Ingestão de cálcio, níveis séricos de vitamina D e obesidade infantil: existe associação?

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(1)

www.rpped.com.br

REVISTA

PAULISTA

DE

PEDIATRIA

ARTIGO

DE

REVISÃO

Ingestão

de

cálcio,

níveis

séricos

de

vitamina

D

e

obesidade

infantil:

existe

associac

¸ão?

Kelly

Aparecida

da

Cunha

,

Elma

Izze

da

Silva

Magalhães,

Laís

Monteiro

Rodrigues

Loureiro,

Luciana

Ferreira

da

Rocha

Sant’Ana,

Andréia

Queiroz

Ribeiro

e

Juliana

Farias

de

Novaes

UniversidadeFederaldeVic¸osa(UFV),Vic¸osa,MG,Brasil Recebidoem10deabrilde2014;aceitoem14deagostode2014 DisponívelnaInternetem28demarçode2015

PALAVRAS-CHAVE Crianc¸as; Cálcio; VitaminaD; Obesidade; Adiposidade Resumo

Objetivo: Avaliaraassociac¸ãodaingestãodecálcioeníveisséricosdevitaminaDeaobesidade infantil,pormeiodeumarevisãointegrativa.

Fontesdedados: A pesquisa foi feita nas bases Pubmed/MedLine, Science Direct e SciELO compublicac¸õesde2001a2014.Usaram-seostermosem inglêscombinados:‘‘children’’e ‘‘calcium’’ou‘‘children’’e‘‘vitaminaD’’associados,cadaum,aosdescritores:‘‘obesity’’, ‘‘adiposity’’ou‘‘bodyfat’’,paratodasasbases.Foramincluídosestudosquerelacionassem aspalavras-chave dapesquisa,comdelineamentotransversal, estudosdecoorte eensaios clínicos. Foramexcluídos artigosde revisão ou artigosque não estudaram aassociac¸ão de interesse.

Síntesedosdados: Oitoartigosfizerampartedessarevisão,dosquaiscincoeramreferentesao cálcioetrêsabordaramavitaminaD.Amaioriadosestudosfoidedelineamentolongitudinal.Os estudosanalisadosencontraramassociac¸ãoentreingestãocálcioeobesidade,especialmente quando consideradas características como idade e sexo. Tem-se observadorelac¸ão inversa entreconcentrac¸ões séricasdevitaminaDemedidasdeadiposidadeemcrianc¸as.Essassão influenciadaspelosexoepelasestac¸õesdoano.

Conclusões: Osestudosavaliadosmostraramassociac¸ãoentrecálcioevitaminaDcoma obe-sidadenainfância.Assim,considerandoopossívelefeitoprotetordessesmicronutrientesem relac¸ãoàobesidadeinfantil,asac¸õespreventivasdesaúdepúblicapodemserpautadascom ênfasenaeducac¸ãonutricional.

©2015Associac¸ão dePediatriade SãoPaulo.Publicado porElsevier EditoraLtda.Todosos direitosreservados.

Autorparacorrespondência.

E-mail:kelly.cunha@ufv.br(K.A.Cunha).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rpped.2015.03.001

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KEYWORDS Children; Calcium; VitaminD; Obesity; Adiposity

Calciumintake,serumvitaminDandobesityinchildren:isthereanassociation?

Abstract

Objective: ToevaluatetheassociationbetweencalciumintakeandserumvitaminDlevelsand childhoodobesitybyanintegrativereview.

Datasource:TheresearchwasconductedinthedatabasesPubMed/medLine,ScienceDirect andSciELOwith2001to2014publications.WeusedthecombinedtermsinEnglish:‘‘children’’ and‘‘calcium’’or‘‘children’’and‘‘vitaminD’’associatedwiththedescriptors:‘‘obesity’’, ‘‘adiposity’’or‘‘bodyfat’’forallbases.Cross-sectionalandcohortstudies,aswellasclinical trials,wereincluded.Reviewarticlesorthosethatthathavenotaddressedtheassociationof interestwereexcluded.

Datasynthesis: Eightarticleswerepartofthisreview,fiveofwhichwererelatedtocalcium andthreetovitaminD.Moststudieshadalongitudinaldesign.Theanalyzedstudiesfoundan associationbetweencalciumintakeandobesity,especiallywhenageandsexwereconsidered. InverserelationshipbetweenserumvitaminDandmeasuresofadiposityinchildrenhasbeen observedandthisassociationwasinfluencedbythesexofthepatientandbytheseasonsof theyear.

Conclusions: ThestudiesreviewedshowedanassociationbetweencalciumandvitaminDwith childhoodobesity.Consideringthepossibleprotectiveeffectofthesemicronutrientsinrelation tochildhoodobesity,preventivepublichealthactionsshouldbedesigned,withemphasison nutritionaleducation.

© 2015Associac¸ão dePediatria deSãoPaulo. Publishedby Elsevier EditoraLtda. Allrights reserved.

Introduc

¸ão

Aobesidadeé consideradaumproblemadesaúdepública quealcanc¸aproporc¸õesalarmantesacadaanoemtodasas regiõesdomundo.1-3DeacordocomaOrganizac¸ãoMundial

daSaúde,mundialmente,aprevalênciadeobesidadequase dobroudesde1980.3

A prevenc¸ão da obesidade na infância é de alta prioridade3 e está associada aos hábitos dietéticos e

àpráticadeatividadefísica.Contudo,jásesabeque, inde-pendentementedaingestãocalórica,outrosfatorespodem determinar aobesidadeinfantil,comoa nutrigenômica, a nutric¸ãopré-natale aamamentac¸ão,asaúdeda microbi-otaintestinal, o consumo de alimentoscom propriedades funcionais e a ingestão de ácidos graxos ômega-3, zinco, vitaminasA,C,D,E,folatoecálcio.4Essesfatorespodem

contribuirparaaprevenc¸ão eauxiliar otratamento dessa doenc¸a.

A deficiência de micronutrientes, como o cálcio e a vitamina D, é frequente em diversos países, independen-temente do estado nutricional, porém sua magnitude é maior em crianc¸as com excesso de peso.2,5-7 Nesse

con-texto, o interesse sobre a associac¸ão entre o consumo de cálcio e os níveis séricos de vitamina D e as doenc¸as metabólicasem crianc¸astemganhadodestaquenomundo científico há pelo menos30 anos.8 Vários são os estudos

que tentam esclarecer as mais diversas questões sobre o assunto,6,9,10 queacombinac¸ãodebaixosníveisséricos

de25-hidroxivitaminaD(25(OH)D)einadequadaingestãode cálciotemsidoassociadaafatoresderisco cardiovascula-res,taiscomohipertensão,obesidade,síndromemetabólica (SM)ediabetesmellitustipo2.2,4,5,8Ouseja,acombinac¸ão

dadeficiênciadeambososnutrientesmerececonsiderac¸ão especialemcrianc¸as.4

Entretanto, asrecomendac¸ões daingestão decálcio e vitaminaDnãoforampropostasparaprevenc¸ãodedoenc¸as crônicasnãotransmissíveis,vistoqueosestudosaindasão escassos, inconsistentes e às vezes de baixa qualidade.11

ApesardainsuficiênciadevitaminaDeabaixaingestãode cálcioseremcomumenterelatadas,poucosesabesobrea ac¸ãodessesmicronutrientesnaprevenc¸ãoenotratamento de doenc¸as, como a obesidade. Diante do exposto, esta revisãointegrativatevecomoobjetivoavaliaraassociac¸ão entreoconsumodecálcioeosníveisséricosdevitaminaD comoacúmulodegorduracorporal(GC)emcrianc¸as.

Método

A pesquisa foi feita por meio de busca nas bases de dadosPubmed/MedLine,ScienceDirecteSciELOpara arti-gospublicados entre2001 e junho de2014. Usaram-seos termos em inglês combinados: ‘‘children’’ e ‘‘calcium’’ ou‘‘children’’ e ‘‘vitamina D’’ associados, cada um, aos descritores‘‘obesity’’, ‘‘adiposity’’ ou ‘‘body fat’’, para ambasasbases (fig. 1).Foram usadososparâmetros etá-rios da Organizac¸ão Mundial de Saúde12 para a definic¸ão

de‘‘crianc¸a’’econsideradosapenasosartigosque incluí-ramindivíduoscomaténoveanos.Foramincluídosestudos querelacionaramaspalavras-chavedapesquisa,com deli-neamentotransversal,longitudinale ensaioclínico; foram excluídos artigos de revisãoe artigos que não estudaram a associac¸ão entre esses micronutrientes e a obesidade. Trêsrevisoresindependentesfizeramapesquisa simultane-amente.Aspesquisasforamconfrontadaseforamincluídos apenasosestudosselecionadospornomínimodois pesqui-sadores.

(3)

Resultados

A pesquisa resultou em 216 estudos sobre o tema (91da busca com o descritor ‘‘calcium’’ e 125 com o descritor ‘‘vitaminD’’).Inicialmente,foramselecionados65artigos paraleituradosresumoscombasenarelevânciadostítulos. Após a leiturados resumos foramselecionados 10 artigos quesereferiamaoestudodaassociac¸ãoentreadiposidade corporaleosmicronutrientesdeinteresse.Entretanto,dois estudosforamexcluídos,apósaleituradostextos comple-tos,pornãoatenderaosobjetivosdessarevisão.Assim,oito artigosfizerampartedessarevisão,osquaisforam publica-dosde2001a2014.Dentreosestudosincluídos,cinco13-17

eramreferentesaocálcioetrês18,20,21abordaramavitamina

D.Afigura1apresentaofluxogramadoprocessofeitoatéa selec¸ãodosestudosincluídosnestarevisão.

Entre os trabalhos que avaliaram a relac¸ão entre a ingestão decálcio e obesidade,a maioria foi de delinea-mento longitudinal.13-16 Foiencontrado apenas umestudo

transversal.17 A faixa etária variou desde crianc¸as mais

jovens13,14,16atéindivíduosnofimdainfância.15,17

Na análise dos resultados dos estudos(tabela 1), qua-tromostraramumaassociac¸ãoinversaentreaingestãode cálcio e indicadores de obesidade.13-15,17 Destaca-se que,

desses,apenasoartigodeSkinneretal.14 nãofezajustes

estatísticos para controle dos fatores de confusão. Algu-masparticularidadesforamverificadasnoestudodeMoreira etal.17ondeessarelac¸ãofoiobservadaapenasemmeninas.

NoestudodeDixonetal.,15verificou-seassociac¸ãosomente

nascrianc¸asnãohipercolesterolêmicasmaisvelhas(setea 10anos).Diferenc¸asnosparâmetrosdeobesidadedos indi-víduoscomdiferentesingestõesdecálcioforamverificadas no ensaio clínicorandomizadofeito por DeJongh,Binkley e Specker:16 nas crianc¸as no menor tercil de ingestão de

cálcio dietético (<821mg/dia), o ganho de massa de gor-durafoimaisbaixo(0,3±0,5kg)nogruposuplementadocom cálcio (dois tabletesde 500mg decálcio elementar como carbonatodecálcio)doquenogrupoplacebo(0,8±1,1kg). Dentreostrabalhosqueabordaramarelac¸ãoentre vita-minaDeobesidadeemcrianc¸as,doisforamtransversais18,20

eumlongitudinal21 (tabela1).Emumestudocomcrianc¸as

desete a nove anos naCoreia, Lee etal.18 encontraram

associac¸ãoinversaentreconcentrac¸õesdevitaminaDeIMC, percentual de gordura corporal (%GC), perímetro da cin-tura,perímetro dobrac¸o e dobracutânea triciptal.Neste trabalhoaconcentrac¸ãode25(OH)D(25hidroxivitaminaD) foidosadaeosníveisforamcategorizadosemtrêsgrupos, de acordocom o Instituto deMedicina (IOM):19 suficiente

(≥ 30ng/mL), insuficiente (20,0-29,9ng/mL) e deficiente (< 20ng/mL). Entre ascrianc¸as,84,4% nãoalcanc¸aram os níveis suficientesdevitaminaDe 17,6%estavam deficien-tes. As meninastiveramníveis maiselevados de vitamina D do que os meninos. Outro estudo encontrou menores concentrac¸õesdevitaminaDemcrianc¸asobesasemrelac¸ão às eutróficas. Osvalores séricos de Vitamina D estiveram significativamenteassociadoscommaioresvaloresdeIMC, perímetro da cintura e triacilgliceróis séricos, além de menoresvaloresdeHDL.20Osautoresdesteestudousaram

Busca eletrónica

Vitamina D–126 artigos Cálcio–91 artigos

Children (Title) AND Calcium (Title/Abstract) AND obesity (Title/Abstract) Science direct: 9 artigos Pubmed: 50 artigos

Children (Title) AND vitamin D (Title/Abstract) AND obesity (Title/Abstract) Science direct: 9 artigos Pubmed: 92 artigos Children (Title) AND

vitamin D (Title/Abstract) AND adiposity (Title/Abstract) Science direct: 3 artigos Pubmed: 10 artigos Children (Title) AND

vitamin D (Title/Abstract) AND body fat (Title/Abstract) Science direct: 10 artigos Pubmed: 1 artigo Children (Title) AND

Calcium (Title/Abstract) AND adiposity (Title/Abstract) Science direct: 1 artigo Pubmed: 9 artigos Children (Title) AND

Calcium (Title/Abstract) AND body fat (Title/Abstract) Science direct: 21 artigos Pubmed: 1 artigo

Selecionados 41 artigos para leitura dos resumos

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leitura dos resumos

Selecionados 5 artigos para leitura na íntegra

Incluídos na revisão: 3 artigos

Total: 8 artigos incluídos Incluídos na revisão: 5 artigos

Excluídos 2 artigos por não relacionarem o status de vitamina D

com o estado nutricional

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Tabela1 Estudosqueavaliaramaassociac¸ãoentrecálcioouvitaminaDeobesidadeemcrianc¸as,2001-2014 Autores/Anodepublicac¸ão País Delineamento

doestudo

Populac¸ão/Amostra Principaisresultados

Cálcio Carruth& Skinner12

(2001)

EstadosUnidos Longitudinal

(retrospectivo)

Crianc¸asbrancas

acompanhadasdos

2-96meses(n=53)

Médiasmaisaltasde ingestãodecálcioemais porc¸õesdiáriasde produtoslácteosforam

associadoscommenorGC

Skinneretal.13

(2005)

EstadosUnidos Longitudinal Crianc¸asbrancas

acompanhadasdos 2-96meses(n=52) Ingestõesdecálcioe gordurapolinsaturada foramnegativamente relacionadasao%GC Dixonetal.14 (2005)

EstadosUnidos Longitudinal Crianc¸asnãoobesasHC

enãoHCde4a10anos (n=342)

Ingestãodecálciofoi inversamenteassociada comoIMC,somatóriode DCeDCdotronconas crianc¸asde7a10anos

nãoHC.Nenhuma

associac¸ãoencontrada paracrianc¸asde4 a6anos

Moreiraetal.16

(2005)

Portugal Transversal Crianc¸asdasescolas

primáriasdePortugal entre7e9anos (n=3.044)

Relac¸ãoinversaentrea ingestãodecálcioeIMC

apenasemmeninas

DeJongh, Binkley& Specker15

(2006)

EstadosUnidos Longitudinal

(ensaio randomizado placeboe controle)

Crianc¸asde3a5anos (n=178)

Menortercildeingestão decálciodietético,menor

ganhodemassade

gorduranogrupo

suplementadocomcálcio

comparadoaogrupo

placebo

VitaminaD LeeHAetal.17

(2013)

Coreia Transversal Crianc¸asde7a9anos

(n=205) Asconcentrac¸ões de25(OH)Dforam inversamenteassociadas comosíndicesde adiposidade LeeSHetal.19 (2013)

Coreia Transversal Crianc¸asde9anos

deidade(n=1.660)

Níveismédiosde25(OH)

Dforammenoresem

crianc¸ascomobesidade totalouabdominal Lourenc¸o

etal.20(2014)

Brasil Longitudinal Crianc¸asmenores

de10anosdeidade (n=796)

OgeneFTOfoi

positivamenteassociado

comoganhodepeso.A

vitDparecemodificaros efeitosgenéticosdoFTO

IMC,Índicedemassacorporal;GC,Gorduracorporal;%GC,Percentualdegorduracorporal;HC,Hipercolesterolêmicas;NãoHC,Não hipercolesterolêmicas;DC,dobrascutâneas;GER,Gastoenergéticoderepouso.

a mesma categorizac¸ão dos níveis de vitamina D doIOM, porém citaram outrareferência.22 Finalmente,umestudo

longitudinal, na região amazônicabrasileira, acompanhou crianc¸asde2007a2012comoobjetivodeavaliaroefeito dogene FTO nasmodificac¸ões doIMC durante a infância, alémdeverificarseo statusdevitaminaD poderia modi-ficar esse efeito. Com modelos de regressão múltipla, os autoresencontraramefeitodoFTOqueaumentouoIMCao longodos anos e a deficiência devitamina D (<75nmol/L em 32%daamostraem2007) eexacerbou esseefeito,ou

seja,aumentouaindamaisoIMC.21Emtodosessesestudos

queabordamavitaminaDosautoresfizeramajustespara possíveisvariáveisdeconfundimento.

Discussão

Embora o papel do cálcio na obesidadeseja amplamente estudadoemadultos,observa-seumaescassezdetrabalhos comcrianc¸as.Dentreosartigosanalisados,peculiaridades

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foramencontradasnosresultadose issopodeestar relaci-onadoa diferenc¸as metodológicasnos estudos,como,por exemplo,métodosdeavaliac¸ãodietética(recordatóriode 20 horas, registros alimentares, questionário de frequên-ciaalimentar), bemcomo o períodode tempoavaliado e o ajuste do cálcio dietético por energia ou outros possí-veis confundidores nos modelos estatísticos. Além disso, afonte dietética decálcio tambémpodeter influenciado nos efeitos sobre a obesidade. Segundo Zemel & Miller,23

ocálciooriundodefonteslácteaspareceexercermaiores efeitoscomparadoàqueledefontessuplementaresou forti-ficadas.Essesefeitos,provavelmente,podemseratribuídos àpresenc¸adeoutroscompostosbioativosdoslaticíniosque atuamsinergicamentecomocálcioparareduzira adiposi-dade.

Os mecanismos envolvidos na relac¸ão entre cálcio e obesidadeestão apresentados na figura 2. Esses mecanis-mosaindanãoestãocompletamenteelucidados,entretanto algunsestudosfornecemalgumasexplicac¸õesplausíveis.24,25

Uma delas é que a baixa ingestão de cálcio aumenta os níveis séricos de calcitriol, o que pode estimular o fluxo de cálcio dos adipócitos por receptores de membrana da vitaminaD,identificadoscomoassociadosà membranade respostarápidaaesteroides.Oaumentodosníveis intrace-lularesdecálcio,porsuavez,aumentaaatividadedaácido graxosintase,inibeaexpressãodalipasehormônio-sensível, promovealipogênese,inibealipóliseeresultanoacúmulo degorduracorporal.Alémdisso,ocalcitriolinibea expres-sãodaproteínadesacopladora-2(envolvidanaregulac¸ãodo metabolismo, na termogênese induzida pela dieta e con-troledopesocorporal), pormeiodos receptoresclássicos

devitaminaDnuclearemadipócitos,e aumenta,assim,a eficiênciadeenergia.24,25Adicionalmente,aregulac¸ãopelo

calcitrioldaproteínadesacopladora-2edosníveisdecálcio intracelular parecedesempenharumefeito sobreo meta-bolismodaenergiaaoafetaraapoptosedeadipócitos.24

Omecanismoexatopeloqualaingestãodecálcioinduza reduc¸ãodaobesidadeabdominalaindanãoestáclaro,mas aproduc¸ãodecortisolautócrinodotecidoadiposopoderia explicaresseefeito.24Foidemonstradoqueocalcitriol

esti-mulaaexpressãoda11␤-hidroxiesteroidedesidrogenase-1, aqualcatalisaaconversãodecortisonaacortisol(envolvido nadeposic¸ãodegorduraprincipalmentenaregião abdomi-nal)nosadipócitos.Assim,sugere-sequeasdietasricasem cálcio,aosuprimirosníveisdecalcitriol,levamaummenor acúmulodegorduracorporalpelareduc¸ãodaproduc¸ãode cortisolnotecidoadiposo.26

Outrosestudostêmrelacionadoopapeldocálciona obe-sidade peloefeito desse micronutrientesobre a excrec¸ão fecaldegorduraeregulac¸ãodoapetite.Ocálciodadieta edesuplementospodeaumentaraexcrec¸ãofecalde gor-dura, por meio da formac¸ão de complexos insolúveis no intestino.24 Entretanto, os estudos têm demonstrado que

esseefeitoérelativamentepequeno(especialmentecomo cálciosuplementar).27,28Dessaforma,essemecanismo

con-tribuiparaoefeitoantiobesidadedecálcio,masnãopode explicá-lo completamente.24,25,27 Sugere-se queaingestão

de cálcio possainterferir na regulac¸ãodo apetite. Entre-tanto, esse efeito foi avaliado em poucos estudos e a hipótesenãoéconfirmada.6,29

O fato de um dos estudos ter encontrado relac¸ão inversadaingestãodecálciocomparâmetrosdeobesidade

↓ Ingestão de cálcio

↑ Calcitriol

↑ Cortisol

↑ eficiência energética ↑ deposição de gordura

↑ 11 β-OHE D-1 Cortisona Obesidade Lipogênese AGS LHS Proteína Desacopladora-2 Lipolise Ca2+ D D DDD D D DD D DD D D D D D D D D D D D D D DD D D D D D D D D D D D D D D D D DD D D D D D D D D D D D Receptor de vitamina D Tecido adiposo Tecido adiposo Tecido adiposo

Figura2 Mecanismossugeridosparaexplicararelac¸ãoentreingestãodecálcioeobesidade.

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Vitamina D (Lipossolúvel)

Vitamina D acumulada no tecido adiposo

↓ Biodisponibilidade Hipotálamo Acionado Lipogênese Adipogênese ↑ Fome ↓ Gasto energético ↑ PTH Tecido adiposo D D D D D D D DD D D D D D DD D D

Figura3 Mecanismossugeridosparaexplicararelac¸ãocíclicaentredeficiênciadevitaminaDeoaumentododepósitodegordura corporal.

PTH,Paratormônio.

apenasem meninas17 necessitadeinvestigac¸ão. Issopode

serelacionaracaracterísticasintrínsecasaogênero,jáque oaumentonopercentualdegordura corporalocorremais cedoecommaiorintensidadenosexofemininodurante a puberdade.Alémdisso,osmeninosapresentammaior con-teúdodemassacorporalmagraporcentímetrodealturado queasmeninas.30Moreiraetal

.17levantaramahipótesede

umapossível interac¸ão entreo conteúdode gordura cor-poraleocálciodietéticoesugeriramqueosefeitos desse micronutrientedependemdeummaiorpercentualde gor-dura corporal, o que não foi observado nos indivíduos do sexomasculino.

Aassociac¸ãoinversaentreaingestãodecálcioemedidas deadiposidadeverificadaapenasemcrianc¸asmaisvelhas15

podeserexplicadapelopadrãodecrescimentonessafaixa etária. A GC diminui gradualmente durante os primeiros anosdevida ealcanc¸aumconteúdomínimoentrequatro eseisanos.Apartirdesseperíodo,ascrianc¸aspassampelo ‘‘rebotedaadiposidade’’,comumaumentonopeso corpo-ralempreparac¸ãoparaoestirãodecrescimentopuberal.31

DeJongh,BinkleyeSpecker,16queestudaramcrianc¸asentre

trêsecincoanos,tambémsugeremqueoefeitodaingestão decálciodevesermaiornafaixaetáriaemqueaGCestá aumentada.

Asdiferenc¸asencontradasnosparâmetrosdeobesidade dos indivíduos com menores ingestões de cálcio, compa-rados com aquelescom maiores ingestões, indicam queo efeitodoaumentodaingestãodessemicronutrientenaGC émaisobservadonosindivíduoscombaixasingestõesusuais decálcio.16 Issopodeserexplicadopelopapeldocalcitriol

na absorc¸ão docálcio. Ocalcitriol influenciao transporte ativoporaumentarapermeabilidadedamembrana,regular

a migrac¸ão de cálcio por meio das células intestinais e aumentar o nível de calbindina.32,33 A frac¸ão de cálcio

absorvidaaumentaconformesua ingestãodiminui,devido aumaadaptac¸ãoparcialàrestric¸ãodessemicronutriente, oqueresultanoaumentodotransporteativomediadopelo calcitriol. Assim, o transporte ativo torna-se o principal mecanismodeabsorc¸ãodecálcioquandoasuaingestãoé baixa.34

Pode-seperceberquemuitosdosmecanismosque expli-camaadiposidadeesuaassociac¸ãocomosmicronutrientes estudados demostram a estreita relac¸ão entre o cálcio e avitamina D presente nos eventosmetabólicos da adipo-gênese. A presenc¸aou ausência deum delespode trazer prejuízosnãoapenasósseos, masàsaúdecomo umtodo. Osmecanismos envolvidos na associac¸ão entreobesidade e níveis séricos de vitamina D não sãodescritos especifi-camente para crianc¸as. A figura 3 apresenta os possíveis mecanismosenvolvidosna relac¸ãoentrea vitamina De a obesidade.

Cabeaquiressaltarque,apesardea25(OH)D3 (calci-diol)nãoserometabólitomaisativo,éomaiscomumente avaliado,jáqueosníveisplasmáticosdavitaminaDativa, a 1,25 di-hidroxivitamina D (1,25(OH)2D3), são

regular-mente mantidos em concentrac¸ão normais; além disso, os níveis plasmáticos de 25(OH)D3 são aproximadamente 100vezesmaioresdoqueosde1,25(OH)2D3eameia-vida da1,25(OH)2D3édeaproximadamenteseishoras,enquanto ada25(OH)D3,deduasatrêssemanas.11

QuandosecomparamosníveisséricosdevitaminaDdas crianc¸as doestudodeLourenc¸o21 noBrasilcomumestudo

feitonosEstados Unidos,35 observam-se maiores níveis no

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solaremáreastropicaiseaumentaaconversãodavitamina Demsuaformaativa,queédosada.Webb,Kline&Holick36

jáexplicavamessefenômenoe mostravam quea latitude easestac¸õesafetamaquantidadeequalidadedaradiac¸ão solarqueatingeaterra,especialmentenoespectroUVB,e influenciamdeformadrásticaasíntesedevitaminaD cutâ-nea.Acredita-setambémque adeficiência devitamina D podeestarrelacionadaàfaltadeexposic¸ãosolardos indiví-duosobesos,umavezquesãomaissedentárioseficammais abrigadosdosol.Poressesfatoresestareminterligadoscom apioranoquadrodaobesidade,nãoéclaraaindaarelac¸ão decausaeefeitoentreasduaspatologias.37

Lee et al.18 destacaram que as diferenc¸as nos níveis

séricosdevitaminaDemrelac¸ãoaogêneropodemser expli-cadaspelofatodeasmeninasalegaremterumaalimentac¸ão maissaudávelemtodososquesitosquestionados.Poroutro lado,essadiferenc¸a entregênerosnãofoiencontrada em outroestudo.20

OmecanismopeloqualavitaminaDinfluenciaa adipo-sidadecorporalnãoestácompletamenteelucidado,porém existem vertentes que tentam explicar essefenômeno. A vitaminaDélipossolúvel,porissoésequestradaefica arma-zenadanosadipócitos.Issoreduzabiodisponibilidadedelae acionaohipotálamoparagerarumacascatadereac¸õesque levaaoaumentodasensac¸ãodefomeereduc¸ão dogasto energético, de modo a compensar a falta da vitamina.37

Entreessasreac¸õesestáoaumentodohormônioda para-tireoide(PTH),quepromovelipogênese38,39epodemodular

aadipogênesepormeiodasupressãodoreceptorde vita-minaD,queinibecompostosenvolvidosnadiferenciac¸ãoe maturac¸ãodosadipócitos.39,40Demaneirageral,percebe-se

queoaumentodaGCpodeagravaradeficiênciadevitamina Dque,porsuavez,podeaumentaraindamaisoacúmulode gorduraegerarumciclo(fig.3).

Para essa revisão, é necessário considerar a possibili-dadedeviesesdepublicac¸ão,poisnota-seumatendência dequeresultadospositivos sejammaispublicados.Alguns estudos17,18,20 que avaliaram a associac¸ão do cálcio e

vitamina D com a obesidade apresentaram delineamento transversal.Éimportanteconsideraraexistênciadealgumas limitac¸ões,comdestaqueparaacausalidadereversa,jáque aexposic¸ãoeodesfechosãocoletadossimultaneamente.30

Além disso, é importante levar em conta que um dos estudos14nãofezajustesparafatoresdeconfusãonas

aná-lisesestatísticas,alémdopequenotamanhoamostralusado poroutros,13,14oquepodecontribuirparaconclusões

equi-vocadas.Finalmente,valeaindaenfatizarquesereconhece a importância da avaliac¸ão da qualidade dos estudosnas revisõessistemáticas.Entretanto,destacamosqueaslistas eescalasdequalidadeexistentesusadasparaesseprocesso deavaliac¸ão contêmquestões voltadaspara ensaios clíni-cos.Nessarevisão,foiincluídoapenasumensaioclínicoe, assim,talavaliac¸ãonãofoiaplicada.

Considerac

¸ões

finais

Aassociac¸ãoentreocálcioeavitaminaDcomaobesidade écomplexaemuitoaindahádeserelucidado.Notocante aocálcio,osestudosqueavaliamaassociac¸ãodaingestão emedidasdeobesidadenainfânciatêmencontrado resul-tadosimportantesquandosãoconsideradascaracterísticas

comoaidadeeosexodosindivíduos.Emrelac¸ãoàvitamina D, osestudos sãorecentes e promissores. Todosmostram associac¸ãoinversaentreconcentrac¸õesséricasdevitamina Deobesidadeoumedidasdeadiposidadeemcrianc¸as.Essa associac¸ãoéinfluenciada porestac¸õesdoanoe pelosexo dosindivíduos.

Já é consenso que oshábitos alimentarese comporta-mentaisnasidadesmaistenraspodemafetaravidaadulta. Com isso, a necessidade de mais estudos cuja amostra sejacompostaexclusivamenteporcrianc¸aséextremamente relevante,principalmenteosdedelineamentolongitudinal, uma vez que podem esclarecer a relac¸ão de causalidade entre essas associac¸ões. O cálcio e a vitamina D, avalia-dos tanto pela ingestão dietética quanto por marcadores bioquímicos,mostraram-seassociadosàobesidade.

Assim,considerandoo efeitoprotetor daingestão des-sesnutrientesemrelac¸ãoàobesidadeinfantil,asac¸õesde saúdepública paraprevenc¸ão podemser pautadas princi-palmentena educac¸ãonutricional,por serdefácil acesso ebaixocusto,eauxiliarconsequentementeascondutasde prevenc¸ãodasdoenc¸ascrônicas associadasaosobrepesoe àobesidadeaolongodavida.

Financiamento

Oestudonãorecebeufinanciamento.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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