIC,sistema deinfusãocontínuadeinsulina.

a_Teste_não_paramétrico_de_Wilcoxon_---_amostra_única. b _Comparac_¸ão_entre_MDI_e_SIC.

c _Comparac_¸ão_entre_MDI_e_SIC_(1a). d _Comparac_¸ão_entre_MDI_e_SIC_(2a).

valoresdas variáveis pareadas, com nível de signiﬁcância

dep<0,05.

Resultados

Foram analisados os prontuários de 40 pacientes, 46,4%

delesdosexomasculino,queutilizaramprimeiroaterapia

comMDIedepoisoSICduranteoperíodode2011a2012.No

momentodacoletadedados,aidadedospacientesvariou

de10anoseoitomesesa20anose2meses(média±desvio

padrão: 14±2,35 anos). O tempo desde o diagnóstico da

doenc¸a variou de 2 anos e 2 meses a 15 anos e 3 meses

(médiade7,0anos).

OtempodeusodaterapiacomMDIvarioude8mesesa

14anose9meses(média±desviopadrão:5,1±3,6meses).

OtempodeusodoSICvarioude6mesesa4anose5meses

(média±desviopadrão:1,4±3,6anos)(tabela1).

Osdados não apresentaram variac¸ão de acordo com o

sexo.

Para a análise deníveis de HbA1c, osresultados

obti-dosdurantecadaperíododetratamento(MDIeSIC)foram

recuperadoseo valordamHbA1c foicalculado paracada

paciente e para cada período. A média e a mediana da

mHbA1c foramentão calculadas para a amostrae para o

períododecadatratamento.Atabela2mostraos

resulta-dosobtidosdamHbA1cnosdoisperíodos.Osdadosmostram

que, embora os níveis de mHbA1c tenham sido menores

duranteautilizac¸ãodoSICdoqueduranteautilizac¸ãodo

MDI,nãofoiobservadadiferenc¸asigniﬁcativa.

A análise dos dados para os pacientes que tinham

utilizadocadatratamento porpelomenosumanorevelou

queosníveis demHbA1c foramde9,3 (±2,3)%durante o

período com MDI (mediana: 8,6), e 8,4 (±1,9)% durante

operíodo com SIC, comuma mediana de7,8% (p=0,095),

indicando que não houve nenhuma diferenc¸a signiﬁcativa

nosníveis demHbA1cobtidosduranteosdoistratamentos

(tabela1).

A análise dos dadospara ospacientes que tinham

uti-lizadocada tratamento por pelo menosdoisanos revelou

que os níveis de mHbA1c foram de 8,4 (±0,9%) durante

o períodode MDI, com mediana de8,4, e 8,4 (±2,3%), e

medianade 7,7%,durante operíodo deutilizac¸ão doSIC.

Tabela2 Valoresmédiosdehemoglobinaglicada(mHbA1c) (%)parapacientescomníveisinferioresa7,5%durante ape-nasumdostratamentos

Paciente mHbA1cduranteMDI mHbA1cduranteSIC

1 7,85 7,1 2 7,96 7,33 3 7,9 6,87 4 9,45 7,26 5 8,33 7,26 6 8,4 5,35 7 8,61 7,5 8 9,3 7,05 9 7,1 7,5 10 7,06 7,7 11 7,1 7,8 12 7,1 7,5

mHba1c,hemoglobinaglicadamédiaparacadapaciente;MDI, múltiplas injec¸õesdiáriasdeinsulina;SIC,sistemadeinfusão contínuadeinsulina.

Mais umavez,o testede Wilcoxonnãomostrou nenhuma

diferenc¸asigniﬁcativaentreosperíodos(p=0,67)(tabela1).

Durante a utilizac¸ão de MDI, 14,2% dos pacientes

apresentaram valores de mHbA1c abaixo de 7,5%, valor

recomendadopeloISPADcomoametaparaocontrole

meta-bólico,eduranteautilizac¸ãodoSIC,35,71%apresentaram

valores de mHbA1c abaixo de 7,5%, o que demonstraum

melhor controle glicêmico com o uso de uma bomba de

infusãoparaotratamento.

A análise dos casos com menos de 7,5% nos níveis de

mHbA1cemapenasumdostratamentos(MDIouSIC)

reve-louqueoitodos12pacientes(66,6%)apresentaramníveis

demHbA1creduzidosquandomudaramparaoSIC,enquanto

quatropacientes(33,3%)apresentaramníveismaisbaixosde

mHbA1cduranteotratamentocomMDI(tabela2).

Quanto às complicac¸ões agudas, foram registrados os

números de internac¸ões e atendimentos nos servic¸os de

emergênciadevidoaeventoshipoglicêmicosecetoacidose

diabéticaduranteosdoisperíodosdetratamento.

Durantea terapiacomMDI,15 a40pacientes

apresen-tarameventoshipoglicêmicoscomnecessidadedeajudade

outrapessoa.Desses15pacientes,trêstiveramdois

even-tos,1trêseventoseoutro,4eventos.Nãoforamregistrados

eventosdecetoacidose.

Durante o uso do SIC, 5 a 40 pacientes apresentaram

eventoshipoglicêmicoscomnecessidadedeajudadeoutra

pessoa.Dessescinco,apenasumeventofoiregistradopara

cadaum. Maisumavez, nãoforamregistradoseventosde

cetoacidose.

Aanálisedonúmeromédiodeeventosmostrouquemais

complicac¸õesocorreramduranteotratamentocomMDIdo

quecomoSIC(p=0,021,testedeWilcoxonnãoparamétrico

deamostraúnica).

Discussão

OníveldeHbA1céamedidamaisútilparaaavaliac¸ãodo

controlemetabólicoeoúnicoquedemonstraboacorrelac¸ão

(4)

hemoglobinaenvolveumaligac¸ãopermanentecomac¸úcares

redutores como a glicose e, devido a essa ligac¸ão

irre-versível, osvalores deHbA1c correspondemaos níveis de

hiperglicemiade pacientescom DMdeuma maneiramais

conﬁáveleverdadeiradoqueosníveisglicêmicosdejejum.

O estudo DCCT demonstrou que, quando a HbA1c

excede 7,5%, o risco de complicac¸ões aumenta

signiﬁcativamente.12---14 _O _ISPAD15 _recomenda _um _valor

deHbA1cmenorque7,5%.

Opresenteestudomostrouque14,2%dospacientes

apre-sentou um valor de mHbA1c menor do que 7,5% durante

a utilizac¸ão de MDI, enquanto 35,71% mostrou um valor

mHbA1cinferiora7,5%comousodoSIC,demonstrandoum

melhorcontroleglicêmicocomousodebombasdeinfusão.

A mesma conclusão foi observada em análises individuais

decasosdepacientescommHbA1cinferiora7,6%empelo

menosumdostratamentos(tabela2).

A comparac¸ão dos períodos de utilizac¸ão de MDIe SIC

revelouumareduc¸ãodosníveisdeHbA1ctantonosvalores

damédia(9,1-8,9)quantodamediana(8,6-8,2);apesar

des-sesvalores,nãofoiobservadaumadiferenc¸asigniﬁcativa.

Diversosestudos,especialmenteaquelesrealizadosem

indi-víduosjovens,demonstraramqueoSICeaterapiacomMDI

induzemresultadossemelhantesdecontroleglicêmico.16---19

Em uma meta-análise recente, Yeh et al.16 _analisaram

33estudosrandomizadosecontrolados,comparandoasduas

terapiasemcrianc¸aseadultoscomDM1,econcluíramque

amaioriadosestudosmostrouefeitossemelhantesno

con-troledaglicemiaemcrianc¸as,comumefeitofavoráveldo

uso doSIC sobreareduc¸ãodos níveis deHbA1c em

adul-tos.Noentanto,outrosestudosmostraramqueautilizac¸ão

do SIC promove a reduc¸ão dos níveis de HbA1c tanto em

crianc¸as20---24_quanto_em_adultos.21,22,24

Tendoem contaqueo tempodeutilizac¸ãodeumadas

terapiaspossainﬂuenciaraavaliac¸ãodosníveisdeHbA1c,

a mesma análise dos valores da mediana e da média de

HbA1cfoirealizadaempacientescompelomenos1anode

cadatratamento.Outraanálisefoirealizada empacientes

com,pelomenos,doisanosdecadatratamento(tabela1).

Noentanto,nenhumadiferenc¸asigniﬁcativafoi detectada

favorecendoumdostratamentos.

Comrelac¸ãoaosefeitosadversos,umarevisão

sistemá-ticarealizadaporPickupetal.25 _mostrou_que_a_frequência

deepisódios dehipoglicemia grave foireduzida 4,2 vezes

com o uso de SIC, em comparac¸ão com MDI, embora

outros estudos nãotenham detectado umadiferenc¸a

sig-niﬁcativa no número de eventos adversos entre os dois

tratamentos.20---22,26 _Na _presente _série _de _pacientes _houve

uma reduc¸ão da frequência de episódios hiperglicêmicos

graves.Deformasimilaraosnossosdados,umestudo

bra-sileiroanteriortambémmostrou reduc¸ãodosepisódios de

hipoglicemiagrave.Apesardonúmeromenordeindivíduos

e períododeobservac¸ão maiscurto,essaanálise mostrou

umapequenamelhoradocontrolemetabólico;alémdisso,

osautoresnãocompararamMDIeSIC.27_Um_estudo_recente

mostrouem345pacientesumareduc¸ãode0,6%dosníveis

deHbA1cque mudaramdotratamento cominjec¸õespara

a bomba deinsulina. Osautores tambémmostraram uma

reduc¸ão de eventos hipoglicêmicos graves e episódios de

CAD.28

No desenho do presente estudo, o fato de que cada

paciente atuou como seu próprio controle, eliminou as

diferenc¸asinterindividuais(taiscomo hábitosalimentares,

padrõesdeatividadefísica,motivac¸ãoeatitudeemrelac¸ão

àdoenc¸a,entreoutros),quepodiaminterferircoma

aná-lise,jáqueduasamostras,mesmoquandopareadas,podem

apresentardiferenc¸as.Noentanto,umalimitac¸ãodoestudo

é o fato de que ele não foi controlado, com uma

amos-traretrospectiva e pequena. Outraquestão importante é

operíododeobservac¸ão;provavelmenteperíodosdetempo

maislongospoderiamtermostradoumadiferenc¸a

signiﬁca-tivanocontrolemetabólico.Apesardessaslimitac¸ões,que

sejadenossoconhecimento,esteéoprimeiroestudocom

essedesenho comparando o uso de duas formas de

tera-piabasal-bolusparaocontrolemetabólicodadiabetesea

ocorrênciadecomplicac¸õesagudasdadoenc¸a,noBrasil.

Emconclusão,a terapiaintensivadeinsulina (comMDI

ouSIC) representa a melhor forma de tratamento com o

objetivo de obter o controle metabólico adequado para

pacientescomDM1.Aanálisedeváriosestudosmostrouque

nãoháconsensosobreaescolhaentreMDIeSICparao

trata-mentodaDM1,emrelac¸ãoaocontroleglicêmicoeàstaxas

deeventosadversos.Opresenteestudoéoprimeirono

Bra-silacompararasduasformasdeterapiacomumdesenho

utilizandooprópriopacientecomoautocontrole,mostrando

melhoradocontrolemetabólicocomousodeSIC,comuma

menorocorrênciadecomplicac¸õesagudasdadiabetesnesta

amostra.

Financiamento

Esteestudonãorecebeuﬁnanciamento.

Conﬂitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãoterconﬂitosdeinteresse.

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