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DOLOR ABDOMINAL. Manejo del dolor abdominal agudo en Urgencias

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Academic year: 2021

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Manejo del dolor abdominal agudo en Urgencias

José Antonio Gracia Solanas y Manuela Elía Guedea

Especialistas en Cirugía General y del Aparato Digestivo.

Médicos adjuntos del Servicio de Cirugía «B».

Profesores asociados (PACS) de la Universidad de Zaragoza.

Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

El abdomen agudo (AA) se define como todo dolor abdominal de aparición brusca o reciente, de menos de 48 horas de evolución, que puede ir acompañado de alte- ración del tránsito digestivo y que requiere un diagnóstico temprano ante la posibi- lidad de precisar un tratamiento quirúrgico urgente. Su etiología incluye procesos intraabdominales y extraabdominales que pueden iniciarse de esta forma y que hay que tener presentes a la hora de establecer los diversos diagnósticos diferenciales.

EVALUACIÓN INICIAL

Los objetivos de la evaluación inicial se basan en confirmar la etiología estableciendo los diversos diagnósticos diferenciales (algoritmo diagnóstico ante el paciente con dolor abdominal agudo en Urgencias). Para ello se dispone de múltiples pruebas complementarias útiles para determinar la causa del mismo y precisar la necesidad o no del tratamiento quirúrgico inmediato. Una historia clínica detallada basada en una adecuada anamnesis y una exploración clínica completa apoyada en las pruebas complementarias pertinentes serán los pilares necesarios para llegar a un diagnóstico correcto1y establecer la necesidad de una actitud quirúrgica terapéutica. Si se da este caso será fundamental la adecuada preparación preoperatoria del paciente, con el propósito de reducir la elevada morbimortalidad perioperatoria asociada.

ANAMNESIS

La edad y el sexo nos deben orientar hacia determinadas patologías, pero la histo- ria clínica tendrá que basarse fundamentalmente en:

DOLOR ABDOMINAL

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ANTECEDENTES PERSONALES

1. Presencia de alergias farmalógicas (pues condicionan el tratamiento antibiótico).

2. Existencia de patologías previas:

– Los antecedentes de ulcus gástrico orientan hacia una perforación.

– La colelitiasis hacia colecistitis y/o pancreatitis.

– Litiasis renal (pielonefritis, cólico nefrítico).

– Fibrilación auricular (embolia mesentérica).

– Claudicación intermitente (trombosis mesentérica).

3. Hábitos tóxicos: alcoholismo (pancreatitis).

4. Intervenciones quirúrgicas previas (cuadros oclusivos secundarios a hernias inci- sionales).

5. Consumo de fármacos: AINE y corticoides (acción lesiva conocida sobre la mucosa gástrica), antibioterapia reciente (enmascara procesos abdominales pre- sentando un curso más larvado).

ENFERMEDAD ACTUAL

El dolor (síntoma fundamental) se clasifica según:

1. Forma de comienzo (tabla 1):

– Súbito: orienta a ulcus perforado, rotura de embarazo ectópico, isquemia intestinal.

– Progresivo: suele ser la forma de presentación en los procesos inflamatorios.

2. Irradiación:

– Hacia el hombro (omalgia): nos puede indicar la existencia de una perfora- ción por irritación frénica.

Instauración brusca Instauración rápida Instauración gradual (dolor completo en segundos) (de minutos a 1-2 h) (horas)

Ulcus péptico perforado Pancreatitis aguda Apendicitis aguda

Infarto de órgano abdominal Colecistitis aguda Colecistitis aguda

Aneurisma disecante de aorta Diverticulitis Diverticulitis aguda

Rotura embarazo ectópico Cólico renal y ureteral Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) Quiste ovárico torsionado Hernia estrangulada Linfadenitis mesentérica

TEP Obstrucción intestinal alta Salpingitis

IAM Enfermedad inflamatoria intestinal (EII)

Neumotórax espontáneo

Tabla 1. Causa de dolor abdominal según su instauración

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– A la espalda en cinturón es típica de la pancreatitis aguda.

– La irradiación lumbar, genital o hacia el muslo puede darse en el cólico nefrí- tico.

3. Intensidad, ritmo y duración:

– Cólico (cólico biliar, nefrítico).

– Continuo, urente (ulcus).

4. Localización:

– El dolor visceral por distensión, inflamación e isquemia es de inicio lento, sordo, mal localizado y rebelde.

– El dolor parietal por irritación directa peritoneal (pus, bilis, orina, secreción gastrointestinal) es más preciso, agudo y localizado (tabla 2).

Hipocondrio derecho Colecistitis, colangitis, coledocolitiasis, pancreatitis

Hepatitis, hepatomegalia Ulcus péptico perforado Apendicitis retrocecal Neumonía basal, empiema IAM

Flanco derecho

Pielonefritis Nefrolitiasis Cálculo ureteral Aneurisma aorta (AAO)

Fosa ilíaca derecha

Apendicitis aguda Oclusión intestinal

EII

Adenitis mesentérica Diverticulitis Hematoma de pared Patología ginecológica

Epigastrio Ulcus péptico perforado

Pancreatitis Gastroenteritis Apendicitis aguda incipiente

Oclusión intestinal

Periumbilical mesogastrio

Apendicitis incipiente Gastroenteritis

Pancreatitis Hernia umbilical

IMA/trombosis Aneurisma aorta (AAO)

Hipogastrio

Cistitis Diverticulitis

Apendicitis Prostatismo Oclusión intestinal

EII Hematoma de pared Patología ginecológica

Hipocondrio izquierdo Rotura/infarto esplénico

Ulcus péptico perforado Neumonía basal, empiema

IAM

Flanco izquierdo

Pielonefritis Nefrolitiasis Cálculo ureteral Aneurisma aorta (AAO)

Fosa ilíaca izquierda

Diverticulitis Oclusión intestinal

EII Hematoma de pared Patología ginecológica Tabla 2. Causa de dolor abdominal según su localización

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– Dolor referido o cambiante (fig. 1).

Es característico que el dolor en el abdomen agudo quirúrgico aumente su inten- sidad progresivamente con el paso del tiempo.

Síntomas asociados:

1. Náuseas y vómitos: suelen estar presentes en la mayoría de los cuadros con afec- tación visceral y aparecen pronto en la obstrucción intestinal. En ancianos pue- den estar ausentes debido a la existencia de una disminución de la actividad refleja. Recogeremos la frecuencia y características del vómito: alimenticios, biliosos, fecaloideos. El vómito recurrente es característico del cuadro obstruc- tivo y sus características nos orientan hacia su etiología: ausencia de bilis (este- nosis pilórica), biliar (obstrucción de ID), fecaloideo (obstrucción de colon).

2. Diarrea: constituye un síntoma fundamental en la descripción sistemática del AA:

– Diarrea líquida, copiosa: gastroenteritis aguda.

– Diarrea sanguinolenta: colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, disentería baci- lar amebiana, colitis isquémica.

Síntomas gastrointestinales inespecíficos:

– Ictericia: trastornos hepatobiliares.

– Hematoquecia o hematemesis: lesión gastroduodenal, síndrome Mallory-Weiss.

– Hematuria: cólico ureteral, cistitis.

– Febrícula/fiebre: sugiere proceso infeccioso o inflamatorio.

– Anorexia: suele estar presente en los pacientes con cuadros quirúrgicos.

– Alteraciones del ritmo intestinal: la ausencia de emisión de aire o heces indica íleo paralítico o mecánico, aunque no constituye en sí un indicador absoluto de obstruc- ción intestinal. La falta de eliminación de heces y gases indica, si se asocia distensión abdominal dolorosa y progresiva, cuadro oclusivo mecánico. Deben considerarse tam- bién las características de las heces: melenas, rectorragia, moco, pus, acolia, etc.

Figura 1. Tipos de dolor referido y cambiante en relación con diferentes patologías

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– Sintomatología genitourinaria: puede aparecer en cuadros de apendicitis aguda o diverticulitis por la proximidad al uréter o vejiga.

EXPLORACIÓN FÍSICA ESTADO GENERAL

Deben valorarse el grado de hidratación, coloración de piel y mucosas (ictericia, palidez, cianosis, livideces) y estado nutricional (caquexia). Hay que evaluar signos sistémicos, como taquicardia, taquipnea, hipotensión (podría ser indicativa de hemo- rragia intraabdominal) y la actitud y posición: contorsión (dolor visceral cólico) o inmovilización rígida (dolor parietal).

TÓRAX

No debemos suprimir esta exploración, ya que existen patologías torácicas que pueden evolucionar con dolor abdominal (neumonías basales, TEP, pleuritis).

ABDOMEN

1. Inspección: valoraremos la forma del abdomen, el grado de distensión (distendi- do, indicativo de obstrucción, o escafoide-contraído, indicativo de perforación), la existencia de cicatrices quirúrgicas previas y de circulación colateral.

2. Auscultación: frecuencia y características del peristaltismo (aumentado, ausente, metálico) y existencia de soplos. Así, los ruidos peristálticos pueden ser:

– Torrentes peristálticos sincrónicos: indicativos de cuadro obstructivo de ID.

– Hiperperistaltismo de tono alto: característico en la gastroenteritis.

– Silencio: típico de la obstrucción tardía o peritonitis difusa.

3. Palpación: debe realizarse primero de forma superficial y después profunda. Ha de iniciarse siempre desde las zonas más distales al dolor para localizar las zonas de máximo dolor (focalidad) y la existencia de contractura, así la defensa es indi- cativa de «vientre en tabla» y la hipersensibilidad, de peritonismo. Siempre se deben explorar los orificios herniarios (anillos inguinal y femoral) para descar- tar la presencia de hernias inguinocrurales, incisionales y umbilicales, así como la existencia de masas abdominales: vesícula biliar distendida o plastrón (área sub- costal derecha), aneurisma abdominal (mesogastrio), plastrón apendicular (FID) y plastrón diverticular (FII). Véase la tabla 3.

4. Percusión: evalúa el tamaño y densidad de los órganos abdominales (matidez del área hepática) y detecta la presencia de gas y líquido (el timpanismo es indica tivo de asas dilatadas). La hipersensibilidad indica irritación peritoneal y dolor pa rietal.

5. Tacto rectal: de obligada realización ante sospecha de HDB.

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS LABORATORIO

– Hemograma y bioquímica: debe incluir hematocrito y hemoglobina (hemorra- gia), además de recuento y fórmula leucocitarios (proceso inflamatorio-infec- cioso). La glucemia, iones creatinina y urea nos orientarán hacia el estado de la función renal, de hidratación o de volemia. Deben valorarse las amilasas con precaución, puesto que pueden darse valores moderados en el infarto intestinal o estrangulado, úlcera perforada o quiste ovárico torsionado, y éstos pueden ser normales en pancreatitis hemorrágica o pseudoquiste. Pruebas de función hepá- tica (Bb, AST, ALT, etc.) en trastornos hepáticos médicos o quirúrgicos.

– Coagulación (necesaria en preoperatorio): puede alterarse en el paciente séptico.

– Gasometría: hay que valorar la acidosis metabólica en isquemias intestinales y sepsis.

– Orina: en la deshidratación, la orina es concentrada y de densidad elevada; la hiperbilirrubinemia se asocia con la orina color de té con espuma al agitarla; en la infección de vías urinarias aparece piuria, mientras que en el cólico ureteral litiásico y lesión vesical se presenta hematúrica.

ELECTROCARDIOGRAMA

Debe realizarse siempre en cualquier sospecha de origen cardíaco (el IAM de cara diafragmática se manifiesta por dolor epigástrico) y como estudio preoperatorio.

– Contractura abdominal: producida por un foco irritativo sobre la musculatura abdo- minal

– Hiperestesia cutánea: indica inflamación del peritoneo parietal (se percibe utilizando un alfiler suavemente sobre la piel abdominal)

– Signo de Blumberg: o dolor a la descompresión

– Signo de Rovsing: dolor contralateral (FID) a la presión del cuadrante inferior izquierdo – Signo de psoas: dolor a la flexión del muslo derecho

– Signo del obturador: dolor abdominal a nivel inferior derecho a la rotación interna pasiva del muslo derecho

– Signo de Murphy: dolor a la presión sobre HCD con la inspiración profunda – Signo de Cullen: zonas azuladas periumbilicales; si se localiza en los flancos: signo de

Gray-Turner

– Signo de Courvoisier-Terrier: vesícula palpable Tabla 3. Signos abdominales

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PRUEBAS DE IMAGEN 1. Radiografía simple:

– Radiografía de tórax PA y lateral para descartar procesos torácicos como ori- gen del dolor abdominal.

– Radiografía de abdomen en decúbito y bipedestación (decúbito lateral izquier- do con rayo horizontal si no tolera la bipedestación) y radiografía de encruci- jada toracoabdominal ante la sospecha de neumoperitoneo.

2. Ecografía abdominal: prueba inocua y de fácil disponibilidad que nos servirá para diagnosticar masas, colecciones intraabdominales, patología hepato-bilio- pan creática, ginecológica, urológica y aneurismas.

3. TC: cuando la clínica y las pruebas complementarias previas dejen dudas sobre el diagnóstico2.

4. Enema opaco: para valorar la obstrucción de colon y la existencia de perfora- ciones o fístulas (con contraste hidrosoluble).

5. Angiografía: está indicada si se sospecha de isquemia intestinal (embolia), hemo- rragia intestinal baja masiva, adenoma o carcinoma hepáticos rotos y aneurisma aorta roto.

6. Endoscopia:

– Proctosigmoidoscopia en oclusión y HDB.

– Colonoscopia para tratamiento de vólvulos y en HDB.

– Gastroscopia en HDA y enfermedad péptica.

– CPRE terapéutica en colangitis e ictericia obstructiva.

7. Paracentesis: en peritonitis bacteriana espontánea o tuberculosis y ascitis quilosa.

8. Laparoscopia: en caso de no llegar a un diagnóstico preciso puede ser de utili- dad como opción diagnóstica y también terapéutica3.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE AA

1. En mujeres fértiles se debe descartar la patología ginecológica como causa del dolor abdominal (salpingitis, ITU). La fecha de la última regla, junto con deter- minaciones analíticas (bHCG), nos permitirá realizar un diagnóstico diferencial correcto con:

– Embarazo ectópico (dolor abdominal hipogastrio FII/FID y amenorrea).

– Folículo hemorrágico y rotura de quiste ovárico (dolor a mitad del ciclo).

– Endometriosis abdominal (dolor abdominal al inicio del ciclo).

2. En ancianos o cardíacos: isquemia intestinal.

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3. En pacientes hospitalizados: colecistitis aguda, apendicitis aguda y úlcera péptica perforada.

4. Dolor abdominal inespecífico que se resuelve sin tratamiento específico (supone 1/3 de AA): infeccciones virales, bacterianas o parásitos, colon irritable, altera- ciones ginecológicas o dolor psicosomático.

5. Causas médicas de AA:

• Trastornos hematológicos: crisis drepanocítica, leucemia aguda.

• Toxinas y fármacos: envenenamiento por plomo y otros metales pesados, priva- ción de narcóticos, envenenamiento por picadura de viuda negra.

• Infecciones y trastornos inflamatorios: tabes dorsal, herpes zóster, fiebre reumática aguda, púrpura de Schönlein-Henoch, LES, poliarteritis nudosa.

• Trastornos metabólicos: uremia, crisis diabética, crisis addisoniana, porfiria inter- mitente aguda, fiebre mediterránea.

• Dolor referido. En región torácica: IAM, pericarditis aguda, neumonía, embolia pulmonar, neumótorax, empiema. En caderas y espalda: osteoartritis, lumbociá- ticas y trastornos de la articulación de la cadera.

TRATAMIENTO

En espera de un diagnóstico de certeza o de una decisión terapéutica (tabla 4) se debe seguir un tratamiento general:

– Dieta absoluta.

– Sondaje nasogástrico (SNG) si fuera necesario.

– Fluidoterapia para controlar los posibles desajustes hidroelectrolíticos.

Tabla 4. Indicaciones de laparoscopia/laparotomía urgente Hallazgos físicos

Defensa o rigidez involuntaria principalmente si es difusa Hipersensibilidad localizada creciente o grave

Distensión tensa o progresiva

Masa abdominal o rectal sensible con fiebre o hipotensión

Hemorragia digestiva con choque

Datos abdominales equívocos: septicemia, hemorragia, isquemia, deterioro con tratamiento conservador

Hallazgos endoscópicos

Perforaciones

Hemorragia incoercible por métodos endoscópicos

Hallazgos radiológicos

Neumoperitoneo

Distensión intestinal notable o progresiva Extravasación libre de material de contraste

Oclusión mesentérica en angiografía Gammagrafía: lesiones ocupantes de espacio + fiebre

Hallazgos en paracentesis Sangre, bilis, orina, pus, contenido intestinal

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– Analgesia: en la actualidad se defiende que una analgesia adecuada permite reali- zar los estudios diagnósticos necesarios sin interferir en el diagnóstico etiológi- co. Un dolor intenso persistente tras dosis adecuadas de analgesia debe orientar hacia una patología grave que puede precisar de tratamiento quirúrgico.

– Antibioterapia, indicada como profilaxis preoperatoria. Las pautas más emplea- das son: metronidazol + aminoglucósido o ertapenem, en patología de colon, y amoxicilina-clavulánico o ertapenem para las de otro origen.

– Heparina de bajo peso molecular (HBPM) de obligada administración como profilaxis de enfermedad tromboembólica en pacientes de riesgo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Pines J, Uscher PL, Hall A, et al. The interrater variation of ED abdominal examination findings in patients with acute abdominal pain. Am J Emerg Med. 2005;23:483-7.

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Referencias

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