Diferencias entre MDRD-4 y CG en la prevalencia de la insuficiencia renal y sus variables asociadas en pacientes diabéticos tipo2

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Atención

Primaria

ORIGINAL

Diferencias

entre

MDRD-4

y

CG

en

la

prevalencia

de

la

insuficiencia

renal

y

sus

variables

asociadas

en

pacientes

diabéticos

tipo

2

Maria

Rosa

Dalmau

Llorca

_,

_Míriam

_Boira

_Costa

_,

_Carlos

_López

_Pablo

_,

Josep

Maria

Pepió

Vilaubí

_,

_Carina

_Aguilar

_Martin

_y

_Emma

_Forcadell

_Drago

a_{ABSTortosa-Oest,InstitutCatalàdelaSalut(ICS),Tortosa,Tarragona,Espa˜na} b_{ABSTortosa-Est,InstitutCatalàdelaSalut(ICS),Tortosa,Tarragona,Espa˜na} c_{ABSFlix,InstitutCatalàdelaSalut(ICS),Flix,Tarragona,Espa˜na}

d_{InstitutUniversitarid’InvestigacióenAtencióPrimària(IDIAP)JordiGol,UAB,Barcelona,Espa˜na} e_{UnitatdeSuportalaRecercaTerresdel’EbreIISPV,URV,Tortosa,Tarragona,Espa˜na}

f_{ABSUlldecona-laSénia,InstitutCatalàdelaSalut(ICS),Ulldecona,Tarragona,Espa˜na}

Recibidoel17deseptiembrede2015;aceptadoel5deenerode2016 DisponibleenInternetel15demarzode2016

PALABRASCLAVE

Diabetesmellitustipo 2; Insuficienciarenal; Fórmula; Filtradoglomerular; Creatinina; Atenciónprimaria Resumen

Objetivo:Estimarlaprevalenciadeinsuficienciarenal(IR)ocultaenDM2,comparando2 fórmu-lasdeestimacióndefiltradoglomerular(EFG):ModificationofDietinRenalDisease4(MDRD-4) yCrockcoft-Gault(CG)ylasvariablesclínicasasociadas.

Dise˜noAnalíticotransversalmulticéntrico.

Emplazamiento:DosáreasbásicasdeatenciónprimariaaTerresdel’Ebre.

Participantes: Untotalde493DM2conmédicoasignadoenlasáreasincluidasyedad>18a˜nos. Pérdidasde9y11casosencadafórmuladebidoafaltadevariablesnecesariasparaEFG.

Medicionesprincipales: Estimacióndelfiltradoglomerularmediantelas2fórmulas,valoresde creatininaplasmática,clasificacióndepacientesconIRestablecida,IRocultaysinIR,posibles variablesclinicopatológicasasociadasalaIR.

Resultados: Un45,2%fueronhombres,conunamediadeedad70,4a˜nosyuntiempode evolu-cióndediabetesde7,5a˜nos.LaprevalenciadeIRocultaconMDRD-4fuedel18%,ydel22,6% conCG.LoscasosdetectadosporCGynoporMDRD-4fueronmayoresyconpesomenor.En ambasfórmulas,lospacientesconIRocultapresentaronmáspatologíascrónicas,hipertensióny eventoscardiovasculares(CV)quelossinIR.LosfactoresderiesgoasociadosaIRocultafueron elsermujeryelincrementodelaedadydelcolesterolLDL.

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:eforcadellg.ebre.ics@gencat.cat(E.ForcadellDrago). http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2016.01.004

0212-6567/©2016ElsevierEspa˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculo OpenAccessbajolalicencia CCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).

Conclusiones:La prevalenciadeIRoculta fuedel20%enDM2 e,independientemente dela fórmula, seobservóunpeorcontroldefactoresCV,loqueleshaceser ungrupodemayor riesgodesufrirunevento.

©2016ElsevierEspa˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Diabetesmellitus type2; Renalfailure; Formula; Glomerularfiltrate; Creatinine; Primarycare

DifferencesbetweenMDRD-4andCGintheprevalenceofrenalfailureandits

associatedvariablesintype2diabeticpatients

Abstract

Objective: Toestimatetheprevalenceofoccultrenalfailure(RF)inDM2,bycomparingtwo formulasforestimatingglomerularfiltrationrate(GFR):ModificationofDietinRenalDisease4 (MDRD-4)andCockcroft-Gault(CG),aswellastheirassociatedclinicalvariables.

Design:Multicentreanalyticalcross-sectional.

Location: TwobasicPrimaryCareareasinTerresdel’Ebre,inNorth-EasternSpain.

Participants:A totalof493DM2patients withage>18yearswithanassigneddoctorinthe areas studied. Therewas alossof9and11 cases ineach formuladue tolackofvariables necessaryfortheGFR.

Mainmeasurements: Estimated GFR using the two formulas, plasma creatinine values, classificationofpatientswithestablishedRF,occultRFandwithoutRF,andpossible clinical-pathologicalvariablesassociatedwithRF.

Results:Of thetotal,45.2%weremen,themean agewas70.4years,andmeantimesince onsetofdiabetesof7.5years.TheprevalenceofoccultRFwithMDRD-4was18%,and22.6% withCG.ThecasesdetectedbyGCandnotbyMDRD-4werehigher,andwithlowerweight.In bothformulas,occultRFpatientshadmorechronicdiseases,hypertension,andcardiovascular events(CV)thanthosewithoutRF.RiskfactorsassociatedwithoccultRFwerefemale,increasing age,andLDLcholesterol.

Conclusions: TheprevalenceofoccultRFwas 20%inDM2,independently oftheformula.A poorercontrolofcardiovascularriskfactorswasobserved,whichmakesthemagroupathigher riskofsufferingaCVevent.

©2016ElsevierEspa˜na, S.L.U.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

La diabetes mellitus (DM)es una enfermedad de elevada prevalenciaenEspa˜na,donde estudios recienteslasitúan cercadel 14%1_{. Almenosla mitadde losDMtipo2 (DM2)} muerenporenfermedadcardiovascular(ECV)2_.Elriesgoen estospacientesdesufrirunaECVesde2a5vecessuperior respectoalosnodiabéticos3,4_{,aunqueunbuencontrolde} laglucemiapuedeprevenireventoscardiovasculares(CV)5_.

Otro factor relacionado con la ECV es la excreción

urinaria de albúmina y la insuficiencia renal (IR) cró-nica,conocidascomoenfermedadesrenalescrónicas(ERC). Diferentesestudiosconcluyenquesonmarcadores indepen-dientesde riesgodemuerteyde eventosCVenpersonas conysinECVconocida6,7_.

EnelestudioNHANESIIelpronósticoCVyvitalerapeor ensujetosconfiltradoglomerular(FG)<70ml/min/1,73m2

que en sujetos con FG ≥90. Además, en este grupo de

pacienteselriesgorelativo(RR)demuerteCVydemuerte porcualquiercausafuede1,68(IC95%:1,33-2,13)yde1,51 (IC95%: 1,19-1,91), respectivamente. El análisis del Car-diovascularHealthStudyenpacientesmayoresde65a˜nos

demostró que por cada 10ml/min/1,73m2 _{de descenso}

del FG se observaba una elevación del 5% del riesgo de

eventosCV (RR ajustado=1,05 [IC95%: 1,02-1,09]), tanto

denovocomorecurrentes,dondeademáselRRajustadode muerteporcualquiercausafuede1,06(IC95%:1,00-1,12). Estarelaciónestámuydocumentadaenlapoblación gene-ral, existiendo menos estudios específicos para población diabética5,8,9_.

Enlospacientesdiabéticossehademostradounaelevada prevalenciadeIR,másespecíficamente enDM2,dondela prevalenciaseencuentraentreel16-40%,mientrasqueen lapoblacióngeneralestáentreel5,1-7,9%10-13_.

Actualmente se aconseja realizar como parte del pro-tocolo de seguimiento anual a los DM2 la determinación del FG. Con el fin de detectar la IR se están utilizando fórmulas parael cálculode la estimación defiltrado glo-merular(EFG)enlugardelacreatininaplasmática,porno serunmétodolosuficientementesensibleparaevaluarla funciónrenal.Esta falta desensibilidadserefleja enque existen pacientes con valores decreatinina normales con unFGinferiora60,loscualessonconocidoscomo pacien-tes con IRoculta12,14_{. Laimplementación delas fórmulas} de EFG como la Modification of Diet in Renal Disease 4

(MDRD-4)9,10,15_{,laCrockcoft-Gault(CG)}16 _ylaChronic

Kid-neyDiseaseEpidemiologyCollaboration(CKD-EPI)17_danuna fiabilidadyunavalidezampliamentedocumentadas.Estas

fórmulasestánaceptadas porlafacilidad de implementa-ciónenlosinformesdelaboratorioydesusensibilidaden la detección precoz de ERC, siendo recomendadas por la mayoríadesociedadescientíficas.Variosestudiosapuntan queconcretamente lafórmula MDRD-4parecemejorpara laestratificación de la ERC endiabéticos18,19_{, pero no en} todos20,21_{. Aparentemente, parece que la fórmula} MDRD-4 sobreestimaría el FG en pacientes mayores de 66a˜nos y la fórmula CG sobreestimaría el FG en pacientes con sobrepeso10_.

Hastaun30%deDM2sinalbuminuriapuedenteneruna tasa de FG<60ml/min. Actualmente hay pocos estudios sobrelaIRocultaenpacientescondiabetes12,14_.Elpresente trabajoserealizóenDM2atendidosenatenciónprimaria,y suobjetivofueevaluarquédiferenciasclínicasexisten uti-lizandolas fórmulasdeEFGMDRD-4yCGentreindividuos sinIR,pacientesconIRestablecidaeIRoculta.

Material

y

métodos

Dise˜nodelestudio,centroyseleccióndelos participantes

EstudioanalíticotransversalmulticéntricorealizadoenDM2 visitadosencentrosdeatenciónprimaria.Elestudiose rea-lizó en 2007, en las áreas básicas de salud de atención primariaTortosa-Oesty Amposta,delámbito dela región sanitariaTerresdel’Ebre (Catalu˜na). Seelaboróunabase dedatosAccesque sesuministró acadaunodelos inves-tigadores para que pudieran introducir los datos clínicos delospacientesparticipantes enel estudio.Serealizaron varias sesiones formativas atodos losinvestigadores para explicarcómorecogerlasvariablesdelestudio.Los partici-pantesfueron seleccionadosamedida queibanllegandoa laconsulta,cumplíanloscriteriosdeinclusiónyfirmabanel consentimientoinformado.

Criteriosdeinclusiónyexclusión

Los criterios de inclusión fueron tener el diagnóstico de DM2,tenerasignadounmédicodeatenciónprimariaenlas áreasbásicasincluidasyunaedad>18a˜nos.Seexcluyeron pacientescon diagnósticodeDMtipo1,diabetes gestacio-nal,pacientesquerechazaronparticiparocondiagnóstico previodepatologíacognitivaopsiquiátricaquedificultaba laparticipaciónenelestudio.

Variablesregistradas,técnicasdemediday seguimientodelosparticipantes

Encuantoavariablesclínicas,seregistrólaedad,elsexo, elpeso, latalla,elperímetrodelacintura(PC),el coles-teroltotal(CT),elcolesterolligadoalipoproteínasdealta densidad(cHDL),elcolesterolligadoalipoproteínasdebaja densidad(cLDL),lostriglicéridos,laglucosa,lahemoglobina glucosilada(HbA1c),elniveldecreatininaséricayla albu-minuria.Paralosdatosbioquímicosserealizóunaanalítica alpaciente,siemprequenosehubierarealizadounaenlos 6mesesprevios.

Otrasvariablesclínicasqueseevaluaronfueronelriesgo CV(RCV)segúnlaescalaREGICOR22_{,lapresiónarterial} sis-tólicaydiastólica,eldiagnóstico dehipertensiónarterial, eltiempodeevolucióndeladiabetes,lapresenciadeECV yelnúmerodepatologíascrónicas.

ElcálculodelFGserealizómediantelafórmulade MDRD-4yladeCGcorregidaparalasuperficiecorporal.

- MDRD-4 (ml/min/1,73m2_{)=186 * creatinina}(-1,154) _*

edad(-0,203)_{*0,742(siesmujer).}

- CG (ml/min/1,73m2_{)=[(140---edad) * peso * 0,85 (si}

mujer)/ (72* creatinina(mg/dl)] *(1,73 /(0,007184 * peso0,425_*talla0,725_))].

Se consideró que un individuo tenía IR establecida

cuando suvalor decreatininaera≥1,3mg/dl enmujeres y≥1,4mg/dlenhombresyconunFG<60ml/min/1,73m2_.

LospacientesconIRocultafueronaquellosquetenían valo-res de creatinina normal pero unFG<60ml/min/1,73m2_.

Los pacientessinIRfueron losque teníanvaloresdeFGy creatininanormales.

Análisisestadístico

Enelestudioparticiparon493pacientesDM2.Serealizaron 3grupos:pacientessinIR,conIRestablecidayconIRoculta. Seanalizaronlasvariablesmedianteestadísticadescriptiva, secalculólamediaysudesviaciónestándar (DE)paralas variablescuantitativasyelporcentajeenlascategóricas.

Serealizaron3grupos decomparacionesdiferentes:no IRvs.IRestablecida,noIRvs.IRoculta,IRestablecidavs. IR oculta. Las diferencias entregrupos para las variables categóricasseevaluaronporlapruebade␹2_{yladiferencia}

demediasenlasvariablescontinuasmediantelapruebade tdeStudentolaUdeMann-Whitneysegúncondicionesde aplicación.

Tabla1 Clasificacióndelospacientescondiabetesmellitustipo2segúnlasdiferentesfórmulasdeEFG

FórmulaEFG MDRD-4 CG

Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje

SinIR 354 73,1(69,0-76,9) 331 68,7(64,4-72,7)

IRestablecida 43 8,9(6,7-11,8) 42 8,7(6,5-11,6)

IRoculta 87 18,0(14,8-21,6) 109 22,6(19,1-26,6)

Total 484 100 482 100

Serealizaron2modelosderegresiónlogística multivaria-bleporpasossucesivoscondicionaleshaciadelante,donde soloseintrodujeronlasvariablesqueenlaregresión univa-riablehabíanalcanzadounp<0,10.Elprimermodeloevaluó quévariablesseasociabanapadecerIRglobal(establecida másoculta)yenel segundoseevaluaron quévariablesse asociaban a la IRoculta. Se excluyeron las variables que podían aportarinformación redundante.Todoslos análisis estadísticosserealizaronconelIBMSPSSStatistics19.0.

493 pacientes 9 pacientes perdidos 11 pacientes perdidos 484 pacientes 482 pacientes MDRD-4 IRE 8,9%

Por falta de valores necesarios para el cálculo de la EFG

IRO 18% Pérdidas: SIR 71,1% IRE 8,7% IRO 22,6% SIR 68,7% CG

Esquemageneraldelestudio.

Resultados

Característicasdelamuestra

Comoseobservaenelesquemadelestudio,lamuestra ini-cialfue de493 pacientes, pero enla EFG por MDRD-4 se analizaron484casosyenCG482,debidoalafaltadealguna delas variables necesariasparasucálculo. Deforma glo-bal,un45,2%delospacientesfueronhombres,lamediade edadfuede70,4a˜nos(DE11,2),eltiempodeevoluciónde ladiabetesfuede7,5(8,1)a˜nos,lapresiónarterial sistó-licaydiastólicafueronde140,3(16,1)y75,5(9,3)mmHg, respectivamente, el peso fue de78,5 (16,1)kgyla crea-tinina fue de 1,2 (1,6) mg/dl. El 76,1% de los pacientes tomabantratamientoantihipertensivoyel59%,tratamiento hipolipemiante.

La prevalenciade individuos con IRglobal con MDRD-4 fuedel26,9%,ydel31,3%con CG.Latabla1muestralos resultadosdelaclasificacióndepacientessegúneltipode IRdiagnosticadaconlasdiferentesfórmulasdeEFGen com-paracióncon losvaloresdecreatinina. Seobservaque en las2fórmulashaymásdeldobledepacientesconIRoculta queestablecida,siendolaCGlaquemásporcentajedeIR ocultadetecta,loquereflejalaexistenciadeunporcentaje

depacientesenlosquenocoincideeldiagnósticoentrelas 2fórmulas.Secompararonenestoscasosnocoincidenteslas mediasdelasvariablesedad,creatinina,pesoytalla,por estarimplicadasenelcálculodelFG.Latabla2muestraque las únicasvariablesen las quese encontraron diferencias estadísticamentesignificativasentreestosgruposfueronla edadyelpeso.LoscasosdeIRocultadetectadosporCGy noporMDRD-4teníanunamediadeedadmayoryunamedia depesomenor.

Diferenciasintrafórmulas

Latabla3muestralasmediasylosporcentajesdelas dife-rentesvariablesclínicassegúnlaclasificacióndeltipodeIR paracadafórmuladeEFG,asícomolassignificaciones esta-dísticasdelascomparacionesrealizadasentrelos3tiposde clasificación.

En la EFG con MDRD-4 se observó que la mayoría de

pacientesconIRocultaeranmujeres,conunaedadmedia superiorrespectoalosotros2grupos.LosindividuosconIR establecidateníanvaloresmáselevadosdeCT,decLDLyde HbA1c.LospacientessinIRpresentabanunamediasuperior dea˜nosdeevolucióndediabetesyunporcentajemayorde individuos hipertensos, con ECV ycon 3 o más patologías crónicas.

Cuando hacemos las mismas comparaciones con la

fórmuladeCGenlosindividuosconIRocultarespectoalos otros2grupos,encontramosquepresentanunaedadmedia superioryunamediadePCeíndicedemasacorporal(IMC) menores.Respecto a los individuos con IRestablecida, el porcentaje de mujeres y los valores de CT y cLDL eran superiores.Respecto a lospacientes sinIR,el porcentaje

Tabla2 ComparativadelasvariablesimplicadasenelcálculodelaEFGentrelosindividuosconIRocultaquenocoincidenen eldiagnósticocuandoseutilizanlasdiferentesfórmulas

Variables Clasificación n Media DE p

Edad(a˜nos) CG+MDRD4− 37 80,9 5,5 <0,001

CG−MDRD4+ 15 66,7 9,9 Creatininaplasmática(mg/dl) CG+MDRD4₋ 37 0,9 0,1 0,101 CG−MDRD4+ 15 1,1 0,1 Peso(kg) CG+MDRD4₋ 37 68,6 9,8 <0,001 CG−MDRD4+ 15 88,3 13,7 Talla(cm) CG+MDRD4− 37 160,8 9,0 0,863 CG−MDRD4+ 15 160,5 7,8

DE:desviaciónestándar.

LacomparativaseharealizadomediantelapruebatdeStudentysehanconsideradodiferenciasestadísticamentesignificativaslasde p<0,05

patologías crónicas erasuperior, al igualque la mediade RCVylosa˜nosdeevolucióndeladiabetes.Encambio,los nivelesmediosdeglucosafueroninferiores.

Finalmente,seobservóque deltotaldeindividuosque habíansufridounaECV,alrededordeunodecada4padecía IRoculta,yafueraestimadaconMDRD-4(26,6%)oconCG (30,2%),yunodecada6padecíaIRestablecida(17,2%en MDRD-4y15,9%enCG).

Diferenciasentrefórmulas

Losindividuos conIRocultaclasificadosconlafórmulade CGteníanunmenorPCeIMCrespectoalosotros2grupos depacientesyunmayorRCVrespectoalosindividuos sin IR,siendoestasdiferenciasestadísticamentesignificativas, hechoquenoocurreconlafórmulaMDRD-4.

Factoresderiesgoasociados

Latabla4muestralasvariablesqueatravésdelmodelo mul-tivariablehanencontradoasociadasalriesgodesufrirIRcon lasdiferentesfórmulasdeEFG.Sepuedeobservarque utili-zandolas2fórmulassolocoincidecomofactorderiesgola edad.Encambio,enlatabla5semuestraelmodelo cons-truidoparaverlasvariablesasociadasapadecerIRoculta respectoa la IRestablecida,y sepuede observarque las variablesasociadasalriesgodetenerIRocultasonlas mis-masenlas2fórmulasdeEFG.

Discusión

Enlosresultados se observa unaprevalencia deIR global (ocultamásestablecida)enDM2superioralosno diabéti-cos,convaloresdentrodelrangodeprevalenciaencontrada enestudiosprevios(16-40%)10-13 _{yunmayorporcentajede} individuosconIRocultarespectoalaIRestablecida, tam-biényadescrito12,14_{.Llamalaatención queenlapráctica} clínicahastael40%deDM2puedenpadecerIRglobal,yque deestos,lamayoríasonpacientesconIRoculta,esdecir, nodetectadaporvaloresdecreatinina.

Comparando las 2 fórmulas de EFG, se observa que

la fórmula CG detectaun 4% más de casos de IR global,

siendo a expensas de la detección de un mayor número

deindividuos con IRoculta.Lospacientes detectadoscon IRocultamedianteCGynocon MDRD-4tienenunamayor edadyunmenorIMC.Elloenpartepodríaserexplicadopor estudios previos que demuestran que la fórmula MDRD-4 sobreestima el FG en pacientes mayores de 66a˜nos y la fórmuladeCGlosobreestimaenpacientesconsobrepeso10_. Estas observaciones abren una puertaa valorar la conve-niencia deutilizarlafórmula deCGenpacientesconIMC bajoyenpacientesdemayoredad.

Variosestudios apuntan que concretamente la fórmula MDRD-4 parece mejorpara la estratificaciónde la IRCen diabéticos18,19_{,peroenotrosnoparecetanclaro}20,21_.

Enambasfórmulas,lospacientesconIRocultapresentan máspatologíascrónicas,hipertensiónyECVquelos pacien-tessinIR.Cabedestacarquesetratadepacientesconuna mediadeedadsuperiorrespetoalospacientessinIR. Res-pectoalospacientesconIRestablecida,losindividuoscon IRocultasonelgrupoconedadmásavanzada,conunmayor porcentajedeindividuoshipertensos yunpeorcontroldel cLDL. Por contra,los individuos con IRestablecidatienen unmejorcontroldelcLDLydelosnivelesdeglucosa res-pectoalosindividuosconIRocultaysinIR.Estosresultados reflejanquelospacientesconIRocultapresentanunpeor controldefactoresdeRCV,enparteprobablementedebido aquelospacientesconIRocultatienenunamenor concien-ciadeenfermedadyunmenorseguimientomédicorespecto alosdeIRestablecida.

Tal y como sugieren otros estudios realizados previa-mente,alrededordeentreun25-30%delosindividuoscon ECVpadecenIRoculta23_{,loquerefuerzaaúnmásla} impor-tanciadeevaluarlafunciónrenalatravésdelasfórmulasde estimacióndelFGynosoloatravésdelosvaloresde crea-tininaensangre,remarcandosupapelcomofactordeRCV. LosindividuosconIRocultasuelentenerunaIRmásleve, poresonoselespuedeidentificarsolamenteporlosvalores desucreatinina.Probablemente,siestosindividuos hubie-ransidodiagnosticadosdeIRdeunaformamásprecoz,se hubierapodidoincidir enellos haciéndolesunmejor con-troldelosfactoresdeRCVynefrológicos,pudiendoevitar efectosnefrotóxicosdeciertosmedicamentos24_yun empeo-ramientodesufunciónrenal.Además,losindividuosconIR ocultaforman parte de ungrupo depacientes con mayor númerodeECVrespectoalosdeIRestablecida,confirmando laimportanciadeladetecciónprecozdeestetipodeIR.

entre MDRD-4 y CG en DM2 601

Tabla3 Medias(DE)yporcentajesdelasdiferentesvariablesclínicasdelosdiferentessubgruposdepacientesclasificadosconlasdiferentesfórmulasdeEFG

FórmulaEFG MDRD-4 CG Comparacióndegrupos

Variablesclínicas SinIR Establecida Oculta SinIR Establecida Oculta SinIRvs. Establecida SinIRvs. Oculta Establecida vs.Oculta Sexo(%varones) 45,8 69,8 32,2 42,6 69,0 45,0 *_p=0,002 **_p=0,001 p_ns=0,014 p_p<₌0,001_0,006

Edad(a˜nos) 68,3(11,0) 73,7(10,8) 77,4(8,9) 66,9(10,5) 74,1(10,4) 80,0(6,5) *_p=0,003 **_p<0,001 p<0,001 p<0,001 p=0,039 p=0,001 Hipertensiónarterial(%) 76,0 83,7 89,7 75,5 83,3 89,0 *_ns **_ns p=0,003 p=0,001 ns ns PAS(mmHg) 139,5(15,6) 144,4(16,2) 141,3(18,3) 139,1(15,8) 144,0(16,1) 142,1(17,3) *_ns **_ns ns ns ns ns PAD(mmHg) 76,0(8,9) 75,0(10,9) 73,3(10,3) 76,6(9,3) 74,9(11,0) 72,4(8,2) *_ns **_ns p=0,015 p<0,001 ns ns Colesteroltotal(mg/dl) 188,9(41,5) 163,8(28,1) 187,5(42,1) 189,7(42,0) 163,7(28,5) 185,3(40,6) *_p<0,001 **_p<0,001 ns_ns p_p=₌0,001_0,002 cHDL(mg/dl) 45,6(13,9) 41,8(12,6) 45,1(13,5) 45,7(14,1) 42,1(12,6) 44,8(12,8) *_ns **_ns ns ns ns ns cLDL(mg/dl) 119,3(36,0) 99,0(30,8) 117,8(36,6) 119,2(36,3) 98,6(31,1) 118,4(35,5) *_p=0,001 **_p=0,001 ns ns p=0,006 p=0,002 Triglicéridos 119,9(85,8) 104,7(49,9) 122,0(70,4) 123,8(86,6) 104,9(50,6) 111,2(70,3) *_ns **_ns ns ns ns ns RCV(Regicor) 9,4(5,2) 11,3(6,1) 10,1(5,9) 9,0(5,0) 11,3(6,2) 11,0(6,2) *_p=0,026 **_p=0,023 ns p=0,003 ns ns IMC(kg/m2_{) 30,7 32,1 29,8 31,3 31,8 28,0} *_ns **_ns ns_p<0,001 ns_p<0,001 ECV(%) 10,2 25,6 19,5 10,3 23,8 17,4 *_p=0,006 **_p=0,015 p=0,016 p=0,037 ns ns Glucosa 151,2(43,1) 130,3(34,8) 142,8(50,9) 152,7(44,0) 130,2(35,2) 140,3(46,0) *_p=0,002 **_p=0,002 ns p=0,012 ns ns HbA1c 5,8(1,2) 5,5(0,9) 5,9(1,1) 5,9(1,1) 5,5(0,9) 5,8(1,2) *_p=0,040 **_p=0,040 ns ns p=0,031 ns Crsérica 0,82(0,16) 4,6(3,8) 1,1(0,1) 0,82(0,16) 4,7(3,8) 1,1(0,1) FG(ml/min/1,73m2_{) 82,5(15,8) 23,9(16,5) 51,2(6,9) 83,0(16,5) 23,6(16,5) 55,8(9,7)} Albuminuria 18,9(36,9) 31,1(47,4) 23,5(38,7) 18,4(37,2) 27,4(41,8) 24,3(37,4) *_ns **_ns ns ns ns ns A˜nosevoluciónDM2 7,1(7,7) 8,2(8,8) 9,4(9,4) 6,7(7,3) 8,1(8,8) 9,9(9,6) *_ns

**_ns p=0,036 p=0,002 ns ns %≥3patologíascrónicas 13,8 32,6 25,3 13,0 33,3 25,7 *_p=0,003 **_p=0,001 p=0,009 p=0,002 ns ns PC(cm) 105,3(12,4) 108,2(16,1) 105,9(12,3) 106,2(12,5) 107,6(15,8) 103,0(11,6) *_ns **_ns ns_p=0,017 ns_p=0,05

CG:Cockcroft-Gault;cHDL:colesterolligadoalipoproteínasdealtadensidad;cLDL:colesterolligadoalipoproteínasdebajadensidad;Cr:creatinina;DM2:diabetesmellitustipo2; ECV:enfermedadcardiovascular;EFG:estimacióndefiltradoglomerular;FG:filtradoglomerular;HbA1c:hemoglobinaglucosilada;IMC:índicedemasacorporal;IR:insuficienciarenal; MDRD-4:ModificationofDietinRenalDisease4;PAD:presiónarterialdiastólica;PAS:presiónarterialsistólica;PC:perímetrodecintura;RCV:riesgocardiovascular.

* _{FGcalculadoconlafórmulaCG.} **_{FGcalculadoconlafórmulaMDRD-4}

Tabla 4 Variables del modelo multivariable mediante regresión logística asociadas con el riesgo de padecer IR segúnlasdiferentesfórmulasdeEFG

FórmulaEFG MDRD-4 CG

OR(ICdel95%) OR(ICdel95%) Edad 1,1(1,1-1,1) 1,15(1,0-1,1) ECV 1,9(1,05-3,47) ns

RCV ns 1,1(1,0-1,1)

PC ns 0,5(0,3-0,9)

CG: Cockcroft-Gault; ECV: enfermedad cardiovascular; EFG: estimacióndefiltrado glomerular;IC: intervalodeconfianza; MDRD-4:ModificationofDietinRenalDisease4;OR:oddsratio; PC:perímetrodecinturahombres≥102/mujeres≥88(%);RCV: riesgocardiovascular.

Tabla 5 Variables del modelo multivariable mediante regresiónlogísticaasociadasalriesgodepadecerIRoculta segúnlasdiferentesfórmulasdeEFG

FórmulaEFG MDRD-4 CG

OR(ICdel95%) OR(ICdel95%) Sexo(mujerfrente

varón)

6,9(2,6-18,6) 4,68(1,8-12,4) Edad 1,08(1,0-1,1) 1,1(1,1-1,2) cLDL 1,03(1,0-1,0) 1,03(1,0-1,1)

CG:Cockcroft-Gault;cLDL:colesterolligadoalipoproteínasde bajadensidad;EFG:estimacióndefiltradoglomerular;IC: inter-valodeconfianza;MDRD-4:ModificationofDietinRenalDisease 4;OR:oddsratio.

Respectoalas variablesasociadas alriesgodepadecer IRglobal,seobservandiferenciasentrelas2fórmulas.Con las2fórmulaslaedadesunfactorderiesgodepadecerIR; mediantelafórmulaMDRD-4tambiénloeselpadeceruna ECV,yconCG,tenerunelevadoRCVesfactorderiesgoy unPCelevadoesunfactor protector. Enestecaso, el PC noseríaunfactorprotector,yaqueprobablementeestosea debidoaqueelvalorobtenidodelaEFGenindividuoscon sobrepesotiendeasobreestimarseconlafórmulaCG10_.La fórmulaCG enpacientescon sobrepesopodría conducira falsosnegativos.

Finalmente,respectoalriesgodepadecerIRoculta,los resultadosobtenidosconambasfórmulassoncoincidentes. LosfactoresderiesgodepadecerIRocultasonelsermujer (sehadetectadodeformareiteradaenestudiospreviosque lasmujerestienenmayor prevalenciadeIRocultaque los hombres11,25_{)yel incrementodelaedad ydelcLDL. Esta} últimavariableaparececomounfactorderiesgo probable-menteporlamismarazónexplicadaanteriormente,yaque losindividuosconIRocultatienenunpeorcontroldeciertas variablesclínicas,entreellaselcLDL.

Losresultadosdenuestroestudiopodríanser extrapola-blesalapoblacióngeneral,yaquesetratadeunamuestra extraídadelaatenciónprimaria,niveldesdedondese con-trolanlamayorpartedeDM2.

Podemosconcluir quelaprevalenciade laIRglobalde DM2eselevada,ylamayoríaloesaexpensasdeteneruna IRoculta.Deberíatenerseencuenta,alahoradeevaluarla

funciónrenaldelosDM2,eltipodefórmuladeEFGautilizar enfunción delas variablesclínicas delpaciente, como la obesidadylaedad.LospacientesconIRocultapresentanun peorperfilCV,loquerealzalaimportanciadelautilización delasfórmulasdeEFGparamejorarsudetecciónyconla finalidaddeoptimizarelmanejodelaIRyelcontroldelos otrosfactoresderiesgoCV.

Lo

conocido

sobre

el

tema

• LaprevalenciadeIRocultaenDM2esdealrededor del20%.

• LafórmulaMDRD-4sobreestimaelFGenpacientes mayoresde66a˜nos,ylafórmuladeCGlo sobrees-timaenpacientesconsobrepeso.

• Alrededordeentreun25-30%delosindividuos con ECVpadecenIRoculta.

Qué

aporta

este

estudio

• LafórmulaCGdetectaun4%másdecasosdeIR glo-bal,siendoaexpensasdeladeteccióndeunmayor númerodeindividuosconIRocultaenDM2.

• LosDM2conIRocultapresentanpeorcontroldelos factoresdeRCV.

• LosfactoresderiesgodepadecerIRocultaenDM2 coincidenenambasfórmulas ysonel sermujer,el incrementodelaedadyelincrementodelcLDL.

Financiación

Ninguna.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Agradecimientos

AlagerenciaterritorialdeTerresdel’EbredelICSyalIDIAP JordiGol.

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