Las Comunidades Insulares del
Caribe Hispano en los EUA
Lista de Verificación de la Inscripción para los Estudiantes: Formulario de solicitud al programa (adjunto) Formulario médico (adjunto)
Formulario de los términos y condiciones del programa (adjunto) Copia del pasaporte vigente
Una declaración personal de una página que indique cómo el programa te ayudará a conquistar tus metas académicas
Cartas de recomendación de tus profesores, enviadas en original o por correo electrónico como un archivo adjunto de Microsoft Word con firma digital (los
estudiantes de CUNY también deben incluir una recomendación de la oficina de estudios en el extranjero e intercambio)
Copia de los expedientes académicos de todas las universidades a las que has asistido (oficial o extraoficial)
Tu calendario de clases, indicando las horas en que estás disponible para una entrevista. Una cuota de inscripción de $300 (en giro postal o cheque certificado) a nombre de
Global Foundation for Democracy and Development (GFDD). (Esta cuota te será rembolsada si no eres aceptado/a en el programa o si el programa es cancelado). Otros Requisitos (te serán enviados después de tu aceptación en el programa):
Contrato para Alojamiento (si es necesario) Formulario para Solicitar un Teléfono Celular Acuerdo para la Publicación de tus Entrevistas
Formulario GFDD/FUNGLODE de exoneración de responsabilidad y de autorización para divulgar información
Formulario del Seguro Médico
Fecha límite para la presentación de tus documentos de solicitud
Fecha de inicio del programa: 2 de enero de 2013
Los documentos de solicitud deben ser recibidos a más tardar: 30 de octubre de 2012 Todos los pagos deben ser recibidos 20 días antes de iniciar el viaje:
Por favor envía un cheque o money order a favor de GLOBAL FOUNDATION FOR DEMOCRACY AND DEVELOPMENT.
Dirección Postal:
Global Foundation for Democracy and Development (GFDD) Programa InteRDom
780 3rdAvenue, Suite 1903
Nueva York, NY 10017
Formulario de Solicitud
Nombre: Apellido: Sexo: Correo Electrónico: Número de Teléfono: Número de Teléfono Celular: Dirección Postal: Ciudad: Código Postal: País: Nacionalidad: Fecha de Nacimiento: Estado Civil:Contacto en caso de emergencia, nombre, correo electrónico y número de teléfono: Universidad o empleador:
Carrera universitaria y año de estudio: Idiomas que hablas:
Nivel en español:
¿Cómo supiste acerca del programa?
¿Estás interesado en hacer investigación o pasantía después de completar este programa?
En caso afirmativo, especifica la fecha y tus áreas o temas de interés:
D
ECLARACIÓN DEL
M
ÉDICO
AL SOLICITANTE: Por favor, completa la información solicitada en el siguiente formulario lo mejor
que te sea posible y junto con tu médico. Es importante que la información sea lo más completa y precisa posible. La información que proporciones será utilizada para los siguientes fines:
Para elaborar tu archivo médico del programa
Proporcionar información adecuada a los médicos en la República Dominicana en el caso de que tengas una emergencia
Para adaptarnos mejor a las necesidades de los estudiantes de acuerdo a la disponibilidad de recursos en el país
Debido a que viajar al extranjero constituye un desafío tanto física como emocionalmente y requiere de resistencia física y de flexibilidad para adaptarse a las nuevas condiciones, tanto social como ambientalmente.
GENERAL Altura: ______________________________________ Peso: _____________________________________ Presión Arterial: _______________________________ Visión Total: Corregida (derecha/izquierda) ____________________
Sin corregir (derecha/izquierda) __________________
Actualmente usas frenos dentales?
SÍ NO
Por favor ten en cuenta que este programa no proporciona apoyo para ortodoncia
HABILIDADES FÍSICAS
¿Te gusta caminar? SÍ NO
¿Puedes caminar largas distancias sobre terrenos rugosos o irregulares? SÍ NO
¿Puedes subir al menos 2 tramos de escaleras sin dificultad
llevando víveres o equipaje? SÍ NO
¿Puedes doblarte, agacharte, arrodillarte y subir sin dificultad? SÍ NO
¿Puedes tolerar temperaturas de 90 grados Fahrenheit? SÍ NO
¿Puedes tolerar el clima húmedo y/o mojado? SÍ NO
CIRUGÍAS
Apendicectomía
Amigdalectomía
Reparación de hernia
Otras_______________________
HÁBITOS (cuánto / con cuánta frecuencia)
Alcohol ________________
Tabaco ________________
Drogas recreativas __________________
Otros _____________________
ALERGIAS A LOS ALIMENTOS Y AL MEDIO AMBIENTE (por favor especifica)
Fiebre del heno
Eczema Abejas/avispas Mascotas/caspa animal Comidas ____________________________________________________________ Medicinas ____________________________________________________________ Otros ____________________________________________________________
Por favor describe la naturaleza y la gravedad de la reacción:
________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Fecha de la última reacción: _______________________________________________________ Tratamiento comprobado como efectivo: _______________________________________________________
EXAMEN FÍSICO. Debe ser completado por un profesional médico:
Por favor marque “normal” o “anormal” para cada caso. Deben examinarse todos los sistemas. Cabeza y Cuello NORMAL ANORMAL
Oídos, Nariz y Senos nasales NORMAL ANORMAL Boca y Garganta NORMAL ANORMAL
Tiroides NORMAL ANORMAL
Ojos (incluye fondo de ojos) NORMAL ANORMAL Pulmones y Tórax NORMAL ANORMAL
Pecho NORMAL ANORMAL
Corazón (frecuencia, ritmo, sonidos) NORMAL ANORMAL Pulsos Periféricos NORMAL ANORMAL
Abdomen NORMAL ANORMAL
Examen Pélvico NORMAL ANORMAL
Columna NORMAL ANORMAL
Trastornos musculo esqueléticos NORMAL ANORMAL Piel y vasos linfáticos NORMAL ANORMAL
Marcas de identificación: cicatrices, tatuajes, lunares, etc. ___________________________________________
EXAMEN DE LAS ENFERMEDADES PASADAS Y SÍNTOMAS
Por favor complete lo siguiente, utilizando más papel si fuese necesario. NO DEJE NINGUNA
PREGUNTA EN BLANCO.
A. ¿Alguna vez ha estado hospitalizado/a o ha tenido alguna enfermedad aguda grave? En caso afirmativo, proporcione el diagnóstico y la fecha.
______________________________________________________________________________ B. ¿Tiene alguna enfermedad crónica / recurrente? Cualquier lesión permanente / crónica o
_____________________________________________________________________________ C. ¿Tiene antecedentes de asma o cualquier otra enfermedad respiratoria? (En caso afirmativo,
proporcione más detalles.)
______________________________________________________________________________ D. ¿Está tomando algún medicamento (incluyendo anticonceptivos orales)? (Haga una lista y
proporcione más detalles.)
______________________________________________________________________________ E. ¿Actualmente recibe inyecciones de antígeno / inmunoterapia o medicamentos con receta para
las alergias? (Haga una lista y proporcione más detalles.)
______________________________________________________________________________ F. ¿Tiene alguna necesidad especial de salud o restricciones dietéticas? (Explique.)
______________________________________________________________________________ G. ¿Ha tenido antecedentes de algún trastorno alimenticio, como por ejemplo bulimia o anorexia,
durante los últimos cinco años? (En caso afirmativo, proporcione más detalles.)
______________________________________________________________________________ H. Durante los últimos cinco años, ¿ha consultado o ha sido tratado por un siquiatra, un sicólogo
clínico, un terapeuta de drogas / alcohol o cualquier otro profesional de salud mental? (En caso afirmativo, proporcione más detalles.)
______________________________________________________________________________
POR FAVOR MARQUE SI HA TENIDO:
Tuberculosis Escarlatina Sarampión Rubéola Varicela Fiebre reumática Hepatitis Malaria Polio
Fiebre sin explicación
Reciente aumento o pérdida de peso Problemas de los ojos
Pérdida de audición Problemas de sinusitis Erupción crónica Anemia Problemas de sangramiento / coagulación Cáncer o leucemia
Problemas del sistema inmunológico
Soplo cardiac, palpitaciones Dolor o presión en el pecho Tos crónica
Dificultad para respirar, sibilancias Dolor abdominal
Indigestión crónica, diarrea Úlicera estomacal
Problemas de la vecícula Hernia (ruptura)
Cálculos renales
Albúmina o sangre en la orina
Articulaciones dolorosas / inflamadas Problemas de la espalda
Uso restringido de cualquier extremidad
Epilepsia (convulsiones) Mareos o desmayos recurrentes Depresión
Otros __________________________
Sólo las Mujeres
Menstruciones irregulares Dolores menstruales severos Flujo excesivo
Por favor, a través de tu firma abajo, autorizas la divulgación de cualquier información médica que, según la opinión de tu médico, pudiera ser relevante en relación a tu participación en el programa de estudios en el extranjero.
Certifico que la información que aparece arriba es exacta y completa.
_____________________________ ___________________
Firma Fecha
_______________________________ Nombre del Solicitante
________________________________
Tipo de sangre
AL MÉDICO:
Por favor indique el tipo de sangre del estudiante, así como los nombres genéricos de cualquier medicamento prescrito que el estudiante necesite y que pudiera no estar fácilmente disponible en el extranjero.
Por favor indique si el estudiante nombrado arriba tiene un historial de condiciones físicas crónicas o incapacitantes; cualquier alergia que pudiera necesitar ya sea continuar con un tratamiento o recibir uno de emergencia; cualquier restricción dietética especial, o cualquier otra condición física o emocional que pudiera afectar su bienestar o el de sus compañeros estudiantes, mientras viven o viajan fuera de los Estados Unidos.
NOMBRE DEL MÉDICO: (Letra de molde) _______________________________________________ SELLO O NÚMERO DE LICENCIA: ______________________________________________________ Dirección: _________________________________________________________________________ Número de Teléfono: ________________________________________________________________ Firma:_____________________________________________
Las Comunidades Insulares del Caribe Hispano en los
EUA
Al firmar este formulario, aceptas que entiendes los términos y condiciones del programa: 1) El/la estudiante es el/la único/a responsable de presentar la información original y
verificable en los plazos indicados en la página 1.
2) El/la estudiante debe presentar esta solicitud con el apoyo de un asesor académico para asegurarse de que la selección del programas encaja con sus requisitos académicos.
3) El/la estudiante entiende que la admisión estará sujeta a los criterios del programa en base a sus antecedentes académicos y referencias, a su manejo de idiomas y a su disponibilidad de recursos para financiar la experiencia.
4) El/la estudiante entiende que está solicitando inscribirse voluntariamente en el programa en base a su interés en la región del Caribe, y a la transferencia de créditos a su universidad de origen.
5) La solicitud de inscripción al programa tiene un costo de US$300 que deben ser enviados junto con el paquete de solicitud formal. Consulte la página 1 para obtener información sobre la forma de envío por correo.
6) El/la estudiante entiende que debe confirmar su participación en el programa mediante correo electrónico no más de 10 días después de recibir la carta de aceptación. La confirmación de su participación debe ser enviada a la siguiente dirección de correo electrónico: [email protected].
7) El/la estudiante es responsable de dar seguimiento a la solicitud de inscripción y de solicitar toda la información necesaria a los representantes del programa.
8) Normalmente las cartas de aceptación son enviadas 3-4 semanas después de haber recibido una solicitud completa. Si el/la estudiante no confirma su aceptación, no se le dará ninguna garantía de que pueda participar.
9) InteRDom y sus asociados se reservan el derecho de cancelar o interrumpir el proceso de admisión, si la información presentada no es confiable o está incompleta.
Nombre del estudiante: ___________________________________________________ Firma:_____________________________________________________________