CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) Manual de Participante

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CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan MEMBER HANDBOOK

H5172_EOC_Span_2014 v2 Accepted

01/01/2014 – 12/31/2014

Su cobertura de salud y medicamentos con el plan CommuniCare

Advantage Cal MediConnect

Este manual habla de la cobertura de su seguro médico con CommuniCare

Advantage Cal MediConnect Plan hasta 12/31/2014. También explica los servicios de cuidado de salud, la cobertura de salud del comportamiento (salud mental y trastornos por el uso de sustancias), los medicamentos de receta y los servicios y respaldos a largo plazo. Los servicios y respaldos a largo plazo le ayudarán a permanecer en su casa en lugar de ir a una residencia para personas de la tercera edad o a un hospital. Los servicios y respaldos a largo plazo consisten en Servicios para adultos proporcionados en la comunidad (CBAS), Servicios de respaldo en el hogar (IHSS), Programas de múltiples propósitos para personas de la tercera edad (MSSP) y Centros de enfermería especializada (NF).

Éste es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro.

Este plan de Cal MediConnect es ofrecido por Community Health Group. Cuando este Manual del miembro dice “nosotros,” “a nosotros” o “nuestro” significa

Community Health Group. Cuando dice “el plan” o “nuestro plan,” significa CommuniCare Advantage Cal MediConnect.

CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan es un plan médico que contrata tanto con Medicare como con Medi-Cal para brindar beneficios de ambos programas a los participantes. Usted puede obtener este manual libre de costo y en otros

idiomas. Llame al Departamento de Servicio a Participantes al teléfono 1-888-244-4430, estamos disponibles para ayudarle las 24 horas del día, los 7 días de la

semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-855-266-4584.Las llamadas a estos números de teléfono son gratuitas.

CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan

(Medicare-Medicaid Plan)

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CommuniCare Advantage Cal Kế hoạch MediConnect là một chương trình y tế có hợp đồng với Medicare và Medi-Cal để cung cấp lợi ích của cả hai chương trình để ghi danh. Bạn có thể nhận được cuốn cẩm nang này miễn phí trong các ngôn ngữ khác. Gọi cho Ban Dịch Vụ Hội Viên tại 1-888-244-4430, chúng tôi mở cửa 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần để giúp đỡ. Người dùng TTY nên gọi 1-855-266-4584. Các cuộc gọi được miễn phí.

Usted puede pedir este manual en otros formatos como Braille o en letras grandes. Llame al Departamento de Servicio a Participantes al 1-888-244-4430, estamos disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Renuncias de garantías

CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan es un plan de seguro de salud que tiene un contrato con Medicare y Medi-Cal para proporcionar a los miembros

beneficios de los dos programas.

Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más información, llame al departamento de Servicio a Participantes de CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan o revise el Manual de Participante. Esto significa que usted posiblemente tenga que pagar por algunos servicios y que deba seguir ciertas reglas para que CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan pague por sus servicios.

Los beneficios, la Lista de medicamentos cubiertos y las redes de farmacias y proveedores y/o copagos pueden cambiar varias veces durante el año y el 1º de enero de cada año.

Los copagos de medicamentos de receta pueden variar de acuerdo con el nivel de Ayuda adicional que usted reciba. Comuníquese con el plan para conocer más detalles.

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CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro

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Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro

Contenido

A. Bienvenido a CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan ... 4

B. ¿Qué son Medicare y Medi-Cal? ... 4

Medicare ... 4

Medi-Cal ... 4

C. ¿Cuáles son las ventajas de este plan? ... 5

D. ¿Cuál es el área de servicio de CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan? ... 6

E. ¿Qué lo hace elegible para ser miembro del plan? ... 6

F. Qué esperar al inscribirse por primera vez en un plan de salud ... 6

G. ¿Qué es un plan de cuidado de salud? ... 8

H. ¿CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan tiene una cuota mensual? ... 8

I. Información sobre el Manual del miembro ... 8

J . ¿Qué otra información le enviaremos? ... 8

Su tarjeta de identificación como miembro de CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan ... 9

Directorio de la red de proveedores y farmacias ... 10

Lista de medicamentos cubiertos ... 11

Explicación de beneficios ... 11

K. ¿Cómo puede mantener actualizado su expediente de miembro? ... 11

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A.- Bienvenido a CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan

CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan es un plan de Cal MediConnect. Un plan de Cal MediConnect es una organización compuesta por médicos,

hospitales, farmacias, proveedores de servicios, respaldos a largo plazo, proveedores de cuidado de la salud del comportamiento y otros proveedores. Además, incluye coordinadores de cuidados personales y equipos de cuidados que trabajan conjuntamente para darle el cuidado que usted necesita y le ayudarán a coordinar sus proveedores y servicios.

CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan fue aprobado por el estado de California y por CMS (Centro para servicios de Medicare y Medicaid) para ofrecerle servicios como parte de Cal MediConnect.

Cal MediConnect es un programa piloto administrado por el estado de California y el gobierno federal para ofrecer mejor cuidado de salud a quienes tienen Medicare and Medi-Cal. Con este programa piloto, el estado y el gobierno federal tratarán maneras de mejorar la forma en que usted recibe cuidado de salud de Medicare and Medi-Cal.

B.- ¿Qué son Medicare y Medi-Cal?

Medicare

Medicare es el programa federal de seguro de salud para:  Personas de 65 años de edad o mayores,

 Algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades; y  Personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal). Medi-Cal

Medi-Cal es el nombre del programa de Medicaid en California. Medi-Cal es

administrado por el estado y es pagado por el estado y por el gobierno federal. Medi-Cal ayuda a personas con ingresos y recursos limitados a pagar por servicios,

respaldos a largo plazo y gastos médicos. También cubre servicios adicionales y medicamentos que Medicare no cubre.

Medicare y el estado de California aprobaron CommuniCare Advantage Cal

MediConnect Plan. Usted puede obtener servicios de Medicare y Medi-Cal por medio de nuestro plan, siempre y cuando:

 Nosotros decidamos ofrecer el plan, y

 Medicare y el estado de California nos permitan continuar ofreciendo este plan.

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Incluso si nuestro plan se cancela, su elegibilidad para recibir servicios de Medicare y Medi-Cal no cambiará.

C.- ¿Cuáles son las ventajas de este plan?

Usted recibirá todos los servicios cubiertos por Medicare y Medi-Cal a través de CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan. Esto incluye medicamentos de receta. Usted no tendrá que hacer ningún pago adicional para inscribirse en este plan de seguro de salud.

CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan ayudará a que sus beneficios de Medicare y Medi-Cal funcionen mejor juntos y que funcionen mejor para usted. Las ventajas incluyen:

 Usted tendrá un equipo de cuidado de salud creado con su ayuda. Su equipo de cuidado de salud podría incluir a proveedores de cuidados, doctores, enfermeras, consejeros u otros profesionales de la salud y a usted mismo.  Usted tendrá acceso a un coordinador de cuidados personal. Esta persona

trabajará con usted, con CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan y con su equipo de cuidados para preparar un plan de cuidados.

 Usted podrá controlar el cuidado de su salud con ayuda de su equipo de cuidados y del coordinador de cuidados personal.

 El equipo de cuidados y el coordinador de cuidados personal trabajarán con usted para preparar un plan de cuidados personales, diseñado para atender sus necesidades de salud. El equipo de cuidados ayudará a coordinar los servicios que usted necesita. Por ejemplo:

Su equipo de cuidados se asegurará de informar a sus médicos sobre todos los medicamentos que usted toma para poder estar seguros de que usted está tomando los medicamentos correctos y para reducir los posibles efectos secundarios que podrían tener para usted esos medicamentos.

» Su equipo de cuidados se asegurará de que los resultados de sus exámenes sean enviados a todos sus médicos y otros proveedores, según se requiera.

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D.- ¿Cuál es el área de servicio de CommuniCare Advantage Cal

MediConnect Plan?

Nuestra área de servicios incluye el condado de San Diego.

CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan es sólo para personas que viven en nuestra área de servicio.

Si usted se muda fuera de nuestra área de servicio, no podrá continuar en este plan. Usted deberá comunicarse con su trabajador(a) de elegibilidad en su condado:

Health and Human Services Agency P.O. Box 23217

San Diego, CA 92193 1-800-640-4661

E.- ¿Qué lo hace elegible para ser miembro del plan?

Usted es elegible para ser miembro de nuestro plan, si usted:  Vive en nuestra área de servicio, y

 Tiene 21 años o más al inscribirse, y

 Tiene Medicare Parte A y Medicare Parte B, y  Actualmente es elegible para recibir Medi-Cal.

En el condado en que usted vive podría haber reglas de elegibilidad adicionales. Para obtener más información comuníquese con Servicios al miembro.

F.- Qué esperar al inscribirse por primera vez en un plan de salud

Al inscribirse por primera vez en el plan, usted recibirá una evaluación de riesgos de salud (HRA) dentro de los primeros 90 días.

Nosotros estamos obligados a completar una evaluación de riesgos de salud para usted. Esta evaluación de riesgos de salud es la base para desarrollar su plan de cuidado individual. La evaluación de riesgos incluirá preguntas para identificar sus servicios médicos y respaldos a largo plazo y sus necesidades de salud del

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Nosotros nos comunicaremos con usted para completar esta evaluación de riesgos. La evaluación puede ser hecha en una visita, en persona, por teléfono o por correo. Nosotros le enviaremos más información con relación a esta evaluación de riesgos. Si CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan es nuevo para usted, usted puede seguir viendo a sus doctores por cierto tiempo. Si usted cumple con los siguientes requisitos, usted podrá seguir viendo a sus proveedores actuales y mantener sus autorizaciones para recibir servicios desde el momento en que se inscriba, por un período de seis meses para los servicios de Medicare y de 12 meses para los servicios de Medi-Cal:

 Usted, su representante o su proveedor nos piden a nosotros directamente continuar viendo a su proveedor actual.

 Nosotros estamos obligados a aprobar esta solicitud, si usted puede demostrar la existencia de una relación con un proveedor de cuidados primarios o con un especialista, con algunas excepciones.

 Nosotros determinaremos la existencia de una relación cuando revisemos su información de salud. Usted también podrá darnos información para

demostrar la existencia de esta relación con un proveedor.

 Una relación existente significa que usted vio a un proveedor de cuidados primarios fuera de la red, por lo menos una vez, o a un proveedor de cuidados especializados, por lo menos dos veces, para casos que no hayan sido de emergencia durante 12 meses antes de la fecha de su inscripción inicial en CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan.

 Nosotros tenemos 30 días para responder a su solicitud. Usted también puede pedirnos que tomemos una decisión más rápida y tendremos que responderle en 15 días.

 Cuando usted nos pida continuar su cuidado con un proveedor actual, usted o su proveedor deben mostrarnos documentación de la relación existente y estar de acuerdo con ciertos términos.

 Esta solicitud no podrá ser hecha para proveedores de equipo médico duradero, transporte u otros servicios complementarios o servicios que no están cubiertos por Cal MediConnet.

Después de que termine el período de continuidad de su cuidado de salud, usted deberá ver doctores y otros proveedores de la red CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan a menos que lleguemos a un acuerdo con su doctor fuera de la red. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con su plan de cuidado de

salud. Lea el Capítulo 3, Sección D, Página 35 para obtener más información sobre

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G.- ¿Qué es un plan de cuidado de salud?

Un plan de cuidado de salud es un plan que explica cuáles servicios de salud, servicios de salud del comportamiento y servicios y respaldos a largo plazo necesitará y cómo los obtendrá.

Después de recibir la evaluación de riesgos de su salud, su equipo de cuidados se reunirá con usted, para hablar sobre los servicios de salud que usted necesita y los que podrían ser considerados. Usted y su equipo de cuidados prepararán un plan de cuidados.

Al menos una vez cada año, su equipo de cuidados trabajará con usted para actualizar su plan de cuidado de salud.

H.- ¿CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan tiene una cuota

mensual?

No.

I.- Información sobre el Manual del miembro

Este Manual del miembro forma parte de nuestro contrato con usted. Esto significa que debemos seguir todas las reglas incluidas en este documento. Si cree que hemos hecho algo que vaya en contra de estas reglas, usted podrá apelar o

cuestionar nuestras decisiones. Para obtener información sobre cómo apelar, lea el Capítulo 9, Sección 5.3, Página 150 o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). El contrato estará vigente durante los meses en que usted esté inscrito en

CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan entre 04/01/2014 y 12/31/2014.

J.- ¿Qué otra información le enviaremos?

Usted ya debe haber recibido una tarjeta que le identifica como miembro de CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan, un Directorio de la red de proveedores y farmacias y una Lista de medicamentos cubiertos.

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Su tarjeta de identificación como miembro de CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan

Con nuestro plan, usted sólo tendrá una tarjeta para sus servicios de Medicare y Medi-Cal incluyendo servicios y respaldos a largo plazo, ciertos servicios de cuidado de la salud del comportamiento y medicamentos de receta. Usted debe mostrar esta tarjeta cuando reciba servicios o medicamentos. La siguiente tarjeta es una muestra de cómo se verá la suya:

Si su tarjeta de Cal MediConnect se daña, se pierde o se la roban, llame

inmediatamente a Servicios al miembro y le enviaremos una tarjeta nueva. Usted puede llamar a Servicios al miembro al 1-888-244-4430.

Mientras sea miembro de nuestro plan, usted no tendrá que usar su tarjeta de Medicare (roja, blanca y azul) ni su tarjeta de Medi-Cal para recibir los servicios de

CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan

Member Name: <Cardholder Name> Member ID: <Cardholder ID#>

Health Plan (80840): 9151014609 RxBin: 015574 RxPCN: ASPROD1 Date of Birth: <Member DOB> RxGRP: CHG06 Effective Date: <Date Card Issued>

PCP Name: <PCP Name>

PCP Phone: <PCP Phone> H5172_002

In an emergency, call 911 or go to the nearest hospital emergency room; or may call your primary care doctor (shown on front of the card).

Member Services: 1-888-244-4430

Member Services TTY: 1-855-266-4584

Behavioral Health: 1-800-404-3332

24-Hour Nurse Advice: 1-800-647-6966

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Cal MediConnect. Guarde esas tarjetas en un lugar seguro, en caso que las necesite más adelante.



Por favor recuerde que para los servicios especializados de salud mental, que usted pueda recibir del plan de salud mental del condado, usted necesitará su tarjeta de Medi-Cal para poder tener acceso a esos servicios.

Directorio de la red de proveedores y farmacias

El Directorio de la red de proveedores y farmacias incluye una lista de los

proveedores y farmacias de la red de CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan. Mientras usted sea miembro de nuestro plan, deberá usar proveedores de la red para obtener servicios cubiertos. Existen algunas excepciones cuando usted se inscribe por primera vez en nuestro plan (lea la página 7 de este manual).



Usted puede pedir, cada año, un Directorio de la red de proveedores y farmacias llamando a Servicios al miembro al 1-888-244-4430.

Usted también puede ver el Directorio de Proveedores y de Farmacia en nuestro sitio web en www.chgsd.com, o puede descargarlo de este sitio web.

¿Qué son los “proveedores de la red”?

 Los proveedores de la red son médicos, enfermeras y otros profesionales del cuidado de la salud, a los que usted podrá visitar siendo miembro de nuestro plan. Los proveedores de la red también incluyen clínicas, hospitales,

instituciones de cuidados para personas de la tercera edad, centros de

enfermería especializada y otros sitios que proporcionan servicios de salud en nuestro plan. También están incluidos servicios y respaldos a largo plazo, servicios de salud del comportamiento, las agencias de cuidado de salud en el hogar, proveedores de equipo médico y otros proveedores de bienes y

servicios que usted recibe a través de Medicare o Medi-Cal.

 Los proveedores de la red acordaron aceptar pagos de nuestro plan por los servicios cubiertos como pago total.

 En los servicios de respaldo en el hogar (IHSS) los proveedores no son parte de una red. Usted siempre podrá seleccionar algún proveedor de IHSS.

¿Qué son las “farmacias de la red”?

 Las farmacias de la red son farmacias que han acordado surtir recetas para los miembros de nuestro plan. Use el Directorio de la red de proveedores y

farmacias para encontrar la farmacia de la red que usted desee usar.

 Excepto en casos de emergencia, usted deberá surtir sus medicamentos de receta en las farmacias de nuestra red, si desea que nuestro plan le ayude a pagarlos.

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Llame a Servicios al miembro al 1-888-244-4430 para obtener más información o para obtener un Directorio de la red de proveedores y farmacias. Usted también podrá ver el Directorio de la red de proveedores y farmacias en www.chgsd.com o puede descargarlo de este sitio web. Tanto en los Servicios al miembro como el sitio web, usted encontrará la información más actualizada sobre los cambios en nuestra red de proveedores.

Lista de medicamentos cubiertos

El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos. Para abreviar, la llamamos “Lista de medicamentos” y dice cuáles medicamentos de receta están cubiertos por

CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan.

La Lista de medicamentos dice también si algún medicamento tiene reglas o

restricciones, por ejemplo, un límite a la cantidad que podrá obtener. En el Capítulo 5, Sección C, Página 98 encontrará más información sobre estas reglas y

restricciones.

Cada año, le enviaremos un ejemplar de la Lista de medicamentos, pero algunos cambios podrían ocurrir durante el año. Para obtener la información más actualizada sobre cuáles medicamentos están cubiertos, visite www.chgsd.com o llame al 1-888-244-4430.

Explicación de beneficios

Cuando use sus beneficios de la Parte D, para pagar por medicamentos de receta, le enviaremos un resumen para ayudarle a entender y a mantener un registro de los pagos hechos por la Parte D por sus medicamentos recetados. Este resumen se llama Explicación de beneficios.

En la Explicación de beneficios se indica la cantidad total que usted ha gastado de la Parte D por medicamentos de receta y la cantidad total que nosotros hemos pagado por cada uno de sus medicamentos de receta de la Parte D durante el mes. El Capítulo 6 ofrece más información sobre la Explicación de beneficios y cómo le ayudarán a llevar un registro de la cobertura de sus medicamentos.

Un resumen de la Explicación de beneficios también está disponible a pedido de quien lo solicite. Para obtener una copia, comuníquese con Servicios al miembro al 1-888-244-4430.

K.- ¿Cómo puede mantener actualizado su expediente de miembro?

Usted puede mantener actualizado su expediente avisándonos cuando cambie su información.

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Los proveedores y farmacias de la red del plan necesitan tener su información correcta. Ellos utilizarán su expediente médico para saber qué servicios y medicamentos recibe y cuánto cuestan. Por eso, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada.

Infórmenos sobre lo siguiente:

 Si cambió su nombre, su dirección o su número de teléfono.

 Si hay algún cambio de cobertura en cualquier otro tipo de seguro de salud que usted tenga, por ejemplo de su empleador, del empleador de su esposo o esposa o de compensación laboral,

 Si tiene algún reclamo por responsabilidad, como una demanda por un accidente automovilístico.

 Si usted ingresa en un hogar para personas de la tercera edad o en un hospital.

 Si usted recibe cuidados en un hospital o en una sala de emergencia.

 Si cambia la persona encargada de su cuidado o la persona responsable por usted

 Si usted es parte de una investigación clínica.

 Si algún dato cambia, por favor infórmenos llamando a Servicios al miembro al 1-888-244-4430.

¿Mantendremos la privacidad de su información personal?

Sí. Las leyes estatales y federales nos exigen mantener en forma confidencial sus expedientes médicos y su información personal. Nosotros protegemos su

información médica. Para obtener más detalles sobre la manera en que protegemos su información personal, lea el Capítulo 8, Sección D, página 129.

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COMMUNICARE ADVANTAGE CAL MEDICONNECT PLAN MANUAL DEL MIEMBRO

Si tiene alguna pregunta, por favor llame a CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan al

1-888-244-4430, estamos disponibles para ayudarle las 24 horas del día, los 7 días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.chgsd.com.

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Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

Contenido

A. Cómo comunicarse con Servicios al miembro de CommuniCare Advantage Cal

MediConnect Plan ... 15

Comuníquese con Servicios al miembro, si usted tiene: ... 15

Preguntas sobre el plan ... 10

Preguntas sobre quejas, factureas o tarjetas para miembros ... 10

Preguntas sobre decisiones de cobertura ... 10

Apelaciones sobre el cuidado de salud ... 10

Quejas sobre el cuidado de su salud ... 10

Decisiones de cobertura de sus medicamentos ... 10

Apelaciones por pagos de medicamentos ... 10

Quejas relacionadas con sus medicamentos ... 10

Preguntas sobre la devolución de un pago que hizo por cuidados o medicamentos ... 10

B. Cómo comunicarse con su coordinador de cuidados ... 19

Comuníquese con su coordinador de cuidados, si usted tiene: ... 19

Preguntas sobre el cuidado de su salud ... 10

Preguntas sobre cómo obtener servicios de salud de comportamiento (salud mental y trastornos por el uso de sustancias ... 10

Preguntas sobre el transporte ... 10

Preguntas sobre los servicios y respaldos a largo plazo (LTSS) ... 10

C. Cómo comunicarse con la Línea de Enfermera por Teléfono ... 21

Llame a la Línea de consejería de enfermeras, si usted tiene: ... 21

preguntas sobre el cuidado de su salud ... 21

D. Cómo comunicarse con la Línea de Crisis de la Salud del Comportamiento ... 22

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Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

Preguntas sobre los servicios de salud del comportamiento y abuso de sustancias ... 22

E. Cómo comunicarse con el Programa de asesoramiento y consejería sobre seguros de salud (HICAP) ... 23

Comuníquese con HICAP, si usted tiene: ... 23

Preguntas sobre su plan de Cal MediConnect ... 23

F. Cómo comunicarse con la Organización de mejoramiento de la calidad (QIO) ... 24

Comuníquese con Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP), si usted tiene: ... 24

Preguntas sobre el cuidado de su salud ... 24

G. Cómo comunicarse con Medicare ... 25

H. Cómo comunicarse con la oficina de Opciones de cuidado de la salud de Medi-Cal ... 26

I. Cómo comunicarse con el Programa de Ombudsman de Cal MediConnect ... 27

J . Cómo comunicarse con el Departamento de servicios sociales de su condado ... 28

K. Cómo comunicarse con el Plan especializado de salud mental de su condado ... 29

Comuníquese con el Plan especializado de salud mental de su condado, si usted tiene: ... 29

Preguntas sobre los servicios de salud del comportamiento proporcionados por el condado ... 29

(15)

A - Cómo comunicarse con Servicios al miembro de CommuniCare

Advantage Cal MediConnect Plan

POR

TELÉFONO

1-888-244-4430. Esta llamada es gratuita.

Usted puede llamarnos las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Tenemos servicios de interpretación gratuitos para personas que no hablan inglés.

POR TTY 1-855-266-4584. Esta llamada es gratuita.

Este número es para personas con problemas para escuchar o para hablar. Para llamar, usted debe tener un equipo telefónico especial. Puede llamar a este número las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

POR FAX 1-619-213-1008

POR CORREO CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan

Member Services Department 2420 Fenton Street, Suite 100 Chula Vista, CA 91914

PÁGINA WEB www.chgsd.com

Comuníquese con Servicios al miembro, si usted tiene:  Preguntas sobre el plan

(16)

 Preguntas sobre decisiones de cobertura

Una decisión de cobertura sobre el cuidado de su salud es una decisión sobre:

 Sus beneficios y servicios cubiertos, o

 La cantidad de los servicios de salud que cubriremos para usted. Llámenos si tiene preguntas sobre una decisión de cobertura del cuidado de su salud.



Para conocer más sobre las decisiones de cobertura, lea el Capítulo 9, Sección 3.1, Página 143.

 Apelaciones sobre el cuidado de su salud

Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos alguna decisión que hayamos tomado sobre su cobertura y de pedirnos que la cambiemos si usted cree que cometimos un error.



Para saber más sobre cómo apelar, lea el Capítulo 9, Sección 5, Página 147.  Quejas sobre el cuidado de su salud

Usted puede presentar una queja sobre nosotros o sobre cualquier proveedor de servicios de salud, incluyendo un proveedor fuera de la red o dentro de la red. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el plan de salud. Usted también puede presentarnos una queja sobre la calidad del cuidado de salud que haya recibido o presentarla a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (vea la Sección F a continuación).



Usted puede llamarnos y explicar su queja. Llame a Servicios al miembro al 1-888-244-4430.



Si su queja es sobre una decisión de cobertura del cuidado de su salud, puede presentar una apelación llamando a Servicios al miembro. (Lea la sección anterior en esta misma página).



También puede enviar una queja sobre CommuniCare Advantage Cal MediConnect a Medicare. Puede usar un formulario por Internet en

www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

O puede llamar al teléfono 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para pedir ayuda.



Usted puede presentar una queja sobre CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan ante el Programa de Ombudsman de Cal MediConnect llamando al 1-855-501-3077. .

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

Para saber más sobre cómo presentar una queja sobre el cuidado de su salud, lea el Capítulo 9, Sección 2.1, Página 141.

 Decisiones de cobertura de sus medicamentos

Una decisión de cobertura de sus medicamentos es una decisión sobre:  Sus beneficios y medicamentos cubiertos, o

 La cantidad que pagaremos por sus medicamentos.

Este es aplicable a sus medicamentos de la Parte D, a medicamentos de receta de Medi-Cal y a medicamentos de Medi-Cal que no requieren receta médica.

 Para saber más sobre las decisiones de cobertura de sus medicamentos de receta, lea el Capítulo 9, Sección 5, Página 147.

 Apelaciones por pagos de sus medicamentos

Una apelación es una manera de pedirnos que cambiemos una decisión sobre cobertura.

Si usted está apelando una decisión sobre sus medicamentos de la Parte D o de Medi-Cal, por favor llame a Servicios a Participantes de CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan al 1-888-244-4430.



Para saber más sobre cómo apelar por pagos de sus medicamentos de receta, lea el Capítulo 9, Sección 5, Página 147.

 Quejas relacionadas con sus medicamentos

Usted puede presentar una queja sobre nosotros o cualquier farmacia. Esto incluye quejas relacionadas con sus medicamentos de receta.

Si su queja es sobre una decisión de cobertura de sus medicamentos de receta, usted puede apelar. (Lea la sección anterior en este mismo manual.)

Usted puede enviar una queja de CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan a Medicare. Puede usar un formulario

por Internet en www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. O puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para pedir ayuda.



Para obtener más información sobre cómo presentar una queja por sus medicamentos de receta, lea el Capítulo 9, Sección 5, Página 147.

(18)

 Preguntas sobre la devolución de un pago que hizo por cuidados o

medicamentos



Para obtener más información sobre cómo pedirnos que le devolvamos un pago que haya hecho o que paguemos una factura que haya recibido, lea el Capítulo 7, Sección A, Página 121.



Si nos pidió que pagáramos una factura y rechazamos alguna parte de su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Lea el Capítulo 9, Sección 6.4, Página 163 para obtener más información sobre las apelaciones.

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B. Cómo comunicarse con su coordinador de cuidados personal

Como participante de CommuniCare Advantage Cal MediConnect, usted tiene un Coordinador de Cuidado Personal asignado para ayudarle. El Coordinador de Cuidado Personal es una de las principales personas que van a trabajar con usted, con el plan de salud y con todos sus proveedores para asegurarse que usted

obtenga el cuidado que necesita. Para comunicarse con el Coordinador de Cuidado Personal por favor llame a Servicios a Participantes al 1-888-244-4430.

POR

TELÉFONO

Usted puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Tenemos servicios de interpretación gratuitos para personas que no hablan inglés.

POR TTY 1-855-866 4584. Esta llamada es gratuita.

Este número es para personas con problemas para escuchar o para hablar. Para llamar, usted debe tener un equipo telefónico especial. Usted puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

POR FAX 1-619-213-1008

POR CORREO CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan

Member Services Department 2420 Fenton Street, Suite 100 Chula Vista, CA 91914

PAGINA WEB www.chgsd.com

Comuníquese con su coordinador de cuidados personal, si usted tiene:  Preguntas sobre el cuidado de su salud

 Preguntas sobre cómo obtener servicios de salud del comportamiento (salud mental y trastornos por el uso de sustancias)

(20)

 Preguntas sobre los servicios y respaldos a largo plazo (LTSS)

Los servicios y respaldos a largo plazo incluyen Servicios de respaldo en el hogar (IHSS), Servicios para adultos proporcionados en la comunidad

(CBAS el Programa de múltiples propósitos para personas de la tercera edad (MSSP) y los Centros de enfermería especializada (NF).

En ocasiones, usted podrá recibir ayuda para el cuidado diario de su salud y para sus necesidades diarias. Usted podría ser elegible para obtener los siguientes servicios:

Servicios de respaldo en el hogar (IHSS),

Servicios para adultos proporcionados en la comunidad (CBAS),

Programas de múltiples propósitos para personas de la tercera edad (MSSP), Cuidado de enfermeras especializadas,

Terapia física

Terapia ocupacional Terapia del lenguaje

Servicios médico-sociales, y Cuidado de salud en el hogar.

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C. Cómo comunicarse con la Línea de Consejería de Enfermeras

Como participante de CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan, usted puede recibir ayuda de la Línea de Consejería de Enfermeras las 24 horas del día y sin costo para usted. Si no puede comunicarse con su médico de atención primaria, usted puede llamar a la Línea de Consejería de Enfermeras. Ellas le pueden contestar preguntas médicas y ayudarle a decidir qué hacer.

POR

TELÉFONO

Están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Tenemos servicios de interpretación gratuitos para personas que no hablan inglés.

Este número es para personas con problemas para escuchar o para hablar. Para llamar, usted debe tener un equipo telefónico especial. Estamos disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Llame a la Línea de consejería de enfermeras, si usted tiene:  Preguntas sobre el cuidado de su salud

(22)

D. Cómo comunicarse con la Línea de Crisis de Salud del

Comportamiento

POR

TELÉFONO

Estamos disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Tenemos servicios de interpretación gratuitos para personas que no hablan inglés.

Este número es para personas con problemas para escuchar o para hablar. Para llamar, usted debe tener un equipo telefónico especial. Estamos disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Llame a la Línea de crisis de salud del comportamiento, si usted tiene:

 Preguntas sobre los servicios de salud del comportamiento y el abuso de sustancias.  Si tiene preguntas sobre los servicios especializados de salud mental en su

(23)

E. Cómo comunicarse con el Programa de asesoramiento y consejería

sobre seguros de salud (HICAP)

El Programa de asesoramiento y consejería sobre seguros de salud (HICAP) ofrece consejos gratuitos sobre seguros de salud a las personas con Medicare. Los

consejeros de HICAP podrán responder sus preguntas y ayudarle a comprender qué puede hacer para resolver su problema. HICAP tiene consejeros entrenados en cada condado y los servicios son gratuitos.

HICAP no está relacionado con ninguna compañía de seguros o plan de salud.

POR

TELÉFONO

1-800-434-0222

De lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m.

POR CORREO HICAP San Diego

5151 Murphy Canyon Road, Suite 110 San Diego, CA 92123

PÁGINA WEB www.cahealthadvocates.org

Comuníquese con HICAP, si usted tiene:

 Preguntas sobre su plan de Cal MediConnect Los consejeros de HICAP podrán:

 Ayudarle a entender sus derechos,

 Ayudarle a entender las opciones de su plan,

 Responder a sus preguntas sobre el cambio a un nuevo plan,

 Ayudarle a presentar quejas sobre el cuidado de su salud o tratamientos;

y

(24)

F. Cómo comunicarse con la Organización de mejoramiento de la calidad

(QIO)

Nuestro estado cuenta con una organización llamada Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP por sus siglas en inglés). Este es un grupo de doctores y otros profesionales del cuidado de la salud que ayudan a mejorar la calidad del cuidado para personas con Medicare. HICAP no está vinculado con nuestro plan.

POR

TELÉFONO

1-877-588-1123

TTY 1-855-877-6668

POR CORREO Livanta

BFCC-QIO Program

9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 20701

PÁGINA WEB www.seniorlaw-sd.com

Comuníquese con HICAP, si usted tiene:  Preguntas sobre el cuidado de su salud

Usted puede presentar una queja relacionada con el cuidado que haya recibido, si usted:

 Tiene un problema con la calidad del cuidado de salud,

 Cree que su estadía en el hospital terminará demasiado pronto, o

 Cree que el cuidado de salud en el hogar, el cuidado en un lugar con enfermeras especializadas o los servicios de rehabilitación integral ambulatoria (CORF) terminarán demasiado pronto.

(25)

G. Cómo comunicarse con Medicare

Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años o mayores, para algunas personas menores de 65 años con discapacidades y para personas con enfermedad renal en la etapa final (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón).

La agencia federal a cargo de Medicare es CMS (los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid).

POR

TELÉFONO

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)

Las llamadas son gratuitas, 24 horas al día, 7 días de la semana.

POR TTY

1-877-486-2048 Esta llamada es gratuita.

Este número es para personas con problemas para escuchar o para hablar. Para llamar, usted debe tener un equipo telefónico especial.

PÁGINA WEB

http://www.medicare.gov

Este es el sitio web oficial de Medicare. Allí se ofrece información actualizada sobre Medicare. También se ofrece información sobre

hospitales, residencias para personas de la tercera edad, médicos, agencias de cuidado de la salud en el hogar y sitios para diálisis. Incluye además folletos que usted podrá imprimir desde su computadora. También podrá encontrar contactos de Medicare en su estado, seleccionando “Ayuda y Recursos” y luego haciendo clic en “Números telefónicos y sitios web” El sitio web de Medicare tiene la siguiente herramienta para ayudarle a encontrar planes en su área:

Buscador de planes de Medicare: Aquí se ofrece información

personalizada sobre los planes de medicamentos de receta de Medicare, los planes de salud de Medicare y las políticas de Medigap (el seguro suplementario de Medicare) en su área. Seleccione “Buscar planes de salud y medicamentos”.

Si no tiene una computadora, podrá pedir ayuda en su biblioteca local o centro para personas de la tercera edad. Allí le ayudarán a visitar este sitio web usando sus computadoras. También puede llamar a Medicare, al teléfono mencionado arriba, y decirles qué información está buscando. Ellos buscarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán.

(26)

H. Cómo comunicarse con la oficina de Opciones de cuidado de la salud

de Medi-Cal

En la oficina de Opciones de cuidado de la salud de Medi-Cal podrán ayudarle si usted tiene preguntas sobre cómo elegir un plan de Cal MediConnect o si tiene otras preguntas sobre la inscripción.

POR

TELÉFONO

1-844-580-7272

Los representantes de Opciones de cuidado de la salud están disponibles de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., lunes a viernes.

POR TTY 1-800-430-7077

Este número es para personas con problemas para escuchar o para hablar. Para llamar, usted debe tener un equipo telefónico especial.

POR CORREO California Department of Health Care Services

Health Care Options P.O. Box 989009

West Sacramento, CA 95798-9850

(27)

I. Cómo comunicarse con el Programa de Ombudsman de Cal

MediConnect

En el Programa del Ombudsman de Cal MediConnect pueden ayudarle a resolver problemas relacionados con servicios o con facturas. También le responderán sus preguntas y le ayudarán a entender qué hacer para resolver su problema. Los servicios son gratuitos.

El Programa de Ombudsman de Cal MediConnect no está vinculado con nosotros, ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud.

POR

TELÉFONO

Los representantes están disponibles de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. de lunes a viernes. Para conocer lugares donde presentarse y horarios de las citas, llame al teléfono 1-855-501-3077.

POR CORREO Legal Aid Society of San Diego

Consumer Center for Health Education & Advocacy 1764 San Diego Ave, Suite 200

San Diego, CA 92110

PÁGINA WEB www.lassd.org

(28)

J. Cómo comunicarse con el Departamento de servicios sociales de su

condado

Si necesita ayuda con sus beneficios de Servicios de respaldo en el hogar (IHSS), comuníquese con el departamento de servicios sociales en su condado.

POR

TELÉFONO

Los representantes están disponibles de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. de lunes a viernes.

POR CORREO County of San Diego IHSS Public Authority

780 Bay Blvd, Suite 200 Chula Vista, CA 91910

(29)

K. Cómo comunicarse con el Plan especializado de salud mental de su

condado

Los servicios especializados de salud mental de Medi-Cal están disponibles para usted a través del plan de salud mental del condado (MHP), si usted cumple con los siguientes criterios de necesidad.

POR CORREO

1-888-724-7240. Este es el número de teléfono de la Línea de Acceso y Crisis del Condado de San Diego. Esta llamada es gratuita.

Puede llamar a este número de teléfono las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Tenemos intérpretes, sin costo para las personas que no hablan Inglés.

POR TTY 1-619-641-6992. Este es el número de teléfono de la Línea de Acceso

y Crisis del Condado de San Diego. Esta llamada es gratuita. 1-619-641-6992. Este número es para personas con problemas para escuchar o para hablar. Para llamar, usted debe tener un equipo telefónico especial.

Puede llamar a este número de teléfono las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Tenemos intérpretes, sin costo para las personas que no hablan Inglés.

Comuníquese con el Plan especializado de salud mental de su condado, si usted tiene:

 Preguntas sobre los servicios de salud del comportamiento proporcionados por el condado

 Intervención de Crisis  Estabilización de Crisis  Crisis Residencial

 Instituto para enfermedades mentales, de 22 a 65 años de edad

(30)

L. Cómo contactarse con el Departamento de Administración de Salud de

California

El Departamento de Administración de Salud de California (DMHC) es responsable de la regulación de los planes de salud. El Centro de ayuda del DMHC puede ayudarle con las apelaciones y quejas contra su plan médico respecto de los servicios de Medi-Cal.

POR

TELÉFONO

1-888-466-2219.

Los representantes del DMHC están disponibles de 8:00 a.m. a 6:00 p.m. de lunes a viernes.

POR TTY 1-877-688-9891.

Este número es para personas con problemas de audición o del habla. Para llamar, usted debe tener un equipo telefónico especial.

POR CORREO

Help Center

California Department of Managed Health Care 980 Ninth Street, Suite 500

Sacramento, CA 95814-2725

POR FAX 1-916-255-5241

SITIO WEB http://www.hmohelp.ca.gov

(31)

 M. Otros recursos

Como miembro de CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan, usted tiene acceso a los servicios al miembro las 24 horas, los 7 días de la semana. Ellos pueden ayudarle con cualquier preocupación que usted pueda tener. Por favor, llame al teléfono 1-888-244-4430.

POR

TELÉFONO

1-888-344-4430. Esta llamada es gratis.

Puede llamar a este teléfono 24 horas del día, los 7 días de la semana. Tenemos intérpretes gratis para personas que no hablan Inglés.

POR TTY 1-855-266-4584. Esta llamada es gratis.

Este número es para personas con problemas para escuchar o para hablar. Para llamar, usted debe tener un equipo telefónico especial. Puede llamar a este teléfono 24 horas del día, los 7 días de la semana.

FAX 1-619-213-1008

POR CORREO

CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan Member Services Department

2420 Fenton Street, Suite 100 Chula Vista, CA 91914

SITIO WEB www.chgsd.com

Comuníquese con Servicios al miembro, si usted tiene:  Preguntas sobre el plan

(32)

 Preguntas sobre decisiones de cobertura

Una decisión de cobertura sobre el cuidado de su salud es una decisión sobre:

Sus beneficios y servicios cubiertos, o

La cantidad de los servicios de salud que cubriremos para usted.

Llámenos si tiene preguntas sobre una decisión de cobertura del cuidado de su salud.



Para conocer más sobre las decisiones de cobertura, lea el Capítulo 9, Sección 4, Página 139.

 Apelaciones sobre el cuidado de su salud

Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos alguna decisión que hayamos tomado sobre su cobertura y de pedirnos que la cambiemos si usted cree que cometimos un error.



Para saber más sobre cómo apelar, lea el Capítulo 9, Sección 4, Página 144.  Quejas sobre el cuidado de su salud

Usted puede presentar una queja sobre nosotros o sobre cualquier proveedor de servicios de salud, incluyendo un proveedor fuera de la red o un proveedor de la red. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el plan de salud. Usted también puede presentarnos una queja sobre la calidad del cuidado de salud que haya recibido o presentarla a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (vea la Sección F a continuación).



Usted puede llamarnos y explicar su queja. Llame a Servicios al miembro al teléfono 1-888-244-4430.



Si su queja es sobre una decisión de cobertura del cuidado de su salud, puede presentar una apelación . (Lea la sección anterior).



También puede enviar una queja sobre CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan a Medicare. Puede usar un formulario por Internet en

www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

O puede llamar al teléfono 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para pedir ayuda.



Usted puede presentar una queja sobre CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan ante el Programa de Ombudsman de Cal MediConnect llamando al 1-855-501-3077.

(33)



Para saber más sobre cómo presentar una queja sobre el cuidado de su salud, lea el Capítulo 9, Sección 5, Página 147.

 Decisiones de cobertura de sus medicamentos

Una decisión de cobertura de sus medicamentos es una decisión sobre: Sus beneficios y medicamentos cubiertos, o

La cantidad que pagaremos por sus medicamentos.

Este es aplicable a sus medicamentos de la Parte D, a medicamentos de receta de Medi-Cal y a medicamentos de Medi-Cal que no requieren receta médica.

 Para saber más sobre las decisiones de cobertura de sus medicamentos de receta, lea el Capítulo 9, Sección 6, Página 160.

 Apelaciones sobre sus medicamentos

Una apelación es una manera de pedirnos que cambiemos una decisión sobre cobertura.

Si usted está apelando una decisión sobre sus medicamentos de la Parte D o de Medi-Cal, por favor llame a Servicios a Participantes de CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan al 1-888-244-4430.



Para saber más sobre cómo apelar por pagos de sus medicamentos de receta, lea el Capítulo 9, Sección 5, Página 147 de este manual.

 Quejas relacionadas con sus medicamentos

Usted puede presentar una queja sobre nosotros o cualquier farmacia. Esto incluye quejas relacionadas con sus medicamentos de receta.

Si su queja es sobre una decisión de cobertura de sus medicamentos de receta, usted puede apelar. (Lea la sección anterior en este mismo manual.)

Usted puede enviar una queja de CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan a Medicare. Puede usar un formulario

por Internet en www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. O puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para pedir ayuda.



Para obtener más información sobre cómo presentar una queja por sus medicamentos de receta, lea el Capítulo 9, Sección 5, Página 147.

(34)

 Preguntas sobre la devolución de un pago que hizo por cuidados o medicamentos



Para obtener más información sobre cómo pedirnos que le devolvamos un

pago que haya hecho o que paguemos una factura que haya recibido, lea el Capítulo 7, Sección A, Página 121.

Si nos pidió que pagáramos una factura y rechazamos alguna parte de su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Lea el Capítulo 9, Sección 4, Página 144 para obtener más información sobre las apelaciones.

(35)

?

Contenido

Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para su cuidado de

salud y otros servicios cubiertos

A. Sobre “servicios,” “servicios cubiertos,” “proveedores,” y “proveedores de la red” ... 37 B. Reglas para obtener cuidado de salud, salud del comportamiento y servicios y respaldos

a largo plazo cubiertos por el plan... 37 C. Su coordinador de cuidado personal ... 39 D. Cómo obtener cuidados de su proveedor personal, de especialistas y de otros

proveedores de la red y fuera de la red ... 39 Cómo obtener cuidados de su proveedor personal ... 35 Cómo obtener cuidados de especialistas y de otros proveedores de la red ... 42 ¿Qué sucede si un proveedor de la red se retira de nuestro plan? ... 43 Cómo obtener cuidado de proveedores fuera de la red ... 43 E. Cómo recibir respaldos y servicios a largo plazo (LTSS) ... 43 F. Cómo obtener servicios de salud del comportamiento (salud mental y trastorno por el uso

de sustancias) ... 44 ¿Cuáles servicios de Medi-Cal para la salud del comportamiento son provistos fuera de

CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan a través del condado de San Diego? ... 45 G. Cómo obtener servicios de transporte ... 46 H. Cómo obtener servicios cubiertos si tiene una emergencia médica o requiere atención

necesaria de urgencia ... 46 Cómo obtener cuidados cuando tiene una emergencia médica ... 46 Cómo obtener atención de urgencia ... 48 I. ¿Qué pasa si le cobran directamente el costo total de servicios cubiertos por nuestro

plan? ... 49 ¿Qué debe hace usted si los servicios no son cubiertos por nuestro plan? ... 49 J . ¿Sus servicios de cuidado de salud son cubiertos cuando usted está participando en un

studio de investigación clínica? ... 49 ¿Qué es un estudio de investigación clínica? ... 50 Si usted participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga qué? ... 51 Más información ... 51

(36)

Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para su cuidado de salud y otros servicios cubiertos

?

K. ¿Cómo están cubiertos sus servicios de salud cuando usted está en una institución

religiosa no médica para cuidados de salud? ... 51 ¿Qué es una institución religiosa no médica para cuidados de salud? ... 51 ¿Qué cuidados de institución religiosa no médica para cuidado de salud, tienen cobertura

con nuestro plan? ... 52 L. Reglas de propiedad del equipo médico duradero ... 52

¿Usted será dueño de su equipo médico duradero después de hacer cierta cantidad de

pagos bajo nuestro plan? ... 53 ¿Qué sucede con los pagos que haya hecho por equipo médico duradero, si se cambia a

(37)

?

A.- Sobre “servicios,” “servicios cubiertos,” “proveedores,” y

“proveedores de la red”

Servicios incluyen cuidados médicos, servicios y respaldos a largo plazo, suministros médicos, cuidado de salud del comportamiento, medicamentos de receta y de venta libre, equipo médico y otros. Los servicios cubiertos son cualquiera de estos

servicios por los cuales paga nuestro plan. Los servicios cubiertos de cuidados médicos, cuidado de salud del comportamiento y servicios y respaldos a largo plazo aparecen en la Tabla de beneficios del Capítulo 4, Sección D, Página 50.

Los proveedores son los médicos, enfermeras y otras personas que le dan servicios y cuidado. El término proveedores también incluye hospitales, agencias de cuidados de la salud en el hogar, clínicas y otros lugares que ofrecen servicios de cuidado de salud, cuidado de salud del comportamiento, equipo médico y ciertos servicios y respaldos a largo plazo.

Los proveedores de la red son proveedores que trabajan con el plan de salud. Estos proveedores están de acuerdo en aceptar nuestro pago como pago total. Los

proveedores de la red nos envían las facturas directamente a nosotros por el cuidado que le dan a usted. Cuando usted va a un proveedor de la red, por lo general usted no debe pagar nada por los servicios cubiertos.

 Tenga en cuenta: Los proveedores de Servicios de apoyo en el hogar (IHSS) no son parte de la red. Usted puede elegir a cualquiera para ser su proveedor de IHSS.

B.- Reglas para obtener cuidado de salud, salud del comportamiento y

servicios y respaldos a largo plazo cubiertos por el plan

CommuniCare Advantage Cal MediConnect Plan cubre servicios cubiertos por Medicare y Medi-Cal. Esto incluye servicios de salud del comportamiento servicios y respaldos a largo plazo (LTSS) y medicamentos de receta.

CommuniCare Advantage Call MediConnect Plan pagará el costo del cuidado de salud, los servicios de salud del comportamiento servicios, y LTSS que usted recibe si sigue las reglas del plan a continuación. Para estar cubiertos:

(38)

?

 El cuidado que reciba debe ser un beneficio del plan. Esto significa que debe estar incluido en la Tabla de beneficios del plan. (La tabla está en el Capítulo 4, Sección D, Página 50 de este Manual).

 El cuidado debe ser médicamente necesario. Médicamente necesario significa servicios que usted necesita para prevenir, diagnosticar o tratar su condición médica o para mantener su estado de salud actual. Esto incluye cuidados que prevengan que usted sea internado en un hospital o en un hogar de personas de la tercera edad. Esto también significa los servicios, suministros o

medicamentos que cumplan con los estándares aceptados por la práctica médica.

 Usted debe tener un proveedor de cuidados primarios (PCP) de la red, quien le haya ordenado el cuidado o le haya dicho que vea a otro doctor. Como miembro del plan, usted deberá escoger un proveedor de la red para que sea su PCP.

En la mayoría de los casos, nuestro plan deberá aprobar que usted use a otros proveedores en la red del plan. Esto se llama una preautorización o referencia. Para informarse más sobre las referencias, vaya a la página 35 de este manual.

Usted no necesitará una referencia de su PCP para recibir cuidado de emergencia o cuidado necesario urgentemente o para ver a un proveedor de cuidado de salud femenina. Usted podrá obtener otras clases de cuidados sin tener una referencia de su PCP. Para informarse más al respecto, vaya a la página 35 de este manual.



Para obtener más información sobre cómo elegir un PCP, lea la página 35 de este manual.

 Usted debe recibir el cuidado de su salud de proveedores de la red. Por lo general, el plan no cubrirá cuidados de proveedores que no trabajen con el plan de salud. En los siguientes casos esta regla no se aplica:

El plan cubre cuidados de emergencia o atención necesaria de urgencia de

proveedores fuera de la red. Para obtener más información sobre qué quiere decir

emergencia o atención necesaria de urgencia, lea la página 40.

Si necesita cuidado cubierto por nuestro plan y los proveedores de nuestra red no se lo pueden dar, puede obtener el cuidado de proveedores fuera de la red. En este caso, cubriremos el cuidado como si lo hubiera recibido de proveedores de la red Para obtener información sobre cómo conseguir la aprobación para visitar a un proveedor fuera de la red, lea la página 37.

(39)

?

El plan cubre servicios de diálisis cuando esté fuera del área de servicio del plan durante un corto tiempo. Usted podrá obtener esos servicios en una institución para diálisis certificada por Medicare.

Al unirse al plan, usted puede seguir visitando a los proveedores que visita

actualmente. Estamos obligados a aprobar esta solicitud, si usted puede demostrar que tiene una relación existente con los proveedores, con ciertas excepciones (vea el Capítulo 1, Sección F, Página 7. Si su solicitud es aprobada, usted puede seguir viendo los proveedores que ve ahora por un período de 6 meses por los servicios cubiertos por Medicare y 12 meses por los servicios cubiertos por Medi-Cal.Durante este tiempo, nuestro coordinador de cuidados personal, se pondrá en contacto con usted para ayudarle a encontrar proveedores en nuestra red. Después de los

primeros 6 meses de servicios de Medicare y 12 meses de servicios de Medi-Cal, no podremos cubrir más por sus servicios de cuidado de salud, si usted sigue viendo proveedores fuera de la red.

C.- El coordinador de cuidado personal

Como miembro del Plan Advantage CommuniCare MediConnect Cal, usted tiene un coordinador de cuidado personal asignado para ayudarle. El coordinador de la atención personal es una de las principales personas de su equipo de atención que trabaja con usted, con el plan de salud, y con sus proveedores de atención para asegurarse de que usted reciba la atención que necesita. Para ponerse en contacto con su coordinador de cuidados personal o para cambiar su coordinador de cuidados personal, llame 1-888-244-4430.

D.- Cómo obtener cuidados de su proveedor personal, de especialistas y

de otros proveedores de la red y fuera de la red

Usted debe elegir un proveedor de cuidados primarios (PCP) que se encargue de proporcionarle su cuidado.

¿Qué es un PCP y qué hace un PCP por usted?

¿Qué es un PCP?

Un PCP es un médico primario es el doctor u proveedor que usted ve para la mayoría de sus problemas médicos. El o ella se aseguran de que usted reciba la atención necesaria para mantenerse sano. El o ella también se comunican con