Osteotomía varizante distal de fémur: resultados a medio plazo, complicaciones y tasa de conversión a prótesis total de rodilla

w w w . e l s e v i e r . e s / r s l a o t

Revista

latinoamericana

de

cirugía

ortopédica

Original

Osteotomía

varizante

distal

de

fémur:

resultados

a

medio

plazo,

complicaciones

y

tasa

de

conversión

a

prótesis

total

de

rodilla

Juan

Ignacio

Erquicia

_,

_Pablo

_Eduardo

_Gelber

_y

_Juan

_Carlos

_Monllau

b_{HospitaldelaSantaCreuySantPau,Barcelona,Espa ˜na} c_{HospitaldelMar,Barcelona,Espa ˜na}

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel30demarzode2016 Aceptadoel1demayode2016 On-lineel7dejuniode2016 Palabrasclave: Osteotomíavarizante PlacaPuddu Sobrevida Genuvalgo

r

e

s

u

m

e

n

Objetivo:Evaluarlosresultadosclínicos,lascomplicacionesylatasadeconversiónaprótesis totalderodillatrasunaosteotomíavarizantedeaperturafemoraldistal.

Materialymétodos:Untotalde36pacientes,conmediadeedadde49a ˜nos,sevaloraron segúnlaescaladelHospitalSpecialSurgery(HSS).Seconsideróelfallodelaosteotomíacuando serequiriólaconversiónaunaprótesistotalderodillaocuandoseobtuvounavaloración clínicapordebajode70.EntodosloscasosseutilizóunaplacaPuddudeaceroconaporte dealoinjertodecrestailíaca.

Resultados: Elseguimientomediofuede55meses,conunaalineaciónmediainicialde10,3◦ devalgo.Laangulaciónfinalmediafuede–0,3◦(varo)ylacorrecciónmediafuede9,97◦.Un pacienterequirióunaprótesistotalderodilla.Lasobrevidadelasosteotomíasfuedel100%a los5a ˜nosydel83,3%alos10a ˜nos.ELHSSobtenidofuede83,2.En3pacientesfuenecesario retirarelmaterialdeosteosíntesis.Uncasofallórequiriendoconversiónaartroplastiatotal.

Conclusiones:Lautilidaddeestatécnicaconrespectoalacorreccióndeladesalineación, subajatasadecomplicacionesysusbuenosresultadosclínicoshacendelaosteotomía varizantedeaperturadistalfemoraluntratamientoefectivoparalospacientescongenu valgosintomático.

©2016Federaci ´ondeSociedadesyAsociacionesLatinoamericanasdeOrtopediay Traumatolog´ıa.PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajo laCCBY-NC-NDlicencia(http://creativecommons.org/licencias/by-nc-nd/4.0/).

Distal

femoral

varus

osteotomy:

Medium-term

results,

complications,

and

conversions

to

total

knee

replacement

Keywords:

Varusosteotomy

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:Toevaluatetheclinicalresults,complications,andconversionstototalknee repla-cementafterdistalfemoralvarusosteotomy.

∗ _{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:personal@drgelber.com(P.E.Gelber). http://dx.doi.org/10.1016/j.rslaot.2016.05.001

2444-9725/©2016Federaci ´ondeSociedadesy AsociacionesLatinoamericanasdeOrtopediayTraumatolog´ıa.PublicadoporElsevier Espa ˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolaCCBY-NC-NDlicencia(http://creativecommons.org/licencias/by-nc-nd/4.0/).

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Pudduplate Survival Genuvalgum

Materialandmethods: Atotalof36patientswithameanageof49yearswereevaluated accordingtotheHospitalSpecialSurgery(HSS)scale.Osteotomyfailurewasconsideredif conversiontototalkneereplacementwasrequired,orwhenaclinicalassessmentbelow 70wasobtained.Inallcases,asteelPudduplatewasusedwithiliaccrestallograftsupport.

Results: Themeanfollow-upwas55months,withaninitialvalgusalignmentof10.3o_.The finalmeanangulationwas–0.3o_{(varus),andthemeancorrectionwas9.97}o_.Onepatient requiredatotalkneereplacement.Thesurvivaloftheosteotomieswas100%at5years, and83.3%at10years.Ascoreof83.2wasobtainedontheHSSscale.Theosteosynthesis materialhadtoberemovedinthreepatients.Onecasefailedandrequiredaconversionto totalarthroplasty.

Conclusions: Theuseofthistechniqueforthecorrectionofmisalignments,itslowrateof complications,anditsgoodclinicaloutcomesmakesdistalfemoralvarusosteotomyan effectivetreatmentforpatientswithsymptomaticgenuvalgum.

©2016Federaci ´ondeSociedadesyAsociacionesLatinoamericanasdeOrtopediay Traumatolog´ıa.PublishedbyElsevierEspa ˜na,S.L.U.Thisisanopenaccessarticleunderthe CCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

La artrosis femorotibial lateral en pacientes menores de 60a ˜nosrepresentaundesafío detratamientoparalos ciru-janos ortopédicos. Así como los resultados clínicos y la sobrevidadelosimplantestrasunaprótesistotalderodilla (PTR) enpacientes mayoresde 65a ˜nos están ampliamente demostrados,elriesgo de revisiónaumentade3a5veces cuando la misma es realizada en pacientes menores de 55a ˜nos1_.

A pesar de los buenos resultados clínicos obtenidos mediantelacolocación de unaPTR,eslógicopensar enla necesidaddeunaalternativaquirúrgicadepreservación en aquellospacientesdemenoredadconungenuvalgoartrósico yunaafectacióndelarodillapredominantementelateral.En estoscasos,unaosteotomíavarizantepermitiríadisminuirel doloryelprogresodeloscambiosdegenerativoslocales, favo-reciendoasuvezelregresoalasactividadesfuncionalesde mayordemanda2_.

Ladeformidadenvalgodelarodillaasociadaalaartrosis lateralesmuchomenosfrecuentequeelgenuvaroy,como consecuencia,existemenorevidenciabibliográficarespecto aestetema.Apesardeesto,essabidoqueunaosteotomía varizantepuederealizarseenelfémurdistaloenlatibia pro-ximal,aunquelosresultadosobtenidossonsuperiorescuando esrealizadaaniveldelfémurdistal,especialmentesielgenu valgoesmayora10-12grados3_.

Dentrodelabibliografía,diferentesseriesmanifiestan gra-vesproblemasparalograrlacorreccióndeseada,defectoscon laosteosíntesis,unaaltatasadeconversiónaPTR,asícomo unelevadonúmerodecomplicaciones.Elobjetivodeeste tra-bajofueevaluarlosresultadosfuncionalesamedioplazo,las complicacionesylatasadeconversiónaPTRluegoderealizar unaosteotomíavarizantedeaperturafemoraldistal.

Material

y

métodos

Treintayseispacientes(17hombresy19mujeres)conungenu valgoartrósicofueronoperadosdeunaosteotomíavarizante

deaperturafemoraldistalenelperíodo2005-2012.Este estu-diocontóconlaaprobacióndelcomitééticodelainstitución. Laedadmediadelospacientesenelmomentodela interven-ciónfuede49a ˜nos(mediana49,DE6,5,34-59a ˜nos[IC95%: 46,8-51,2]).El86%(31/36)delospacientespresentabaalgún antecedentequirúrgicootraumáticoanivelfemorotibial late-ral,comomeniscectomíasartroscópicas(n=24),fracturasde mesetatibial(n=6)yunalargamientofemoralporunfémur cortocongénitoconunadisplasiadelcóndilofemorallateral (n=1).Setomaroncomocriteriosdeinclusióneldolorsevero encontextodeungenuvalgoartrósico,dondelaartroplastia derodillanoeralaprimeraeleccióndebidoalacortaedadde los pacientes. En 29 (86%) de los pacientes se realizó una artroscopiapreosteotomía,dondeelgradodeosteoartritisdel compartimentolateralfueregistradosegúnlaInternational Car-tilageResearchSociety(ICRS)4_{.Lavaloraciónclínicaincluyóel} rangodemovilidadarticularpasivo,elpesoylaalturapara realizarlavaloracióndelíndicedemasamuscular(IMC).La valoración funcionalsellevóacabo mediantelaescaladel

HospitalSpecialSurgery(HSS)5_.

Lavaloraciónradiológicafuerealizadamediante radiogra-fíastelemétricasencarga,proyeccióndeRosenberg,perfily axial derótulas6_{.Estasfueronvaloradassegúnlaescalade} Kellgren-Lawrence(grado0-4)7_{.Tambiénsevaloróeleje} ana-tómicoy,apartirdeallí,lacorreccióndeseadasegúnNoyes8 paralograrqueelejemecánicopaseatravésdelcentrodela rodilla.

Seconsideróunfallodelaosteotomíacuandoserequirió laconversiónaunaPTRounvalordelHSSpordebajode70.

Técnicaquirúrgica

Lospacientesfueronoperadosendecúbitosupino,conla rodi-llaenligeraflexiónyconasistenciafluoroscópica.Serealizó unabordajelateralenlapartedistaldelmuslode10-12cm. Luegodecolocar unaagujaKirschnercomo guía(fig.1),se procedióalarealizacióndelaosteotomíadeapertura supra-condílea manteniendo la cortical medial según la técnica descrita9 _{(fig.2). Seutilizaronlasplacas Puddu deprimera} generación (Arthrex, Naples, EE.UU.), eligiéndose la placa

Figura1–Imagendeescopiaintraoperatoriadela

colocacióndelaagujadeKirschnerguíadelateralamedial, oblicua,endirecciónalepicóndilomedial.

correspondiente según el objetivo de corrección planeado preoperatoriamente(fig.3a,b).Eldefectoóseofuerellenado conaloinjertodecrestailíacaentodosloscasos(fig.4a,b).Se lespermitiólainmediatacargapropioceptivaycomenzaron conmovilidadpasivacontinuaenelprimerdía postoperato-rio.Elaumentodelacargadepesoselespermitióluegodela sextasemanademaneraprogresiva.

Los pacientes fueron controlados a las 6 semanas,3 y 6 meses, y luego cuando llevaban 1, 2 y 5a ˜nos desde la

Figura2–Imagendeescopiaintraoperatoriadondese observalarealizacióndelacu ˜nadeaperturaconservando lacorticalmedial.

Figura3–Imágenesintraoperatoriasdondeseobserva: a)lafijacióndelaplacacon3tornillosdistalesde esponjosa,yb)imagendeescopiaconelaspectodela placafijadacompletamente.

intervención.Alos3mesesselesrealizóunaradiografía tele-métrica que serepitió ala ˜no.A los6meses seles realizó unaradiografíadefrente yperfilparaevaluarla consolida-cióndelafractura.LaescalaHSSfuecompletadaalfinaldel seguimiento.

Análisisestadístico

Serealizó unanálisisestadísticoretrospectivoutilizandoel softwareSTATA12.2®_{.Paraelanálisisdescriptivose} utiliza-ronlamedia,mediana(percentil50),desviaciónestándar(DE), rangosmínimoymáximo,eintervalosdeconfianzaal95%(IC). Tambiénseutilizarondescripcionesporcentualesdelas cova-riables.Elanálisisdelasupervivenciaseestimómedianteel métododeKaplan-Meier,considerandocomofallodela osteo-tomíaelpasoaartroplastiaderodillaounvalorHSSinferior a70.

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Figura4–Imágenesintraoperatoriasdondeseobservala utilizacióndelascu ˜nasdealoinjertotricorticaldecresta ilíaca;a)cortedelascu ˜nasdeltama ˜norequerido,y b)introducciónenlaaperturarealizada.

Resultados

Lospacientes tuvieronunseguimientomediode 55meses (mediana49,DE21,30-118meses[IC95%:47,97-62,42]),con unaalineaciónmediainicialenvalgode10,3◦(mediana10,DE 2,1,8-16◦[IC95%:9,57-10,98]),elcualfuecorregido,logrando unaangulaciónresidualmediade0,3◦(mediana0,DE1,5,–3-4◦ [IC95%:–0,19-0,8])alos3mesespostoperatorios.Seutilizaron placasdeentre5-15mm.

Durante todo el tiempo de seguimiento, solo hubo un pacientequetras71mesesdeevoluciónrequirióuna artro-plastia total de rodilla. De acuerdo a la estimación de Kaplan-Meier,hubounasupervivenciadelasosteotomíasdel 100%alos5a ˜nos,ydel83,3%alos10a ˜nos[IC95%:0,27-0,97] (fig.5).Alfinaldelseguimiento,losrestantes35pacientesque nosehabíanconvertidoaPTRpresentaronunHSSsuperiora 70.ELvalormediodelaescalaHSSparaestospacientesfue de83,2sobreunmáximode100puntos.Diecinuevepacientes (54%)obtuvieronunresultadoexcelentey16(46%)un resul-tadobueno.Lamediadelíndicedemasacorporalfuede26,8 (23,6-29,2).

Durantelaartroscopiasevaloraronlaslesionescondrales encontradassegúnelscoreICRS,siendoestas:ICRS2:7;ICRS 3:23,eICRS4:6. 0 50 100 150 1,00 0,75 0,50 0,25 0,00 Tiempo de análisis

Estimación de supervivencia de Kaplan-Meier

Figura5–Gráficoquedescribelasupervivenciadela técnicasegúneltestdeKaplan-Meier.

ElpacientequefuenecesarioconvertiraPTRalos6,1a ˜nos postoperatoriospresentabaunscoreICRSde4.

LaclasificaciónpreoperatoriadeKellgren-Lawrencevarió entre1y4,peroel74%delasrodillasfueronclasificadascon unaprocesoartrósicogrado2y3.Lavaloraciónradiográficaal a ˜nodeseguimientonomostróaumentossignificativosenel gradodedesgaste.

La media de flexión máxima preoperatoria era de 115◦ (rango100-135).Dichaflexiónmáximayafuerecuperadaen todosloscasosalos6mesestraslacirugía.Sinembargo,en2 casosfuenecesariaunaartrolisispararecuperaresta movi-lidad.Estos2pacientes presentaronundéficit de flexióna las10-12semanaspostoperatorias,condificultadpara supe-rarlos90◦ deflexión,porloquefuenecesariorealizaruna artrolisisartroscópica.Consiguieronrecuperarsumovilidad preoperatoriaenamboscasos.Unpacienterequirióun desbri-damientodelaheridaquirúrgicayantibioticoterapiaporuna infecciónsuperficial,dondenofuenecesarioretirarel mate-rialdeosteosíntesis.En3pacientesseprodujounaroturadela corticalmedialalmomentoderealizarlaosteotomía,locual norepercutióenlaalineaciónpostoperatorianieneltiempo deconsolidacióndelaosteotomía.

En3(8,3%)pacientesfuenecesarioretirarelmaterialde osteosíntesisporunsíndromedefricciónaniveldelacintilla iliotibial.Nosepresentaroncasosderetardodeconsolidación niinfeccionesprofundas.

UncasorequiriólaconversiónaPTRalos6a ˜nosdela osteo-tomía.Selehabíaclasificadocomoungrado3dentrodela escaladeKellgren-Lawrence,ydurantelaartroscopiasehabía evidenciadoungradodelesióncondralICRS4;tenía52a ˜nos enelmomentodelaosteotomíaysuIMCerade28,4.

Discusión

Loshallazgosadestacardeestetrabajohansidoquela osteo-tomía varizantede aperturadistalde fémuresunaopción eficazdetratamientoenloscasosdegenuvalgosintomático, dadoquelosresultadosenlaescaladeHHSasíloavalan.A suvez,elíndicedecomplicacionesylatasadeconversióna PTRfueronrealmentebajos.Laartroscopiarealizadamostró

quelamayoríade lospacientespresentabaalgúngradode lesióncondral,ylaosteotomíafuerealizadaconelobjetivo depreveniroretrasarlanecesidaddeunaPTRenungrupo depacientes de edadmedia.Alfinal delseguimiento,solo uno de los 36 pacientes requirió laconversión a PTR, con unasobrevida delaosteotomíadel100%alos5a ˜nosydel 83%alos10a ˜nos.Estosresultadossonsimilares10_,oincluso superiores4,11,12_{, con respecto a los mostrados por otras} series,principalmentealcompararlosconaquellasseriesde osteotomías de cierre. Existe poca evidencia13,14 _{sobre los} resultadosalargoplazo,aunqueestostiendenamostraruna disminuciónluegode10a ˜nos,siendoentreel45-48%elíndice defalloparalasosteotomíasdecierretras15a ˜nos.

NuestrocasoquerequirióconvertiraPTRrepresentabaun grado3dentrodelaescaladeKellgren-Lawrence.Debidoal bajonúmerodecasosquefuenecesarioconvertiraPTR,nose encontrócorrelaciónentreelnúmerodecasosquefallarony elgradoradiológicodeosteoartritis.

La obesidad ha sido relacionada con pobres resultados luegodeunaosteotomía15_{,peroestonosehaobservadoen} estetrabajo,yaqueelIMCmediofuede26,8(rango23,6-29,2). En nuestro estudio, el 100% de las osteotomías habían consolidadoalsextomes.Jacobietal.16_{reportarontiempos} deconsolidaciónsuperioresutilizandolaplacaTomoFix®_sin injertoenelfocodelaosteotomía.Esta placaesdemayor longitudquelaplacaPuddu,requiriendomayorafectaciónde tejidosblandosyunapotencialmayornecesidadderetirarse unavezlaosteotomíahayaconsolidado.Ennuestraserie,fue necesarioquitarhastaelfinaldelseguimientomenosdel10% delasplacas.Porlocontrario,laplacaTomoFix®_aportamayor estabilidadquelaplacaPuddualaosteotomía,permitiendo cargarelpesoconanterioridad.

Lamayoría de los estudios relacionados con las osteo-tomías varizantes distales de fémurpresentan un número escasode pacientes yuna mediade seguimientomenor a 10a ˜nos4,10,17,18_{.Comparandoconlasdiferentesseries} publi-cadas,esteestudioseencuentraentrelosdemayornúmero depacientes.Asímismo,esderesaltarqueningunode los pacientesincluidosseperdióenelseguimiento.

Entrelaslimitacionesdebemosmencionarlas caracterís-ticas retrospectivas del estudio, la duración relativamente cortadelamediadeseguimientoyque,debidoaquesoloun casorequiriódesuconversiónaPTR,nosepuedenestablecer conclusionesconrespectoalosfactoresquellevaronadicha necesidad.

Lautilidaddeestatécnicaconrespectoalacorrecciónde ladesalineación,subajatasadecomplicacionesysusbuenos resultadosclínicoshacendelaosteotomíavarizantede aper-turadistalfemoraluntratamientoefectivoparalospacientes congenuvalgosintomático.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Agradecimientos

AldoctorJuanJoséValderrama,fellowshipdenuestroequipo, porsuparticipaciónenelapartadoestadístico.

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