LINFOCITOS T CD4
INTRODUCCION
El CD4 es un antígeno de superficie celular expresado por linfocitos T colaboradores, monocitos y células dendríticas.
La inmunidad celular está mediada por los linfocitos T, que son los responsables del rechazo de trasplantes y de la defensa del organismo contra células neoplásicas, infecciones víricas, por hongos y por algunos tipos de bacterias.
Los linfocitos T expresan diferentes antígenos de superficie y por estos marcadores se pueden dividir en 2 subgrupos principales: linfocitos T colaboradores (CD3+CD4+CD8-) y linfocitos T supresores (CD3+CD4-CD8+). Ambos subgrupos de linfocitos T regulan la inmunidad humoral controlando la producción de anticuerpos (inmunoglobulinas) por los linfocitos B. Los linfocitos T CD4 son los máximos responsables de la inmunidad celular.
Entre los linfocitos circulantes en sangre periférica existen poblaciones de células T, B y “natural killer” (NK). Las proporciones normales son: células T (CD3+): 60-80%; linfocitos B (CD19+): 10-20%; linfocitos NK (CD3-CD56+): 5-10% A su vez, las proporciones normales de los subtipos de linfocitos T son: linfocitos T CD4: 60-70%; linfocitos T CD8: 30-40% El cociente normal de linfocitos T CD4/CD8 es >2.
UTILIDAD CLINICA
Causas de linfopenia de linfocitos T CD4
1. Inmunodeficiencias adquiridas: Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y Linfopenia T-CD4 idiopática no asociada a VIH, que se define como un recuento total de linfocitos T CD4+ inferior a 0.3 x 109/L en al menos 2 ocasiones sin evidencia de infección por VIH-1 ó VIH-2.
2. Inmunodeficiencias congénitas: Inmunodeficiencia combinada severa, deficiencia de adenosindesaminasa, deficiencia de purina-nucleósido-fosforilasa, Disgenesia reticular, síndrome de Wiskott-Aldrich, Ataxia-telangiectasia, síndrome de Di George, deficiencia de HLA-clase II, síndrome linfoproliferativo autoinmune,etc.
3. Disminución de la linfopoyesis: aplasia medular, período post-trasplante de progenitores hematopoyéticos, etanol, déficit de zinc.
4. Destrucción linfocitaria: corticoides, síndrome de Cushing, radioterapia, quimioterapia con agentes alquilantes (ciclofosfamida, azatioprina)y análogos de las purinas (fludarabina, etc), globulina antitimocítica. 5. Pérdida linfocitaria: enfermedad de Whipple, insuficiencia cardíaca
derecha, linfangiectasia intestinal, obstrucción linfática, plaquetaféresis. 6. Infecciones: tuberculosis miliar, fiebre tifoidea, neumonía, sepsis, gripe,
hepatitis, rubéola congénita, sarampión, varicela, infección por citomegalovirus (CMV), mononucleosis infecciosa, infección fúngica grave.
7. Neoplasias: linfoma de Hodgkin, tricoleucemia, carcinoma terminal. 8. Enfermedades autoinmunes: lupus eritematoso sistémico, artritis
reumatoide, miastenia gravis.
9. Miscelánea: sarcoidosis, insuficiencia renal, diabetes mellitus,síndrome de Down, malnutrición, déficit de vitaminas y de minerales, enteropatía con pérdida de proteínas, síndrome nefrótico, distrofia miotónica, drepanocitosis, quemaduras, post-cirugía, hepatitis crónica activa, cirrosis enólica, envejecimiento.
Se ha de destacar que la presencia de una linfopenia crónica, es decir de un mínimo de 3 meses de duración, con un recuento de linfocitos T CD4<0.5X109/L es un factor de riesgo infeccioso reconocido para determinados patógenos oportunistas: neumonía por Pneumocystis carinii, criptosporidiosis crónica, toxoplasmosis, estrongiloidiasis extraintestinal, isosporiasis, candidiasis( esofágica, bronquial o pulmonar), criptococosis, histoplasmosis, infección por el complejo de Mycobacterium avium, infección por CMV, infección mucocutánea crónica o diseminada por el virus de herpes simple o neoplasias: especialmente tumores sólidos y linfomas no Hodgkin.
Otras situaciones en las que es útil la cuantificación de linfocitos T CD4:
1.Seguimiento de la reconstitución de la inmunidad celular tras trasplante de progenitores hematopoyéticos con tratamiento mieloablativo e inmunosupresor. 2.La primoinfección por virus como el VIH, virus de Epstein-Barr, CMV, influenza, hepatitis B, etc pueden cursar con inversiones transitorias del cociente de linfocitos T CD4/CD8 (<1).
3.La presencia y el incremento del porcentaje de linfocitos T CD4 ó CD8 en el lavado broncoalveolar de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica se asocia a progresión de la enfermedad.
4.Seguimiento del tratamiento con ciclosporina, anticuerpos monoclonales anti-CD3 u otros fármacos inmunosupresores que producen una inversión del
cociente CD4/CD8 como efecto terapéutico y que se utilizan generalmente en el rechazo de trasplantes o en patología autoinmune.
Linfocitos T CD4+ e infección por VIH
1. El VIH 1 y 2, el agente etiológico del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (S.I.D.A.), infecta y deplecciona selectiva y progresivamente los linfocitos T CD4.
2. El descenso seriado de linfocitos T CD4 es el mejor predictor aislado de evolución a S.I.D.A. en pacientes infectados por el VIH y se usa en protocolos de clasificación de la enfermedad y en la evaluación de la respuesta al tratamiento antirretroviral.
3. La presencia de una linfopenia T CD4 severa( <0.3 linfocitos CD4 x 109/L) se asocia al desarrollo de infecciones oportunistas definitorias de S.I.D.A.: neumonía por Pneumocystis carinii, infección por el complejo
Mycobacterium avium y otras micobacterias atípicas, infección por CMV
o Toxoplasma gondii, infección fúngica diseminada.
4. La presencia aislada de un recuento de linfocitos T CD4<0.2 X 109/L) en un paciente asintomático infectado por el VIH es indicación de inicio de tratamiento antiretroviral altamente activo (TARGA) dado el alto riesgo de desarrollar infecciones oportunistas definitorias de SIDA en este grupo de pacientes.
5. La presencia de un recuento de linfocitos T CD4 entre 0.2-0.5X 109/Len un paciente infectado por el VIH con clínica no definitoria de SIDA (bacteriemia, neumonía neumocócica, tuberculosis pulmonar) es indicación de inicio de TARGA
6. La presencia de un recuento de linfocitos T CD4 entre 0.2-0.5 X 109/L en un paciente asintomático infectado por el VIH es recomendación de inicio de TARGA si la carga viral (VIH-ARN) es superior a 30.000 copias/ml.
7. La decisión de tratar con TARGA debe basarse en la tendencia evolutiva en el recuento de linfocitos T CD4 y de la carga viral, más que en una determinación aislada.
8. Para pacientes con un recuento de linfocitos T CD4>0.35 X 109/L se recomienda monitorización trimestral del recuento de Linfocitos T CD4 y de la carga viral (VIH-ARN).
METODO
Para obtener el recuento absoluto de linfocitos T CD4 X 109/L se realizan 2 procedimientos analíticos diferentes:
1. Citometría de flujo con triple marcaje de las células mononucleadas (linfocitos, monocitos, blastos) de la muestra (sangre, lavado broncoalveolar, etc) con anticuerpos monoclonales anti-CD3, CD4 y CD8 marcados con fluorocromos (fluoresceína, ficoeritrina, etc) para establecer el porcentaje de
células positivas para cada uno de estos marcadores. Se aplica sistemáticamente el triple marcaje para diferenciar los linfocitos T colaboradores (CD3+CD4+) de los monocitos (CD3-CD4+) y para verificar que la suma del porcentaje de linfocitos T CD4+ ó CD8+ se corresponda con el porcentaje total de linfocitos T(CD3+).
2. El recuento absoluto de linfocitos totales (linfocitos x109/L). El porcentaje de linfocitos T CD4+ obtenido por citometría de flujo se aplica al recuento absoluto de linfocitos totales (linfocitos x109/l) obtenido para calcular el recuento absoluto de linfocitos T CD4 x109/L)
PROTOCOLO DE ANALISIS
Se recomienda el control seriado con una periodicidad al menos trimestral de el recuento absoluto de linfocitos T CD4 y CD8 + x109/l y de la carga viral (VIH-ARN) en pacientes con infección por el VIH.
Para determinar el recuento absoluto de linfocitos T CD4 x109/L debe realizarse simultáneamente el recuento de linfocitos (código de prueba 5509) y el recuento absoluto de linfocitos T CD8 x109/L (código de prueba 5511)
INTERFERENCIAS ANALITICAS
Errores en la determinación del recuento absoluto de linfocitos (sangre coagulada, blastos, déficit de mieloperoxidasa en analizadores que calculan la fórmula leucocitaria por citoquímica), ausencia de exclusión de los monocitos en el contaje de células CD4+.
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