Evaluación preanestésica cardiovascular en cirugía oncológica

Revista

Colombiana

de

Anestesiología

Colombian

Journal

of

Anesthesiology

ww w . r e v c o l a n e s t . c o m . c o

Revisión

Evaluación

preanestésica

cardiovascular

en

cirugía

oncológica

Paula

Andrea

Gómez-Henao

_y

_José

_Alexander

_{Carre ˜no-Due ˜nas}

a_{Anestesiólogo,ServiciodeAnestesiologíayReanimación,InstitutoNacionaldeCancerología,Bogotá,Colombia} b_{MédicoInvestigador,GrupoÁreadeInvestigaciones,InstitutoNacionaldeCancerología,Bogotá,Colombia}

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel7dejuliode2014 Aceptadoel19deabrilde2015 On-lineel26deseptiembrede2015 Palabrasclave: Oncologíamédica Anestesia Enfermedadescardiovasculares Institucionesoncológicas Periododerecuperacióndela anestesia

r

e

s

u

m

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n

Elpacienteconcáncerrepresentaundesafíoparaelanestesiólogodebidoalosfactoresde riesgocardiovascularincrementadosporsucondiciónyaunamayortoxicidadporla qui-mioterapiaquerecibe.Laevaluaciónpreanestésicacomopartedelactoanestésicosedefine comoelprocesodevaloraciónclínicaqueprecedealactoquirúrgicoenelquesesuministra anestesia.Elobjetivodelapresenterevisiónesreplantearlamaneraenlaqueactualmente seestáenfocandolaevaluaciónpreanestésicacardiovascularenlospacientesoncológicos encentrosdereferencia.Laestrategiadebúsquedaserealizóenlasprincipalesbasesde datosconlabúsquedadeliteraturacientíficadeacuerdoapalabrasclavedefinidas.Como recomendacionesseconcluyequelosfactoresderiesgocardiovascularsedebencontrolar enloposible,yporestoelenfoqueymanejooncológicodelpacientedeberíahacerseen conjuntoconlasespecialidadesdeoncologíaclínicaycardiología.Sedeberíaincluirla frac-cióndeeyecciónenestavaloracióncomounodelospredictoresmásimportantesparael pronósticodelospacientes.

©2015SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublicadoporElsevier España,S.L.U.EsteesunartículoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Cardiovascular

pre-anesthesia

evaluation

in

oncological

surgery

Keywords: Medicaloncology Anesthesia

Cardiovasculardiseases Cancercarefacilities Anesthesiarecoveryperiod

a

b

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t

Anycancerpatientisachallengefortheanesthesiologistduetotheincreased cardiovascu-larriskfactorsresultingfromthepatient’scondition,inadditiontotheincreasedtoxicity fromchemotherapy.Pre-anesthesiaevaluationaspartoftheanestheticactivityisdefined astheprocessofclinicalevaluationbeforesurgeryandtheadministrationofanesthesia per se.Thisreview isintendedtoreassessthecurrentapproachto cardiovascular pre-anesthesiaevaluationincancerpatientsatreferralcenters.Thesearchstrategyusedthe majordatabasesinthescientificliterature,basedonthekeywordsidentified.Theconclusion

∗ _{Autorparacorrespondencia:Calle1n.}◦_{9-85,InstitutoNacionaldeCancerología,DepartamentodeAnestesia.Bogotá,Colombia.} Correoselectrónicos:paugomezh@gmail.com,jcarreno@cancer.gov.co(P.A.Gómez-Henao).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2015.04.002

0120-3347/©2015SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.EsteesunartículoOpen

isthatcardiovascularriskfactorsmustbecloselycontrolledandhencetheapproachto

themanagementofthecancerpatientshouldbeincooperationwithclinicaloncologyand

cardiology.Theevaluationshouldincludetheejectionfractionasoneofthemostrelevant

predictorsofthepatient’sprognosis.

©2015SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublishedbyElsevier

España,S.L.U.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense

(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Elcáncerporsímismoesunestadoprotrombótico,perosolo fuehasta1865queArmandTrousseauasocióporprimeravez latrombosiscon cáncer.Elriesgo detrombosisporcáncer parecesermayorenpacientesconenfermedadmetastásica yaquellosquetienenfactoresderiesgo.

Epidemiología

Elcáncerconstituyeungrupodeenfermedadescongrandes repercusionessociales,económicasyemocionales.Secalcula quecadaa ˜nosepresentanenelmundomásde11millones denuevoscasosdecáncer,deloscualescercadel80%se pre-sentanenpaísesenvíasdedesarrollo.EnColombiaelcáncer representaunproblemadesaludpúblicacrecienteconuna incidenciadecercade70.887casosnuevosdecáncerpora ˜no segúnestimacionesenelperíodode2000-2006(32.316casos enhombresy38.571enmujeres).Enloshombreslas prin-cipaleslocalizacionesenordendecrecientefueron:próstata, estómago,pulmón,colon,rectoylinfomasno-Hodking.Enlas mujeresfueron:mama,cuellodelútero,tiroides,estómago, colon,rectoyano1_.

Definición

Laevaluaciónpreanestésicacomopartedelactoanestésico sedefinecomoelprocesodevaloraciónclínicaqueprecede alactoquirúrgicoenel quesesuministraanestesia.Dicha evaluaciónconsideralaobtencióndelainformaciónde múl-tiplesrecursosqueincluyenlahistoriaclínicadelpaciente, laentrevista,el examenfísico,losexámenesdelaboratorio ylainterconsultaaotrasespecialidades2,3_.

Elobjetivofundamentaldelaevaluaciónpreanestésica

car-diovascularesvalorarelriesgocardiovascularqueseafrontará

en una intervención quirúrgica, obteniendo toda la

infor-maciónnecesariaacercadelaextensiónyestabilidaddela

enfermedadcardiovascularsilahay,olosfactoresderiesgo

asociadosaestaylamagnituddelprocedimientoalqueserá

sometidoquepermitanplantearlasestrategiasqueayudena

lamitigacióndelriesgoydelosdesenlacesadversosacortoy

alargoplazo4–7_.

Factoresespecíficosdeterminantesdelaenfermedad,las

condiciones sociales einclusolascoberturas ensalud han

creado un nuevo reto en el manejo cardiovascular de los

pacientes oncológicos. Porsuparte, el aumento enlatasa

de supervivencia y la accesibilidad al sistema de salud

a ˜nadenunpuntomásenelmanejo delospacientes;esel

envejecimiento,contodosloscambiosfisiológicosy

patológi-cosasociados,loquehacreadonuevosfocosenlaestrategia

demanejocardiovascularparaestapoblación,subrayandola

edadcomofactorderiesgoindependientepara

morbimorta-lidadperioperatoria8–11_.

DeacuerdoconTheNationalConfidentialEnquiryIntoPatient,

OutcomeandDeathlagran mayoríadecirugíasenpacientes

oncológicossonprioritarias,yportalrazónnodeberíanser

retrasadas12_{;inclusohoyendía,apesardelaexistenciade}

guíasdeevaluaciónpreanestésica,sepresentanretrasosen

lasrealizacióndeestascirugíasporenfoquesinadecuadoso

porexámenesprequirúrgicosinnecesarios.

Elpacienteoncológicorepresentaundesafíoparael

anes-tesiólogo por todo lo que rodea a esta enfermedad, como

la exposición a agentes quimioterapéuticos o radioterapia

con lasconsecuencias que estasacarrean, específicamente

la cardiotoxicidad, que ha llegado a ser una de las más

importantes complicaciones de la quimioterapia por

cán-cer, que es un problema para los pacientes, aumenta con

la edad y puede presentar diferencias según el sexo. El

enfoque ymanejo oncológico del pacientedebería hacerse

en conjunto con las especialidades de oncología clínica

y cardiología, debido a que muchas veces el riesgo

car-diovascular en el contexto de cáncer es subestimado,

sin contar con que más adelante estos pacientes

termi-narán en cirugía oncológica y posteriormente en cirugía

cardiovascular13–16_.

El objetivode este trabajo fue haceruna revisiónde la

literaturaparaanalizarlosnuevosenfoquesenlaevaluación

preanestésicacardiovasculardelospacientesoncológicos,y

deestemodoreplantearlamaneraenlaqueactualmentese

estárealizandoenloscentrosdereferencia.

Metodología

Serealizóunarevisióndelaliteraturamediantelabúsqueda deartículospublicadoseninglésyenespa ˜noldesde1995,que contuvieranlassiguientespalabrasclave:neoplasias, institu-cionesoncológicas,oncologíamédica,anestesia,periodode recuperacióndelaanestesia,enfermedadescardiovasculares; concombinaciones:AND,OR,ADJ,NOToNAND,XOR.Las prin-cipalesbasesdedatos queseconsultaronfueron: PubMed, OVID,MedLine,TheCochraneLibrary,Embase,Lilacs.Los artí-culosfueronseleccionadosenfuncióndeltítulo,delresumen, lafechadepublicación,elidiomaysurelaciónconeltemade revisión(elprocesodeseleccióndeartículossedescribeenla

Número de artículos encontrados en las bases de datos:

1489

Número de artículos duplicados: ₁₁₃

Número de artículos para decidir elegibilidad:153

Número de artículos excluidos:1223

Número de artículos incluidos en la revisión: ₅₄

Figura1–Diagramadeflujodelabúsqueda

deinformación. Fuente:autores.

Factores

de

riesgo

cardiovascular

y

cardiotoxicidad

en

el

paciente

oncológico

Lascomplicaciones cardiovasculareshanllegado asermás evidentesconlasupervivencialuegodeldiagnósticoyelusoy combinacióndelasquimioterapias;enestecontextoes impor-tanteresaltarquelaeleccióndelagente quimioterapéutico yel pronósticodesupervivenciadependen delfinobalance entreel tratamientodel cáncerylaterapia cardiovascular; porestarazón,aunquelamonitorizacióndelafunción car-diacaconsumetiempoyescostosaactualmenteesaltamente recomendada.

Elenvejecimientofisiológicoesunfactorderiesgo indepen-dienteparamorbimortalidadperioperatoriaporloscambios quegenera,comolarigidezdeltejidoconectivoquehacea lasvenas,lasarteriasyaltejidomiocárdicomenos compla-cientes,loqueimplicahipertensiónsistólica,aumentodela poscargaehipertrofiamiocárdica.Larespuestadisminuidadel receptorbeta,quereducelafrecuenciacardiacaylarespuesta contráctilalahipotensión,alejercicioyalaadministración exógenadecatecolaminas.Sinmencionarademáslas pérdi-dasdelascélulasdelnodosino-auricularylostrastornosdel

ritmoque conlleva.Elfenómenodelpreacondicionamiento

isquémico,queproveeproteccióncontraelinfarto secunda-rioaperiodosprolongadosdeisquemia,peronoindefinidos, parecequeestáperdidoenlosancianos,loqueloshacemás vulnerablesaestetipodeinfarto8–10_.

Alargoplazolossobrevivientesdecáncertienenunaalta

incidenciadehipertensión,dislipidemia,síndromes

corona-rios agudos y accidente cerebrovascular agudo, además el

riesgoconlaexposiciónaagentesquimioterapéuticosseha

reportadocomosimilaraldefumar.Ademásdelaexposición

subsecuenteyconcurrenteavariasnoxascardiovasculares,el

pacientesufreuncambioensuestilodevida.Generalmente

luegodeconocereldiagnósticoelpacientedejadehacer

ejer-cicio,tieneunatendenciaaaumentardepesoyadesarrollar

depresión,enfermedadreconocidacomounnuevofactorde

riesgoparaenfermedadcoronaria.

Losfactoresderiesgocardiovascularpreexistentesson

pre-dictoresfuertesdeldesarrollodecardiotoxicidadmediadapor

quimioterapiaposteriormente.

Los inhibidores de la tirosín cinasa se han asociado a

hipertensiónycardiotoxicidad,elanti-factordecrecimiento

endotelial vascular bevacizumab está también asociado a

hipertensiónyenocasionesatromboembolismopulmonar,

hemorragia pulmonar, edema pulmonar y hemorragia del

tractogastrointestinal.

Otrossíntomas,como hipotensión o hipertensión,

arrit-mias, fallo cardiaco y disfunción ventricular izquierda son

vistosenpacientestratadosconanticuerposmonoclonales,

interleuquinaseinterferónalfa.

Otrosagentesqueparecenteneralgúnefectosobreel

sis-temavascularsonlosmoduladoresselectivosdelreceptorde

estrógenos,comoeltamoxifeno,queinduceunavariaciónen

laslipoproteínasdealtaybajadensidad13–16_.

Medicamentos como los antracíclicos pueden producir

fallocardiacocongestivoydisfunciónventricular izquierda,

que sehaobservado enmayor proporciónen mujerescon

enfermedad cardiaca. Otros agentes antimetabolitos como

capecitabineocitarabinepuedeninducirisquemia,

pericar-ditis,fallocardiacoyshockcardiogénico17–19_.

Lacardiotoxicidadporfluoropiridinas,comoel5-fluoracilo,

se manifiesta como isquemia miocárdica que es evidente

eneltrazoelectrocardiográfico,moléculasantimicrotubulares

comoelpaclitaxelolosalcaloidesdelavincaestánimplicados

enbradicardiasinusal,bloqueoatrioventricular,taquicardia

ventricular,hipotensión,fallocardiacoeisquemia20–23_.

Lafibrosissubendocárdicasecundariaacorazóncarcinoide

o infiltración tumoral, que típicamente produce

engrosa-mientodelasválvulastricúspideypulmonar,esvistahasta

enun60%delospacientesconcorazóncarcinoide.Aunque

laregurgitación valvularesel resultadousual, laestenosis

tambiénpuedeocurrir.Lavalvulopatíaporsímismaasociada

alafibrosisendocárdicaconducefinalmenteaunfallo

ven-tricularderechoymuerte.Laextensióndelaenfermedades

menoscomúnalladoizquierdodelcorazón,aunquela

detec-ciónecocardiográficadelacaídaenlafraccióndeeyeccióndel

ventrículoizquierdosugierequelafibrosissubendocárdicase

extiendealladoizquierdodelcorazón24,25_.

Laradioterapiamediastinalsehaasociadoafibrosis

mio-cárdica,enfermedadvalvulardelladoizquierdodelcorazóny

da ˜nocelularendotelial26,27_.

Valoración

preoperatoria

Lamorbimortalidad enel perioperatorio estádirectamente relacionadaconlaenfermedad queconduce alacirugía,la comorbilidadasociadapersequetengaelpaciente,la mag-nituddelacirugíaylareducciónenlareservafisiológicaque acompa ˜naalaedad.TalycomodictanlasguíasdelaAmerican HeartAssociationolaseuropeas.

Desenlacescomolamuertecardiacayelinfartonofatal estánasociadosacirugíasmayores,comolacirugíasobrela aorta,lacirugíavascularmayor ylavascularperiféricacon unamortalidad mayordel 5%.Las cirugíasde riesgo

inter-mediodictanunamortalidadentre1%y5%quecomprende

cirugíaintraperitonealeintratorácica,endarterectomía caro-tídea,cirugíadecabezaycuello,cirugíaortopédicaycirugía depróstata.Nosquedanlascirugíasdebajoriesgoquetienen unriesgodemuertecardiacamenordel1%,entreellasestán

losprocedimientosendoscópicos,cataratas,mamas,

procedi-mientossuperficialesyambulatorios.

Elestadofuncionalesotroítemincluidoenlavaloración

preanestésicacardiovascular de cualquier paciente, que es

fácilmentevalorablecon eldesempe ˜nodeactividades

coti-dianasyqueesmedidoenequivalentesmetabólicosquese

extrapolansegúnlaactividadfísicaqueelpacienteescapaz

derealizar deacuerdoaunderroteroyaestablecidoenlas

guíasamericanasyeuropeas5,6_.

Alolargodelosa ˜nossehandesarrolladomúltiples

índi-cespredictoresdemortalidadparaelpacientecoronarioen

cirugíanocoronariaquecontinuamenteseutilizanenlas

eva-luacionespreanestésicas,comoelíndicedeGoldman,índice

cardiacorevisadodeLee,puntajeDetskyoGoldman

modifi-cadoyBoersma,entreotros,queresumenlascomorbilidades

delpacienteysugradodecompensación,laedadcomofactor

independienteylaclasefuncional28–30_.

A pesar de laidentificación de factores de riesgo en el

pacienteoncológico,incluidoslosquetraeantesdeadquirir

laenfermedad,como hipertensión,dislipidemiaydiabetes,

entreotros,ylosqueproducenelcáncercomoenfermedad

sistémicaylosasociadosasutratamiento.Sonlimitadoslos

datosconvincentesquepermitanpredecirquépacientes

des-arrollaráncardiotoxicidadporagentesquimioterapéuticos.Al

parecerladisfunciónsistólicaeslamanifestaciónmáscomún,

aunquetambiénseobservadisfuncióndiastólica.Unavez

ins-taladasuprogresiónescasiinevitableylamortalidadesalta.

Esporestoquesehacetantoénfasisenladetección

tem-pranade disfunción sistólica enlospacientes sometidos a

quimioterapia.

Eltratamientodelcáncerinducedisfunciónendotelial,y

porendeaceleraelprocesoateroesclerótico,loquellevaaun

riesgoaumentadodeapariciónsubsecuentedeeventos

car-diovasculares.Laidentificación temprana depacientes con

cánceren alto riesgode desarrollar eventos

cardiovascula-ressemantiene como estrategiaclaveparaladisminución

delamorbimortalidad;sinembargo,actualmentenoexisten

recomendacionesalrespecto.

La fracción de eyección es uno de los predictores más

importantesrespecto alpronósticode pacientes sometidos

a quimioterapia y radioterapia con alto riesgo de

cardio-toxicidad; a pesar de esto, la fracción de eyección es una

herramientapocosensibleenlosestadiosinicialesdela

car-diotoxicidad,ademásunafraccióndeeyeccióndelventrículo

izquierdonormalno excluyelaposibilidaddeundeterioro

tardío.Laresonanciamagnéticaeselgoldstandardenla

eva-luacióndevolúmenescardiacos,masayfunciónsistólicay

diastólica,sinembargo el costoesalto ysu disponibilidad

limitada.Lastroponinassehanutilizadocomobiomarcadores

decardiotoxicidadagudajuntoconlospéptidosnatriuréticos,

peroaúnnohayevidenciadesurol,diferenteacuandoyase

hainstauradoelda ˜nomiocárdico,lastroponinastienenalta

sensibilidadendetectarpeque ˜nascantidadesdenecrosis.En

todosloscontextosclínicoslastroponinasnosolopermiten

ladeteccióndelda ˜no miocárdico,sinoqueseutilizan

tam-biéncomoherramientadeestratificaciónderiesgocardiaco.

Actualmentelastroponinasdealtasensibilidadpodríantener

particularusoenlacardiotoxicidadporquimioterapéuticos,

peroaúnserequierenestudiosparadefinirsuexactitud.

Res-pectoalda ˜noendoteliallamedicióndemarcadoresdeda ˜no

endotelial,talescomoinhibidoresendógenosdelóxidonítrico

ydimetilargininassimétricasyasimétricashansido

detecta-dasa ˜nosdespués.

Otrasmedidascomoelengrosamientodelaíntimadela

carótida también han sido utilizadas como marcadores de

da ˜no endotelial.Ladetección temprana de lareserva

con-tráctildelventrículoizquierdoconecocardiogramaestréscon

dobutaminaesotrométodoparapredecirtempranamentela

caídaenlafraccióndeeyecciónluegodealtasdosisde

quimio-terapia,inclusoenfasestempranasantesdeserdetectadapor

laecocardiografíaconvencional31–38_.

Conclusión

Enloscentrosoncológicosdereferencia,estetipodepacientes seconviertenenunnuevoretoparaelgrupomultidisciplinario quelosmaneja.Losanestesiólogosseenfrentanaunacirugía prioritariaporlamismaenfermedad,enpacientescon múl-tiplesfactoresderiesgocardiovasculares,contandoconque granpartedeestapoblaciónesmayorde65a ˜nos,ademásel riesgodelprocedimientoporsísoloexplicaun5%(que corres-pondeaintermedio)delamorbimortalidadperioperatoriay el antecedente deexposición aagentes quimioterapéuticos cardiotóxicosoradioterapiaenlagranmayoríadeellos. ¿Hastadóndeestratificarcardiovascularmenteestos pacientes?

Estáclaroqueelcáncersecomportacomoenfermedad sis-témica,quenorespetagrupopoblacionalalgunoy,porende, sesugiereunmanejomultidisciplinariodelpaciente;es alta-menterecomendablequeencentrosoncológicossecomience acrearconcienciadelanecesidaddelacompa ˜namiento de cardiología duranteel tratamientodelcáncer,llevandoala

integración de grupos de cardio-oncología para manejo y

seguimientodeellos.

Dentro de la evaluación preanestésica se debería

con-siderar la evaluación cardiovascular prioritaria. Extrapolar lasguíasdelpaciente coronarioparacirugíanocardiacaes

complicadoporlamismaenfermedad,elprocedimientode

citorreducciónalqueserásometidoylarapidezconqueel estadiodelaenfermedadpuedecambiar.Esclaroquetodos losfactoresderiesgocoronariosdeberíansercontrolados.Pero ¿hastacuándodiferirunacirugíaoncológicasihayfactoresde riesgoparaenfermedadcoronarianocontrolados?

Losestudiospreviosdemuestranquelarevascularización miocárdica profilácticanoaumentalasupervivencia,yque estaquedacomoopciónenlospacientesconsíndromes coro-nariosinestablesyenfermedadcoronariaavanzadaquesíse beneficiandeesta39–45_.

CirugíascomoelSugarBaker,entreotras,conlasmuchas

variablesfisiológicasquesedebencontrolar,soncirugíasque

representanalgomásdeunriesgointermedio,pornodecir

que seextrapolanacirugía mayor paradesenlace cardiaco

adversoyameritanestudioscomplementariosy

estratifica-ciónespecíficaparadescartarenfermedadcoronaria46–54_.

Los factores de riesgo cardiovasculares deberán en lo

posible estar controlados aún más en los pacientes que

intensivos.Deberíamos entonces incluir en los factoresde

riesgo de este grupo poblacional la exposición a

quimio-terapéuticos o radioterapia junto con las estrategias de

prevención, detección y tratamiento para cardiotoxicidad

mediadaporestos.Seinfiereentoncesquelospacientescon

predictoresderiesgo intermedioquehansido sometidosa

ciclosdequimioterapiaoradioterapiamediastinal,queserán

llevadosacirugíaoncológica,yqueestaestéclasificadacomo

riesgointermedio,deberíanllegarentoncesconalmenosla

fraccióndeeyeccióndelventrículoizquierdovalorada

com-binadoconbiomarcadores,¿esnecesarioenestospacientes

valorarlareservamiocárdica?

Sonvarias delaspreguntasdelasqueaúnnotenemos

unarespuestaclaradentrodelcuestionariodelaevaluación

perioperatoriacardiovasculardel pacientellevado acirugía

oncológica, aunque parecieran obvias las respuestas en la

prácticageneralmentenolovemosasí;necesitamosestudios

posterioresquenospermitanresponderconcontundenciaa

estasinquietudesynospermitanorientardemanera

categó-ricalaevaluaciónpreanestésicayelcuidadoperioperatorio

cardiovasculardelpacienteparacirugíaoncológica.

Financiamiento

Losautoresnorecibieronpatrocinioparallevar acaboeste artículo.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

r

e

f

e

r

e

n

c

i

a

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