Alergia Ocular. Dr. Juan Stoppel O. Fundación Oftalmológica Los Andes Santiago, Chile

(1)

Alergia Ocular

Dr. Juan Stoppel O.

Fundación Oftalmológica Los Andes Santiago, Chile

(2)

Alergia Ocular

• Se estima que un 20% de la población

general (sobre 50 millones de personas en U.S.) sufre de alergia ocular

• La mayoría se presentan durante la niñez

(3)

Clasificación

• Conjuntivitis Alérgicas

– Conjuntivitis Alérgicas Agudas

• Estacional (alergenos estacionales)

• Inducidas por Tóxicos

– Conjuntivitis Alérgicas Crónicas

• Perennial (alergenos no estacionales)

• Tóxica

(4)

Clasificación

• Conjuntivitis Papilar Gigante

• Queratoconjuntivitis Vernal

– Palpebral

– Limbar

– Mixta

(5)

Sin riesgo Visual o Benignas

• Conjuntivitis Alérgica • Conjuntivitis Papilar Gigante Dr. Stoppel www.scai.cl

(6)

Con riesgo visual o severas

• Querato conjuntivitis Vernal • Querato conjuntivitis

(7)

Las Conjuntivitis agudas y crónicas

tienen en común

Sensibilización a alergenos ambientales

Activación de mastocitos por IgE con liberación de mediadores

Inflamación conjuntival con prevalencia de eosinófilos

Presencia de Linfocitos Th2 (citoquinas)

Hiperreactividad de la mucosa

(8)

Etapas de la reacción alérgica

• Sensibilización

• Clínica:

– Fase aguda

(9)

Sensibilización

• IgE

• Mastocitos

(10)

Inmunoglobulina E

• Los niveles totales de IgE están determinados genéticamente

• Regulación de los niveles de IgE por medio de citoquinas y linfocitos helper TH1 y TH2

• La vida media es de pocos días

• Se une al receptor FceRI del Mastocitos pudiendo permanecer unido por muchos

(11)

(12)

Mastocito

(13)

Mastocitos

• 50 millones de mastocitos en el ojo humano

• 2 tipos de acuerdo a la composición de los gránulos:

– MCt: triptasa

– MCtc: triptasa y quimasa

• Se pueden diferenciar a la microscopía electrónica.

• Cada mastocito tiene 500.000 receptores a IgE

(14)

Conceptos

9 Heterogeneidad Interespecie

e

Intraespecie

de Mastocitos

(15)

Tejido %T %TC Piel ₁₂ ₈₈ Epitelio Bronquial ₉₉ ₁ Alveolo ₉₃ ₇ Epitelio Nasal ₁₀₀ ₀ Mucosa Intestino ₉₈ ₂ Dr. Stoppel www.scai.cl

(16)

Condición %T %TC Conjuntivitis Alérgica ₀ ₁₀₀ GPC ₀ ₁₀₀ VKC epitelio ₄ ₉₆ Estroma ₁₈ ₈₂

(17)

Los Mastocitos conjuntivales

son similares a los Mastocitos

de la Piel

(18)

La respuesta farmacológica de

los Mastocitos difiere entre

(19)

• En el ojo sin inflamación se

encuentran en la substancia propia

• En estado alérgico se encuentran en capas más superficiales

Mastocitos

(20)

Respuesta Alérgica

Linfocito B IL4 – IL13 IgE anticuerpos Célula Plasmática Linfocito T Complejo Mayor de Histocompatibilidad Alergeno

(21)

(22)

Respuesta Al

é

_é

rgica

_rgica

IL-1 Histamina IL-4 TN F-α PAF Tryptasa ina

(23)

Fase Clínica Aguda

• Unión de alergeno a dos moléculas de IgE en la superficie de Mastocitos

• Degranulación de mastocitos a través de influjo de calcio: – Histamina – Triptasa – ECF – NCF Dr. Stoppel www.scai.cl

(24)

Histamina

• Principal mediador en la alergia

• 5 - 10 pg de histamina por mastocito

• Se une a receptores H₁ y H₂:

– H₁: terminaciones nerviosas

(25)

0 1 2 3 Prurito Congestión Quemosis 30 Minutos Post-Estimulación M ean S co re

Respuesta a estimulación tópica con Histamine 25 µg/ml

Histamina

(26)

Síntomas Fase Aguda

Prurito

Quemosis Ojo Rojo

(27)

(28)

Mediadores Neoformados

• Prostaglandinas

• Tromboxanos

• Leucotrienos

(29)

Prostaglandinas y Leucotrienos

• PD₂: – Ojo rojo – Quemosis – Descarga mucosa – Infiltración de Eosinófilos • LTB₄: – Quimiotaxis de neutrófilos – agregación plaquetaria Dr. Stoppel www.scai.cl

(30)

PD

₂

+ LTB

₄

= Degranulación de

Mastocitos

(31)

PAF

• Agregación plaquetaria

• Aumento de la permeabilidad vascular

• Quimiotaxis de Eosinófilos y Neutrófilos

(32)

(33)

Eosinófilos

• Mediadores que atraen:

– ECF: • células T • Mastocitos • Basófilos – PAF – PD₂ Dr. Stoppel www.scai.cl

(34)

Eosinófilos

• Libera:

– Proteína Básica Mayor (PBM)

• Toxicidad epitelial, úlceras en escudo

• Contribuye a la degranulación de mastocitos

– Histaminasa

• Modula la reacción

– Aryl Sulfatasa

(35)

Contenido de Gránulos de

Eosinófilos

• Lysosomal Hydrolases • Arylsulfatase • β-Glucuronidase • Acid phosphatase

• Major Basic Protiens (MBP) • Ribonuclease • Proteinase • Collagenase • Cathepsin • Histaminase • Peroxisomes • β-Glycerophosphatase • Eosinophil Cationic Protein (ECP) • Eosinophil Peroxidases • Phospholipases • Lysophospholipases Dr. Stoppel www.scai.cl

(36)

Eosinofilos

Los niveles de Eosinófilos no aumentan en pacientes con conjuntivitis alérgica

estacional 1,2

1: Abelson MB, Madiwale N, Weston JH: Conjunctival eosinophils in allergic ocular disease. Arch Ophthalmol 1983 Apr;101(4):555-6

(37)

Relevancia Clínica de Eosinófilos

0 5 10 15 20 25

Número de Eosinófilos en Enfermedades Alérgicas Ocularess

AKC

VKC

GPC

SAC

Trazas

J Allergy Clin Immunol 1998 Nov; 102(5): 821-30.

(38)

Subtipos de Alergia Ocular:

Incidencia Clínica

a

Mas-tocito b b b b b b b b Prevalencia Clínica

a

AKC

a

VKC Seasonal Allergies Eosinófilos Linfocitos

(39)

Diagnóstico Diferencial con otras

Enfermedades Oculares Externas

• Ojo Seco • Blefaritis • Viral • Dermatitis de Contacto • Clamidias • Penfigoide • Bacteria • Relacionado a lentes de contacto • Rosácea Ocular • Medicamentosa Dr. Stoppel www.scai.cl

(40)

(41)

Evitar contacto con el

Alergeno

(42)

(43)

Lágrimas Artificiales

• Diluye la concentración del antígeno y de mediadores

• Actúa como barrera mecánica

• Lava antígeno y mediadores

• Usar sin preservantes

(44)

(45)

Anti-histamínicos

• Actúa bloqueando el receptor H₁ disminuyendo así el prurito

• Se deben combinar con vasoconstrictor para evitar ojo rojo

• No existen anti H₂ para uso local

• Tiene un efecto sintomático y de corta duración

(46)

Anti-histamínicos

• Se deben usar en forma tópica

• Las concentraciones necesarias por vía sistémica inducen:

– Sedación

– Ojo seco

(47)

Anti-histamínicos: ejemplo

• Naphcon - A • Albasol - A • Spersallerg • Oftalirio

1 gota cada 8 hrs

Dr. Stoppel www.scai.cl

(48)

Anti-histamínicos Nuevos

• Levocabastina (1 cada 12 hrs)

• Azelestine (Brixia)

(49)

Estabilizador de Mastocitos

• Mecanismo de acción incierto

• Inhiben la degranulación de Mastocitos

– previene al liberación de histamina

– no hay liberación de ECF

• Previene la producción de otros mediadores

No disminuye los síntomas

(50)

Estabilizador de Mastocitos

• Lodoxamida 2% (Alomide)

• Cromoglicato de Sodio 2% (Oftacon)

• Nedocromil (Alocril)

(51)

NSAIDs

• Inhibe la cicloxigenasa disminuyendo los niveles de prostaglandinas y tromboxanos

• No alteran la lipoxigenasa ni las concentraciones de leucotrienos

• ↓ PD₂ y baja prurito, quemosis y secreción

• Pueden producir ojo rojo

(52)

NSAIDs: ejemplos

• Acular (ketorolaco)

(53)

Anti-histamínicos/estabilizadores

de Mastocitos

• Olopatadina (Patanol)

1 gota dos veces al día 9 AM - 5 PM

(54)

Nuevas Drogas

• Zaditen : (fumarato de Ketotifeno 0,05%) 1 gota 2 a 4 veces al día. – Bloqueo receptor H1 – Estabiliza membrana de Mastocito

(55)

Corticoides

• Actúan a través de un receptor citosólico -nuclear

• A nivel nuclear produce cambios en la producción de proteínas

• Inhibe la fosfolipasa A₂

• Estabiliza la membrana de mastocitos

• Inhibe migración de neutrófilos

(56)

Corticoides: modo de uso

• Se deben ocupar una vez que falle todo

• Pulso terapia

• Muchos efectos adversos

(57)