TRAUMATISMOS PANCREAS
Miguel Leon Arellano
Epidemiología: Son poco frecuentes, de todas las lesiones abdominales suponen el 5-7%, y es muy raro que las lesiones sean únicamente pancreáticas, generalmente van asociadas a traumatismos en otros órganos.
La mayoría de las lesiones son por mecanismos penetrantes.
La mayoría de los traumas contusos que afectan el páncreas, son en la edad pediátrica. El traumatismo penetrante es mas común en la edad adulta.
La mortalidad luego un traumatismo pancreático ronda el 30%, y aumenta más si esta asociado a otras lesiones. Existe un aumento de su incidencia debido al uso de cinturones de seguridad, y las armas de fuego.
Los órganos que se encuentran asociados en la lesion de pancreas son el hígado, estomago, Vasos sanguíneos mayores, bazo, colon y duodeno.
Si la lesión del páncreas asocia una de grandes vasos, la mortalidad se encuentra en el 50% de los casos.
Diagnóstico: Tiene una presentación “sutil”, seguida de una respuesta inflamatoria sistémica inespecífica. En las lesiones penetrantes hay que sospechar una lesión del páncreas, si la lesión se encuentra entre L1 y L3.
Analiticamente los niveles de amilasa y lipasa son muy poco sensibles para diagnosticar una lesión pancreática. La amilasa se encuentra normal en el 30% de los casos en los traumas cerrados y en el 70% si el trauma es abierto.
La TAC con doble contraste es el gold standard para el diagnóstico de traumatismo pancreático, si existe inestabilidad en el paciente es indicacion de cirugia urgente. La TAC tiene una sensibilidad del 80% para el traumatismo pancreático, pero sólo del 43% para la ruptura ductal.
Los signos que se encuentran en la TAC que orientan a una lesión pancreática son: ● Liquido Peripancreatico
● Hematoma peripancreatico ● Pancreatitis o hematoma
● Engrosamiento de la fascia prerrenal izquierda.
La CPRE es el método con mayor sensibilidad y especificidad para diagnosticar una ruptura ductal, se realiza cuando los pacientes se encuentran hemodinámicamente estable, y si existen
dudas de lesión ductal. Además es útil para intervencionismo con colocación de stents o drenaje transgastrico de pseudoquistes.
La Ecografía se usa más como manejo inicial en la exploración FAST, es operador dependiente y mejora su sensibilidad con contraste intravenoso.
La colangiopancreatografia por Resonancia (MRCP) se realiza cuando hay estabilidad hemodinámica, no necesita contraste y se realiza de forma rapida. Tiene una sensibilidad para diagnosticar rupturas ductales del 90%. Una MRCP negativa obvia más intervenciones, y una positiva indica la realización de una CPRE o intervención quirúrgica.
TRATAMIENTO
Hay multitud de técnicas en función del grado y el tipo de lesión pancreática. Alrededor del 20% de lesiones pancreáticas van a requerir algún tipo de resección.Van desde simple drenajes aspirativos, pancreatectomía distal y esplenectomía, pancreatectomía con preservación esplénica hasta la realización de un Whipple.
Los puntos claves en el tratamiento de las lesiones pancreáticas son: ● Nutricion enteral (yeyunostomias o sondas nasoentericas) ● Sellantes en quirófano
● Vigilancia y realización de una CPRE con o sin colocación de stents ● Si sospecha de lesión pancreática mayor, realizar una laparotomía.
El tratamiento quirúrgico de las lesiones pancreáticas se dividen principalmente en dos vertientes, el drenaje de la glándula o resección de la misma.
En algunas series reportan que solo el 50% de los pacientes que se intervinieron, requirieron sólo colocación de drenajes.
Las indicaciones de resección pancreática son: ● Visualización directa de la lesión.
● Laceración transversa de más del 50% de la glándula. ● Perforacion central
● Abundante tejido pancreático macerado.
La indicación de drenaje de la glándula es una laceración menor al 50%.
Es importante tener en cuenta, el concepto de control de daños en la cirugía de las lesiones pancreáticas. Si se encuentran lesiones asociadas, se debe realizar una laparotomía exploradora para control de hemorragia y contaminación de la cavidad peritoneal. Si la lesión es extensa, se debe realizar control y packing temporal, para la realización de un Whipple diferido, o realización de cirugía definitiva en cuanto el paciente se encuentre hemodinámicamente estable.
El manejo conservador de las lesiones pancreáticas requieren que el paciente se encuentre hemodinámicamente estable, no tener signos de irritación peritoneal, no tener otra indicación de exploración, una TAC sin hallazgos o máximo una lesión grado I.
Si existen dudas en la TAC y existe estabilidad hemodinámica podemos continuar el estudio con la realización de una CPRE o MRCP.
COMPLICACIONES
Si existe un retraso en el diagnóstico y tratamiento de las lesiones pancreáticas, la morbilidad puede alcanzar el 60%.
Las principales complicaciones asociadas a los traumatismos pancreáticos son: ● Abscesos ● Pseudoquistes ● Pancreatitis ● Fistulas ● Diabetes. CONCLUSIONES
Los grados I y II representan el 60% de todas las lesiones pancreáticas. El tratamiento está limitado a drenaje, luego de confirmacion de no lesión ductal. Se debe usar drenajes aspirativos cerrados anterior y posterior. Los drenajes son retirados luego de contabilizar amilasa en el líquido del drenaje
Las lesiones distales son tratadas con pancreatectomías distales y el conducto proximal debe ser ligado
Generalmente se realizan esplenectomías, excepto en lesiones confinadas , pacientes estables o edad pediátrica.
Se puede resecar el 80% del páncreas sin insuficiencia exocrina/endocrina.
El tratamiento conservador es una opción, pero requiere ciertas condiciones. Hay que tener en cuenta el riesgo de desarrollar pseudoquistes
La CPRE es una herramienta cada vez mas usada en el diagnostico y tratamiento.
En los casos de lesiones mayores en la cabeza pancreática asociada a lesión ampular, duodenal el tratamiento es una pancreatoduodenectomia, pero esta es necesaria en 1-3% de todas las lesiones pancreáticas y generalmente se las realiza en un segundo tiempo.
Consideraciones prácticas (JPPR, MIPN,CGS) PETICIONES
Laboratorio: Sangre:
Hemograma:
Recuentos: hematíes, hematocrito, hemoglobina, leucocitos, plaquetas.
Fórmula leucocitaria Coagulación:
Tiempo de protrombina, tiempo tromboplastina parcial, INR activada, fibrinógeno. Bioquímica: Glucosa Creatinina Urea Ionograma: Na, Cl, K Fosfatasa alcalina Amilasa Proteinas: Proteína C reactiva (PCR) Proteinas totales
Gasometría: pH, gases arteriales (O2, CO2),bicarbonato, déficit de bases Análisis de orina:
Sistemático de orina: pH,densidad, eritrócitos, leucocitos, glucosa, proteínas, nitritos, cuerpos cetónicos, bilirrubina, urobilinógeno, células descamativas, células transicionales.
Determinación de tóxicos Prueba de embarazo Radiología Ecografía abdominal TAC RX:
Lateral de columna cervical Torax: AP
Pelvis: AP Abdomen: AP ECG
TRATAMIENTO
Control de constantes del paciente: Tensión arterial, Frecuencia cardiaca, Frecuencia respiratoria, Temperatura
Maniobras básicas de reanimación cardiopulmonar según el Advanced Trauma Life Support del American College of Surgeons: regla A-E:
Control de la vía aérea: tracción mandibular, intubación, mascarilla laríngea. Ventilación-oxigenación: oxígeno 15 l x minuto.
Circulación y control de hemorragias:
Via intravenosa: dos vias gruesas con cateteres cortos periféricos: 14 o 16 G
Fluidoterapia:
Suero Fisiológico 0,9% o Ringer lactato: bolo inicial 2 litros.
Si no responden: transfusión de hemoderivados y control del foco de sangrado.
Estado neurológico:
Determinar el nível de conciencia. Valoración pupilar.
Exposición corporal, evitar la hipotermia. Dieta absoluta
Antibióticos:
Amoxicilina/Clavulánico 2 gr/iv + Metronidazol 500 mg/iv Gentamicina 2 mg/kg/iv/ + Metronidazol 500 mg/iv Analgesia:
Fentanilo: bolo inicial: 1-2 microgramo/Kg peso (1 ampolla: 150 microgramo (3 cc)) se puede repetir cada 15 minutos.
Inhibidor de la bomba de protones: Omeprazol 40 mgr/ iv Sonda nasogástrica
Sonda vesical/Cateter vesical PREOPERATORIO
Consentimiento informado.
Grupo sanguíneo, RH, Anticuerpos, Pruebas cruzadas. Reservar 4 unidades de concentrado de hematíes
