Concentração mínima efetiva de bupivacaína para o bloqueio do plexo braquial via axilar guiado por ultrassom

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(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Concentrac

¸ão

mínima

efetiva

de

bupivacaína

para

o

bloqueio

do

plexo

braquial

via

axilar

guiado

por

ultrassom

Alexandre

Takeda,

Leonardo

Henrique

Cunha

Ferraro

,

André

Hosoi

Rezende,

Eduardo

Jun

Sadatsune,

Luiz

Fernando

dos

Reis

Falcão

e

Maria

Angela

Tardelli

DisciplinadeAnestesiologia,DoreTerapiaIntensiva,EscolaPaulistadeMedicina,UniversidadeFederaldeSãoPaulo(UNIFESP), SãoPaulo,SP,Brasil

Recebidoem21desetembrode2013;aceitoem26denovembrode2013 DisponívelnaInternetem27desetembrode2014

PALAVRAS-CHAVE Anestesiaregional; Bloqueiodoplexo braquial; Bupivacaina; Ultrassom; Bloqueioaxilar; Concentrac¸ãomínima efetiva

Resumo

Introduc¸ão: Ousodoultrassomnaanestesiaregionalpermiteareduc¸ãodadosedeanestésico

local utilizada para obloqueiode nervosperiféricos.Opresente estudofoi conduzidocom

oobjetivodedeterminaraconcentrac¸ãomínimaefetiva(CME90)debupivacaínaparaobloqueio

doplexobraquialviaaxilar(BPVA).

Métodos: Pacientes submetidosacirurgiasdamão foramrecrutados. Foiusadoum método

dealocac¸ão‘‘biasedcoin’’seqüencial‘‘up-down’’paraestimaraCME90.A dosede

bupiva-caínafoide5mLparacadanervo(radial,ulnar,medianoemusculocutâneo).Aconcentrac¸ão

inicialdeera0,35%.Essaconcentrac¸ãoeraalteradaem0,05%dependendodobloqueio

ante-rior:afalhadobloqueioresultavaemaumentodaconcentrac¸ãoparaopróximopaciente;no

caso desucesso,o próximopaciente poderiareceber oureduc¸ão(probabilidadede 0,1)ou

mesmaconcentrac¸ão(probabilidade0,9).Aanestesiacirúrgicafoidefinidacomoforc¸amotora

≤2segundoaescaladeBromagemodificada,ausênciadesensibilidadetérmicaederesposta

ao pinprick.Aanalgesiapós-operatóriafoiverificadanasaladerecuperac¸ãoanestésicacom

escalanuméricadedoreaquantidadedeanalgésicosutilizadosaté4horasapósobloqueio.

Resultados: A CME90foi de0,241%[R2: 0,978, IntervalodeConfianc¸a: 0,20%---0,34%]. Além

disso,nenhumpacientecomsucessodobloqueioapresentoudorapós4horas.

Conclusão:Este estudo demonstrou que pode-se realizar o BPVA guiado por ultrassom

utilizando-se baixas concentrac¸ões de anestésico local, aumentandoaseguranc¸a do

proce-dimento.Novosestudosdevemserrealizadosparaavaliaradurac¸ãodebloqueioscombaixas

concentrac¸ões.

©2014SociedadeBrasileira deAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todosos

direitosreservados.

RegistroComitêdeÉticadaInstituic¸ão:0482/11.

RegistroClinicalTrials.gov:NCT01838928. ∗Autorparacorrespondência.

E-mail:leohcferraro@yahoo.com.br(L.H.C.Ferraro).

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2013.11.007

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KEYWORDS

Regionalanesthesia; Brachialplexusblock; Bupivacaine;

Ultrasound; Axillaryblock; Minimumeffective concentration

Minimumeffectiveconcentrationofbupivacaineforaxillarybrachialplexusblock guidedbyultrasound

Abstract

Introduction:Theuseofultrasoundinregionalanesthesiaallowsreducingthedoseoflocal

anesthetic usedfor peripheralnerveblock. Thepresentstudy was performedtodetermine

theminimumeffectiveconcentration(MEC90)ofbupivacaineforaxillarybrachialplexusblock

(ABPB).

Methods:Patientsundergoinghandsurgerywererecruited.ToestimatetheMEC90,a

sequen-tial up-down biased coin method of allocation was used. The bupivacaine dose was 5mL

foreachnerve(radial,ulnar,median, andmusculocutaneous). Theinitialconcentrationwas

0.35%.Thisconcentrationwaschangedby0.05%dependingonthepreviousblock:ablockade

failureresultedinincreasedconcentrationforthenextpatient;incaseofsuccess,thenext

patientcouldreceiveorreduction(0.1probability)orthesameconcentration(0.9probability).

Surgicalanesthesiawasdefinedasdrivingforce2accordingtothemodifiedBromagescale,

lackofthermalsensitivityandresponsetopinprick.Postoperativeanalgesiawasassessedinthe

recovery room with numeric pain scale andthe amountof drugs used within4hours after

theblockade.

Results:MEC90was0.241%[R2:0.978,confidenceinterval:0.20%---0.34%].Nosuccessfulblock

patientreportedpainafter4hours.

Conclusion:ThisstudydemonstratedthatultrasoundguidedABPBcanbeperformedwiththe

useoflowconcentrationoflocalanesthetics,increasingthesafetyoftheprocedure.Further

studiesshouldbeconductedtoassessblockadedurationatlowconcentrations.

©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevier EditoraLtda.Allrights

reserved.

Introduc

¸ão

Osucessodobloqueiodenervosperiféricosdependeda cor-retaidentificac¸ão dasestruturasnervosase dainjec¸ãode umadose adequada deanestésico localao redordelas, a fimdeobterumaimpregnac¸ãocompletadetodososnervos envolvidos na cirurgia. Para o bloqueio do plexo braquial viaaxilar(BPVA),ondeasfalhassãotipicamenteatribuídas aumposicionamentoincorretodaagulhaouaseptac¸õesda bainhadoplexobraquialnaregiãoaxilar,1,2volumesdeaté

80mLjáforamutilizadosparaaumentarataxadesucesso.3

Entretanto, o uso de grandes quantidades de anestésico local aumenta a chance de ocorrer toxicidade sistêmica, queé amaiorcomplicac¸ãodaanestesia regional.Embora aincidênciadetoxicidadesistêmicasejamenorque0,2%, essacomplicac¸ãoédetratamentodifícilepotencialmente fatal.4,5

Aintroduc¸ãodoultrassomnapráticaclínicada aneste-sia regional tornou possível a visualizac¸ão das estruturas nervosas,o que permite maiorprecisão na administrac¸ão de anestésicos locais. O volume mínimoefetivo de anes-tésico local para o bloqueio de alguns nervos periféricos temsido investigado, e pesquisasmostram que bloqueios efetivospodemser conseguidos utilizandobaixosvolumes deanestésicos, oquereduzaprobabilidadedetoxicidade sistêmica.6---11Noentanto,aaplicabilidadeclínicadebaixos

volumesealimitac¸ãodeseidentificarinjec¸õesintraneurais peloultrassomtêmsidoquestionadas.12

Reduziraconcentrac¸ãodeanestésicolocalpodelimitar adosetotaldofármacoadministradosemalterarovolume injetado.Entretanto,aconcentrac¸ãomínimadeanestésicos

locaisparaseobteroBPVAcomseguranc¸a,massem com-prometeraqualidadedobloqueioesuaeficácia,aindanão foiestabelecida.

O objetivo deste estudo foi calcular a concentrac¸ão mínimaefetivade20mLdebupivacaínasemepinefrina,que alcanc¸ouanestesiacirúrgicaparaobloqueiodeplexo bra-quialporvia axilarguiadaporultrassomparacirurgias de mãoem90%dospacientes(CME90).

Materiais

e

métodos

Opresenteestudousouummodelostep-up/step-downpara determinar a CME90 de bupivacaína no BPVA guiado por ultrassom.

Este protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da nossa instituic¸ão (Ref 0482/11) e registrado no Clinical-Trials.gov (protocolo NCT01838928). Pacientes com idadeentre18 e65 anose indicac¸ãode bloqueiode plexobraquial paraanestesiaeanalgesiaparaintervenc¸ão cirúrgica eletiva da mão com durac¸ão menor que duas horas,estadofísicoPI,IIouIII,conformeaSociedade Ame-ricana de Anestesiologistas, e índice de massa corpórea (IMC)<35kg.m-2 foram incluídos no estudo entre os anos de 2011 e 2012, após a assinatura do termo de consen-timentoinformado.Pacientes queapresentaramalterac¸ão que impedia a avaliac¸ão demotricidade ousensibilidade, comprometimentocognitivooucondic¸ãopsiquiátricaativa, infecc¸ão nosítio depunc¸ão do bloqueio,coagulopatia ou históriadealergiaàbupivacaínaforamexcluídosdoestudo.

(3)

Tabela1 EscaladeBromagemodificada

Grau Definic¸ão

4 Forc¸amuscularcompletaemgruposmusculares

relevantes

3 Reduc¸ãodeforc¸a,mascapazdemover-secontra

resistência

2 Capacidadedemover-secontraagravidade,mas

nãocontraresistência

1 Movimentosdiscretos(trêmulos)dosgrupos

musculares

0 Ausênciademovimentos

Após a inclusão dos pacientes no estudo, todos tive-ramregistradosseusdadosdemográficos.Foirealizada,em seguida,amonitorizac¸ãoderotinaparaprocedimento cirúr-gico comeletrocardioscópio, pressãoarterial nãoinvasiva e oximetriadepulsoe obtidoacessovenoso periféricono membrosuperiorcontralateralaodacirurgiaparainfusão desoluc¸ãocristaloideesedac¸ãocom0,03mg.kg---1de mida-zolam.

Obloqueiodoplexobraquialfoirealizadoporviaaxilar, comauxíliodoultrassomM-Turbo®comtransdutorlinearde 13-6MHz (SonoSite, Bothell, WA, EUA) e estimulador denervoperiféricoStimuplex® DIGRC(B.Braun,Melsung, Alemanha)com pacienteem posic¸ãosupina. Foirealizada antissepsiadapelecom clorexidina,protec¸ãodo transdu-torcomplásticoestérileinfiltrac¸ãodolocaldepunc¸ãocom 2mLdelidocaína1%.Apósvisualizac¸ãodosnervosdoplexo braquial pelo ultrassom,realizou-se a punc¸ãocom agulha para eletroestimulac¸ão 22G 50mm AEQ2250 (BMD Group, Veneza,Itália).Oneuroestimuladorfoiutilizadopara confir-maraidentificac¸ãodosquatronervosseparadamente (medi-ano, ulnar, radial e musculocutâneo). Uma dose de 5mL debupivacaínasemepinefrinafoiinjetada lentamenteao redor de cada nervo visualizado pelo ultrassom, comple-tandoumtotalde20mL.Adose de5mLfoidefinida com base em protocolosatuais de anestesia regional danossa instituic¸ão. Caso a injec¸ão da soluc¸ão apresentasse resis-tência, o paciente se queixasse de dor intensa, ou fosse visualizadoumaumentonodiâmetrodonervo,aagulhaera reposicionada.Adispersãodoanestésicolocalera cuidado-samenteacompanhadapelaimagemparaquecircundasseo perímetrodonervo.

Otérminodainjec¸ãodasoluc¸ãodeanestésicolocalfoi consideradoomomentozeroparaavaliac¸ãodaefetividade dobloqueio.Umanestesiologistaquenãoestavapresente durante a injec¸ão e que não conhecia a concentrac¸ão do anestésico utilizado avaliou os bloqueios motor, térmico e sensitivo. Esta avaliac¸ão ocorreu a cada 5 minutos a partir do momento zero, até que o bloqueio fosse consi-derado efetivo, porém limitado a 30 minutos. Após esse tempo,seobloqueionãoestivesseadequado,erarealizada complementac¸ão.

Paraavaliac¸ãodafunc¸ãomotorafoiutilizadaaescalade Bromage modificada6,11 (tabela 1). Os músculos avaliados

foram: flexores do dedo (nervo mediano), extensores do dedo(nervoradial),adutores dodedo(nervoulnar)e fle-xão docotovelo(nervomusculocutâneo). Apontuac¸ão foi obtidaparacadaumdosquatronervos.

Aavaliac¸ãodasensac¸ãotérmicafoirealizadacomgaze e álcool. A sensibilidade dolorosa foi avaliada com teste

pinprickcom agulha 23G. Ambasas avaliac¸ões ocorreram

separadamentepara cada nervoe para cada sensac¸ão, e utilizaramosseguinteslocais:eminênciahipotenar (nervo ulnar), eminência tenar (nervo mediano), dorso da mão (nervoradial)e regiãolateraldoantebrac¸o(nervo muscu-locutâneo).

Otempodelatênciafoidefinidocomootempoentreo momentozeroeomomentoemqueaanestesiacirúrgicafoi obtida.

Aanestesiacirúrgicafoiconsideradaefetivaseaescala motorafossemenor ouiguala2,sehouvesseausênciade sensac¸ãodedoredefrioparatodososnervosesenão hou-vessenecessidadedecomplementac¸ão(anestesialocal ou geral)duranteacirurgia.Ospacientesqueexibissem qual-quergraudefalhadebloqueiorecebiamcomplementac¸ão com anestesia local do nervo, distal à axila, guiado por ultrassomouconversãoparaanestesiageral.

Todos os pacientes receberam injec¸ão subcutânea de 3mL de soluc¸ão de lidocaína 2% com adrenalina para bloqueiocomplementardonervointercostobraquial,em vir-tudedautilizac¸ãodogarrotepneumáticonoterc¸omédiodo brac¸o.Duranteoprocedimentocirúrgico,infusãode propo-folde25a40mcg.kg---1.min---1foiutilizadaparasedac¸ãoaté seobterescoredeRamsay3.

Apósoprocedimentocirúrgico,ospacientesforam admi-tidosnasaladerecuperac¸ãoanestésica,onde permanece-rammonitorizados atéo preenchimentodas condic¸õesde altaemregimeambulatorial.Além disso,nasalade recu-perac¸ãoanestésicafoiverificadaaanalgesiapós-operatória através daescala numérica de dor (0 indicando ausência dedore 10 indicando a piordor jávivenciada pelo paci-ente) e quantificadoo total de analgésicosolicitado pelo pacienteaté4horasapósarealizac¸ãodoBPVA.

Análiseestatística

Nesteestudo,oobjetivoprimáriofoiestimaraconcentrac¸ão efetivamínimadeumasoluc¸ãode5mLdebupivacaínapor nervo(total de 20mL) para o bloqueio do plexo braquial via axilar guiado por ultrassom. Para isso, utilizou-se um métododealocac¸ão biasedcoinsequencial up-downpara estimar a CME90.13 A concentrac¸ão inicial do anestésico

localfoide0,35%.Estadosefoiescolhidabaseadana expe-riência clínica do nossoservic¸o e tambémem simulac¸ões estatísticas em várias doses. Cada dose subsequente era baseada na dose anterior. O sucesso ou a falha do BPVA determinouadiminuic¸ãoou aumentodaconcentrac¸ãodo anestésicolocalparaopróximopaciente,respectivamente. Naeficácia dobloqueio, opróximo paciente era aleatori-zadocomprobabilidadede0,1parareceberapróximadose menore aleatorizadocomprobabilidadede0,9para rece-beramesmadose.Essasprobabilidadesforamcalculadasda seguintemaneira:

Probabilidadeparareduc¸ãodadose(P1):P1=(1-CME dese-jada)/CMEdesejada

Probabilidadeparamanutenc¸ãodadose(P2):P2=1-P1 Nesteestudo,escolheu-serealizarocálculoparaestimara concentrac¸ãomínimaefetivaem90%doscasos,portanto:

(4)

P1=(1-0,9)/0,9=≈0,1 P2=1-P1=≈0,9

Asequênciafoiexaminadautilizando-seregressão logís-tica para calcular a concentrac¸ão mínima efetiva para 90%doscasos.

Para estimar o tamanho da amostra, foram realizadas simulac¸ões assumindo um modelo biased coin fixo e um número mínimo de respostas positivas. Foi considerado umnível de significânciade 5% (␣=0,05). O tamanho da amostradepelomenos46pacientesfoiselecionadodepois de teste com uma variedade de cenários, cada um com simulac¸ões de ambas as respostas e as doses correspon-dentes selecionadas pelo método de alocac¸ão sequencial descritoacima,ecomec¸andocomváriasdosesdepartida.

Dados não paramétricos foram apresentados como medianasequartis(P25-P75).Dadoscategóricosforam apre-sentadoscomofrequênciasabsolutaserelativas.Oscálculos foramrealizadosemplanilhaeletrônicaMicrosoftExcellfor

WindowsTM(MicrosoftCorp.,Redmond,WA,EUA),GraphPad

PrismTM for Windows (GraphPadSoftwareInc.,San Diego,

CA,EUA) e IBM SPSSStatisticsTM 20.0 for Mac (SPSS Inc.,

Chicago,IL,EUA).

Resultados

Nototal, 46 pacientesforam incluídos noprotocolo,com suascaracterísticas demográficas; assimcomo as caracte-rísticas dos procedimentos cirúrgicos estão representadas

nastabelas2e3,respectivamente.Nenhumpacienteque

preencheuoscritériosdeinclusãofoiexcluídodoestudo. O presente estudodemonstrou que a CME90 para uma soluc¸ão total de20mLde bupivacaínasem vasoconstritor para o bloqueio do plexo braquial via axilar guiado por

Tabela2 Característicademográficadospacientes

Idade(anos)a 35.5(28-44,5) Gênero(M/F) 32/14 ASA I 31(67,4%) II 15(22,6%) IMCkg/m2b 24,9(22,5-26,8)

a Dadosapresentadosemmedianas(quartis). b IMC=índicedemassacorporal.

Tabela3 Distribuic¸ãodosprocedimentoscirúrgicos

reali-zados(n=46)

Fraturademetacarpo 17

Lesãodetendãoextensor 6

Exéresedetumorósseo 5

Lesãodetendãoflexor 5

Pseudoartrosedefalange 3

Sinovectomia 3

Dupuytren 3

Fraturadeescafoide 3

Retiradadematerialdesíntese 1

Durac¸ão,min(P25-P75)a 55(40-78,75)

a Dadosapresentadosemmediana(quartis).

ultrassom foi de 0,241% [Coeficiente de Correlac¸ão --- R2: 0,978;intervalodeconfianc¸a(IC):0,20%-0,34%].

Deacordocomosresultadosdafig.1,existeumaforte correlac¸ãopositivaentreasprobabilidadesdesucessoeas concentrac¸õesobservadas.Afig.2ilustraacorrelac¸ãoentre asprobabilidadesdesucessoeasconcentrac¸õesobservadas.

Sucesso 123456789 10111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546 0,00% 0,05% 0,10% 0,15% 0,20% 0,25% 0,30% 0,35% 0,40% Falha Sequência de pacientes Concentr ação b u piv a caína (%)

(5)

0,15 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 0,2 0,25 Concentração bupivacaína (%) Probabilidade de sucesso 0,3 0,35

Figura2 Correlac¸ãoentreasconcentrac¸õeseas probabilida-desdesucessoobservadas.

Tabela 4 Tempo de latência para as diferentes

concentrac¸ões

Dose Númerode

blo-queios/efetivos Latênciamina (P25-P75) 0,15% 0/1 ---0,20% 11/13 25(25-30) 0,25% 17/18 20(15-22,15) 0,30% 13/13 15(10-16,15) 0,35% 1/1 5

a Dadosapresentadosemmediana(quartis).

O tempo de médio delatência, considerandotodos os pacientes do estudo, foi de 15 (10-20) minutos. Quando consideradoapenasospacientesquereceberambloqueios com a concentrac¸ão de 0,25% (a concentrac¸ão mais pró-xima da CME90), o tempo médio de latência foi de 20(15-22,15)minutos.Ostemposmédios delatênciapara cadaconcentrac¸ãoanalisadaestãoresumidosnatabela4.A durac¸ãodosbloqueiosnãofoideterminadanesteestudo.

Foram observados 100% de falha do bloqueio quando seutilizou bupivacaínaa 0,15%.Entretanto, todosos blo-queiosrealizadoscomumaconcentrac¸ãoigualousuperiora 0,30%foramefetivos(fig.1).

Emnenhumpacienteinclusonoprotocolohouveausência derespostaespecíficaaoneuroestimuladoroudorno intra-operatório. Todos os pacientes considerados como falhas mantiverammotricidadedonervomediano,edoisdos paci-entesmantiveram, também, motricidadedo nervoradial. Aindanessespacientes,foiobservadaausênciade sensibili-dadetérmica,apesardamanutenc¸ãodamotricidade.

Dentre os procedimentos, dois ultrapassaram a previ-sãodetempodacirurgiae durarammaisde120minutos, sem intercorrências para o paciente ou necessidade de complementac¸ãodaanestesia.

Todos os procedimentos cirúrgicos nos quais os paci-entes receberambloqueios efetivos foram realizados sem intercorrências,enãofoinecessáriacomplementac¸ão anes-tésica, tanto local quanto sistêmica. Além disso, todos os pacientes referiram ausência de dor 4 horas após a realizac¸ão do BPVA (EAV=0). Não ocorreu qualquer complicac¸ão,comopunc¸ãovascularouintoxicac¸ãopor anes-tésico local, durante a realizac¸ão do estudo. Todos os

pacientesreceberam alta nomesmo dia dacirurgia, sem necessidadedereadmissãohospitalar.

Discussão

Osucessodobloqueiodenervoperiféricoestábaseadona precisãocomqueosnervos sãolocalizados eimpregnados peloanestésico.Entretanto,outrosfatoresimportantesque afetamataxadesucesso equalidade destes procedimen-tossãoaconcentrac¸ãoeo volumedeanestésico injetado naproximidadedosnervos.14Ousodoultrassomintroduziu

umanovaperspectivanaanestesiaregional.Essatecnologia permiteumavisualizac¸ãoemtemporealdetodoo procedi-mento,permitindoaoanestesiologistaposicionardeforma precisaaagulhaaoredordaestruturaaserbloqueada.Com isso,oultrassompossibilitaumadiminuic¸ãonovolumeou naconcentrac¸ãoutilizadadurantearealizac¸ãodobloqueio. Esteestudodemonstrouserpossívelrealizarbloqueio efe-tivodoplexobraquialvia axilarguiadoporultrassomcom baixasconcentrac¸õesdeanestésicolocal.

Eventosadversos,comotoxicidadesistêmica,podemser dose-dependentes.Portanto,aprevenc¸ãodeeventos adver-sosémedidacrucialparapromoverseguranc¸aaopaciente durantearealizac¸ãodaanestesiaregional.5Algumas

diretri-zesparaapráticadaanestesiaregionalincluemalimitac¸ão da dose de anestésico local, através do uso de menores volumeseconcentrac¸õesdurantearealizac¸ãodobloqueio. O uso de doses baixas de anestésico local promove um bloqueio maisseguro, com menor risco de complicac¸ões, especialmenterelacionadas à toxicidade sistêmica desses anestésicos.Apesardodesenvolvimentodecondutas efica-zesparaotratamentodessascomplicac¸ões,comoousode soluc¸ões lipídicas,15,16 a adoc¸ão debaixas doses de

anes-tésicos locais promove um bloqueio com uma massa de anestésicocomumaamplafaixadeseguranc¸aemrelac¸ãoà dosetóxica.

Umadasmaneirasdereduziradosedeanestésicolocalé atravésdadiminuic¸ãodovolumeutilizadoparaarealizac¸ão dobloqueio. Um estudo préviorealizado por nossogrupo demonstrou bloqueio efetivo do plexo braquial via axilar comaproximadamente1,6mLdebupivacaínaa0,5%,com epinefrina1:200.000pornervo.11O’DonneleIohomtambém

demonstraramresultadossemelhantesutilizandolidocaína a2%.6Entretanto,autilizac¸ãodatécnicadevolumes

bai-xoséprovavelmentedereproduc¸ãodifícilnapráticaclínica. Poroutrolado,opresenteestudoutilizouumvolumemais próximodaqueleutilizadonapráticaclínica,tornando, pro-vavelmente,atécnicamaisfácildeseraplicada.

Sabe-se que a concentrac¸ão de anestésico local é um fatorimportantequepodeinfluenciarotempodelatência debloqueio denervos periféricos.A penetrac¸ão do anes-tésico local na raiz nervosa é afetada pela concentrac¸ão da soluc¸ão utilizada.17 Sugere-se que o aumento da

concentrac¸ão da soluc¸ão de anestésico local ao redordo nervoaumenteogradientedeconcentrac¸ão,podendo faci-litar a difusão das moléculas de anestésico para dentro donervo,ecomissoreduzindootempodelatênciado blo-queionervoso.Porém,nopresenteestudo,obteve-seuma medianadalatênciapróximaàmedianadalatênciaobtida nonossoestudoanterior,comvolumesbaixos.11 Uma

pos-sível explicac¸ão é que, apesar daconcentrac¸ão menor, a massatotaldebupivacaínautilizadanopresenteestudofoi

(6)

maiorqueautilizadanoestudocomvolumesbaixos.Além disso,umestudoquecomparou diferentesconcentrac¸ões, masmanteve fixaa massadeanestésiconoBPVA,revelou que o tempode latência motora, mas não o de latência sensitiva,foimenorquandoseutilizouvolumesmaioresde anestésico local.18 Assim, este não é um ponto definido,

necessitandodemaisestudosparaelucidaroassunto. O uso de concentrac¸ões menores de anestésico local podetrazeralgunsbenefícios. Pippa etal. demonstraram queousodealtasconcentrac¸õesdeanestésico localpara o bloqueio do plexobraquial por via interescalênica está associado com um maior número de complicac¸ões, como paralisiadonervofrênicoehipotensão.19 Alémdisso,

estu-dosinvitrodemonstraramqueousodeanestésicolocalestá associadoaefeitoscitotóxicos,entreeles,induc¸ãode apop-toseem célulasde Schwann,lesão mitocondrial,ativac¸ão de caspase e aumento de cálcio citoplasmático. Entre-tanto,todosesses efeitosestavam relacionadosao tempo deexposic¸ãoeàmaiorconcentrac¸ãodofármacoutilizado, oque,teoricamente,sugereumamaiorseguranc¸aquando se utiliza concentrac¸ões menores de anestésico local.20

Mais adiante, o uso de concentrac¸ões baixas pode dimi-nuirotempodobloqueiomotornoperíodopós-operatório, o que podeser mais confortável paraalguns pacientes.21

Por último, a dose necessária para produzir umbloqueio efetivopodeserclinicamenterelevanteempacientes pediá-tricosouquandoé necessáriaacombinac¸ão dediferentes bloqueios para a realizac¸ão da cirurgia, devido ao risco potencialdetoxicidadesistêmica.

Esteestudoapresentaalgumaslimitac¸ões.Inicialmente, estetrabalhonãomediuadurac¸ãodoBPVAutilizandodoses baixasdebupivacaína.Ousodedosesbaixasdeanestésico localdiminuiadurac¸ão dobloqueio,queé definidocomo o tempo entre o fim da latência do bloqueio e a recu-perac¸ão das func¸ões motora e sensitiva.22 Como não se

sabiaoquantoousodeconcentrac¸õesbaixasiriainfluenciar nadurac¸ãodobloqueio,optou-seporincluirprocedimentos comdurac¸ãoprevistadeatéduashoras.

Maisadiante, este estudo nãofoi desenhadopara ava-liaraconcentrac¸ãoefetivamínimadeanestésicolocalpara analgesiapós-operatória,emaisestudosdevemser realiza-dosparaavaliareste tópico.Entretanto,nenhumpaciente queapresentoubloqueioefetivoreferiudor4horasapósa realizac¸ãodobloqueio.

Tambémsabemosqueosresultadosforamlimitadospara se obter a CME90 para uma soluc¸ão de 5mL de bupiva-caínaparacadanervodoBPVA,eissopodenãorepresentar amesmaconcentrac¸ãoparaousodemenoresvolumes.Mais estudosdevemser realizadoscom oobjetivo deavaliara eficáciadediferentesvolumesparaessaconcentrac¸ão.Por último,nãosedeveextrapolareste resultadoparaoutros bloqueiosdenervosperiféricos.

Em resumo, o presente estudo sugere que, com o uso do ultrassom, é possível obter anestesia cirúrgica com concentrac¸ões próximas a 0,25% de bupivacaína quando utilizado volume de 5mL de anestésico para cada nervo do plexo braquial (radial, mediano, ulnar e musculocu-tâneo) pela via axilar, diminuindo a dose de anestésico localutilizadaeaumentandoaseguranc¸adoprocedimento. Mais estudos devem ser feitos para determinar que efei-tosasconcentrac¸õesbaixasdebupivacaínapodemsurtirna durac¸ãodobloqueio.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referências

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