QUERATOPLASTIA LAMELAR: TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

(1)

Q

UERA

T

OPLASTIA LAMELAR: TÉCNIC

AS Q

UIRÚRGIC

AS

QUERATOPLASTIA LAMELAR:

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

Alberto Villarrubia Cuadrado

Javier Mendicute del Barrio

Juan José Pérez Santonja

Íñigo Jiménez-Alfaro Morote

José Luis Güell Villanueva

(2)

AUTORES

Alberto Villarrubia Cuadrado

Unidad de Córnea y Cirugía Refractiva

Instituto de Oftalmología La Arruzafa Córdoba

Javier Mendicute del Barrio

Servicio de Oftalmología

Hospital Donostia

Servicio Vasco de Salud/Osakidetza Donostia/San Sebastián Begitek Clínica Oftalmológica

Donostia/San Sebastián

Juan José Pérez Santonja

Instituto Oftalmológico de Alicante Universidad Miguel Hernández

Alicante

Íñigo Jiménez-Alfaro Morote

Fundación Jiménez Díaz Universidad Autónoma

Madrid

José Luis Güell Villanueva

Unidad de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Microcirugía Ocular de Barcelona

Universidad Autónoma Barcelona

QUERATOPLASTIA LAMELAR:

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

Comunicación Solicitada

81 Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología

Zaragoza, 2005

(3)

Sociedad Española de Oftalmología Realización y producción: MAC LINE, S.L. Ilustraciones: Román Ferrero ISBN: Depósito Legal: M-Imprime:

INDUSTRIA GRÁFICA MAE, S.L. Edita:

MAC LINE, S.L.

Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita de los titulares del Copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografía y el tratamiento informático y la distribución de ejemplares de ella mediante alquiler o préstamo públicos.

(4)

(5)

Concepción Aránguez Cortés

Unidad de Polo Anterior. Unidad de Glaucoma Instituto de Oftalmología La Arruzafa

Córdoba Aritz Bidaguren Servicio de Oftalmología

Hospital Donostia

Servicio Vasco de Salud/Osakidetza Donostia/San Sebastián

Ana Blanco Servicio de Oftalmología

Hospital Donostia

Servicio Vasco de Salud/Osakidetza Donostia/San Sebastián Marta Calatayud Pinagua Servicio de Oftalmología

Hospital General Vall d´Hebron Hospitals

Barcelona Ahmed Galal

Unidad de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto Oftalmológico de Alicante

Universidad Miguel Hernández Alicante

Yolanda Gallego Servicio de Oftalmología

Hospital Donostia

Servicio Vasco de Salud/Osakidetza Donostia/San Sebastián Javier Gaytán Melicoff Unidad de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Microcirugía Ocular de Barcelona

Barcelona

Javier Gersol Pérez-Angulo

Unidad de Polo Anterior y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología La Arruzafa

Córdoba

Óscar Gris Castellón

Unidad de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Microcirugía Ocular de Barcelona

Barcelona Eugenio Guerrero

Barcelona Antonio Hidalgo Torres

Unidad de Glaucoma y Uveítis. Unidad de Córnea Instituto de Oftalmología La Arruzafa

Córdoba Felicidad Manero

Barcelona Pilar Martínez Uceda

Unidad de Polo Anterior y Superficie Ocular Instituto de Oftalmología La Arruzafa

Córdoba Itziar Martínez-Soroa Servicio de Oftalmología

Hospital Donostia

Servicio Vasco de Salud/Osakidetza Donostia/San Sebastián Rosalía Méndez Fernández

Unidad de Superficie e Inflamación Ocular Hospital Clínico Universitario San Carlos

Madrid Gonzalo Muñoz

Instituto Oftalmológico de Alicante Universidad Miguel Hernández

Alicante Elisa Palacín Miranda

Unidad de Polo Anterior y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología La Arruzafa

Córdoba

COLABORADORES

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Rafael Sánchez Pedraza Unidad de Párpados y Vías Lagrimales

Instituto de Oftalmología La Arruzafa Hospital Universitario Reina Sofía

Córdoba Nancy Sandoval

Barcelona

Fortino Velasco

Barcelona Marta Úbeda Servicio de Oftalmología

Hospital Donostia

Servicio Vasco de Salud/Osakidetza Donostia/San Sebastián

(7)

ALK

Anterior Lamellar Keratoplasty Queratoplastia Lamelar Anterior

Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial ALTK

Automated Lamellar Therapeutic Keratoplasty Queratoplastia Terapéutica Lamelar Automatizada (también se usa este acrónimo para referirnos al sistema de cámara anterior artificial de Moria) BCVA

Best Corrected Visual Acuity Mejor Agudeza Visual Corregida Big Bubble

Técnica de la Gran Burbuja (Anwar) CLAT

Customized Lamellar Ablation for Transplant Ablación Personalizada guiada por Mapa de

Ele-vación Corneal DALK

Deep Anterior Lamellar Keratoplasty Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda Queratoplastia Estromal Profunda

DLEK

Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda DLKP

Deep Lamellar Keratoplasty Queratoplastia Lamelar Profunda ELK

Endothelial Lamellar Keratoplasty Queratoplastia Lamelar Endotelial

MAVCC

Mejor Agudeza Visual con Corrección MAVSC

Mejor Agudeza Visual Sin Corrección MD

Membrana de Descemet MD-ALKP

Maximum Depth Anterior Lamellar Keratoplasty Queratoplastia Lamelar Anterior de Máxima

Pro-fundidad PLK

Posterior Lamellar Keratoplasty Queratoplastia Lamelar Posterior QLP

Queratoplastia Lamelar Periférica QPL

Queraoplastia Lamelar QPLP

Queratoplastia Lamelar Posterior QPP

Queratoplastia Penetrante SLK

Superficial Lamellar Keratoplasty Queratectomía Lamelar Superficial UCVA

Uncorrected Visual Acuity

Mejor Agudeza Visual Sin Corrección

Abreviaturas y Anglicismos

La literatura médica (la literatura científica en general) está inevitablemente unida al idioma inglés. Antes de rea-lizar esta monografía, los autores consideramos la posibilidad de desarrollar nuestros propios acrónimos en cas-tellano al referirnos a las distintas técnicas de queratoplastia lamelar; sin embargo, llegamos a la conclusión de que el lector que quisiera profundizar en estas técnicas, inevitablemente iba a encontrarse con acrónimos en Inglés que, de no estar suficientemente aclarados, podrían conducirle a conceptos erróneos. Es por esto que, a pesar de que en cada capítulo se ha aclarado suficientemente el significado de cada sigla, hemos querido resu-mir en estas primeras páginas el significado de las abreviaturas y anglicismos más frecuentes que, en relación con la queratoplastia lamelar, se encontrarán en esta monografía. No hemos creído necesario aclarar términos más habituales que se consideran “universales” (LASIK, PRK, INTACS, Stem Cells, etc). A pesar de todo, en algunos capítulos de la monografía se podrán encontrar alguunos conceptos con siglas en castellano (QPP, MAVCC, etc).

(8)

PRÓLOGO ... 11 Autor

Capítulo 1

INTRODUCCIÓN ... 13

Alberto Villarrubia, Juan José Pérez Santonja, Elisa Palacín, Pilar Martínez Uceda

Capítulo 2

INDICACIONES DE LAS QUERATOPLASTIAS LAMELARES ... 23

Alberto Villarrubia, Elisa Palacín, Javier Gersol, Concepción Aránguez

Capítulo 3

QUERATECTOMÍA LAMELAR SUPERFICIAL ... 33

Juan J. Pérez Santonja, Ahmed Galal, Gonzalo Muñoz

Capítulo 4

QUERATOPLASTIA LAMELAR ANTERIOR SUPERFICIAL AUTOMATIZADA ... 45

Íñigo Jiménez-Alfaro, Juan José Pérez Santonja, Alberto Villarrubia

Capítulo 5

QUERATOPLASTIA LAMELAR PERIFÉRICA... 59

Rosalía Méndez Fernández, Íñigo Jiménez-Alfaro

Capítulo 6

QUERATOPLASTIA LAMELAR DE GRAN DIÁMETRO Y TRASPLANTE DESTEM CELLS ... 69

Javier Mendicute, Itziar Martínez-Soroa, Yolanda Gallego, Marta Úbeda

Capítulo 7

QUERATOPLASTIA LAMELAR ANTERIOR PROFUNDA (DALK):

TÉCNICAS DE DISECCIÓN MANUAL, CON AIRE, SUERO Y VISCOELÁSTICO ... 87

Alberto Villarrubia, Íñigo Jiménez-Alfaro, Rafael Sánchez Pedraza, Antonio Hidalgo

Capítulo 8

QUERATOPLASTIA LAMELAR ANTERIOR PROFUNDA (DALK): TÉCNICA DE MELLES ... 109

Alberto Villarrubia, Juan José Pérez Santonja, Antonio Hidalgo, Elisa Palacín

(9)

Capítulo 9

QUERATOPLASTIA LAMELAR ANTERIOR PROFUNDA (DALK) ASISTIDA CON LÁSER .. 123

José Luis Güell, Marta Calatayud, Óscar Gris, Javier Gaytán

Capítulo 10

QUERATOPLASTIA LAMELAR POSTERIOR ASISTIDA POR MICROQUERATOMO

(ABORDAJE ANTERIOR EN LA PLK) ... 135

José Luis Güell, Nancy Sandoval, Óscar Gris, Javier Gaytán Melicoff, Fortino Velasco, Marta Calatayud, Eugenio Guerrero, Felicidad Manero

Capítulo 11

QUERATOPLASTIA LAMELAR POSTERIOR. QUERATOPLASTIA LAMELAR ENDOTELIAL

PROFUNDA ... 143

(10)

Texto correspondiente al prólogo

PRÓLOGO

(11)

(12)

Capítulo 1

Introducción

— Historia

— Queratoplastia Lamelar frente a Queratoplastia Penetrante — Clasificación y Tipos de Queratoplastia Lamelar

— Estructura de esta Monografía — Bibliografía

(13)

Desde los inicios de la Historia de la Cirugía Corneal hasta bien entrado el siglo XX, el método prácticamente único de recambio de tejido cor-neal era la Queratoplastia Lamelar (QPL) (1-3). Sin embargo, debido a la mejoría en los procedi-mientos de conservación de los tejidos y a los avances en las técnicas de microcirugía, la Que-ratoplastia Penetrante (QPP) se convirtió en el método más utilizado de trasplante corneal durante la segunda mitad del siglo pasado, rele-gando a la QPL a un procedimiento con finalidad casi exclusivamente tectónica. Esto fue favorecido por el hecho de que con las queratoplastias lame-lares se observó que la visión final conseguida no era adecuada: ello era debido, fundamentalmen-te, a problemas de irregularidad y cicatrización en la entrecara (4), lo que conducía a astigmatismo irregular. Además, las dificultades técnicas y los tiempos quirúrgicos excesivamente largos (5) ter-minaron por desprestigiar las diferentes técnicas de QPL que se habían desarrollado. Con el desa-rrollo de nuevos avances técnicos tanto diagnósti-cos como terapéutidiagnósti-cos, se ha suscitado un nuevo interés por las técnicas de cirugía lamelar corneal con finalidades ópticas (6-13).

El término Queratoplastia Lamelar o Quera-toplastia Laminar (QPL) hace referencia al reem-plazo del tejido corneal dañado por tejido donante, dejando en posición el tejido corneal no alterado. Las potenciales ventajas de un pro-cedimiento lamelar sobre uno penetrante (aun-que esto lo iremos matizando a lo largo de esta monografía) serían: la menor posibilidad de rechazo (siempre que estemos hablando de una queratoplastia lamelar en la que no se trasplan-te el endotrasplan-telio); la menor incidencia de hemo-rragia expulsiva durante el acto quirúrgico; la menor inducción de astigmatismo y, por tanto,

la recuperación funcional y anatómica más rápida; la menor posibilidad de endoftalmitis; la mayor disponibilidad de tejido (ya que no es necesario un endotelio absolutamente sano); la posibilidad de poder utilizar una córnea donan-te para varios procedimientos y la menor inci-dencia de efectos secundarios relacionados con los esteroides (glaucoma, catarata) ya que la necesidad de estos puede ser menor.

Historia

La QPL fue ya sugerida por von Walter en 1840 (1). La idea fue retomada por von Hippel en 1888 (2) y por Filatov en 1935 (3). En 1959, Hallerman intentó disecar por primera vez la Membrana de Descemet (MD) (14); también fue él el primero en utilizar un botón corneal de espesor total (incluyendo el endotelio) con el objetivo de mejorar los resultados ópticos tras una QPL. McCulloch tuvo en cuenta este traba-jo y, en 1963, confirmó que el endotelio del botón donante podía desprenderse fácilmente mientras que la MD permanecía intacta, si bien, con sus típicas estrías (15). Malbran pensó que la granulación de la entrecara se podría reducir mediante la disección no manual de la córnea receptora; por esto, disecó solo la perifería de la córnea y, a partir de ahí, mediante una tracción centrípeta, llegaba a la parte central y más del-gada de la córnea («peeling» o «pelado») (4).

A partir de aquí se han desarrollado técnicas para sustituir la capas más superficiales de la cór-nea, otras para sustituir toda la córnea salvo el estroma más profundo junto con la MD y el endo-telio (o, incluso, solamente estas dos estructuras) y, por último, técnicas que persiguen recambiar

Capítulo 1

Introducción

(14)

solamente el estroma profundo con la MD y el endotelio cuando el daño se encuentra en estas estructuras.

Las técnicas que se han descrito para trasplan-tar únicamente las capas más superfciales de la córnea se han basado bien en la disección manual (16) o, fundamentalmente, en la disección mecá-nica descrita por primera vez por José Barraquer (17) usando el microqueratomo por él diseñado.

La disección profunda bajo visualización direc-ta en un plano de clivaje natural entre el estroma profundo y la MD fue descrita por Anwar en 1974 (18). Describió que esta disección producía un lecho extraordinariamente homogéneo para el botón donante: fue por tanto el primero en descri-bir la disección de la MD. Anwar también usó un

botón donante de espesor completo pero, a dife-rencia de Hallerman, él extrajo la MD y el endo-telio para evitar, en lo posible, la mayor reacción inflamatoria así como la cicatrización y los plie-gues en la entrecara. Los problemas causados por una MD dejada en su lugar en el tejido donante fueron posteriormente confirmados en un estudio histológico por Morrison y Swan (19). La disección hasta la MD fue de nuevo descrita por Archila (20) en 1984: para ello usó una inyección intraestromal de aire y una espátula de disección para facilitar el acceso a la MD sin perforarla. Años después, Sugi-ta (6) publicó su experiencia para llegar a la MD con la técnica de hidrodelaminación. Posterior-mente Tsubota (8) describió un abordaje manual hasta la MD realizando la técnica que él denomi-nó «Divide y Vencerás». Últimamente, Melles ha diseñado su propio instrumental para conseguir una disección óptima de la MD (9). El avance más reciente en este tipo de abordaje ha sido descrito por Anwar (21) en la técnica que él ha denomina-do de la «Gran Burbuja» («Big Bubble»).

Por último, debemos hacer mención a los últimos avances que se están produciendo en el recambio del tejido corneal posterior. La prime-ra descripción en este sentido ha sido la realiza-da por Azar (13) mediante un aborrealiza-daje anterior asistido por microqueratomo. El abordaje poste-rior ha sido descrito por Melles (22) denominan-do a su técnica Queratoplastia Lamelar Posterior; más tarde fue modificado por Terry (23) el cual ha variado incluso la denominación de la técni-ca (Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda), produciéndose entre ambos un intercambio de opiniones no exento de polémica (24,25).

En la tabla 1 resumimos las referencias de los que, a nuestro entender, pueden ser los trabajos clave para valorar la evolución en la Historia de las QPLs.

Queratoplastia Lamelar frente

a Queratoplastia Penetrante

La primera QPL para rehabilitación visual fue realizada, como ya se ha comentado, por Arthur von Hippel en el último cuarto del siglo XIX (2). Durante la primera mitad del siglo XX, antes de

16 1. Introducción

Tabla 1. Trabajos publicados que resumen la Historia de las QPLs

Referencia

Autor Año Texto Técnica

Von Hippel 1880 2 Filatov 1930 3 Hallermann 1959 14 Malbran 1965 4, 5, 27 Barraquer 1972 17 ALK Anwar 1974 18 DALK Archila 1984-1985 20 DALK Sugita 1997 6 DALK Tsubota 1998 8 DALK Melles 1998 22 PLK Melles 1999 9, 10 DALK Amayem-Anwar 2000 11 DALK Azar 2000 13 PLK-ELK Terry 2001 23 PLK-DLEK Anwar 2002 21 DALK

Referencia Texto: referencia bibliográfica al final de este capítulo.

ALK: Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial (Anterior Lamellar Keratoplasty).

DALK: Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (Deep Anterior Lamellar Keratoplasty).

PLK: Queratoplastia Lamelar Posterior (Posterior Lamellar Keratoplasty).

ELK: Queratoplastia Lamelar Endotelial (Endothelial Lame-llar Keratoplasty).

DLEK: Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda (Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty).

(15)

la llegada de los esteroides y del desarrollo de los bancos de ojos, la QPL fue una técnica qui-rúrgica frecuentemente utilizada para la rehabi-litación óptica y tectónica de la córnea. Con la introducción de nuevas técnicas quirúrgicas, suturas, microscopio quirúrgico, esteroides y el mejor entendimiento de la fisiología endotelial, la QPP se convirtió en el procedimiento corne-al de elección para la rehabilitación visucorne-al, rele-gando a la QPL a indicaciones tectónicas y a un 3-8% de todos los injertos corneales a finales de los años setenta (7).

Con pocas excepciones, la QPL óptica antes de 1975 era un proceso manual tedioso y largo que dejaba a los pacientes con una agudeza visual corregida de 0,6 o peor (26). Variaciones en la preparación del lecho corneal como la técnica de pelado de Malbran (27) o el micro-queratomo de Barraquer (17), acortaron el tiem-po de la cirugía pero no mejoraron la calidad de visión final: la QPP todavía ofrecía una mejor calidad de visión. En el queratocono, una enfer-medad con endotelio sano y, por tanto, apropia-da para QPL, la QPP era exitosa (incluso antes de 1975). En una gran serie comparando QPP y QPL en pacientes con queratocono, Richard y colaboradores (28) encontraron que el 88% de los pacientes con QPP frente al 62% de los pacientes con QPL consiguieron un nivel de visión de 0,6 o mejor.

Sin embargo, la QPP sufre una pérdida celu-lar endotelial progresiva. En un reciente trabajo (29), el grupo de Belmonte reportó una pérdida celular media de 35,26% en 60 ojos con un seguimiento medio de 14,7 meses. En 2003, Thompson y colaboradores (30) publicaron una serie en la que seguían 3992 ojos (de los cuales 352 eran reinjertos) operados mediante QPP; el seguimiento mínimo era de 1 mes y el máximo de 15 años; el fracaso del injerto ocurrió en el 10% de los pacientes y, en el 29% de ellos, el fracaso endotelial primario fue la causa de que los injertos dejaran de funcionar.

Por otra parte, el éxito a largo plazo de la QPP requiere un manejo temprano y agresivo del rechazo endotelial. En la serie de Thompson (30) el rechazo endotelial fue la segunda causa del fracaso de todos los injertos (del 10% de los

injertos que perdieron su transparencia, en el 27% de ellos la causa desencadenante fue un rechazo endotelial); este rechazo endotelial era mucho más frecuente en determinadas patologí-as de bpatologí-ase (queratitis herpética, queratitis inters-ticial) que en otras (queratocono, distrofia endo-telial de Fuchs). En cualquier caso, también se han publicado series con una alta tasa de recha-zo endotelial tras QPP en queratocono: Olson (31) comunica un 31% de rechazo endotelial sobre 93 ojos operados si bien, en ninguno de ellos se produjo un fallo del injerto.

Por tanto, las ventajas inherentes a la QPL ya mencionadas anteriormente, asociadas a otras como su insignificante pérdida celular endote-lial, el riesgo reducido de rechazo y el ser un procedimiento extraocular (o mínimamente intraocular) (7,32), la convertirían en un trata-miento más deseable que la QPP para el quera-tocono y otros trastornos en los que el endotelio esté sano (siempre que el resultado visual pudie-ra ser compapudie-rable a la QPP).

Hace más de 25 años, José Barraquer resu-mió las condiciones necesarias para mejorar los resultados visuales con la QPL en los siguientes puntos (17): (a) minimizar el proceso de cicatri-zación (consiguiendo planos muy profundos en la disección manual o mediante el uso de microqueratomos); (b) conseguir una capa pos-terior corneal de espesor uniforme; (c) conseguir unas superficies de disección uniformes, tanto en el lecho como en el injerto; (d) conseguir un espesor adecuado del tejido donante; (e) asegu-rar una buena coaptación de los bordes y (f) mantener una interfase limpia. Como vemos, el aspecto más importante en el que pueden resu-mirse estos requisitos es que la calidad de la superficie de disección sea lo más homogénea posible. Estas premisas han servido como líneas maestras durante la evolución de las técnicas lamelares en los últimos 25 años y, en la actua-lidad, muchas de las técnicas disponibles, tanto QPLs manuales profundas como QPLs con microqueratomo, junto con el mejor manejo de las interfases derivado de técnicas refractivas como el LASIK, han hecho posible que muchas de las premisas visionadas por Barraquer sean alcanzadas. De hecho, las cifras comunicadas

(16)

por Richard (28) se han tornado similares en las 2 técnicas en un reciente trabajo de Watson y colaboradores (33) pertenecientes al Moorfields Eye Hospital de Londres: en dicho estudio se demuestra que, si bien la media de mejor agu-deza visual corregida (MAVCC) en la QPP es mejor que en la QPL, estas diferencias no son significativas; además, los resultados refractivos y la incidencia de complicaciones son similares entre ambas modalidades de recambio corneal; por tanto, se concluye que, en el tratamiento del queratocono, la QPP no debe ser la indicación inicial por defecto si no que la QPL (en este caso, lamelar anterior profunda) puede ser una alternativa igualmente segura.

Clasificación y Tipos de Queratoplastia

Lamelar

Con todo lo mencionado hasta ahora, se puede intuir que las diferentes técnicas de QPL desarrolladas se pueden dividir en tres grandes grupos (fig. 1):

A) Técnicas en las que se recambia el tejido corneal anterior. Es la denominada Querato-plastia Lamelar Anterior (ALK como acrónimo del inglés «Anterior Lamellar Keratoplasty») o Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial. Esta técnica está indicada en los trastornos cor-neales que afectan a las 300µm superficiales de la córnea y que mantienen un endotelio corneal

18 1. Introducción

Fig. 1: Representación esquemática de las distintas capas de la córnea en la que se señalan las técnicas que pueden ser empleadas para el tratamiento de la patología corneal dependiendo de la profundidad que alcance.

PTK: Fotoqueratectomía Terapeútica.

ALK: Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial (Anterior Lamellar Keratoplasty). DALK: Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (Deep Anterior Lamellar Keratoplasty). PLK: Queratoplastia Lamelar Posterior (Posterior Lamellar Keratoplasty).

(17)

sano (fig. 2). Dentro de esta modalidad, pode-mos establecer dos subgrupos:

1) Cuando la disección del estroma anterior se realiza de forma manual; esta técnica está prácticamente relegada a casos con finalidad únicamente tectónica.

2) Utilizando un microqueratomo para obte-ner tanto un lentículo donante como un lecho estromal receptor adecuado.

B) Técnicas en las que se sustituye todo el teji-do corneal excepto el complejo MD-enteji-dotelio. Existen para estas técnicas diferentes denomina-ciones (en algunas de ellas se acepta dejar intacto parte del estroma profundo). La disección, como veremos, es siempre manual pero, según los casos, se pueden ayudar de aire, suero, viscoelástico, varias combinaciones de estos elementos o, inclu-so, de material especialmente diseñado para ello.

En general denominaremos a estas técnicas como Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK como acrónimo del inglés «Deep Anterior Lame-llar Keratoplasty»). Con esta modalidad se pueden abordar casos en los que la alteración estromal corneal afecte más allá de las 300 µm superficia-les (siempre que el endotelio esté sano). En los últimos años, varios grupos están trabajando en DALK pero asistida mediante láser excímer para acceder a los planos corneales más profundos de una forma lo más homogénea posible.

C) Técnicas en las que se trasplanta el teji-do corneal posterior incluyenteji-do MD-enteji-dotelio (normalmente también se incluye estroma pro-fundo). Se han denominado genéricamente Queratoplastia Lamelar Posterior (PLK como acrónimo del inglés «Posterior Lamellar Kerato-plasty»). Han sido descritos 2 tipos de abordaje:

1. Introducción 19

Fig. 2: Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial en un ojo con fibrosis subepitelial corneal severa después de cirugía refractiva con técnica LASEK. (A) y (B): aspecto preoperatorio. AV: 0,1 con +0,75 (–3 ×35º). (C) y (D): postoperatorio de ALK a las 24 horas. AV: 0,8 con +4 (-6 ×25º).

(18)

1) Abordaje Anterior, en el que se utiliza un microqueratomo para acceder a los planos cor-neales profundos. Ha recibido varios nombres: Queratoplastia Posterior asistida con Microquera-tomo (Azar) (13), Queratoplastia Lamelar Endote-lial (ELK como acrónimo del inglés «EndotheEndote-lial Lamellar Keratoplasty») (Jones y Culbertson) (34) o Endoqueratoplastia (Busin) (35).

2) Abordaje Posterior: mediante un abordaje escleral se accede al complejo MD-endotelio. Fue inicialmente descrita por Melles (22) y denominada Queratoplastia Lamelar Posterior (PLK) si bien Terry (23) ha modificado el instru-mental y la ha denominado Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda (DLEK como acró-nimo del inglés «Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty»).

Estructura de esta Monografía

El plantearnos escribir esta monografía surgió como colofón a un curso impartido en el Con-greso de la SEO celebrado en Córdoba en 2004. En dicho curso, los autores intentamos sistema-tizar la mayoría de las técnicas que hoy día exis-ten dentro de la denominación de Queratoplas-tia Lamelar (QPL) y exponer nuestra experien-cia. Dicha sistematización ha sido ya expuesta en las líneas precedentes y será la que se segui-rá en esta obra con algunas matizaciones que pasamos a resumir.

En el capítulo 2 se hará un breve repaso a las indicaciones de cada uno de los tres abordajes principales de las QPLs. Los siguientes capítulos se destinarán a describir con mayor minuciosi-dad las técnicas quirúrgicas mencionadas y los resultados recogidos en la literatura con cada una de ellas. El objetivo principal de esta obra será la descripción de técnicas quirúrgicas.

Antes de comenzar con la cirugía sustitutiva lamelar, haremos un repaso en el capítulo 3 a la técnica de Queratectomía Lamelar Superficial para tratamiento de alteraciones corneales que ocupan las 100-150µm superficiales.

En el capítulo 4 comenzaremos con las téc-nicas propiamente dedicadas al trasplante lame-lar. Describiremos la Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial (ALK). Nos ha parecido inte-resante introducir un capítulo (capítulo 5) en el que se describan las técnicas de queratoplastia lamelar anterior periférica mediante disección manual.

Como tema intermedio entre las técnicas de recambio corneal anterior y las alteraciones de la superficie ocular, describiremos en el capítu-lo 6 la Queratoplastia Lamelar de gran diámetro asociada al trasplante de células madre.

Los siguientes tres capítulos estarán dedica-dos a técnicas de Queratoplastia Lamelar Ante-rior Profunda (DALK). En el capítulo 7 repasare-mos los abordajes a planos profundos corneales mediante disecciones puramente manuales o ayudadas con aire, suero o viscoelástico. El capítulo 8 lo dedicaremos a la técnica de DALK descrita por Gerrit Melles: pensamos que esta técnica merece un apartado especial debido a que ha sido, en cierto modo, la que ha popula-rizado la DALK en el mundo occidental. Por último, en el capítulo 9 trataremos de la tecno-logía del láser excímer y del láser de femtose-gundo como ayuda para la Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda.

La Queratoplastia Lamelar Posterior (PLK) desde un abordaje anterior asistida por micro-queratomo será desgranada en el capítulo 10. El capítulo 11 estará dedicado al abordaje escleral de la PLK descrito por Melles y Terry.

En la figura 3 esquematizamos lo que a par-tir de ahora vamos a desarrollar.

20 1. Introducción

(19)

Bibliografía

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(20)

Capítulo 2

Indicaciones de las Queratoplastias

Lamelares

— Indicaciones Tectónicas de la QPL — Indicaciones Ópticas de la QPL

A) Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial Automatizada o ALK B) Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda o DALK

C) Queratoplastia Lamelar Posterior o PLK — Bibliografía

(21)

Como hemos visto en el capítulo anterior, la queratoplastia lamelar (QPL) ha estado despresti-giada durante la última mitad del siglo pasado ya que su rendimiento óptico dejaba mucho que desear (1); por ello, la finalidad era casi exclusi-vamente tectónica. Sin embargo, con el desarro-llo de nuevos avances técnicos tanto diagnósticos como terapéuticos, se están consiguiendo, desde el punto de vista funcional, resultados similares (2) a la queratoplastia penetrante (QPP). La indi-cación de la QPL puede ser, por tanto, con una finalidad tectónica o con una finalidad óptica.

Sin embargo, no debemos, ni mucho menos, proclamar la muerte de la QPP. Los procedi-mientos lamelares aún representan un escaso porcentaje sobre el total de trasplantes cornea-les. La elección de un procedimiento (penetran-te o lamelar), así como la elección de la técnica (en caso de decidirnos por una cirugía lamelar), depende de las condiciones clínicas específicas, las necesidades visuales del paciente, la posibi-lidad del cirujano de disponer de uno u otro material, la disponibilidad de tejido de mejor o peor calidad, la experiencia del cirujano en una u otra técnica… en resumen, las indicaciones

que aquí se mostrarán no son un «coto cerrado» de la QPL; más bien al contrario: en la mayoría de los casos, los cirujanos se decantan aún por un procedimiento penetrante y, dependiendo de los condicionantes anteriormente mencionados, el oftalmólogo intentará en determinados casos (cada vez en mayor número) una QPL.

Indicaciones Tectónicas de la QPL

Normalmente está indicado un procedimiento manual para restaurar el espesor corneal periféri-co normal que se ha visto adelgazado por diver-sas enfermedades (tabla 1). Entre estos procesos destacan la Degeneración Marginal de Terrien (3), la Úlcera de Mooren, ciertos casos de Dege-neración Marginal Pelúcida con peligro de perfo-ración (4), procesos de adelgazamiento-ulcera-ción relacionados con enfermedades autoinmu-nes (5,6) (por ejemplo, Artritis Reumatoide) y adelgazamiento corneal después de cirugía de la córnea (7,8) (pterigium, dermoide, neoplasia…).

Indicaciones Ópticas de la QPL

Ya se han comentado en el capítulo anterior las ventajas potenciales de una QPL sobre una QPP (9): es un procedimiento extraocular (aun-que no siempre), con lo (aun-que evitamos el riesgo de hemorragia expulsiva durante el acto quirúr-gico; la rehabilitación es más rápida y el astig-matismo residual suele ser menor; disminuímos la posibilidad de problemas producidos por los esteroides a largo plazo (catarata, glaucoma); el endotelio no traumatizado en una QPL debe tener un mayor tiempo de supervivencia; la protección ante la eventualidad de un trauma-tismo ocular es mayor; por último, siempre que

Capítulo 2

Indicaciones de las Queratoplastias Lamelares

Alberto Villarrubia, Elisa Palacín, Javier Gersol, Concepción Aránguez

Tabla 1. Indicaciones de la QPL con finalidad tectónica

— Degeneración Marginal de Terrien — Úlcera de Mooren

— Degeneración Marginal Pelúcida

— Adelgazamiento-Enfermedad Autoinmune — Descemetocele — Adelgazamiento Postquirúrgico • pterigium • dermoide • neoplasia

(22)

la QPL no sea posterior, la posibilidad de rechazo endotelial (el más grave de todos) es nula. Sin embargo, los problemas causados por la irregularidad en las superficies de contacto y el consiguiente astigmatismo irregular, han hecho que la QPP siga siendo el procedimien-to de elección para la mayoría de los cirujanos en cualquier tipo de alteración corneal a pesar de que los estudios recopilados por Wilhelmus (10) indican una incidencia media de 18% de episodios de rechazo después de una QPP para tratamiento del queratocono y que, entre un 7% y un 10% de estos injertos fracasan como resultado de un rechazo endotelial que, lógica-mente, sería evitado por una QPL.

A partir de este momento vamos a comentar las posibles indicaciones de una QPL y los con-dicionantes que deben darse para que la QPL en un caso determinado pueda «competir» frente a una QPP. Lo sistematizaremos según los tres grandes grupos de QPL que ya hemos diferen-ciado en el capítulo anterior.

A) Queratoplastia Lamelar Anterior

Superficial Automatizada o ALK (tabla 2) ALK es el acrónimo en lengua inglesa de «Anterior Lamellar Keratoplasty». Esta técnica está

indicada en los trastornos corneales que afectan a las 300µm superficiales de la córnea y que man-tienen un endotelio corneal sano. Como hemos visto, la disección manual está relegada a casos con finalidad únicamente tectónica. Por tanto, para tener éxito con una ALK desde el punto de vista funcional, debemos usar un microquerato-mo para obtener tanto un lentículo donante comicroquerato-mo un lecho estromal receptor adecuado.

A nuestro entender, lo más importante para conseguir una buena agudeza visual con corrección (MAVCC) es que el problema de la córnea anterior no «deforme» mucho la super-ficie corneal ya que esta deformidad se trans-mitirá al lecho receptor con el corte del micro-queratomo (11), produciéndose un astigmatis-mo irregular que solo será resoluble mediante el uso de lente de contacto semirrígida gas per-meable o bien realizando ablaciones selectivas con enmascaramiento (metilcelulosa, PALM) del lecho corneal en modo PTK (12,13) que, en nuestra experiencia, no han dado resultado.

Por tanto, pacientes con una fibrosis subepite-lial postcirugía refractiva (figura 2 del capítulo 1), pacientes con distrofias de la membrana basal (Cogan) o de la membrana de Bowman, podrían beneficiarse de esta técnica siempre que se nece-site un abordaje quirúrgico por motivos visuales o sintomáticos (por ejemplo, úlceras corneales de repetición). En los pacientes con distrofias ante-riores hay que tener las mismas reservas, en cuanto a recidivas, que con una QPP.

Sin embargo, si vamos a realizar una ALK a un paciente con gran irregularidad en la cara anterior de la córnea, debemos explicarle que, muy probablemente, necesite una lente de con-tacto semirrígida para conseguir una buena MAVCC aunque, probablemente también, gane líneas de mejor agudeza visual sin corrección (MAVSC) (14). En las figuras 1 y 2 podemos ver el buen resultado anatómico de 2 ojos con leu-comas anteriores operados mediante ALK que, sin embargo, precisaron de lente de contacto semirrígida para conseguir una buena MAVCC. El desarrollo de la Cirugía Refractiva ablativa corneal ha hecho aumentar de forma importante las indicaciones de esta técnica: problemas en la lamela corneal, astigmatismo irregular, queratitis

26 2. Indicaciones de las Queratoplastias Lamelares

Tabla 2. Indicaciones de la ALK — Leucomas y Cicatrices Anteriores:

• postherpética • numular • traumática • infecciosa

— Fibrosis subepitelial post-cirugía refractiva — Alteraciones postLasik:

• astigmatismo irregular • DLK cicatricial

• problemas en la lamela (agujero oval) • haze después de una lamela muy delgada — Insuficiencia límbica y alteración de la superficie

corneal (asociada a trasplante de limbo) — Distrofias de la Membrana Basal (Cogan) — Distrofias de la Membrana de Bowman

• Reis-Bücklers • Thiel-Behnke • Grayson-Wilbrandt

(23)

lamelar difusa cicatricial, leucomas postinfección de la entrecara… muchos de estos pacientes pue-den beneficiarse de una ALK si no existe una gran irregularidad superficial.

Otra indicación de esta técnica son los casos de insuficiencia límbica unidos a alteraciones severas en la superficie corneal: debido a que hay que asociar un trasplante de limbo y la posi-bilidad de rechazo-fracaso es alta, es conve-niente en estos casos intentar evitar una QPP y sustituirla por una QPL, que, de ser una ALK, puede realizarse con un microqueratomo con cabezal de gran diámetro que englobe a la vez córnea anterior y limbo (ver capítulo 6).

Por último hay que señalar que, hoy día, con los tratamientos en superficie (PTK y/o

Quera-tectomía Superficial Libre) con/sin el uso de Mitomicina-C, muchas de las indicaciones clá-sicas de la ALK son motivo de controversia: varios trabajos (15,16) por ejemplo, resaltan los beneficios de la PTK con Mitomicina-C para el tratamiento de la fibrosis subepitelial secundaria a PRK, LASEK o, incluso, LASIK. Para tener una idea más extensa sobre este tema, recomenda-mos la lectura del capítulo 3.

B) Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda o DALK (tabla 3)

DALK es el acrónimo en lengua inglesa de «Deep Anterior Lamellar Keratoplasty». Con

2. Indicaciones de las Queratoplastias Lamelares 27

Fig. 1: Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial en un ojo con úlcera corneal traumática infectada que precisó implan-te de membrana amniótica para cerrar. (A): úlcera corneal infectada. (B): membrana amniótica in situ después de la desa-parición de la infección; se implantó debido a la persistencia del defecto epitelial. (C): leucoma postextracción de mem-brana amniótica. (D): postoperatorio de ALK. Buen resultado anatómico. MAVSC: 0,1. MAVCC: 0,3 con +5 (–3 ×175°). Con lente de contacto semirrígida su MAVCC era de 0,7.

(24)

esta modalidad se pueden abordar casos en los que la alteración estromal corneal afecte más allá de las 300µm superficiales (siempre que el endotelio esté sano). Por tanto, todos los ojos que cumplen criterios para ser operados mediante ALK, pueden beneficiarse así mismo de una técnica DALK: el indicar una u otra dependerá de la confianza del cirujano en su

técnica y de la disposición o no del material necesario para una ALK.

Indicaciones más específicas de la DALK serí-an todas las alteraciones corneales que afecten al estroma corneal medio y profundo pero siem-pre que se tenga la seguridad de que el endote-lio se encuentra sano. Por tanto, cualquier dis-trofia estromal y cicatrices corneales profundas son casos típicos en los que merece la pena intentar un abordaje mediante DALK. Volvemos a señalar que en los pacientes con distrofias estromales hay que tener las mismas reservas, en cuanto a recidivas, que con una QPP.

Consideración aparte haremos con dos tipos de patología: el queratocono y los casos de alto riesgo de rechazo que no han recibido previa-mente un trasplante.

Existe actualmente mucha polémica sobre si en un queratocono merece la pena intentar una

Fig. 2: Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial en un ojo con leucoma corneal anterior metaherpético de 2 años de evolución. (A) y (B): aspecto preoperatorio. (C) y (D): postoperatorio de ALK. Buen resultado anatómico. MAVSC: 0,1. MAVCC: 0,3 con +6. Con lente de contacto semirrígida su MAVCC era de 1,0.

Tabla 3. Indicaciones de la DALK — Cualquier indicación de ALK — Distrofias Estromales

— Cicatrices corneales profundas — Queratocono

— Cicatrices corneales vascularizadas • herpética

• otras infecciones • traumática

(25)

DALK o, directamente, realizar una QPP. En una gran serie en 1978 comparando QPP y QPL en pacientes con queratocono, Richard y colabora-dores (17) encontraron que el 88% de los pacien-tes con QPP frente al 62% de los pacienpacien-tes con QPL consiguieron un nivel de visión de 0,6 o mejor. Se han publicado trabajos (18) en los que se documenta una supervivencia del injerto de un 97% a 5 años y de un 92% a 10 años tras QPP. Sin embargo, como ya hemos comentado, Wil-helmus (10) indica una incidencia media de 18% de episodios de rechazo después de una QPP para tratamiento del queratocono y que, entre un 7% y un 10% de estos injertos fracasan como resultado de un rechazo endotelial que, lógica-mente, sería evitado por una QPL. Recientemen-te, Watson y colaboradores (2) han publicado una serie de 51 ojos con queratocono operados mediante queratoplastia: en 26 utilizaron una téc-nica de DALK (hidrodelaminación de Sugita en 19 ojos y técnica de Melles en 7) y en 25 una QPP; señalan que, si bien la media de mejor agudeza visual corregida (MAVCC) en la QPP es mejor que en la DALK, estas diferencias no son significativas; además, los resultados refractivos y la incidencia de complicaciones son similares entre ambas modalidades de recambio corneal; por tanto, se concluye que, en el tratamiento del queratocono, la QPP no debe ser la indicación inicial por defec-to si no que la QPL (en este caso, lamelar anterior profunda) puede ser una alternativa igualmente segura. Anwar, con su técnica de la «Gran Burbu-ja» («Big Bubble») (19), señala un 9% (16 ojos) de microperforación intraoperatoria sobre un total de 181 casos: solamente en 1 de ellos tuvo que reconvertir a QPP; en el reciente congreso de la ESCRS celebrado en 2004 en París, el mismo autor comunicó (resultados sin publicar en el momento de escribir esta monografía) un 82% de ojos con MAVCC mayor o igual de 20/40 y un 16% con 20/20 sobre un total de 316 ojos con queratoco-no operados con su técnica de DALK. Otros argu-mentos para los cirujanos defensores de una reconversión hacia la cirugía lamelar en córneas con queratocono son la escasez de tejido de buena «calidad endotelial» en algunos países así como el hecho de poder evitar una cirugía a cielo abierto con el mayor riesgo quirúrgico que esta

conlleva y con los problemas de manejo postope-ratorio que pueden producirse en pacientes de colaboración limitada como pueden ser casos de síndrome de Down. Por tanto, hoy día podemos decir que la indicación de DALK frente a QPP para el tratamiento del queratocono está modifi-cándose; bien es cierto que la mayoría de los oftalmólogos siguen realizando una QPP debido a que la reconversión a cualquier técnica de DALK puede ser difícil pero pensamos, que, con el tiem-po, las técnicas en las que se deja in situel endo-telio del receptor terminarán por encontrar un lugar importante como indicación en esta fre-cuente patología. Mención aparte merecen los casos de queratocono con lesiones en la MD y/o cicatrices profundas: en estos casos no merece la pena intentar una DALK ya que la perforación de la MD está prácticamente asegurada.

Nos parece importante señalar que siempre que intentemos una DALK debemos tener en mente que puede ser muy posible, sobre todo en los primeros casos, que tengamos que recon-vertir a una QPP ya que la perforación de la membrana de Descemet (MD) es frecuente. Por ello, la técnica elegida para comenzar debe ase-gurarnos una «vía de escape» hacia una QPP que no comprometa el resultado final. Esta apre-ciación es especialmente importante en el trata-miento del queratocono: debido a la «debili-dad» de la MD en esta patología, la perforación y, por tanto, la reconversión a QPP, es mucho más frecuente… ésta, al menos, es la experien-cia de los autores de este capítulo.

Por último, comentar que aún existe controver-sia sobre cuándo trasplantar a un paciente con queratocono: variables como la edad, MAVSC, MAVCC, tolerancia a las lentes de contacto… hacen que cada cirujano tenga unos criterios para indicar una queratoplastia que no siempre coinci-den con los de otro compañero; estas discrepan-cias se están viendo aumentadas con los esperan-zadores resultados que se están obteniendo mediante el uso de INTACS (20) u otros dispositi-vos intracorneales (por ejemplo, Anillos de Ferrara) en estadíos no muy avanzados de la enfermedad.

La segunda patología en la que queremos hacer una consideración aparte como indicación de DALK es la que engloba a todos los casos de alto

(26)

riesgo de rechazo que no han recibido previamen-te un trasplanpreviamen-te. Nos referimos fundamentalmenpreviamen-te a cicatrices corneales vascularizadas, muchas de ellas producidas por recidivas estromales después de queratitis herpética (aunque también debidas a otras infecciones) o por traumatismos. La inciden-cia de rechazo en estos casos después de QPP se ha reportado entre un 50% y un 70% (21,22). En 1972, Khodadoust y Silverstein (23) encontraron que, a pesar de la sensibilización añadida que podía suponer el que un paciente tuviera un injer-to de piel, solamente el 25% de los que recibían un injerto corneal sobre una córnea sin vasculari-zar presentaba un rechazo; sin embargo, este rechazo se produjo en el 100% de los casos en los que la córnea estaba previamente vascularizada. Concluyen que el hecho de no tener vasculariza-ción corneal interfiere con la rama eferente de la respuesta inmune (bloqueo eferente). Aunque tam-bién estos mismos autores (24) describieron que trasplantar únicamente el epitelio, el estroma o el endotelio sobre una córnea avascular, puede con-ducir a un rechazo. En cualquier caso, todos sabe-mos que el rechazo realmente problemático es el rechazo endotelial. Alldredge y Krachmer (25) encontraron después de una QPP un 14% de rechazo endotelial en córneas sin vascularización frente a un 32% de rechazo en córneas con vas-cularización estromal. El grado de vasvas-cularización corneal también afecta al intervalo de tiempo entre la QPP y el inicio del rechazo: el tiempo medio entre la cirugía y el rechazo fue de 10 meses en córneas avasculares, de 4 meses en córneas medianamente vascularizadas y de 2 meses en córneas con vascularización severa (21). Polack (26) observó que las reacciones contra el injerto fueron más frecuentes cuando existía vasculariza-ción estromal profunda que cuando existía vascu-larización superficial. También parece haber una relación directa entre el grado de vascularización corneal y la severidad del rechazo (22). Una vez

que el rechazo ha ocurrido, la posibilidad de revertirlo también depende del grado de vasculari-zación: Fine y Stein (27) publicaron que solo un 50% de pacientes con córneas vascularizadas conseguían una transparencia después de un epi-sodio de rechazo, comparado con el 66% en cór-neas sin vascularizar.

Después de todos estos datos podemos con-cluir que, debido a la alta posibilidad de recha-zo y el consiguiente fracaso del injerto, los casos con córneas vascularizadas son los idóne-os para iniciarse en esta técnica, insistiendo siempre en que debemos dejar la puerta abierta a una posible reconversión a QPP.

En cualquier caso, al igual que hemos comentado con la posibilidad de recidiva de una distrofia corneal sobre una QPL, debemos adver-tir que la posibilidad de una recidiva herpética tras una DALK no se evita: en principio, debe ser la misma que tras una QPP. En este sentido, no debemos intervenir mediante DALK un ojo con enfermedad herpética activa (28) y, sin duda, se debe realizar la habitual profilaxis sistémica para evitar recidivas herpéticas (29) a pesar de que realicemos un procedimiento lamelar.

En la figura 3 podemos apreciar las imágenes preoperatoria y postoperatoria en un caso de cicatriz corneal vascularizada debido a varios brotes de recidivas herpéticas durante 20 años y que fue intervenido con técnica DALK.

Por último, aunque se comentará de nuevo en la introducción del capítulo 7, decir que es imprescindible disecar la córnea receptora hasta la MD si queremos obtener un óptimo resultado visual con cualquier técnica de DALK. Si no con-seguimos disecar hasta plano predescemético (para algunos autores, intradescemético) (30), será mejor reconvertir a una QPP. La unión estroma-estroma es lo que produce una pésima MAVCC. C) Queratoplastia Lamelar Posterior o PLK

(tabla 4)

PLK es el acrónimo en lengua inglesa de «Posterior Lamellar Keratoplasty». Con estas téc-nicas se intenta abordar el complejo estroma profundo-membrana de Descemet (MD)-endo-telio cuando éste está dañado.

Tabla 4. Indicaciones de la PLK — Distrofias Endoteliales

— Lesiones yatrógenas (postquirúrgicas) del endote-lio corneal

(27)

En pacientes con córneas edematosas y dismi-nución de la visión debido a problemas endotelia-les, el objetivo debe ser, lógicamente, restablecer la transparencia corneal mediante el trasplante de endotelio sano. Las causas más frecuentes de des-compensación corneal endotelial en la población adulta son la lesión endotelial yatrógena debida a cirugía de catarata y la Distrofia de Fuchs. Se ha investigado durante años sobre cómo aumentar la densidad de células endoteliales mediante trata-mientos farmacológicos (usando factores de creci-miento) o, incluso, con terapia génica; sin embar-go, los resultados no han sido exitosos. La indica-ción quirúrgica en estas patologías, así como la elección de la técnica, depende de los requeri-mientos visuales del paciente, de la extensión del edema corneal, de la patología ocular que causa el edema, de la coexistencia o no de otra patología ocular responsable de pérdida de visión y, por últi-mo, de alteraciones asociadas que aumenten el riesgo de rechazo o que predispongan al paciente a un traumatismo ocular. La QPP, combinada o no con extracción de catarata, permanece como el «gold standard» para la mayoría de estos pacientes que no tienen un riesgo alto de rechazo o de trau-matismo ocular. En el momento de escribir esta monografía, no hemos encontrado ningún estudio clínico en el que se demuestre mejor o más esta-bles resultados visuales o refractivos en alguna serie de pacientes operados con PLK (mediante abordaje anterior o posterior) frente a los trabajos previamente publicados de pacientes operados con QPP. Algunas afirmaciones que comienzan a

realizarse en el sentido de que los procedimientos de recambio endotelial son «superiores» a la QPP en pacientes con Distrofia de Fuchs o con quera-topatía bullosa pseudofáquica nos parecen, cuan-do menos, prematuras. Sin embargo, algunas téc-nicas lamelares posteriores, cuando son realizadas por cirujanos experimentados, pueden ser benefi-ciosas en determinado tipo de pacientes; a medida que vayan refinándose estos procedimientos, aumentará el número de pacientes que puede beneficiarse de la cirugía lamelar posterior.

Una pregunta que podemos hacernos es ¿porqué buscar complejas técnicas para abordar la zona posterior de la córnea si en ella va incluída el endotelio y el rechazo de éste y su fracaso son los mayores problemas de una QPP? La respuesta es que si se consigue evitar una incisión de 360°, como ocurre en la QPP, el astigmatismo resultante será mucho menor y, por tanto, la recuperación funcional mucho más rápida; indudablemente, el riesgo quirúrgico también disminuye y, ante la eventualidad de un traumatismo ocular, un ojo operado con una técnica a cielo abierto tiene mayor posibilidad de tener una complicación grave.

Dentro del grupo de QPLs, las técnicas de recambio endotelial son las más recientemente desarrolladas (31-35) y es ahora cuando se publican resultados alentadores. Aún así, su complejidad técnica (al menos con las que actualmente existen) hará que la popularización de su uso, si es que ocurre, no se produzca de forma inmediata.

2. Indicaciones de las Queratoplastias Lamelares 31

Fig. 3: Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda en un ojo con una cicatriz corneal vascularizada debido a varios brotes de recidiva herpética. (A): aspecto preoperatorio. (B): postoperatorio de DALK. MAVCC: 20/20 con +0,5 (–1,5 ×30º).

(28)

Por tanto sus indicaciones, siempre que se domine la técnica y cuando los resultados publicados sean comparables a la QPP, serían los ojos con distrofia endotelial (frecuentemente Distrofia de Fuchs) y los ojos con lesión yatró-gena del endotelio, principalmente, el gran grupo de pacientes con la córnea descompensa-da debido a cirugía intraocular, la mayoría de las veces, después de cirugía de catarata.

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(29)

Capítulo 3

Queratectomía Lamelar Superficial

— Queratectomía Lamelar Superficial (SLK): Concepto y Desarrollo

— Queratectomía Lamelar Superficial versus PTK, Queratoplastia Lamelar y Queratoplastia Penetrante

— Indicaciones — Técnica Quirúrgica

A) Técnica Quirúrgica con el Sistema ACS B) Técnica Quirúrgica con el Sistema ALTK

C) Técnica Quirúrgica con otros Microqueratomos — Resultados Clínicos

— Complicaciones — Conclusiones — Bibliografía

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Queratectomía Lamelar Superficial

(SLK): Concepto y Desarrollo

El término Queratectomía Lamelar Superfi-cial (Superficial Lamellar Keratectomy, SLK) hace referencia a la retirada o escisión única-mente del tejido corneal superficial dañado, habitualmente hasta 180 µm de profundidad, mediante el uso de un microqueratomo, sin necesidad de su reemplazo por tejido donante. Esta técnica puede acompañarse de la aplica-ción intraoperatoria de mitomicina C sobre el lecho estromal creado. Esta definición obedece a la idea de que a menor resección de tejido, menor riesgo.

El término Queratectomía Fototerapéutica (Phototherapeutic Keratectomy, PTK) también hace referencia a la escisión de tejido corneal superficial dañado, pero en este caso mediante fotoablación con un láser excímer. La PTK es una técnica más superficial que la SLK y habitual-mente no sobrepasa las 140 mm de profundidad corneal. Aunque esta técnica tiene aspectos comunes con la SLK, queda fuera del alcance de este capítulo y sólo haremos algunas referencias que nos permitan una introducción sucinta.

La queratectomía lamelar superficial para la escisión de tejido corneal dañado puede ser rea-lizada manualmente, pero puede resultar en una superficie corneal irregular que requerirá una lamela donante para restablecer la función visual. En la actualidad, la disección manual queda relegada a lesiones limitadas y sobreele-vadas que pueden ser retiradas con facilidad, como los nódulos de Salzmann subepiteliales individuales (1). La queratectomía lamelar superficial con escisión completa de un disco corneal mediante un microqueratomo produce

una superficie corneal anterior relativamente suave, con buenas propiedades ópticas (2). Algunos casos anecdóticos de ojos con pérdida del colgajo corneal tras LASIK sugieren que se puede conseguir una buena visión simplemente dejando epitelizar la córnea desnuda (3).

En 1999, Rasheed y Rabinowitz (2) comuni-can la realización de SLK mediante un micro-queratomo automatizado para el tratamiento de cicatrización corneal severa tras queratectomía fotorrefractiva (PRK) en un paciente. Este único ojo tratado por estos autores presentó, a los 7 meses tras la cirugía, una mejor agudeza visual con corrección (MAVCC) de 0,8 con una refrac-ción de –1,25 –4,50 80°. En 2004, Biser y cola-boradores (4) comunicaron sus resultados de una serie de 10 ojos que recibieron SLK con un microqueratomo automatizado. La MAVCC mejoró una media de casi 2 líneas, y el cambio medio en el equivalente esférico fue sólo de +0,50 D. También en 2004, Alió y colaborado-res (5) comunicaron los colaborado-resultados de una serie de 14 ojos, la mayor parte de ellos complica-ciones tras cirugía refractiva corneal, que reci-bieron SLK automatizada combinada con PTK del lecho estromal. La MAVCC mejoró una media de 2 líneas y la transparencia corneal también mejoró en la mayoría de los pacientes.

Queratectomía Lamelar Superficial

versus PTK, Queratoplastia Lamelar

y Queratoplastia Penetrante

La SLK automatizada presenta una serie de ventajas en el tratamiento de la patología cor-neal anterior cuando se compara con otras téc-nicas que también podrían ser utilizadas en

Capítulo 3

Queratectomía Lamelar Superficial

(31)

estos transtornos, como la PTK, queratoplastias lamelares y queratoplastia penetrante.

La PTK, el más directo competidor de la SLK automatizada, ha demostrado ser un tratamiento eficaz y seguro en varios tipos de transtornos cor-neales anteriores, incluyendo distrofias anterio-res, cicatrizaciones y degeneraciones superficia-les. Sin embargo, también ha mostrado una serie de inconvenientes que limitan su uso. La PTK induce un cambio hipermetrópico significativo que aumenta con ablaciones más profundas y zonas ópticas más pequeñas. En una serie de 112 ojos (6) se encontró una diferencia significativa en el cambio hipermetrópico según la profundi-dad de la ablación estromal, de tal forma que ablaciones menores o iguales de 100 µm indu-cían un cambio hipermetrópico medio de +2,8 D y ablaciones mayores de 100 µm un cambio de +4,4 D. Otros estudios han mostrado resultados similares. Por tanto, como el cambio hipermetró-pico aumenta cuando la profundidad de la abla-ción estromal excede de 80 a 100 µm, el papel de la PTK está limitado en muchas lesiones estro-males anteriores (hasta unas 140 µm desde la superficie corneal) (7). La PTK puede también inducir astigmatismo irregular que resulta de la diferente tasa de ablación del tejido cicatricial comparado con el tejido corneal normal (6). La reactivación de virus del herpes simple (VHS) latente es también un riesgo cuando se realiza PTK. Un estudio experimental sugiere que el ries-go de reactivación del VHS aumenta 8 veces tras la fotoablación corneal anterior (8). Finalmente, la PTK puede inducir cicatrización en el lecho estromal, la cual está asociada con un aumento en el número de fibrocitos (9). La SLK automati-zada ofrece, por tanto, varias ventajas teóricas sobre la PTK: 1) permite el tratamiento de patolo-gías a mayor profundidad con un cambio hiper-metrópico mínimo; 2) el uso del microqueratomo por sí mismo no aumenta el riesgo de reactiva-ción del VHS; 3) induce menos radicales libres y cicatrización subsecuente que la fotoablación; y 4) la SLK automatizada es más rápida que la PTK y no se requiere un láser excímer.

La SLK automatizada presenta también varias ventajas en el tratamiento de transtornos cor-neales superficiales frente a la queratoplastia

lamelar anterior (ALK) (10). La SLK no requiere la disponibilidad y manejo de tejido donante, y tampoco requiere la necesidad de un relación precisa entre el tejido donante y el lecho estro-mal, importante en la ALK. Además, la SLK automatizada es un procedimiento mucho más rápido que la queratoplastia lamelar, no presen-ta problemas de rechazo y el tiempo de rehabi-litación es más corto.

Frente a la queratoplastia penetrante, la SLK automatizada presenta también varias ventajas para el tratamiento de patología corneal anterior (10): no requiere tejido donante, es un procedi-miento extraocular, no presenta problemas de rechazo, se preserva el endotelio, es un proce-dimiento mucho más rápido y el tiempo de rehabilitación es más corto.

Los inconvenientes de la SLK automatizada incluyen la necesidad de un microqueratomo para su realizacón, es un procedimiento que adelgaza la córnea y la falta de datos suficientes en el largo plazo.

Indicaciones

La SLK automatizada está indicada solamen-te en aquellos transtornos corneales que afectan a las 180 µm superficiales de la córnea y que mantienen un endotelio corneal sano. Entre estos transtornos se incluyen leucomas y cicatri-ces, distrofias y degeneraciones corneales ante-riores, e irregularidades de la superficie corneal (fig. 1). Es importante recordar que en todos aquellos transtornos en los que se produzca una superficie corneal muy irregular, al pasar el microqueratomo parte de estas irregularidades serán copiadas en el lecho estromal tras el corte (11), disminuyendo el beneficio de la técnica.

Aquellos transtornos que afecten a las 140 µm anteriores de la córnea pueden ser igualmente tratados mediante una PTK con/sin mitomicina C, con los inconvenientes previa-mente señalados. Los transtornos que afecten más allá de las 180 µm superficiales de la cór-nea, siempre que el endotelio esté sano, serán mejor manejados mediante una queratoplastia lamelar anterior (ALK o DALK) (fig. 1).