Utilidad diagnóstica del tilt test sin fase pasiva y sensibilizado con dinitrato de isosorbide en pacientes con sospecha de síncope vasovagal

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E

l síncope vasovagal (SVV) es un problema frecuen-temente observado en la práctica clínica. Se estima que hasta el 50% de la población presenta durante su vida al menos un episodio sincopal1,2. En general, se considera que tiene un pronóstico benigno, aunque en algunas oportunidades su recurrencia requiere trata-miento. El diagnóstico se realiza con la historia clínica y el tilt test (TT) o prueba de basculación.3 El TT incrementa el número de diagnósticos en pacientes con sospecha de SVV y evita la utilización de exámenes costosos e innecesarios.4,5

A pesar del tiempo transcurrido desde su introduc-ción, aún no existe un protocolo universalmente

acep-tado.6 Con el fin de aumentar la sensibilidad de la prue-ba y/o acortar su duración, manteniendo una especifi-cidad aceptable, se han utilizado diferentes agentes farmacológicos. El isoproterenol fue el primero en ser utilizado; incrementa el número de respuestas positi-vas7 pero requiere una infusión endovenosa, tiene fre-cuentes efectos secundarios, está contraindicado en ancianos y las dosis elevadas reducen la especificidad del TT.8 Esto motivó la búsqueda de fármacos alternati-vos para potenciar la aparición del síncope durante la prueba. Raviele y colaboradores9 fueron los primeros en utilizar nitratos como agentes provocadores de sín-cope, consiguiendo una eficacia diagnóstica similar a la obtenida con isoproterenol, con mayor tolerancia y comodidad de uso10. Las guías actuales recomiendan la realización del TT con una fase pasiva de 20 min y una fase potenciada con nitroglicerina sublingual.11 Sin embargo, existen varios protocolos que usan nitratos en diferentes formulaciones, preparaciones, dosis y vías de administración, lo cual genera dificultades en la com-paración de los resultados.10,12-17 Además, no hay con-senso en relación con la duración y la utilidad clínica

Utilidad diagnóstica del

tilt test

sin fase pasiva y

sensibilizado con dinitrato de isosorbide en pacientes

con sospecha de síncope vasovagal

OSCAR A. PELLIZZON*, ANTONIA CATALANO*, IDELMO NICOLA†, CARLOS ALBINOLI*, Lic. STELLA PEZZOTTO‡

Instituto Gamma (Rosario). * Cardiólogo.

Neurólogo.

Licenciada en Estadística.

Domicilio postal: Oscar A. Pellizzón. Ocampo 1969. Rosario. Pcia. de Santa Fe.

e-mail: opeli@ciudad.com.ar

La versión digitalizada de este trabajo está disponible en www.fac.org.ar

El aporte de la fase pasiva a un protocolo de tilt test estimulado con dinitrato de isosorbide parece ser de poca ayuda. Investigamos la utilidad diagnóstica de un tilt test sin fase pasiva y sensibilizado con dinitrato de isosorbide sublingual en pacientes con sospecha de síncope vasovagal. Material y método: evaluamos 76 pacientes (edad media 39,6 ± 2,4 años) con sospecha clínica de síncope vasovagal y 18 voluntarios sanos (edad media 46,1 ± 5,4 años), que fueron estudiados en una camilla electromagnética a 60° y a quienes se administró 1,25 mg de dinitrato de isosorbide sublingual una vez puestos de pie. Se determinó la sensibilidad, la especificidad, los valores predictivos positivo y negativo, y el valor global de la prueba. Resultados: el tilt test fue positivo en 46/76 casos (61,8%) y en 8/18 controles (44,5%). El tiempo entre la administración de DNI-SL y la presentación del síncope fue de 5,4 ± 0,6 min en los casos y de 4,6 ± 1,4 min en los controles (p = 0,5). La sensibilidad del estudio fue 61,8% (IC95% 49,9-72,5), la especificidad 55,6% (IC95% 31,3-77,6), el valor predictivo positivo 85,5% (IC95% 72,8-93,1), el valor predictivo negativo 25,6% (IC95% 13,6-42,4) y el valor global de la prueba 60,6% (IC95% 50-70,4).

Conclusiones: el protocolo utilizado demostró ser exacto, sensible, breve, fácil de realizar y con un alto valor predictivo positivo para provocar reacciones VV. La utilidad diagnóstica de este protocolo sería semejante a la de aquellos de mayor duración.

Rev Fed Arg Cardiol 2009; 38: 66-70

Palabras clave: Sincope vasovagal. Tilt test. Dinitrato de isosorbide sublingual. ARTICULOS ORIGINALES

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en mantener una fase sin administrar drogas, ya que varios estudios, incluido uno publicado por nuestro grupo18, demostraron que las respuestas positivas se producen preferentemente durante la fase estimulada o sensibilizada con nitroglicerina.

Recientemente, Aerts y colaboradores16 publicaron un trabajo en el cual evaluaron la duración óptima de un protocolo sin fase pasiva y sensibilizada directa-mente con nitroglicerina aerosol. Desconocemos la uti-lización, hasta el momento, de un protocolo de TT abre-viado y potenciado con dinitrato de isosorbide sublingual (DNI-SL) en pacientes con SVV.

El objetivo de nuestro estudio fue evaluar la utilidad diagnóstica de un protocolo de TT sin fase pasiva y sensibilizado con DNI-SL 1,25 mg en pacientes con sos-pecha de SVV.

MATERIAL Y METODO

Se estudiaron prospectivamente 76 pacientes con sospecha de SVV (casos) y 18 voluntarios sanos (con-troles).

Se consideró sospecha clínica de SVV cuando el pa-ciente había presentado durante el año precedente al-guno de los siguientes signos y síntomas:

1) sensación de síncope inminente o pérdida del con-trol postural;

2) ocurrencia en posición erecta o sentado;

3) síntomas premonitorios, como calor, palidez, náu-seas, dolor abdominal, sudoración, visión borrosa;

4) precipitado por ansiedad, dolor, estrés mental, ce-faleas;

5) rápida recuperación.

Para excluir otras causas de síncope, a todos los pa-cientes se les realizó historia clínica, examen físico, masaje del seno carotídeo, toma de presión arterial (PA) acostado y parado durante 5 min para determinar hipotensión ortostática, ECG de 12 derivaciones, y la-boratorio de rutina.

Los pacientes que estaban utilizando drogas cardio-vasculares o vasodilatadoras fueron excluidos de este estudio. Algunos exámenes complementarios, como Holter, ecocardiograma bidimensional, electroencefa-lograma, tomografía axial computada o resonancia magnética nuclear, fueron realizados en caso de que estuviesen clínicamente indicados.

La prueba se realizó entre las 10.00 y las 13.00 hs, en una habitación con temperatura constante. Los pacien-tes observaron un ayuno de 4 horas. Para el estudio se utilizó una camilla basculante electromagnética, con apoyo para los pies. La frecuencia cardíaca (FC) fue registrada continuamente por un electrocardiógrafo. La PA se controló cada 1-2 min mediante esfigmomanóme-tro.

Con el paciente puesto de pie en un ángulo de 60° durante 5 min, para constatar hipotensión ortostática, se administró directamente 1,25 mg de DNI-SL,

mante-niéndose la misma posición durante un máximo de 20 min, o hasta la aparición de síncope o presíncope. En este caso, la camilla fue puesta rápidamente en posi-ción horizontal.

El síncope fue definido como la pérdida transitoria de la conciencia, con recuperación espontánea. El presíncope fue definido como un estado de mareo acom-pañado de signos y síntomas como náusea, sudora-ción, palidez, vómito o debilidad, sugerentes de un sín-cope inminente.

De acuerdo con las respuestas hemodinámicas po-sitivas clasificamos al TT, según el VASIS (Vasovagal Syncope International Study)19, como mixto, vasodepresor o cardioinhibitorio.

Una respuesta mixta fue definida por una disminu-ción de la FC > 20 lat/min y de la PA sistólica > 20 mmHg. La respuesta se consideró vasodepresora cuan-do se produjo una disminución de la PA sistólica > 20 mmHg sin cambios significativos en la FC. Se conside-ró respuesta cardioinhibitoria en los casos en que se produjo una brusca disminución de la FC > 20 lat/min sin disminución precedente de la PA sistólica.17 El des-censo progresivo, durante los primeros 5 min, de la PA sistólica asociado con mareos o náuseas, con ligera o nula bradicardia acompañante, fue definido como res-puesta exagerada al DNI y no como un criterio de positividad.20

Análisis estadístico

Para realizar comparaciones se utilizó la prueba t de Student y el test de probabilidad exacto de Fischer. Se calcularon la sensibilidad, la especificidad y los valo-res positivo, negativo y global de la prueba, así como sus respectivos intervalos de confianza del 95% (IC 95%). La sensibilidad fue definida como la proporción de pacientes con síncope o presíncope con un TT posi-tivo; la especificidad, como la proporción de volunta-rios sanos con un TT negativo; el valor predictivo posi-tivo, como la probabilidad de padecer SVV si el resulta-do del TT fuera positivo; el valor predictivo negativo como la probabilidad de que un sujeto con resultado negativo en la prueba esté realmente sano; y el valor global del test, como la probabilidad de obtener un re-sultado correcto (negativo en los controles y positivo en los casos de SVV).

RESULTADOS

Fueron evaluados 76 pacientes con sospecha de SVV, con una edad de 39,6 ± 2,4 años (media ± desvío estándar) y predominio del sexo femenino (59,2% ver-sus 40,8%). El número de síncopes en el año previo fue 1,4 ± 0,1, y el de presíncopes 0,5 ± 0,1; en el 55,3% de los casos se produjeron en posición parado, en el 41,1% en posición sentado y en el 9,2% en estados postprandia-les. El tiempo entre el último síncope y el TT fue de 53,2 ± 8,3 días. Los síntomas prodrómicos más frecuentes

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fueron mareos, debilidad y sudoración (Figura 1). Se constataron situaciones estresantes en el 47,2% de los casos.

El grupo control estuvo integrado por 18 pacientes asintomáticos cuya edad fue de 46,1 ± 5,4 años (sin diferencia significativa respecto de los casos; p = 0,2). Al igual que en los casos, predominó el sexo femenino (66,7%) no existiendo diferencias significativas (p = 0,4). Las características hemodinámicas en el estado basal, en los primeros 5 min y provocadas por el DNI se muestran en la Tabla 1. Las PA, sistólicas y diastólicas, y las FC de las diferentes etapas del protocolo no pre-sentaron diferencias significativas entre los casos y los controles. Ninguno de los pacientes analizados tuvo

hipotensión ortostática.

El TT fue positivo en 46/76 casos (61,8%) y en 8/18 controles (44,5%). El tipo de SVV más frecuente fue el vasodepresor, tanto en los casos como en los controles, seguido por el tipo mixto y el cardioinhibitorio, sin mostrar diferencias significativas entre los grupos (Ta-bla 2).

El tiempo entre la administración de DNI-SL y la presentación del síncope fue de 5,4 ± 0,6 min, en los casos, y de 4,6 ± 1,4 min en los controles (p = 0,5). No se observaron respuestas exageradas al DNI-SL.

Según estos resultados, la sensibilidad del protoco-lo utilizado fue 61,8% (IC95% 49,9-72,5), la especifici-dad 55,6% (IC95% 31,3-77,6), el valor predictivo positi-vo 85,5% (IC95% 72,8-93,1), el valor predictipositi-vo negati-vo 25,6% (IC95% 13,6-42,4) y el valor global de la prue-ba 60,6% (IC95% 50-70,4).

DISCUSION

El TT, desde su introducción en 1986, es un método utilizado para el diagnóstico de síncopes de origen des-conocido.5,10 Al comienzo se realizaba en una sola eta-pa, pero posteriormente se incorporó al protocolo una fase con estimulación farmacológica, para incrementar

TABLA 2

RESPUESTAS OBTENIDAS DURANTE EL TILT TEST

Tilt test Casos Controles p

Positivo 61,8% (n = 47) 44,4% (n = 8) 0,082 Vasodepresor 34,20% 27,80% 0,412 Mixto 23,70% 16,70% 0,382 Cardioinhibitorio 3,90% 0% 0,572 Negativo 38,2% (n = 29) 55,6% (n = 10) 0,082 TABLA 1

VARIACIONES DE LA PRESION ARTERIAL Y LA FRECUENCIA CARDIACA EN LAS DIFERENTES ETAPAS

DEL PROTOCOLO

Variable Casos (n = 76) Controles (n = 18) p

Basal (acostado) PAS 123,7 ± 2,1 130,3 ± 5,3 0,183 PAD 75,6 ± 1,3 77,2 ± 2,9 0,593 FC 72,7 ± 1.5 66,7 ± 2,8 0,076 Parado (5 minutos) PAS 121,1 ± 1,7 123,9 ± 4,0 0,483 PAD 80,1 ± 1,4 79,4 ± 2,6 0,841 FC 82,3 ± 1,6 79,8 ± 3,3 0,498 Provocada (DNI-SL) PAS 83,2 ± 3,0 90,0 ± 6,7 0,331 PAD 49,9 ± 2,7 57,2 ± 5,3 0,230 FC 82,0 ± 3,0 83,4 ± 4,9 0,825

PAS: presión arterial sistólica. PAD: presión arterial diastólica. FC: frecuencia cardíaca.   50 34,2 27,8 22,4 22,4 18,2 9,2 7,9 1,3 0 10 20 30 40 50% Mareos Debilidad Sudoración Palidez Calor Náuseas Dolor Abdominal Injuria Vómitos

PRODROMOS

CASOS (n = 76) Figura 1

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el porcentaje de estudios positivos y mantener una bue-na especificidad12,20, aunque hasta ahora no se estandarizó7,9,12,24.

Raviele y colaboradores9 fueron los primeros que uti-lizaron nitroglicerina como estímulo farmacológico du-rante el TT para diagnosticar SVV. El mecanismo fisiopatológico del SVV no está totalmente dilucidado. Los nitratos, por su efecto vasodilatador sobre los va-sos de capacitancia, disminuyen el retorno venoso du-rante la posición de pie, lo cual conduce a una reduc-ción del volumen ventricular, generando un incremen-to reflejo del incremen-tono simpático y contracciones ventricula-res intensas en una cavidad relativamente vacía. Presumiblemente, en pacientes susceptibles activa mecanorreceptores que desencadenan el reflejo de Bezold-Jarish, provocando hipotensión, bradicardia y síncope10.

La sensibilidad, especificidad y exactitud del TT es difícil de calcular porque no existe un criterio estándar para el diagnóstico de SVV. Solamente la exclusión de etiologías cardiovasculares o neurológicas, y/o la se-lección de pacientes con síntomas típicos de SVV per-miten la real sensibilidad y exactitud del test.

La mayoría de los estudios han evaluado la sensibi-lidad y la especificidad del TT con nitroglicerina sublingual, y pocos han utilizado DNI-SL. Además, todos ellos fueron realizados con una fase pasiva.20-22 Valor diagnóstico del TT sin fase pasiva y potenciado con dinitrato de isosorbide sublingual

Las guías europeas10,17 establecieron una fase pasi-va de 20 minutos y la posterior administración de ni-tratos; sin embargo, aún no hay consenso en relación con la duración y con la utilidad clínica de mantener una fase libre de fármacos. Nuestro grupo, en un traba-jo previo18 observó que el 87% de los síncopes se produ-jeron en la fase sensibilizada con DNI-SL.

Aerts y Dendale16 publicaron recientemente un estu-dio que evaluó al valor diagnóstico de un TT estimula-do con nitroglicerina sublingual 0,4 mg en aerosol, sin fase pasiva, en pacientes con sospecha de SVV compa-rados con un grupo control sano.

Nuestro trabajo se realizó con un protocolo semejan-te, pero utilizando DNI-SL, ya que la formulación nitro-glicerina en aerosol no existe en nuestro medio. Ade-más, este estudio incluyó un número mayor de casos (76 vs 31) y menos controles (18 vs 31). También difirie-ron las edades de nuestros casos (39,6 ± 2,4 años vs 46 ± 16 años) y las de los controles (46,1 ± 5,4 años vs 40 ± 18 años). El tiempo entre la administración del fármaco y el síncope fue de 5,4 ± 0, 6 min en nuestro estudio y de 7 ± 6 min en el de Aerts.

Nuestro trabajo mostró una sensibilidad del 61,8%, semejante a otros trabajos24-27, pero menor que la del estudio de Aerts (79%), lo cual podría deberse a que la cantidad de episodios sincopales previos al estudio, en

nuestra evaluación, fue menor que en la de Aerts y cola-boradores (3 ± 3 vs 1,4 ± 0,1). La especificidad en nues-tro trabajo fue del 55,6% mientras que en el de Aerts fue del 87%; esta diferencia podría deberse a que el número de controles en nuestro estudio fue menor, de modo que el azar pudo haber influido en los resultados. Además, por consideraciones éticas, no creímos conveniente in-cluir a más pacientes sanos en una intervención farmacológica. Otra razón podría ser que la edad de nuestros controles fue mayor que en el trabajo mencio-nado y es sabido que la susceptibilidad a reacciones vagales puede incrementarse con los años28. También hay que tener en cuenta que la nitroglicerina SL aerosol es de más rápida absorción que el DNI-SL; de todas maneras, es cuestionable que las diferencias farmaco-cinéticas entre ambas presentaciones tenga relevancia clínica.

En nuestro trabajo determinamos los valores predictivos de la prueba, análisis que no fue realizado en otros estudios. El valor predictivo positivo fue del 85,5%, demostrando que esta metodología, en un alto porcentaje, sirve para corroborar o confirmar el diag-nóstico ante la sospecha de un SVV. El valor predictivo negativo fue del 26,3%, relativamente bajo, lo que indi-ca que aquellos que tengan un TT negativo no es seguro que realmente no presenten un SVV; esto no implicaría que pudiera haber recurrencias o evite la prosecución de más estudios. El valor global del test fue del 60,6%, que no difiere de las sensibilidades observadas en otros estudios, aunque no se puede hacer un análisis compa-rativo porque se utilizaron diferentes metodologías y fármacos.

CONCLUSIONES

Nuestros resultados indican que el TT estimulado con DNI-SL 1,25 mg sin una fase pasiva previa demos-tró ser exacto, sensible y con un alto valor predictivo positivo para provocar reacciones VV en pacientes con sospecha clínica de SVV. La utilidad diagnóstica de este breve protocolo sería semejante a la de aquellos de mayor duración realizados hasta el momento. Esto nue-va metodología de TT es práctica, breve y fácil de reali-zar.

SUMMARY

DIAGNOSTIC VALUE OF ISOSORBIDE DINITRATE-STIMULATED TILT TEST WITHOUT THE PRIOR PASSIVE PHASE IN PATIENTS WITH SUSPECTED VASOVAGAL SYNCOPE

The contribution of the passive phase for the tilt test pro-tocol stimulated with isosorbide dinitrate may be of low value. We investigated the diagnostic value of sublingual isosorbide dinitrate without the preceding passive tilt phase in patients with suspected vasovagal syncope.

Material and method. Seventy six patients (mean age 39.6 ± 2.4 years) with clinically suspected vasovagal

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syn-cope and 18 healthy volunteers (mean age 46.1 ± 5.4 years) were studied. Patients were studied in a motorized table at 60° and after attaining erect posture 1.25 mg of sublingual isosorbide dinitrate was administered. Sensitivity, specificity, positive and negative predictive value and overall value of the test were calculated.

Results. The tilt test was positive in 46/76 cases and in 8/ 18 controls. The time between the administration of sublin-gual isosorbide dinitrate and syncope development was 5.4 ± 0.6 min and 4.6 ± 1.4 min, for cases and the controls, respectively (NS). Estimates were as follows: sensitivity 61.8% (IC95% 49.9-72.5), specificity 55.6% (IC95% 31.3-77.6), positive predictive value 85.5% (IC95% 72.8-93.1), negative predictive value 25.6% (IC95% 13.6-42.4) and overall test value 60.6% (IC95% 50-70.4).

Conclusions. Sublingual dinitrate isosorbide stimulated tilt protocol without a prior passive phase proved to be accu-rate, sensitive, quick and easy to perform; yielding a high positive predictive value to provoke vasovagal reactions. The diagnostic value of this protocol may be similar to those of longer duration.

Key words: Vasovagal syncope. Tilt test. Sublingual isosorbide dinitrate.

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