Síndrome de Brugada
Juana Pelegrín Díaz
1, Antonio Sánchez Val
1y Gonzalo Rodrigo Trallero
21
Médicos adjuntos.
2
Jefe de Sección. Unidad de Arritmias. Servicio de Cardiología.
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
CONCEPTO E IMPORTANCIA EN URGENCIAS
En 1992 los hermanos Brugada1 describieron a ocho pacientes que presentaron muerte súbita recuperada por fibrilación ventricular y un patrón electrocardio-gráfico concreto que consistía en el bloqueo de la rama derecha y la elevación del ST en precordiales derechas (V1-V3) en ausencia de anomalías estructurales cardía -cas. Desde su descripción inicial, el llamado síndrome de Brugada ha sido objeto de numerosas publicaciones y dos consensos. El de 20022propuso los criterios diagnósticos para el síndrome:
1. Aparición del patrón electrocardiográfico específico, supradesnivelación de ST mayor de 0,2 mV en el punto J, en más de una derivación precordial derecha (V1 a V3), en presencia o ausencia de fármacos bloqueadores del canal de sodio, con morfología tipo I.
2. Ausencia de cardiopatía estructural detectada.
3. Una o más de las siguientes características clínicas: fibrilación ventricular o taquicardia ventricular polimórfica documentada, historia familiar de muerte súbita en menores de 45 años, morfología electrocardiográfica característica en familiares, inducibilidad de fibrilación ventricular con estimulación programa-da, síncope o respiración agonal nocturna.
desaparecer en el seguimiento3.
Para los profesionales que trabajan en un Servicio de Urgencias se trata de una enti-dad clínica poco frecuente, pero que aun así es importante conocer. Se calcula que entre un 4-12% de todas las muertes súbitas y hasta un 20% de las muertes súbitas en pacientes sin cardiopatía estructural se deben al síndrome de Brugada. Por otra parte, el patrón electrocardiográfico de Brugada debe considerarse al plantear el diagnóstico diferencial de otros trastornos más comunes, como isquemia, patología inflamatoria o intoxicaciones. Es bastante común que los pacientes con síndrome de Brugada presenten arritmias supraventriculares en el seguimiento; hasta un 20% de éstos las manifiestan, y la más frecuente es la fibrilación auricular, aunque se ha descrito asociación con otros tipos de taquiarritmia y bradiarritmia, en particular disfunción sinusal y parálisis auricular4,5. Por último el tratamiento en Urgencias, tanto de las taquiarritmias supraventriculares como de las tormentas arrítmicas por fibrilación o taquicardia ventriculares en pacientes con el síndrome de Brugada, posee unas particularidades muy específicas, que es imprescindible conocer.
ETIOLOGÍA DEL SÍNDROME DE BRUGADA
Hasta el momento se admite que el síndrome de Brugada es una enfermedad gené-ticamente determinada con patrón de transmisión autonómico dominante. El pri-mer gen descrito6asociado a la enfermedad fue el SCN5A, que codifica la subu-nidad alfa del canal cardíaco de sodio. Mutaciones del mismo gen son también responsables del síndrome de QT largo tipo 3 y de la enfermedad progresiva del sistema de excitoconducción, y existen referencias de fenotipos de superposición con el síndrome de Brugada.
Existen una gran cantidad de mutaciones descritas que comparten un denomina-dor común, la pérdida de función: el canal mutado se activa menos o se inactiva antes, de forma que la corriente de sodio del potencial de acción transmembrana resulta menos intensa o de menor duración7. En determinados casos, el defecto funcional del canal se intensifica a temperaturas superiores9a las fisiológicas, por lo que los pacientes con el síndrome de Brugada pueden manifestar un electrocar-diograma típico o presentar arritmias durante un cuadro febril.
modifica la función del canal de sodio10. También se han expuesto mutaciones que afectan al gen GPD1-L (glucosa-fosfato-deshidrogenasa 1-like) y que dismi-nuirían el transporte del canal de sodio hasta la superficie celular y, por tanto, la densidad de canales de sodio en la membrana11,12. Asimismo, se han descrito muta-ciones que afectan al canal de calcio tipo L y que provocan la pérdida de su fun-ción, y fenotipos que asocian Brugada y QT corto13.
La consecuencia electrofisiológica de las anomalías de funcionamiento del canal es que el balance de corrientes iónicas presentes en la fase 1 del potencial de acción transmembrana (PAT) se modifica: se acentúa la muesca y se pierde la cúpula del PAT fundamentalmente en el epicardio ventricular derecho, lo que da lugar a la característica onda J y la supradesnivelación de ST en precordiales derechas del electrocardiograma de tipo Brugada y a reentradas en la fase 2 como mecanismo de las arritmias del síndrome7.
EVALUACIÓN EN URGENCIAS DEL PACIENTE CON SÍNDROME DE BRUGADA
PACIENTES CON SOSPECHA DE SÍNDROME DE BRUGADA O PATRÓN ECG DE BRUGADA
Como se ha comentado con anterioridad, y según el consenso del 20022, el diag-nóstico de síndrome de Brugada exige la presencia de síntomas, antecedentes fami-liares o inducibilidad con estimulación programada; en caso contrario, se hablará de patrón o electrocardiograma tipo Brugada. En la figura 1 se señala la actuación sugerida en el Servicio de Urgencias para pacientes con dicho trastorno.
La historia clínica se centrará en recoger la historia familiar, sintomatología actual o pasada (síncope, respiración agonal nocturna), asociación de los síntomas con de sencadenantes típicos (fiebre, fases de predominio vagal, hipotermia, hipopota-semia) y revisión de fármacos o sustancias de abuso que pueden precipitar el patrón ECG (tabla 1).
La gran mayoría de los pacientes con síndrome de Brugada no presentan cardio-patía, al menos macroestructural y asociada, y, por tanto, la exploración física car-diovascular es normal.
En el síndrome de Brugada se han descrito tres patrones distintos de alteración de la repolarización14:
– El llamado tipo 1, o coved type, en el que se observa que el punto J está suprades-nivelado 2 mm o más respecto a la línea de base; la onda T es negativa; el
seg-ECG tipo Brugada
Diagnóstico previo Sin diagnóstico previo
Ingreso si arritmia o
síntoma relacionado, fiebre o necesidad de tratamiento con fármaco que desestabilice el canal
Ingreso si arritmia o
síntoma relacionado, fiebre o necesidad de tratamiento con fármaco que desestabilice el canal
Asintomático Alta y referir a
consulta de arritmias
Patrón primario
Diagnóstico diferencial del patrón ECG (tabla 2)
Figura 1. Algoritmo de actuación en Urgencias.
Fármacos antiarrítmicos Bloqueadores de canales de sodio
• Tipo IC: flecainida, propafenona, pilsicainida • Tipo IA: ajmalina, procainamida, disopiramida Antagonistas del calcio: verapamilo
Betabloqueantes: propranolol y otros
Antianginosos Antagonistas del calcio: nifedipino, diltiazem
Nitritos: nitroglicerina, mononitrato de isosorbide Nicorandil
Psicotrópicos Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina, nortripitilina, desimipramina, clorimipramina
Antidepresivos tretraclínicos: maprotilina Fenotiacinas: perfenazina, ciamemazina
Inhibidores de la recaptación de serotonina, fluoxetina
Otros Antihistamínicos H1. Dimenhidrinato
Intoxicación por cocaína Intoxicación por alcohol Propofol
Anestésicos locales Glucosa + insulina Modificada de Antzelevich et al.8.
mento ST, recto o convexo, y la porción terminal, gradualmente descendente. Es el patrón diagnóstico y característico del síndrome.
– Los tipos 2 y 3, en los que el punto J está supradesnivelado 2 mm o más; la onda T puede ser positiva o bifásica; el segmento ST con morfología en silla de mon-tar y supradesnivelado más de 1 mm en el tipo 2 y menos en el tipo 3. Se admi-te como diagnóstico del síndrome la conversión a tipo 1 de los tipos 2 y 3 de forma espontánea o con bloqueadores de canales de sodio.
Las manifestaciones electrocardiográficas de este síndrome pueden estar ocultas, y se desenmascaran o modulan principalmente con fármacos bloqueantes de los canales de sodio, y también mediante cuadros febriles, agentes vagotónicos, ago-nistas alfa-adrenérgicos, betabloqueantes, antidepresivos tricíclicos o tetracíclicos, combinación de glucosa e insulina, hiperpotasemia, hipopotasemia, hipercalcemia o toxicidad por alcohol o cocaína, entre otros. Estos agentes pueden, a su vez, inducir formas adquiridas del síndrome.
Generalmente el test farmacológico de provocación no se realiza en pacientes asintomáticos que presenten espontáneamente el patrón ECG tipo 1, debido a que el valor diagnóstico adicional que aporta es limitado, el valor pronóstico agre-gado no es claro, y la prueba no se encuentra libre del riesgo de provocar eventos arrítmicos. Tampoco recomendamos realizarla para el diagnóstico diferencial del ECG patrón tipo 2 o 3 en el Servicio de Urgencias.
Bloqueo de rama derecha atípico Isquemia/Infarto
Repolarización precoz Pericarditis aguda
Hipertrofia ventricular izquierda Embolismo pulmonar
Elevación transitoria post-shock Disección aórtica
Distrofia muscular de Duchenne
Anomalías de sistema nervioso central y autonómico Deficiencia de tiamina
Hiperpotasemia Hipercalcemia
Displasia arritmogénica de ventrículo derecho Hipotermia
Compresión mecánica del tracto de salida de ventrículo derecho Modificada de Antzelevich et al.8.
BRUGADA
Se recomienda el ingreso hospitalario en una cama monitorizada. El motivo de consulta del paciente puede estar relacionado con trastornos del ritmo (síncope, presíncope o palpitaciones). Asimismo, estaría indicado el ingreso en caso de cua-dro febril o tratamiento con fármacos que puedan desestabilizar el canal de sodio.
ACTITUD Y TRATAMIENTO EN URGENCIAS DEL PACIENTE CON SÍNDROME DE BRUGADA
El único tratamiento que ha demostrado su eficacia en el síndrome de Brugada es el desfibrilador automático. El consenso de 200514recomienda la implanta-ción del desfibrilador en pacientes sintomáticos con ECG tipo I espontáneo o inducido y en pacientes con ECG tipo I en los que se provocan arritmias ven-triculares sostenidas en el estudio electrofisiológico, aunque la indicación y el valor predictivo positivo de la estimulación programada en estos casos sigue sien-do un tema controvertisien-do.
El desfibrilador no es sin embargo una opción válida de tratamiento en pacientes pediátricos o con arritmias ventriculares muy frecuentes, situaciones en las que se tiene que recurrir al tratamiento farmacológico.
El manejo de antiarrítmicos en el síndrome de Brugada tiene matices muy parti-culares: tanto la amiodarona como los betabloqueantes no son efectivos, y los fár-macos antiarrítmicos tipo IC (flecainida, propafenona) están contraindicados, así como la mayoría de los antiarrítmicos tipo IA.
Las posibilidades de tratamiento se limitan a aquellos fármacos que por inhibir la ITO(los antiarrítmicos tipo IA quinidina y tedisamil) o por promover la entrada de calcio dentro de la célula (isoproterenol y cilostazol) restauran el balance de corrien-tes en la fase 1 del PAT15. Ni el tedisamil ni el cilostazol están comercializados actualmente en España.
tratamien-to con quinidina puede normalizar el ECG, no modificarlo o aumentar la supra-desnivelación de ST, quizá en dependencia de la mutación que presente el pacien-te. No existen estudios clínicos controlados pero sí hay referencias de que el trata-miento por vía oral con bisulfato de quinidina (1.500 mg/día fraccionado en tres tomas) o con clorhidrato de dihidroquinidina (600-900 mg/día) disminuye la incidencia de arritmias en el seguimiento o previene la inducción de fibrilación ventricular con estimulación programada18,19.
El isoproterenol es un potente agonista no selectivo de los receptores beta-adre-nérgicos con muy baja afinidad por los receptores alfa. La estimulación de los beta-receptores aumenta los niveles de AMP cíclico, lo que a su vez facilita la entrada de calcio en la célula. La infusión intravenosa de isoproterenol tiene efec-tos inotrópicos y cronotrópicos, produce taquicardia sinusal y aumenta el gasto cardíaco. Los efectos potencialmente beneficiosos del isoproterenol en el síndro-me de Brugada incluyen: disminución del tono vagal; ausíndro-mento de las corrientes de calcio que restablecen la cúpula del potencial de acción en la fase 2 y disminu-yen el gradiente entre potenciales epi y endocárdicos, y el incremento de la fre-cuencia cardíaca por sí mismo, que disminuye la corriente ITO. Se ha publicado que el empleo de isoproterenol en infusión continua e iniciado con dosis bajas (0,10-0,30 µg/mn) ha resultado efectivo para el tratamiento de la tormenta arrít-mica en pacientes con el síndrome de Brugada20.
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