Barreras para la participación en programas de rehabilitación cardiaca en pacientes sometidos a revascularización percutánea por enfermedad coronaria

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Revista

Colombiana

de

Cardiología

PREVENCIÓN

CARDIOVASCULAR

Barreras

para

la

participación

en

programas

de

rehabilitación

cardiaca

en

pacientes

sometidos

a

revascularización

percutánea

por

enfermedad

coronaria

Juan

Carlos

Sánchez-Delgado

_,

_Adriana

_{Angarita-Fonseca}

_,

Adriana

Jácome

Hortúa

_,

_Yésica

_Malaver-Vega

_,

_Erick

_{Schmalbach-Aponte}

y

Catalina

Díaz-Díaz

a_{UniversidaddeSantander,Bucaramanga,Colombia}

b_{UniversidadSantoTomásFloridablanca,Bucaramanga,Colombia}

Recibidoel18dejuniode2015;aceptadoel28deagostode2015 DisponibleenInternetel11denoviembrede2015

PALABRASCLAVE Enfermedad coronaria; Rehabilitación; Angioplastia; Prevención Resumen

Introducción: Losprogramasderehabilitacióncardiacapromuevencambiosdeestilodevida ydisminuyenlarecurrenciadeenfermedadymortalidadenun25%.Noobstante,latasade asistenciaaéstosvaríaentreel7,5al29%,ycercadel40al50%delosusuariosabandonanel tratamientoenformaprematura.

Objetivo: describirlasbarreras encontradas en quienesparticiparono noen programasde rehabilitacióncardíacadespuésdesersometidosaunarevascularizaciónpercutánea. Métodos: estudiodecortetransversal,realizadoentreintasujetos,aquienesselesaplicóla escala debarreras parala rehabilitacióncardiaca,queusapreguntastipoLikert,dondelos puntajes másaltos indicanmayorpercepciónde barreraparaparticiparenunprogramade rehabilitacióncardíaca.

Resultados: Lasmayores barrerasporítem fueron:«yo encuentroalejerciciofatigante y/o doloroso»,conunpromediode2,86,seguidopor«Yohagoactualmenteejercicio»y«Yonosabía delarehabilitacióncardiaca»conunpromediode2,73.Eldemenorpuntajefue:«Muchas perso-nassufrendelcorazónynovan»,con1,73.Presentaronmásbarrerasquienesnoasistieronaun programaderehabilitacióncardíaca(p<0,05)quequienessílohicieron;ademáslasmayores barreras seencontraronenlosdominiosdenecesidadespercibidasy comorbilidades/estado funcional (p<0,05). Lo anterior hace suponer falta de orientacióny educaciónrespecto a los beneficios que pueden obtener los usuarios al ingresar y adherirse a un programa de

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](J.C.Sánchez-Delgado). http://dx.doi.org/10.1016/j.rccar.2015.08.009

0120-5633/©2015SociedadColombianadeCardiologíayCirugíaCardiovascular.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.Esteesunartículo OpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

rehabilitacióncardíaca,independientedecomosesientanoeltipodelimitaciónfuncionalque tengan.

© 2015 Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Publicado por Else-vier España,S.L.U. Este esun artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Coronarydisease; Rehabilitation; Angioplasty; Prevention

Barriersfortheparticipationincardiacrehabilitationprogrammesinpatients undergoingpercutaneousrevascularisationduetoacoronarydisease

Abstract

Introduction:Cardiacrehabilitationprogrammesencouragelifestylechangesandreducethe recurrenceofmorbidityandmortalityby25%.Nevertheless,attendanceratetosuch program-mesvariesbetween7.5and29%,andaround40to50 %ofusersabandonthetreatmentduring theearlystages.

Motivation: Todescribethebarriersfoundinthosewhoparticipatedornotincardiac rehabi-litationprogrammesafterpercutaneousrevascularisation.

Methods:Cross-sectional study of 30 patients,who were applied the barrier scalefor car-diacrehabilitation,usingLikert-type questions,wherethehighestscores indicatedabigger perceptionofthebarriertoparticipateinacardiadrehabilitationprogramme.

Results:Themajorbarriersperitemwere:«Ifindthisexerciseistiringand/orpainful»with an average of2.86, followed by «I currently exercise» and «I did not know aboutcardiac rehabilitation»withanaverageof2.73.Thelowestscorewas:«Manypeoplehaveheart pro-blemsanddonotgo»,with1.73.Morebarrierswereshowninthosewhodidnotattendacardiac rehabilitationprogramme(p<0.05)thanwhosewhodid;inaddition,mostbarrierswerefound inthefieldsofperceivedneedsandcomorbidities/functionalstate(p<0.05).Thisindicates alackoforientationandeducationwhenitcomestothebenefitsthatuserscouldobtainby joiningandparticipatinginacardiacrehabilitationprogramme,nomatterhowtheyfeelsor thetypeoffunctionallimitationstheymayhave.

© 2015 Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Published by Else-vier España, S.L.U.This is an openaccess article under the CC BY-NC-ND license(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

LaOrganizaciónMundial dela Salud (OMS)se˜nala que las enfermedadescardiovasculares afectanambos sexos y en la actualidad se han convertido en una problemática de saludpúblicaa laque aúnnosele habrindado la impor-tanciaquerequiere.Lascausasdemuertequeprecedena estasafecciones estánrelacionadascon algunas condicio-nes modificables, ambientales ycomportamentales, tales comoelsedentarismo,laobesidadoeltabaquismo,yotras inmutablescomolagenéticaolaedad1_.

En Latinoamérica, específicamente en Brasil, el 61,9% deloshabitantespresentaalgunodeestos predictoresde riesgo:hipertensiónarterial,dislipidemiaodiabetes melli-tus; en Colombia, se estima que las enfermedades cardiovascularesson la tercera causade fallecimiento en una población socioeconómicamente activa, relacionada conlosestilosdevidapocosaludablesadquiridos durante lainfancia2_.

Elimpactodeestosmaloshábitosrepercuteenlasalud delas personasyperjudica la calidaddevida dequienes nocontrolansusfactoresderiesgo.Enelcasodelos indivi-duosquesonintervenidosmediantecirugíatrasunevento coronario,la OMSrecomiendael uso delosprogramasde rehabilitacióncardiaca,lacualsedefinecomoelconjunto deactividades necesarias para asegurar a loscardiópatas

una condiciónfísica, mental y social óptima que les per-mita ocupar por sus propios medios un lugar tan normal comolesseaposibleenlasociedad1_{.Larehabilitación}

car-díacaincluyeunmanejointegraldesarrolladopordiferentes profesionalesdelasalud especialistasenel área3_;

adicio-nalmente The Scottish Intercollegiate Network menciona quelosprogramasderehabilitacióncardíacaincluyencuatro fasescuyoobjetivoesaumentargradualmentelacapacidad funcionalymantenerla,afindemejorarlacalidaddevida deestaspersonas4_.

Así pues, los programas de rehabilitación cardiaca comprendenunaseriedeactividadesqueincluyenejercicio físico, cuidado nutricional, seguimiento psicológico y cui-dadodelosfactoresderiesgo,locualpuededisminuirenun 25%lastasasdemorbilidadymortalidadcardiovascular2_.No

obstante,apesardelosbeneficiosqueseobtienengraciasa estosprogramas,Corottoetal.reportanquemenosdel30% delapoblaciónaptaingresaaesteservicioy aproximada-menteel50%desertademaneraprematura.Laadherencia alosprogramasderehabilitacióncardíaca,segúnla Ameri-canHeartAssociation(AHA),sedefinecomoelporcentaje dedosis prescritastomadasdurante unperiodoespecífico detiempo.O´connoretal.determinaronqueelnúmerode sesionesdurantelafaseIIdeunprogramaderehabilitación cardíacaesde36,yquelaadherenciaenestafaseestá con-dicionadaporunaasistenciaigualomayorde24sesiones.

Se consideraque losresultados más exitosos seobtienen cuandolospacientesacudenporlomenosconunporcentaje igualosuperiordel80%delassesionesprogramadas5,6_.

Deotraparte,Mclarcketal.,identificaronlaexistencia debarrerascontextualesypersonalesqueimpidenla parti-cipaciónenlosprogramasderehabilitacióncardíaca.Dichas limitacioneshacenreferenciaalconjuntodesituacionesdel pacientecomocreenciasacercadelmanejodesu enferme-dad,elmedioenelquevive,ladistanciaquedeberecorrer desdedondeseencuentrehasta elsitiodelprograma,las situacioneslaboralesyla atencióndelsistemadesalud al quepertenece7_.

Antelaescasaevidenciaeinexistenciadeuninstrumento local que describa las barreras personales y contextuales del paciente cardiópata para no asistir o no terminar su proceso de rehabilitación, se seleccionó un instrumento denominado Escala de Barreras para Rehabilitación Car-diaca(EBRC)dise˜nado enToronto-OntarioCanadá,el cual tiene unaconfiabilidad aceptableensus versionesinglesa (alphadecronbachde0,88,CCI=0,64)yportuguesa(alpha decronbachde0,88,CCI=0,68)8---10_{,ademásnuestrogrupo}

de investigación realizó la adaptación transcultural de la escalaydeterminó suvalideza raízdeuníndice de vali-dez decontenidopara larelevancia yparala pertinencia de0,86y0,88,respectivamente11_{.Elpropósitodeeste}

tra-bajoesaplicarlaEBRCydescribirlasbarrerasencontradas enquienes participaron o no enprogramas de rehabilita-cióncardíaca despuésde revascularizaciónpercutánea en LosComunerosHospitalUniversitariodeBucaramanga.

Materiales

y

métodos

Estudiode cortetransversal realizadoensujetos mayores de18a˜nos,aquienes,acausadeuneventoisquémico coro-nario,seleshizorevascularización coronaria,entreenero yjuliode2014,enLosComunerosHospitalUniversitariode Bucaramanga-Colombia.Seexcluyeronanalfabetaso aque-llosquepresentaranalgúntipodelimitaciónmentalqueles impidieradiligenciarlaEBRC.

Conbase enloscriterios anterioresserealizóuna bús-queda enla base de datosdel servicio de hemodinámica delhospitalenmenciónconformandounapoblaciónelegible de98usuarios,quienesfueron contactadosvía telefónica, mediantetresllamadasenhorasdelama˜nanaylatarde;al tercerintentosedioporperdidalapersona.De98,se exclu-yeron33,quenosepudieroncontactar;24vivíanenlugares de difícilubicación, 5 se negaron a participar y 6habían fallecido.Seconformóasíunamuestrade30pacientesque fueron visitados en sus domicilios para autodiligenciar el instrumentoEBRC.

Dentro de las variables evaluadas figuran las caracte-rísticas generales de la población (sexo, edad, lugar de procedencia,estadocivil,estratosocio-económico,régimen desalud, situaciónlaboral, niveldeescolaridady tipode discapacidad), las relacionadas con el programa de reha-bilitacióncardíaca (participacióno noenunprograma de rehabilitacióncardíaca,númerodesesiones)ylasvariables clínicas.

Las barreras se evaluaron con la EBRC, la cual es de tipoLikertde5puntos:1=Enmuydesacuerdo,2=En desa-cuerdo, 3=Ni desacuerdo, Ni acuerdo, 4=En acuerdo; y

5=muy de acuerdo. Un puntaje elevado indica mayor barrera para la participación en los programas de reha-bilitación cardíaca. Específicamente, está compuesta por 21ítems, que se categorizan en cuatrodominios: comor-bilidades/funcionalidad,necesidadespercibidas,problemas personales/familiaresyviaje/conflictodetrabajo.

Análisisestadístico

SerealizódobledigitaciónenelprogramaEpidata3.1para laintroduccióndelosdatosrecogidos;ademásseutilizóel programaStata13.1paraelanálisisdelosdatos.Se calcu-laronmedidasdetendenciacentralydedispersiónparalas variablescuantitativas,yfrecuenciasabsolutas yrelativas paralasvariablescualitativas.Lasdiferenciasenelpuntaje decada dominioyenel puntajetotalsegúnparticipación en un programa de rehabilitación cardíaca se evaluaron mediantelapruebat deStudent.El nivelde significancia usadofue0,05.

Resultados

Enlatabla1semuestranlascaracterísticasdelapoblación

deestudio.El66,6%eranhombres,conpromediodeedadde 67,0±11,0a˜nos;el73,3%deprocedenciaurbana,el36,7% casados/as,el80%pertenecíaa unrégimen desalud con-tributivo,al 76,66% le realizaronangioplastia con stent y el63,33% participóenun programaderehabilitación car-diaca,deloscualesun50% asistióde12a23 sesiones.El profesionalquemayorparticipacióntuvoenelprocesode rehabilitaciónfueelfisioterapeutaconun90%.

Enlatabla2seobservanlascaracterísticasclínicasde

lapoblaciónevaluada.Losfactoresderiesgomás frecuen-tesfueron hipertensiónarterial(80%),extabaquismo(60%) ydislipidemia(53,33%),además,laarteriamás comprome-tidafueladescendenteanteriorcon(56,66%)mientrasque elinfartoagudodemiocardioconelevacióndelsegmento STfueeltipomáscomún.

La tabla 3 muestra que las principales barreras para

accedera losprogramasderehabilitacióncardíacafueron encontraral«Ejerciciofatiganteodoloroso»conun prome-dio2,86,seguidopor«Yohagoactualmenteejercicioenmi casaoenmicomunidad»,«Yonosabíadelarehabilitación cardiaca»conunpromediode2,73,y«costos»con2,66.Los menorespuntajesdebarrerasfueron:«Yocreoquefui remi-tidopero nome llamaron»conpromediode2,«Mesiento viejo»,«Pasomuchotiempoparaserremitido»con prome-dio1,96,«Tengootros motivospara noira rehabilitación cardiaca»con1,75y«Muchaspersonassufrendelcorazóny novan»,conelmenorpuntaje.

En la tabla 4 se muestran los resultados agrupados

por dominios, para quienes asistieron y quienes no a un programa de rehabilitación cardíaca. Los sujetos que no asistieron presentan más barreras que quienes sí lo hicieron,enlosdominiosdepercepcióndesaludy comor-bilidades, con resultados estadísticamente significativos (p<0,05). Al comparar las medias totales de la escala por grupos, se observan mayores barreras en quienes no participaron en un programa de rehabilitación cardíaca (p=0,006).

Tabla1 Caracterizacióndelapoblacióndeestudio Variable n % Género Femenino 10 33,3 Masculino 20 66,6 Edad Media 67,2 SD 10,94

Lugardeprocedencia Rural 8 26,6

Urbana 22 73,3

Estadocivil Soltero 2 6,6

Viudo 4 13,3

Uniónlibre 4 13,3

Casado 17 56,6

Divorciado 2 6,6

Noresponde 1 3,3

Estratosocioeconómico Estratounoydos 11 36,6

Estratotresycuatro 17 56.6

Estratoseis 2 6,6

Régimendesalud Subsidiado 4 13,33%

Contributivo 23 76,67%

Régimenespecial 1 3,33%

Otro 2 6,66%

Situaciónlaboral Empleado 6 20%

Hogar 9 30%

Jubiladoy/opensionadopordiscapacidad 12 40%

Desempleado 3 10%

Niveldeescolaridad Ed.básicaprimaria 15 50%

Ed.básicasecundaria 6 20%

Técnico 4 13,33% Tecnológico 2 6,67% Profesional 3 10% Vive Solo 3 10% Acompa˜nado 27 90% Discapacidadfísica No 27 90% Sí 3 10%

Tipodediscapacidad Gonartrosisbilateral 1 33,33%

Parkinson 1 33,33% Amputación 1 33,33% Participaciónenprogramasde rehabilitacióncardíaca No 11 36,67% Sí 19 63,33%

Númerodesesionesasistidas 1a11sesiones 6 31,5

12a23sesiones 10 52,6

24a35sesiones 1 5,2

36sesiones 1 5,2

Otro 1 5,2

Profesionalesqueparticiparonen larehabilitacióncardíaca Fisioterapia 18 94,7 Psicología 7 36,8 Nutrición 14 73,6 Cardiología 15 78,9 Enfermería 11 57,8 Otro 1 5,2

Discusión

Los resultados demuestran que el género masculino es la población más afectada, lo cual concuerda con la litera-turarevisada12---20_{.Asímismo,Tsaietal.yArrigoetal.}13,14

demuestranquelahipertensiónarterialeslacomorbilidad más frecuente en los pacientes cardiópatas, lo cual está

enconsonanciaconlosresultadosdenuestrainvestigación. Encuantoalaparticipaciónenlosprogramasde rehabili-tación cardíaca, la mayor parte de la población evaluada accedióaesteservicio,locualnoconcuerdaconlos resul-tadosdelasinvestigacionesrevisadas,yaqueéstasafirman queaproximadamenteel30%delapoblaciónaptapara par-ticiparenestosprogramas,lohace2---22_.

Tabla2 Característicasclínicas

Variable n %

Tipodeangioplastia Convencional 1 3,3

Constent 29 96,9

Infartoagudodemiocardio CEST 22 73,3

SEST 8 26,6

Vasocomprometido DA 17 56,6

CD 11 36,6

Circunfleja 5 16,6

Factoresderiesgo Infartoprevio 13 43,3

HTA 24 80 DM 9 30 Dislipidemias 16 53,3 Tabaquismo 3 10 Extabaquismo 18 60 Obesidad 8 26,6

Fraccióndeeyección Media49,07

SD12,31

IAM:infartoagudodemiocardio;CEST:conelevacióndelsegmentoST;SEST:sinelevacióndelsegmentoST;DA:descendenteanterior; CD:coronariaderecha;HTA:hipertensiónarterial;DM:diabetesmellitus.

En lo referente al número de sesiones de rehabilita-ción cardíaca realizadas, solo el 5,2% hizo entre 24 y 35 sesiones y el 5,2%, 36 sesiones, lo cual es coherente con los estudios revisados que refieren que cerca del 50%delosusuariosnoterminaneltratamiento.Ejemplode elloeselestudiodeFlórezetal.5_{,quienesregistraronque}

sóloel22%delamuestraterminódemanerasatisfactoria lafaseIIderehabilitacióncardíaca.

En otro punto la mayor barrera percibida fue: «yo encuentro al ejercicio fatigante y/o doloroso», «yo hago

actualmente ejercicio en mi casa o comunidad», «yo no sabíadela rehabilitacióncardiaca»y«costos»,lo cuales coherente con los hallazgos descritos por Grace et al.23

quienesidentificaronlas mayoresbarrerasdelapoblación evaluadaenelítem:«Yohagoejercicioenmicasaoenmi comunidad»;asímismo,Ghisietal.24 _realizaronla

valora-cióndelasbarrerasendosciudades(Luzerna,Florianópolis) deBrasil,yevidenciaronqueunadelasbarrerasmás influ-yentesfue«Yonosésobrelarehabilitacióncardíaca».Por otraparte, contrarioa lo quesereporta enla literatura,

Tabla3 EscaladeBarrerasparaRehabilitaciónCardíaca

AfirmacionesdeEBRC Promedio Desviaciónestándar Mediana P25 P75

Distancia 2,5 1,7 2 1 4

Costos 2,7 1,7 2 1 4

Transporte 2,6 1,6 2,5 1 4

Responsabilidadesfamiliares 2,2 1,5 1 1 3

Yonosabíadelarehabilitacióncardiaca 2,7 1,6 3 1 4

Yononecesitolarehabilitacióncardiaca 2,1 1,3 1,5 1 3

Yohagoactualmenteejercicio 2,7 1,6 2 1 4

Condicionesclimáticas 2,1 1,5 1 1 4

Yoencuentroalejerciciofatigantey/odoloroso 2,9 1,5 2 2 4

Faltadetiempo 2,3 1,5 1,5 1 4

Responsabilidades 2,1 1,4 1 1 3

Faltadeenergíaemocionaly/ofísica 2,3 1,4 2 1 4

Otrosproblemasdesalud 2,3 1,5 2 1 4

Mesientoviejo 2,0 1,2 1 1 3

Midoctornomeremitió 2,5 1,6 2 1 4

Muchaspersonassufrendelcorazónynovan 1,7 1,0 1 1 2

Yopuedomanejarmiproblemaynonecesitoayuda 2,0 1,3 1,5 1 3

Yocreoquefuiremitidoperonomellamaron 2 1,3 1 1 3

Pasomuchotiempoparaserremitido 2,0 1,4 1 1 3

Yoprefierocuidarmisaludsoloynoengrupo 2,4 1,5 2 1 4

Tabla4 Media delosdominiosdela escala barreras dela rehabilitacióncardiacasegún participaciónenunprograma de rehabilitacióncardíaca

Dominio Noparticipoenprogramasde rehabilitacióncardíaca(n=11) Síparticipoenprogramasde rehabilitacióncardíaca(n=19) Total Valorp Percepcióndesalud 2,7±0,9 2,0±0,8 2,3±0,9 0,029 Factoreslogísticos 2,4(1,8-3,6) 1,4(1,0-3,6) 2,2(1,0-3,6) 0,304 Conflictosdetrabajo 2,5±1,4 2,1±1,5 2,2±1,4 0,464 Comorbilidades 3,5(2,0-4,0) 1,8(1,3-2,5) 2,0(1,3-3,3) 0,007 Total 2,8±0,7 2,0±0,6 2,3±0,7 0,005

elítem«midoctornomeremitió»,parecenoserlamayor barreradelossujetosevaluadosparaparticiparenun pro-gramaderehabilitacióncardíaca25_.

Seobervó que quienes noasistieron aun programade rehabilitacióncardíaca,refirieronmayoresbarrerasquelos quesíasistieron,asícomotambiénqueelestadofuncionaly lasnecesidadespercibidas,sonlasbarrerasmásimportantes paranoaccederalosserviciosderehabilitacióncardíaca, locualcoincideconlosresultadosdeltrabajorealizadopor Barrosetal.26_{dondeelgrupoquenoasistióaunprogramade}

rehabilitacióncardíacapresentóbarrerasmássignificativas enestosmismosdominios(p<0,001).

El dominio de estado funcional incluye los ítems «Yo encuentroel ejerciciofatigantey/odoloroso»,y«faltade energía»,locualpuedeestarrelacionadoconelmiedodel pacienteamoversedespuésdehaberpresentadola enfer-medad.Bäcketal.27_{encontraronqueel20%delossujetos}

evaluadosconenfermedadcoronaria,presentabatemoral movimiento, incluso seis meses después del evento car-diaco,locualpuedeafectardemaneranegativaelproceso derehabilitación;deahíquesea,importantereconocerla kinesiofobiao«temoralmovimiento»enlosprogramasde prevención,yaqueestacondiciónpuedeafectarlos proce-sosderehabilitación28_.

Conclusión

Lospacientesquenoparticiparonenunprogramade rehabi-litacióncardíacatuvieronmayoresbarrerasencomparación con quienes sí lo hicieron. Las principales barreras para participar fueron las referentes a losdominiosde comor-bilidadesy percepciónde salud. Lo anterior supone falta de orientación y educación respecto a losbeneficios que puedenobtenerlosusuariosalingresaryadherirseaun pro-gramaderehabilitacióncardíaca,demaneraindependiente decómosesientanodel tipodelimitaciónfuncionalque tengan.

Limitaciones

Dela población elegible, 33 sujetos fueron excluidos por imposibilidad para ser contactados y 24 por dificultades de acceso al lugar de residencia, lo cual puede conside-rarse como unaposiblebarrera parael acceso al servicio derehabilitacióncardíacayplantearunsesgoquerequiere mención.

Responsabilidades

éticas

Protección de personas y animales.Los autores decla-ranque losprocedimientosseguidos seconformaronalas normaséticasdelcomitédeexperimentaciónhumana res-ponsableydeacuerdoconla AsociaciónMédicaMundialy laDeclaracióndeHelsinki.

Confidencialidad de los datos.Los autores declaran que han seguido los protocolos desu centro de trabajo sobre lapublicacióndedatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autores han obtenido el consentimiento informadode los pacientes y/osujetos referidos en el artículo.Este docu-mentoobraenpoderdelautordecorrespondencia.

Financiación

Estainvestigaciónfuerealizadaconrecursosdela Universi-daddeSantanderUDES.Proyectodeconvocatoria017-13.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerconflictosdeinterés.

Agradecimientos

LosautoresagradecenalaFacultaddeSaludyalprograma deFisioterapiadelaUniversidaddeSantanderUDES,porsu apoyoyacompa˜namientoenlarealizaciónde lapresente investigación.

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