Tratamento das fraturas em duas partes do colo cirúrgico do úmero com o uso de haste intramedular metafisária bloqueada proximalmente com estabilidade angular

(1)

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Artigo

Original

Tratamento

das

fraturas

em

duas

partes

do

colo

cirúrgico

do

úmero

com

o

uso

de

haste

intramedular

metaﬁsária

bloqueada

proximalmente

com

estabilidade

angular

夽

Leandro

Viecili

∗

,

Donato

Lo

Turco,

João

Henrique

Arruda

Ramalho,

Carlos

Augusto

Finelli

e

Alexandre

Penna

Torini

HospitalMunicipalCarminoCaricchio,SãoPaulo,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo: Recebidoem30denovembro de2013 Aceitoem13defevereirode2014 On-lineem1deagostode2014 Palavras-chave: Fraturadoúmero

Fixac¸ãointramedulardefraturas Procedimentoscirúrgicos

r

e

s

u

m

o

Objetivos:Avaliarosresultadosfuncionaisdepacientescomfraturasdocolocirúrgico tra-tadoscomhasteintramedularmetafisáriabloqueada(HIMB)eestabilidadeangular. Métodos:Foramanalisados22pacientesprospectivosentre21e69anos,avaliadosentre janeirode2010ejaneirode2011,ecorrelacionadostempodeconsolidação,idade,sexo, complicaçõeseresultadofuncionalcomoprotocolodaUniversityofCaliforniaatLos Ange-les(UCLA)modificado.

Resultados:Otempode consolidaçãomédio foi de 9,26±intervalo de confiança (IC) de 0,40semana.Umcaso(4,5%)nãoseconsolidou.Nãohouveinfecção.Houveumcaso(4,5%) decapsuliteadesivacomboaevoluçãoaotratamentoclínico.Cincopacientes(22,7%) apre-sentaramlevedoreventualeumcaso(4,5%)referiudordemédiaintensidadeassociadaa impactosubacromialdoimplante.OescoremédioUCLAmodificadofoi30,4±IC1,6ponto obtidosnofimde12mesesdeavaliação,18casos(81,8%)comescore«excelente»e«bom», trêscasos(13,6%)comescore«razoável»eumcaso(4,5%)comescore«ruim».

Conclusão:Nogrupodepacientesavaliados,otratamentodasfraturasemduaspartesdo colocirúrgicocomHIMBeaestabilidadeangulardemonstraramresultadosfuncionais satis-fatóriosebaixoíndicedecomplicac¸ões,semelhantesaosencontradosnaliteratura.

夽_Trabalho_desenvolvido_no_Instituto_de_Ortopedia_e_{Traumatologia}_do_Hospital_Municipal_Carmino_Caricchio,_São_Paulo,_SP,_Brasil. ∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mails:leandro.viecili@hotmail.com,leandro.viecili@me.com(L.Viecili).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.02.011

(2)

Treatment

of

two-part

fractures

of

the

surgical

neck

of

the

humerus

using

a

locked

metaphyseal

intramedullary

nail

proximally

with

angular

stability

Keywords: Humeralfracture

Intramedullaryfractureﬁxation Surgicalprocedures

a

b

s

t

r

a

c

t

Objectives: Toevaluate thefunctionalresultsfrompatientswithsurgicalneckfractures treatedwithalockedmetaphysealintramedullarynailandangularstability.

Methods: Twenty-twopatientsbetweentheagesof21and69yearswereevaluated pros-pectivelybetweenJanuary2010andJanuary2011.Theirtimetakenforconsolidation,age, sex,complicationsandfunctionalresultswerecorrelatedusingthemodiﬁedprotocolofthe UniversityofCaliforniaatLosAngeles(UCLA).

Results: Themeantimetakenforconsolidationwas9.26weeks±conﬁdenceinterval(CI)of 0.40weeks.Onecase(4.5%)didnotbecomeconsolidated.Therewerenocasesofinfection. Therewasonecase(4.5%)ofadhesivecapsulitiswithgoodevolutionthroughclinical tre-atment.Fivepatients(22.7%)presentedoccasionalmildpainandonecase(4.5%)reported medium-intensitypainassociatedwiththesubacromialimpactoftheimplant.Themean scoreonthemodiﬁedUCLAscalewas30.4±CI1.6points,obtainedattheendof12weeks ofevaluation:18cases(81.8%)with«excellent»and«good»scores,threecases(13.6%)with «fair»scoresandonecase(4.5%)witha«poor»score.

Conclusion: Inthegroupofpatientsevaluated,treatmentoftwo-partsurgicalneckfractures bymeansofalockedmetaphysealintramedullarynailandangularstabilitydemonstrated satisfactoryfunctionalresultsandalowcomplicationrate,similartowhatisseeninthe literature.

Introduc¸ão

Asfraturasdoúmeroproximalrepresentam5%detodas.São maisprevalentesna populaçãoidosa eno sexofeminino.1 A indicação cirúrgica baseia-se no desvio dos fragmentos segundo os critérios descritos por Neer,2 _bem _como _nas variações da expectativa de resultado final, a depender da idadeedograudeatividadedopacienteantesdalesão.3–5

Amaioriadasfraturasnãoapresentadesvio.6_Em adoles-centeseadultosjovenssãomaiscomunsmecanismosdealta energia.Nosidosos o mecanismo maiscomum éde baixa energia,comoqueda doníveldosolocom traumaindireto nomembrosuperior.7_O_uso_de_drogas,_álcool_e_fumo,_assim como qualquer condic¸ão clínica que leve a osteoporose, aumentaoriscodefraturasempacientesjovens.8–10

As fraturas do colo cirúrgico do úmero representam 25%dasdaregiãoproximal.Desdequenãohajagrande com-prometimentodepartesmolesesuprimentosanguíneo,há umbaixoriscodeosteonecrose.Neerdescreveutrêstiposde fratura docolo cirúrgico:angulada,transladada/separada e cominuta.2_A_diáfise_tende_a_ser_puxada_{anteromedialmente} pelaaçãodomúsculopeitoral maior.Odesvioesperadoda regiãoproximal adota umaposiçãoneutra ou progressiva-menteparavaropelaaçãodomanguitorotador.2

Hádiversasopçõesdetratamento cirúrgico.11 _A_redução abertaeafixaçãocomplacadeângulofixoéumaopçãobem difundidanaliteratura.12 _Entretanto,_a_redução_indireta_e_a fixaçãocomhasteintramedularmetafisáriabloqueada(HIMB) gradualmenteganhaespaçonoarsenalterapêutico.13

Material

e

métodos

Foramanalisados22pacientesprospectivosentre21e69anos, médiade41,4±intervalodeconfiança(IC)6,2anos,novedo sexofemininoe13domasculino,avaliadosdejaneirode2010 ajaneirode2011.Todosapresentavamfraturaemduaspartes docolocirúrgicodoúmeroclassificadascomotipoIIdeNeer.2 Foramsubmetidosareduçãofechadaeafixaçãointernacom HIMBeestabilidadeangular(figs.1e2).

Os pacientesforam submetidos aanestesia dotipo blo-queio regional, que complementou a anestesia geral, e colocadosnaposiçãodecadeiradepraia.Aincisãocutânea de aproximadamente 2cm foi feita na regiãoanterolateral doombro,naprojeçãodotubérculomaior.Tantoomúsculo deltoidecomoomanguitorotadorforamdivulsionados longi-tudinalmente.Opontodeentradadahasteencontra-seentre 8e9mmmedialnatransiçãoossoecartilagem(centralizada nacabeçaumeralnafrenteenoperfil)eafresainicialtem 9mmdediâmetro(fig.3).

Para facilitar a localização do ponto de entrada e a introduçãodofioguia,frequentementeusamosumfiode Kirs-chnerde2,5mmdediâmetrocolocadodeformaexcêntrica, quepermitaarotaçãointernaeaaduçãodofragmento pro-ximalegeraumaimagemdefrenteverdadeiraedeperfilna fluoroscopia(fig.4).

Acorretaposic¸ãodopontodeentradafazcomqueahaste, apósentrarnofragmentodistal,reduzaafratura.

A haste deve ser introduzida até que sua extremidade proximalestejaporaproximadamente4mmparadentroda

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Bloqueios proximais 15ο

110ο

25ο 25ο

Figura1–Desenhoesquemáticodahasteintramedularmetaﬁsáriacombloqueiosproximaiseestabilidadeangular.

Figura2–Hasteintramedularmetaﬁsáriacombloqueios proximaiseestabilidadeangular.

cortical. Direcionamos o guia aproximadamente 20◦ a 30◦ nadireçãoanteroposterior(acompanhamosaretroversãoda cabeçadoúmero)paraqueosbloqueiosproximais(inseridos deformapercutânea)fiquemnocentrodacabeça. Certifica--se,pormeiodafluoroscopia,dequeacânulaestáemcontato com a cortical lateral do úmero, pois a medida do para-fuso proximal (diâmetro 4mm) é feita por meio da broca (diâmetro3,2mm)milimetrada.

Areduçãodafraturaéconferidasobcontrolefluoroscópico (fig.5).Nasequênciainsere-seacânulaparaobloqueiodistal pormeiodoguiaexterno.Amedidadotamanhodoparafuso distal(diâmetro4mm)tambéméfeitapormeiodamarcação dabroca(diâmetro3,2mm)milimetrada.

Finalmente, coloca-se o parafuso de fechamento supe-rior da haste (tampão), o qual trava os dois parafusos maisproximais um contrao outro. Dessaforma obtém-se

Figura3–Pontodeentradadahaste.

Figura4–Imagemfluoroscópicaquedemonstrafiode Kirschnercomareduçãodafraturaeposicionamentodofio guiadoimplante.

(4)

Figura5–ImagemfluoroscópicaemAPeperfilcoma reduçãodafratura,implanteebloqueiosproximais.

Figura6–Imagemquedemonstraavaliac¸ãodoombro esquerdoapós12mesesdetratamento.

estabilidadeangular.Aincisãonomanguitoésuturadacom ﬁoabsorvível.

Fazem-seasuturadapeleeocurativo.Opacienteé man-tidocomumatipoiaVelpeauporaproximadamente quatro semanas.Noprimeirodiapós-operatóriosãoorientados exer-cíciosativosparacotovelo,punhoemão,pendularesparao ombroeisométricosparaobraço.Retiradadospontos10 a 14diasdepois,conformecondiçõesadequadassobexame clí-nico.Sãosolicitadasradiografiasparaocontroledaredução semanalmenteatéaconsolidação.

Apósquatrosemanas,opacienteéencaminhadoà ﬁsio-terapia,paraganhodearcodemovimentoefortalecimento musculardomembro.

Todosospacientesforamacompanhadosnopós-cirúrgico pornomínimo12meses(fig.6),conjuntamentecomos con-trolesradiográficos(fig.7),eavaliadosnofimdesseperíodo segundooescoreUCLAmodificado14₍_tabela₁_).

Foram usados testes não paramétricos, teste de igual-dadededuasproporções,testesdecorrelação,correlaçãode Spearmanetestede Mann-Whitneycomanálisedescritiva

Tabela1–Sistemadepontuac¸ãodaUCLA.Escala traduzidaeadaptadaparaalínguaportuguesa14

I–Dor

1)Presentetodootempoeinsuportável;faz usodemedicac¸ãoregularmente

1 2)Presentetodootempo,massuportável;faz

usodemedicac¸ãodevezemquando

2 3)Nenhumaoupoucadorquandoobrac¸oestá parado,ocorredurantetrabalhosleves;fazuso demedicac¸ãoregularmente

4

4)Ocorreapenasdurantetrabalhospesados outrabalhosespecíﬁcos;fazusodemedicac¸ão devezemquando

6

5)Dorleveeocorredevezemquando 8

6)Nenhuma 10

II–Func¸ão

1)Incapazdeusarobrac¸o 1

2)Capazdefazerapenasatividadesleves 2

3)Capazdefazertrabalhosdomésticosleves ouamaioriadostrabalhosdodiaadia

4 4)Capazdefazeramaioriadostrabalhos

domésticos,inclusivecompras,dirigir, pentear-se,vestir-se,despir-seefecharosutiã

6

5)Apresentapoucadiﬁculdade,capazdefazer movimentosacimadaalturadoombro

8

6)Atividadesnormais 10

Instruc¸õesparagoniometria

Opacientedeveseposicionarsentadocomo membroaoladodocorpoeposiçãoneutra. Oexaminadordeveinstruí-loaelevarobraçoo máximopossívelsemcompensações.

Ogoniômetroseráposicionadocombrac¸oproximalna linhamédiaaxilardotóraxebrac¸odistalnalinhamédio lateraldoúmeroeoeixo,colocadopróximoaoacrômio. III–Flexãoanteriorativa

1)150◦oumais 5 2)120a150◦ 4 3)90a120◦ 3 4)45a90◦ 2 5)30a45◦ 1 6)Menosdoque30◦ 0

Instruc¸õesparaotestedeforc¸amanual

Opacientedeveseposicionarsentadocomomembro aoladodocorpoeantebraçopronado.Aseguirdeve elevaromembroa90◦.Oexaminadordeveinstruí-loa manteressaposiçãocontraaresistênciaqueserá aplicadanaporçãodistaldoúmero(acimadocotovelo). IV–Forçadeflexãoanteriorativa

(testedeforc¸amanual)

1)Grau5(normal) 5

2)Grau4(boa) 4

3)Grau3(regular) 3

4)Grau2(fraco) 2

5)Grau1(contrac¸ãomuscular) 1

6)Grau0(ausênciadecontrac¸ão) 0

V–Satisfac¸ãodopaciente

1)Satisfeitoemelhor 5

2)Insatisfeitoepior 0

ClassificaçãodaUCLA Pontuação

Excelente 34-35

Bom 28-33

Razoável 21-27

(5)

Tabela2–TodospacientescomresultadoUCLA,idade,sexo,TC(tempodeconsolidac¸ãoemsemanas)ecomplicac¸ões

Grupo UCLA Idade Sexo TC(semanas) Complicac¸ões

Excelente

35 23 F 9

34 21 M 9

34 24 F 9 Capsuliteadesiva,bloqueiodoSE

34 41 M 10 Dorproximaleventual

34 69 F 10

Bom

33 25 M 10

33 39 F 10

33 47 M 9 Pequenoretardodeconsolidac¸ão

32 40 M 10 Dorproximaleventual

31 33 M 8

31 49 F 8 Dorproximaleventual

31 60 F 8

31 29 M 10

30 62 M 10 Retardodeconsolidac¸ão

29 21 M 8

29 48 M 10

Razoável 26₂₅ 47₂₈ M_M 11₉ Pequeno_Fratura_deretardo_alta_energiadeconsolidac¸ão

Ruim 25₁₉ 65₄₁ F_M 10_Não _Haste_rasgou_a_cabec¸a

completapara asvariáveis. Foiavaliada acorrelação entre tempo de consolidação, idade, sexo e o resultado funci-onal com o protocolo UCLA modificado,14 _bem _como _as complicaçõesemcurtoprazoeaté12mesesdotratamento.

Resultados

O tempo de consolidação (TC) médio foi de 9,26±IC 0,94 semana.Umcaso(4,5%)nãoconsolidou,evoluiucomperda dareduçãoefoireoperadocomplacabloqueada.Nãohouve infecção.Cincopacientes(22,7%)apresentaramlevedor even-tualeum(4,5%)referiudordemédiaintensidadeassociada aimpactosubacromialdoimplante.Houveumcaso(4,5%)de capsuliteadesiva,queevoluiubemaotratamentoclínico.O escoremédioUCLAmodificado14_foi _de_30,4_±_IC _3,9_pontos após12meses,cincocasos(22,7%)comescore«excelente»,13 (59,1%)com«bom»,três(13,6%)com«razoável»eum(4,5%) com«ruim»(tabelas2–4).

Figura7–RadiografiasemAPeperfilqueevidenciam consolidaçãodafratura.

Tabela3–Descritivacompletaparaidade,UCLAeTC

Descritiva Idade UCLA TC

Média 41,4 30,4 9,26 Mediana 40,5 31,0 9,0 Desviopadrão 14,9 3,9 0,94 CV 36% 13% 10% Q1 28,3 29,0 9,0 Q3 48,8 33,0 10,0 Min 21 19 7,5 Max 69 35 11 N 22 22 21 IC 6,2 1,6 0,40

TC,tempodeconsolidaçãoemsemanas;CV,coeficientedevariação; Q1,primeiroquartil(distribuiçãoaté25%daamostra);Q3,terceiro quartil(distribuiçãoaté75%daamostra);N,quantidadeinclusa;IC, intervalodeconfiança.

Tabela4–Distribuic¸ãoparafaixadeUCLA

FaixaUCLA n % p-valor

Ruim 1 4,5% <0,001

Razoáveis 3 13,6% 0,002

Bons 13 59,1% Ref.

Excelentes 5 22,7% 0,014

n,númerodaamostra;%,porcentagemdogrupo;p-valor,valordo p.

Foi observadoque nãoexistediferençaestatisticamente significante entre os sexos, tanto para idade e UCLA modificado14_quanto_para_TC₍_tabela₅_,_figs.₈_e₉_).

Discussão

Aosteossíntesedafraturadocolocirúrgicodoúmerotemuma grandediversidadedemétodosetécnicas,entreosquaisse

(6)

Tabela5–Comparac¸ãosexo,idade,UCLA14_e_TC

Sexo Idade UCLA TC

Feminino Masculino Feminino Masculino Feminino Masculino

Média 47,4 37,2 31,3 29,7 8,9 9,5 Mediana 49,0 40,0 31,0 31,0 9,0 10,0 Desviopadrão 17,0 12,3 3,2 4,3 1,0 0,9 Q1 39,0 28,0 31,0 29,0 8,0 9,0 Q3 60,0 47,0 34,0 33,0 10,0 10,0 N 9 13 9 13 9 12 IC 11,1 6,7 2,1 2,3 0,6 0,5 P-valor 0,181 0,345 0,188

TC,tempodeconsolidaçãoemsemanas;Q1,primeiroquartil(distribuiçãoaté25%daamostra);Q3,terceiroquartil(distribuiçãoaté75%da amostra);n,númerodaamostra;IC,intervalodeconfiança;p-valor,valordop.

Intervalo de confiança para média 95% CI for the mean

32 31 30 29 48 45 42 39 36 9,6 9,4 9,2 9,0 8,8 TC UCLA Idade

Figura8–Intervalodeconﬁanc¸aparamédiadeidade,UCLAeTC.

Idade UCLA TC 28 36 20 60 40 20 7 9 11 20 28 36

Figura9–Correlac¸ãoentreidade,UCLAeTC.

destacaaﬁxac¸ãocomHIMBeaestabilidadeangular,destinada afacilitaroatocirúrgico.

Podemosencontrarumaenormevariedadedeestudosque citamasvantagenseasdesvantagensdosdiversosmétodos eimplantes.Existem,porém,poucosautoresquetratamdas

vantagensdaosteossíntesecomempregodeHIMBe estabili-dadeangular.13,15,16

Amaioriadosautoresconcordacomotratamentonão ope-ratórioemfraturasdaextremidadeproximaldoúmerosem desvioouestáveiscom mínimodesvio.Outrosjá descreve-ramahistórianaturaldas fraturasdoúmeroproximal.17 O tratamentonãooperatórionãopermiteamobilidadeprecoce. Omanejocirúrgicoédificultadoquandoasfraturas ocor-rem em pacientes idosos com osso osteoporótico, pobre estoqueósseooualtograudecominuiçãoedesvio.Lesãono suprimentosanguíneopoderesultaremosteonecrose.A pro-ximidadedaarticulaçãodoombroedalesãocomomanguito rotadorpodelevarasevera rigidezenecessitardeum pro-gramadereabilitaçãointensivaparaaprimoraroretornodas funções.18

Não háevidênciassuficientesparadeterminaromelhor tratamentoparafraturasdoúmeroproximal.Bandasde ten-são requerem ampla exposição para redução e fixação e podemcausargapposteromedialecutout.16_Fixação_por_sutura transósseatambémnecessitadegrandeexposiçãoepodenão prover estabilidade suficiente. Pinagem transcutânea pode causarirritaçãonapele,infecçãodotrajetoeperdaderedução

(7)

enecessitadeboahabilidadecirúrgica.19_Fixação_com_placas eparafusos bloqueadoséumaboa opçãoquandooosso é osteoporótico.20_Entretanto,_requer_dissecção_ampla_de teci-dosmoles eelevaoriscodenecroseavasculareoimpacto subacromial.21

Emumestudobiomecânicofeitocomcadáveres,afixação intramedularcomestabilidadeangularproximalmostrouser menosestável rotacionalmentedoqueasplacasdeângulo fixo,porém aestabilidadefoisuficienteparapermitiroseu usoclínico,emespecialemfraturasdocolocirúrgico.15,21–23

Comoalesãoiatrogênicapareceserrelevantena patogê-nesedanecroseavasculardacabeçaumeral,assimcomoo padrãodafratura,areduçãofechadaeafixação intramedu-larassociadasãojustificáveis.24_Idade_é_um_importante_fator prognósticocomrelaçãoànãounião,bemcomoagravidade dafratura.25

Outroproblemaéodesenvolvimentodeosteoporose,que temumgrandeimpactonoterçoproximaldoúmero,jáquea densidademineralósseadacabeçaumeralrepresentaapenas 65%dadensidadedabasedacabeçafemoral.26_Além_disso,_o úmerofuncionalivredaaçãodecargas,oquepodepiorara desmineralização.

Aspossíveiscomplicaçõesdacirurgiasão:impacto suba-cromialda haste,lesãodomanguitorotador,lesãonervosa (nervoaxilar),pseudoartrose,consolidaçãoviciosaeinfecção superficialeprofunda.24,26–28

Recentemente,comointuitodeadicionarumrecursopara otratamentodasfraturasdoúmeroproximal,foram proje-tadasdiversas hastescommúltiplosparafusosdebloqueio, bemcomohouvereﬁnamentodesuastécnicas.Emfraturas comduaspartes,resultadosatisfatóriopodeserobtidocom placabloqueadaouhastesintramedulares.29

Essemétododereduçãoefixaçãotemasseguintes vanta-gens:permitirmobilidadeprecoce,nãoabrirofocodafratura, nãoagrediroperiósteoeaspartesmoles,conferirboa esta-bilidadeeterpoucosangramento.Asdesvantagenssãocusto elevadoenecessidadedousodafluoroscopia(irradiação).15

Conclusão

Nogrupodepacientes avaliados,otratamentodasfraturas emduas partesdocolo cirúrgico com HIMBe estabilidade angular demonstrou resultados funcionais satisfatórios e baixoíndicedecomplicac¸ões,semelhantesaosencontrados naliteratura.

Conﬂitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconﬂitosdeinteresse.

r

e

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n

c

i

a

s

1. Court-BrownCM,GargA,McQueenMM.Theepidemiology

ofproximalhumeralfractures.ActaOrthopScand.

2001;72(4):365–71.

2. NeerCS2nd.Displacedproximalhumeralfractures.I.

Classiﬁcationandevaluation.JBoneJointSurgAm.

1970;52(6):1077–89.

3.Court-BrownCM,CattermoleH,McQueenMM.Impacted

valgusfractures(B1.1)oftheproximalhumerusTheresultsof

non-operativetreatment.JBoneJointSurgBr.

2002;84(4):504–8.

4.Court-BrownCM,GargA,McQueenMM.Thetranslated

two-partfractureoftheproximalhumerus.Epidemiology

andoutcomeintheolderpatient.JBoneJointSurgBr.

2001;83(6):799–804.

5.Court-BrownCM,McQueenMM.Theimpactedvarus(A2.2)

proximalhumeralfracture:predictionofoutcomeandresults

ofnonoperativetreatmentin99patients.ActaOrthopScand.

2004;75(6):736–40.

6.BaronJA,BarrettJA,KaragasMR.Theepidemiologyof

peripheralfractures.Bone.1996;183Suppl:209S–13S.

7.BartlettCS3rd,HausmanMR,WitschiTH.Gunshotwounds

totheshoulder.OrthopClinNorthAm.1995;26(1):37–53.

8.LeeSH,Dargent-MolinaP,BréartG.Epidemiologiede

l’OsteoporoseStudyRiskfactorsforfracturesoftheproximal

humerus:resultsfromtheEpidosprospectivestudy.JBone

MinerRes.2002;17(5):817–25.

9.NguyenTV,CenterJR,SambrookPN,EismanJA.Riskfactors

forproximalhumerus,forearm,andwristfracturesinelderly

menandwomen:theDubboOsteoporosisEpidemiology

Study.AmJEpidemiol.2001;153(6):587–95.

10.NordqvistA,PeterssonCJ.Shoulderinjuriescommonin

alcoholicsAnanalysisof413injuries.ActaOrthopScand.

1996;67(4):364–6.

11.TepassA,BlumenstockG,WeiseK,RolauffsB,BahrsC.

Currentstrategiesforthetreatmentofproximalhumeral

fractures:ananalysisofasurveycarriedoutat348hospitals

inGermanyAustria,andSwitzerland.JShoulderElbowSurg.

2013;22(1):e8–14.

12.CohenM,AmaralMV,MonteiroM,BrandãoBL,MottaFilho

GR.Osteossíntesedasfraturasdaextremidadeproximaldo

úmerocomsistemadeplacadeânguloﬁxocomparafusos

bloqueados:técnicaeresultados.RevBrasOrtop.

2009;4(2):106–11.

13.AgelJ,JonesCB,SanzoneAG,CamusoM,HenleyMB.

TreatmentofproximalhumeralfractureswithPolarusnail

ﬁxation.JShoulderElbowSurg.2004;13(2):191–5.

14.OkuEC,AndradeAP,StadinikySP,CarreraEF,TelliniGG.

TraduçãoeadaptaçãoculturaldoModified-Universityof

CaliforniaatLosAngelesShoulderRatingScaleparaalíngua

portuguesa.RevBrasReumatol.2006;46(4):246–52.

15.HessmannMH,HansenWS,KrummenauerF,PolTF,

RommensP.Lockedplateﬁxationandintramedullarynailing

forproximalhumerusfractures:abiomechanicalevaluation.

JTrauma.2005;58(6):1194–201.

16.LinJ,HouSM,HangYS.Lockednailingfordisplacedsurgical

neckfracturesofthehumerus.JTrauma.1998;45(6):1051–7.

17.RasmussenS,HvassI,DalsgaardJ,ChristensenBS,HolstadE.

Displacedproximalhumeralfractures:resultsofconservative

treatment.Injury.1992;23(1):41–3.

18.KumarV,DatirS,VenkateswaranB.Intramedullarynailing

fordisplacedproximalhumeralfractures.JOrthopSurg

(HongKong).2010;18(3):324–7.

19.KovalKJ,BlairB,TakeiR,KummerFJ,ZuckermanJD.Surgical

neckfracturesoftheproximalhumerus:alaboratory

evaluationoftenﬁxationtechniques.JTrauma.

1996;40(5):778–83.

20.HawkinsRJ,KieferGN.Internalﬁxationtechniques

forproximalhumeralfractures.ClinOrthopRelatRes.

1987;(223):77–85.

21.SturzeneggerM,FornaroE,JakobRP.Resultsofsurgical

treatmentofmultifragmentedfracturesofthehumeralhead.

ArchOrthopTraumaSurg.1982;100(4):249–59.

22.FüchtmeierB,MayR,FierlbeckJ,HammerJ,NerlichM.

(8)

stabilizationofproximalhumerusfractures.TechnolHealth

Care.2006;14(4–5):261–70.

23.FüchtmeierB,MayR,HenteR,MaghsudiM,VölkM,Hammer

J,etal.Proximalhumerusfractures:acomparative

biomechanicalanalysisofintraandextramedullaryimplants.

ArchOrthopTraumaSurg.2007;127(6):441–7.

24.RiemerBL,D’AmbrosiaR.Theriskofinjurytotheaxillary

nerve,artery,andveinfromproximallockingscrewsof

humeralintramedullarynails.Orthopedics.1992;15(6):697–9.

25.GradlG,DietzeA,ArndtD,BeckM,GiererP,BörschT,etal.

Angularandslidingstableantegradenailing(TargonPH)for

thetreatmentofproximalhumeralfractures.ArchOrthop

TraumaSurg.2007;127(10):937–44.

26.SaitohS,NakatsuchiY.Osteoporosisoftheproximal

humerus:comparisonofbone-mineraldensityand

mechanicalstrengthwiththeproximalfemur.JShoulder

ElbowSurg.1993;2(2):78–84.

27.BernardJ,CharalambidesC,AderintoJ,MokD.Earlyfailureof

intramedullarynailingforproximalhumeralfractures.Injury.

2000;31(10):789–92.

28.BlumJ,RommensPM.Proximalinterlockingofhumeral

intramedullarynailsandriskofaxillarynerveinjury.

Unfallchirurg.2002;105(1):9–13.

29.CalvoE,deMiguelI,delaCruzJJ,López-MartínN.

Percutaneousﬁxationofdisplacedproximalhumeral

fractures:indicationsbasedonthecorrelationbetween

clinicalandradiographicresults.JShoulderElbowSurg.