APLICACIONES DE MEDICINA NUCLEAR EN PATOLOGIA TIROIDEA

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APLICACIONES DE MEDICINA

NUCLEAR EN PATOLOGIA TIROIDEA

Antonio Martínez.

Medicina Nuclear.

Hosp.San Juan

SVEDyN JUNIO 2009

(2)
(3)

Fundamentos en Medicina Nuclear

Radioisótopo:

Elemento radionúclido químicamente igual (mismo nº

atómico: igual protones y electrones), físicamente

diferente (diferente peso atómico: distinto nº neutrones)

Estado excitado emite fotones

Ej.Simples: Iodo-131, Iodo-123, Tc-99m,

Radiofármaco:

Radioisotopo + molécula

F-18-FluroDeoxiGlucosa,

Tc99m-Sestamibi

In-111-Octreotido,

Tc99m-Difosfonato

(4)

Mecanismos de acción de RF.

Nivel molecular

Utiliza vía metabólica de la molécula

Efecto

Diagnostico x Fotones Gamma

Terapeutico x Depósito de energia

(5)

RF.

Diagnóstico: Gammagrafía

Tc99m y I-123, I131: Bomba de ioduro. Transporte

activo Symporter NIS

MIBI: acumulación dentro de las mitocondrias y del

citoplasma celular, sobre la base de los potenciales

eléctricos generados a través de las membranas.

Tl-201: Similar a potasio utiliza bomba sodio/potasio

18F-FDG: Análogo de la glucosa que entra en la célula

por difusión facilitada a traves de proteinas GLUT1 y

GLUT2 se transforma mediante hexokinasa

quedando atrapada en el interior de la mitocondria

en forma de FDG-6-fosfato

(6)

RF.

Tratamiento: Terapia Metabolica

I-131:

Deposito de energia beta que ejerce efecto de

radioterapia metabolica interna

Energia de 610 Kev

(7)
(8)
(9)
(10)
(11)

IMÁGENES MN

RadiofármacoÓrgano dianaFotones Gamma

Detector (Cristales de Gammacámara, Cámara PET)Emite luz – señal eléctrica- Tubos FotomultiplicadoresAmplificadores, sistema digital-coordenadas x,y,z

(12)

Dosimetría

500-700

5

I-131

5

10

F18-FDG

5

0.5

I-123

7

20-25

Tc99m-MIBI

8

2-3

Tl-201

2

2-6

Tc99m-pertec

D. EFECTIVA

(mSv)

DOSIS

ADMINISTRADA

(mCi)

Radiofármaco

(13)
(14)

Tecnicas MN

Poco invasivas y seguras

Bajo nivel de radiación absorbida

Alta sensibilidad

(15)

Técnicas en Patología del Tiroides

1.

Gammagrafía con Tc99m-pertecnetato I-123

2.

Gammagrafía con I-131-INa

3.

Captación funcional tiroidea

4.

PET-CT con F18-FDG

5.

Gammagrafía con Detección intraoperatoria

con Sonda

6.

Otros: Tc99m-MIBI, Octreotido, MIBG….

7.

Tratamiento con I-131-Ina

(16)

1. Gammagrafía Tiroidea: Tc99m

Tc99m-pertecnetato (2-10 mCi)

Indicaciones

Dx Dif Hipertiroidismo.

Dx Tiroiditis subaguda

Caracterización de nódulos tiroideos

Quiste Tirogloso

Hipotiroidismo congénito

Restos post-quirúrgicos

(17)

RF: Iodo-123 y tecnecio-99m pertecnetato (TcO4)

Iodo-123: puro emisor gamma (energia 159 keV) y vida

media corta (13 h) Es atrapado y organificado

(oral/ev) . Coste elevado

TcO4: puro emisor gamma (vida media = 6 h, energia

gamma 140 keV). No organificado. Ventajas: menor

coste y mayor disponibilidad

(18)

Dx Dif Hipertiroidismo:

Enf. de Graves

Adenoma tóxico

Bocio Multinodular

Tiroiditis subaguda

Intoxicación amiodarona

(19)

GT. Hipertiroidismo

Bocio difuso

Tiroiditis subaguda Adenoma Autónomo

(20)

HIPERTIROIDISMO.

AMIODARONA

(21)

HIPERTIROIDISMO

Bocio endotorácico

(22)

Nódulo Tiroideo.

Dx con palpación, eco y PAAF (previene cirugías innecesarias

y + costo-efectiva)

Si citologia indeterminada o sospecha lesión folicular se debe

hacer Gammagrafia Tiroidea, si no se observa Adenoma

Autónomo o es un Nódulo Frio se debe considerar Lobectomia

o Tiroidectomia (Recom B)

Si TSH normal o baja, sugiere adenoma autonomo. Realizar

Gammagrafia tiroidea. PAAF sólo en nódulos isofuncionantes o

no-funcionantes. (Recom B)

Nodulos <0.5 es dificil de visualizar incluso con colimador

(23)
(24)
(25)
(26)

2. Gammagrafía con I-131

Indicaciones

1.

Cáncer de Tiroides: Estadiaje y

seguimiento

(27)

I-131

Primer RF en tiroides

Vida media 8 dias

Alta energia gamma (364 keV) y beta (­). La

energía máxima de sus particulas β ­ max es

de 610 KeV

Pobre resolución espacial

No favorable para imagen

(28)
(29)

TSH-RH: “Thyrogen”

El rastreo tras la administración de TSH

recombinante humana puede usarse con

finalidad diagnóstica en pacientes que

toleran mal el hipotiroidismo o que son

susceptibles de desarrollar complicaciones

desencadenadas por éste.

(30)

3. Captación funcional tiroidea

Valoración de función tiroidea

Cálculo de dosis de radioyodo en

Tratamiento de Hipertiroidismo

(31)

Servicio de Medicina Nuclear Hospital San Juan de Alicante

F

F

ó

ó

rmula

rmula

Marinelly

Marinelly

:

:

Dosis

Dosis

mCi

mCi

=

=

rads

rads

x peso / %

x peso / %

captac

captac

24 h x VME

24 h x VME

--

Rads

Rads

: G

: G

-

-

B = 7000

B = 7000

-

-

9000; BMN = 12000; NT = 14000

9000; BMN = 12000; NT = 14000

--

Gammagraf

Gammagraf

í

í

a: tipo

a: tipo

hipert

hipert

+ peso en gramos

+ peso en gramos

--

VME: 6 d

VME: 6 d

í

í

as (dosimetr

as (dosimetr

í

í

a)

a)

--

Curva de Captaci

Curva de Captaci

ó

ó

n: 50

n: 50

Ci de I

Ci de I

-

-

131

131

Dieta baja en yodo 1 semana

Dieta baja en yodo 1 semana

Suspender antitiroideos 4

Suspender antitiroideos 4

-

-

5 d

5 d

í

í

as

as

(32)
(33)

Test perclorato potasico

Defectos de organificación

Captación y tras descarga de perclorato a

los 30 min disminuye >20% de la

actividad

Tiroides normal la captacion de yodo

permanece estable

Perclorato altera el NIS

(34)

4. Tomografia por Emision de

Positrones PET

Indicación: CDT con Tg elevada y Gammagrafia con iodo

negativa

La captación de F-18-FDG en CDT parece presentar una

relación inversa con la capacidad de las células de captar

yodo-131. Un 94 % de los tumores no yodocaptantes, fijan

FDG. Esto indicaría que cuanto más desdiferenciada está

la célula, más elevado es su metabolismo tumoral .

Un paciente puede presentar simultáneamente lesiones

yodo-131 negativas-FDG positivas y yodo-131

positivas-FDG negativas.

PET_CT: se puede localizar anatomicamente el tumor y

(35)

PET

 Beds o Campos de adquisición de 15 cm  Modo 2 ó 3 D

 Los impulsos recibidos en los fotomultiplicadores se digitalizan y el

ordenador del tomógrafo acepta solo las coincidencias que se producen en los pares opuestos de detectores.

Reconstrucción de las imágenes tomográficas por retroproyección

filtrada o por métodos iterativos, obteniendo imágenes en los 3 planos del espacio.

(36)

PET: FDG

F18-FDG 10 mCi

(37)

PET. Cáncer de tiroides

No indicado en Dx

No hay suficientes datos en Estadiaje

Indicado en sospecha de recurrencia: Tg elevada y

Gammagrafia negativa

Se recomienda estudio tras estímulo con TSH rh

En Ca de Hurthle tiene mayor Sensib que otras técnicas

(50%)

En Ca. Medular puede detectar enf. locorregional, pero es

menos Sensible que TAC y RM para lesiones pulmonares o

hepáticas.

(38)

PET en cáncer de tiroides

36 casos. Protocolo tutelado

Sensibilidad 30,0%

Especificidad 80,0%

Valor predictivo positivo 90,0%

Valor predictivo negativo 15,4%

(39)

PET-TAC

Ca. Tiroides

(40)
(41)
(42)

M. 49. Ca. Folicular Tiroides. Tg >100. Metástasis pulmonares

(43)

5. Sonda intraoperatoria

Detección intraoperatoria de lesiones

(44)
(45)
(46)
(47)
(48)

PATOLOGIA TIROIDEA

TRATAMIENTOS MN

HIPERTIROIDISMO

(49)

Iodo-131

Deposita la energia beta (610 Kev) en 2.2

(50)

Tratamiento con I-131-INa

Hipertiroidismo

Enf. Graves

Adenoma tóxico

Bocio MN

Cáncer de Tiroides

Ablación de Restos postquirúrgicos

Adenopatías

Metástasis a distancia

Recurrencia

(51)

HIPERTIROIDISMO. Tto.

Guideline

 Tratamiento Iodo131

Bocio difuso tipo Enf. Graves

 Realizar captacion funcional reciente  Mejor si calculamos su dosis.

 Dosis empirica de 6-10 mCi. Variables efectos  Efectos 2º:

– Son raros:

– exacerbacion de tirotoxicidad (responde a b-bloq) – Dolor cervical, odinofagia

 Complicaciones

– Hipotiroidismo (deseado en ocasiones para mejor control

de Enf. Graves)

(52)

HIPERTIROIDISMO.

Guideline

BMN y Adenoma Autonomo

Actividad de I-131 hasta 30 mCi ó más.

Efect 2º: En Nodulo autonomo solitario hay baja

incidencia de hipotiroidismo

Discontinuar Antiroideos si se puede

Fallos: Es raro.

(53)

Tto HIPERTIROIDISMO

Alta tasa de hipotiroidismo en tratamientos con dosis

calculadas (prob 12 años = 90%) en enf. Graves

Más de 1 dosis en un 30% en Enf. Graves

Optimizar tto mediante medir volumen tiroideo con

ecografía o GGF. Si vol. > 45 ml, aumentar.

Hipotiroidismo a los 6 meses en volúmenes <10 ml

Se reduce masa del bocio en 50%

(54)

POST-DOSIS-1 POST-DOSIS-2 FINAL

N

%

N

%

N

%

HIPERTIROIDISMO 24

30,0

7

8.9

1

1,3

HIPERT-SUBCL

15

18,8

6

7.6

3

3.8

EUTIROIDISMO

21

26,3

27

34,2

28

36

HIPOTIROIDISMO

20

25,0

39

49,4

46

59

HIPERTIROIDISMO

HIPERTIROIDISMO

TRATAMIENTO RADIOYODO

TRATAMIENTO RADIOYODO

H.S.J.

H.S.J.

(55)

Tratamiento I-131: Cáncer de tiroides

Cáncer de Tiroides es infrecuente (8-10 /

100000).

Es el 8º en frecuencia en mujeres (similar a

Ca. ovario y melanoma).

American Cancer Society indica que es el

cáncer de mayor incremento de incidencia

La Sv

5

>92%. (diagnóstico precoz, y

tratamiento específico y eficaz)

(56)

Impacto de EDAD en TNM

T3, N0, M0 or T1– T3, N1A, M0 N/A Stage 3 T2, N0, M0 any T, any N, M1 Stage 2 T1–T3, N1B, M0 T4a, N0–N1, M0 T4b, Nx, M0 Tx, Nx, M1 N/A Stage 4A 4B 4C T1, N0, M0 any T, any N, M0 Stage 1

>45

< 45

(57)

Tto CDT. I-131

El Iodo-131 puede liberar de 5 a 10 veces más dosis

de radiación en el tejido tumoral que la máxima

alcanzable con radioterapia externa habitual.

El Iodo-131 permite tratar varios focos metastásicos

simultáneamente.

Indicaciones para el tratamiento con yodo-131

estadios II a IV (I????)

neoplasia inoperable

enfermedad residual en cuello postintervención

metástasis a distancia(cervical, mediastínico)

y recidivas locales.

(58)
(59)

Ca. Tiroides. Tratamiento

Ablación de Restos Postquirúrgicos con

Radioiodo

 Estadios III y IV

 Estadio II > 45 años,

 Estadio I con enf. multifocal, adenopatias, invasión extratiroidea o vascular,

histologia agresiva. (Recom B)

Preparar pacientes para diagnostico o tratamiento con radioiodo retirando LT4 3 semanas o administrar T3 dos semanas y retirar todo otras dos, para alcanzar TSH >30 mU/L

(60)

CDT. Complicaciones de tto con

radioyodo

 Las complicaciones del tratamiento con yodo-131 son infrecuentes

con las dosis habituales de hasta 100 a 200 mCi.

 Las nauseas o los vómitos que puede surgir precozmente tras el

tratamiento responden a antieméticos.

 Los síntomas de fatiga, cefalea, nauseas y vómitos, atribuibles a la

enfermedad aguda por radiación, cuando aparecen, suelen hacerlo durante las primeras 24 horas y desaparecen espontáneamente.

 La tiroiditis rádica en pacientes con abundante tejido residual y en los

que se emplean dosis altas. El dolor cede con salicilatos y excepcionalmente corticoides.

(61)

Cáncer de tiroides. Seguimiento

GET Iodo-131

Eco

Tiroglobulina

Biologia Molecular de Ca. Diferenciado de tiroides:

Identificacion de Symporter Sodio-Yodo (NIS) genera datos

diagnosticos, pronósticos y terapeuticos.

Reordenamiento Ret (autosomico dominante)

Galectina

TSH Recombinante Humana (Thyrogen) en el seguimiento con

Tg y GET. Actualmente tb para ablación con I-131, no para

recurrencia

(62)

Cáncer de Tiroides

Dosis I-131: (ATA,NCCN)

Ablacion: 75-150 mCi

Adenopatias o recidiva locorregional: 150 mCi

Metastasis a distancia: 150-200 mCi

(63)

CDT. LIBRE ENFERMEDAD

GET – Tg = 0

(64)

CDT. I-131. Metástasis

La eficacia terapéutica del yodo-131

depende de la localización de la enfermedad

metastásica.

La resolución completa se logra en

68 % de las metástasis linfáticas regionales,

46 % de las metástasis pulmonares

(65)

Ca. Tiroides Metastásico.

Pre-tto I-131

Post-tto I-131 (200 mCi)

(66)
(67)
(68)

BIBLIOGRAFIA

 Mazzaferri EL, Jhiang MJ, Boice JD. Long-Term Impact of Initial

Surgical and Medical Therapy on Papillary and Follicular Thyroid Cancer Am J Med 1994;97:418-28.

 Simpson WJ, Pozarella T, Carruthers J. Papillary and Follicular

Thyroid Cancer: Impact of Treatment in 1578 Patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988;14:1063-75.

 Samaan NA, Schultz PN, Hayne TP. Pulmonary Metastases of

Diferentiated Thyroid Carcinoma: Treatment Results in 101 Patients J Clin Endocrinol Metab 1990;60:376-80.

 Grunwald F, Menzel C, Bendar H. Comparison of FDG-18-PET with

Iodine-131 and Tc99m-SESTAMIBI in Differentiated Thyroid Cancer Thyroid 1997;7:327-36

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