Plagiocefalia posterior postural. Tratamiento remodelador externo

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Plagiocefalia posterior postural. Tratamiento remodelador externo

Ma.J. Muñoz; J. Esparza; J. Hinojosa;A. Romance*;R.Salván *; A. Muñoz**

Unidad de Cirugía Craneofacial: Servicios de Neurocirugía Pediátrica, Cirugía Maxilofacial* y Neurorradiología**. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

Resumen

Objetivos: A) valorar los resultados del tratamiento en aquellos pacientes diagnosticados de plagiocefalia posterior sin sinostosis tratados con craneoplastia diná- mica ortopédica externa o "casco". B) comprobar los principales factores que influyen en los resultados y los beneficios que aporta este tipo de tratamiento con respecto al tratamiento quirúrgico de la plagiocefalia posterior.

Pacientesy Métodos: Desde junio de 1997 a diciem- bre de 1999, se han diagnosticado en nuestro Servicio 145 casos de pacientes afectados de plagiocefalia posterior postural, habiendo finalizado el tratamiento remodelador externo con "casco" 75 niños. Todos ellos han reunido criterios clínicos y neurorradiológicos para ser diagnosticados de plagiocefalia posterior posturaI. Para ello se ha practicado en todos los niños un escáner craneal e intracraneal antes y después del tratamiento y un protocolo con amplia información para la familia, en el que además se contempla la importancia de la cola- boración de los padres. Las edades para ser incluidos en este estudio han oscilado entre los 4 y 9 meses. El grado de afectación se ha clasificado como leve, mode- rado y grave según la severidad de las deformaciones y el índice cefalométrico y los resultados estéticos se han valorado de acuerdo con una serie de parámetros clíni- cos: persistencia de plagiocefalia anterior o posterior, situación del pabellón auricular y del malar, así como el grado de satisfacción familiar.

Resultados: La edad media de los pacientes ha sido de 5,4 meses, con predominio de varones 55/20 de los casos. La etiología dominante ha sido la posición de decúbito supino para dormiI; siendo el lado derecho el más frecuentemente afectado (56,2% de los niños).

La duración media del tratamiento con cascos fue de 6,6 meses y los resultados estéticos fueron considerados como excelentes en 21 paciente (28%), buenos en 42 niños (56%), pobres en 10 casos (14%), no obteniéndose Neurocirugía 2000; 11: 364-372

ninguna mejoría en 2 niños (2,6%). Es de destacar que 5 casos clasificados antes del tratamiento como severos no se beneficiaron de este tipo de tratamiento.

Conclusiones: 1) El tratamiento de la plagiocefalia posterior con casco remodeladores es una alternativa válida puesto que en un porcentaje elevado de casos obtiene una mejoría sustancial de la deformidad.

2) Es además un tratamiento que no es agresivo.

3) Los resultados del tratamiento están en relación con el grado de deformidad. Cuanto menor es la defor- mación, mejor será el resultado obtenido.

4) La edad es un factor muy importante en el comienzo del tI'atamiento, puesto que por encima del año de edad no puede esperarse buenos resultados.

5) Consideramos que el tI'atamiento quirúrgico debe reservarse para los casos más severos.

PALABRAS CLAVE: Craneoplastia ortopédica dinámica.

Plagiocefalia postura!. Asimetría cranea!. Base de cráneo.

Craneosinostosis.

Posterior positional plagiocephaly. External remodelling treatment

Summary

Objectives: A) To valuate the results ofthe treatment with external dynamic orthotic cranioplasty "helmet"

in patients diagnosed of nonsynostotic posterior plagiocephaly. B) to describe the main factors engaged in the results and the benefits of this treatment compared to the surgical treatment of posterior plagiocephaly.

Patients ami Methods: From J une 1997 to December 1999,145 patients suffering from posterior positional plagiocephaly were diagnosed in our Service. Seventy-five of them have finished the treatment with the external orthopedic device "helmet". All of them fulfilled the clinical and radiological diagnostic criteria for the diagnosis of posterior positional plagiocephaly. Cranial computerized tomography were performed before and

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deformational morphology and cephalometric indexes.

Aestethic results were valuated in relation to different clinic features such as: persisting posterior or anterior plagiocephaly after the treatment, ear and malar position, and the degree of familial satisfaction.

Reslllts:Median age has been 5,4 months with a male to female ratio = 55120. Positioning during sleep has been the predominant feature in etiology, the right side being most likely affected (56,2%). Median length of treatment was 6,6 months and aestethic results were considered excellent in 21 patients (28%); good in 42 children (56%); poor in 10 cases (14%) and no improvement in 2 (2,6%).Itshould be remarked that 5 cases considered as severe before the treatment obtained no benefit from this device.

Conc!llsions: 1) External helmet devices are a valid proposal for the treatment of posterior plagiocephaly.

Substantial improvement can be obtained in a high number of cases.

2)Itis a non-agl"essive treatment.

3) Results are related to the degree of morphological deformitiy. The less severe the deformity, the best results obtained.

4) Over one year of age no good results can be expec- ted. Age is a very important factor when starting the treatment.

5) Surgical treatment should be reserved for the more severe cases.

KEY WüRDS: Dynamic orthotic cranioplasty. Positional plagiocephaly. Asimmetry. Skull Base. Craniosynostosis.

Introducción

Las defonnidades craneales se presentan con bastante frecuencia en los niños recién nacidos como resultado de la gestación y el parto. Si bien lo más frecuente es que en las primeras semanas de vida la cabeza adquiera espontá- neamente su fonna nonnal, tampoco es raro que la anoma- lía persista o incluso se incremente con el crecimiento. Es lógicamente en estos casos en los que se debe realizar un serio estudio del tipo de defonnación y sus causas, siendo la plagiocefalia posterior la defonnidad craneal más frecuente en la actualidad.

El ténnino plagiocefalia se ha utilizado durante muchos años en la literatura neuroquirúrgica para referirse a la defonnación producida por la sinostosis precoz coronal uni-

Figura1. Estudio fotográfico de un paciente diagnosticado de plagiocefalia posterior postura/. A) Imagen previa a iniciar el tratamiento. Morfología craneal en paralelo- gramo, plagiocefalia occipital con desplazamiento anterior del pabellón auricular ipsi/ateral. B) Posición del pabellon auricula!: C)Raíz nasal centrada. Mayor tamaño del pabe- llon auricular adelantado. D) La línea que une ambas mas- toides en posición horizontal.

lateral, cuando en realidad plagiocefalia significa en griego

"cabeza oblicua o rotada", pudiendo existir dos grandes tipos de plagiocefalia dependiendo de que la región más afectada sea la región craneofacial (plagiocefalia anterior) o la occipital (plagiocefalia posterior).

Además de la tenninología también ha sido bastante confusa la etiología⁶•7

•'3,'9.2J,puesto que la craneosinostosis

ha sido con mucho el factor más invocado para explicar todas las defonnidades craneales hasta que, fundamentalmente en la última década, se han ido reconociendo diferentes factores denominados exógenos como detenninantes en algunas de estas defonnidades, especialmente en la plagiocefalia posterior, como la compresión continuada de la cabeza,tort~collis..etc.

Incluso en el caso de la plagiocefalia anterior, autores como Brunnetau y Mulliken⁶intentan establecer las diferen- cias clínicas entre tres tipos de plagiocefalia anterior: una pla-

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Figura 2. Diagnostico diferencial. A) Plagiocefalia posterior postural: el crecimiento compensador se realiza perpendi- cular a la sutura (flechas). La línea que une ambas mas- toides es horizontal. E) Plagiocefalia por sinostosis precoz:

Crecimiento compensador parietal alto contralateral a la sutura patológicay en dirección occipito-mastoideo ipsila- teral (flechas). La línea que une ambas mastoides es oblicua en dirección a la sutura. C)Plag!ocefalia postural: aspecto del cráneo en paralelogramo, con crecimientos compensa- dores (flechas). D) plagiocefalia por sinostosis : Aspecto tra- pezoidal. Crecimientos compensadores (flechas).

tico de paralelogramo (fig. 2C)17.19.

Seguramente debido a la falta de sistematización de esta deformidad²³, los diferentes tratamientos que se han empleado no han sido en absoluto unánimes, puesto que las posibilidades terapéuticas pueden oscilar desde un tratamiento conservador con cambios posicionales en la cuna, diversas medidas de rehabilitación, tratamiento quirúrgico con extirpación de suturas y/o remodelación quirúrgica de la región posterior del cráneo y por fin el tratamiento por medio de remodelación mecánica externa⁶•

Nuestro objetivo en este trabajo consiste en analizar nuestra serie de 75 niños diagnosticados clínica y radio- lógicamente de plagiocefalia posterior deformacional o posicional, que han sido tratados por medio de cascos remodeladores, tratando de clarificar los diferentes factores que influyen en el resultado final del tratamiento.

Figura 3. Escáner cerebral. Reconstrucción tridimensional.

El plano axialy la línea que une el centro de ambas c!inoi- des posteriores pasando por el centro del agujero magnoy la protuberancia occipital interna prácticamente coinciden (AE). El ángulo basal es de 179,6".

Pacientes y métodos

Desde Junio de 1997 a Noviembre de 1999, 145 niños han sido diagnosticados de plagiocefalia posterior en las consultas de Neurocirugía Pediátrica y Cirugía Craneofa- cia!. Todos ellos han sido tratados con tratamiento remodelador por medio del procedimiento de "Craneoplastia

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giocefalia debida a sinostosis del complejo sutural coronal, una segunda variedad que denominan plagiocefalia compen- sacional producida por fenómenos de crecimiento compen- satorio debidos a la existencia de una plagiocefalia posterior y finalmente la plagiocefalia deformacional, que otros autores conocen como plagiocefalia posicional que es originada fundamentalmente por factores externos al cráneo. Probable- mente en este último grupo puedan incluirse la mayoría de los casos de plagiocefalia posterior.

La plagiocefalia posterior postural es definida clínica- mente como una deformidad que consiste en el aplana- miento occipital uni o bilateral más o menos severo, que coexiste con un pabellón auricular ipsilateral desplazado anteriormente y caudal, en algunas ocasiones de mayor tamaño y despegado del cráneo, así como abombamiento occipital contralateral en los casos unilaterales, pudiendo también presentarse abombamientos de la región frontal y del malar del lado enfermo (Fig. 1). El conjunto de estas deformidades puede dar a la cabeza un aspecto caracterís-

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aceptado niños menores de 4 meses o mayores de 9 meses.

Se han recogido los datos que se han considerado de mayor interés para establecer la etiología: datos sobre el parto y gestación, morfología craneal inmediata al nacimiento, malformaciones acompañantes, etc. La exploración clínica ha sido practicada por un neurocirujano y un cirujano maxilofacial en la consulta que se dedica exclusivamente a esta patología, haciendo especial hincapié en la posición de la cabeza respecto al raquis cervical en la morfología de las regiones occipital y frontoorbitarias, situación de los pabe- llones auriculares, malar, nariz y en general de la morfolo- gía craneofacial, realizándose también fotografías en tres posiciones: anterior, posterior y superior.

En todos los casos se han practicado radiografías sim- ples del cráneo y escáner intracraneal y craneal con recons- trucción tridimensional. Con esta última exploración se ha valorado especialmente el ángulo basal, formado entre el plano que une la crista galli y el centro de las apófisis clinoides anteriores con un segundo plano que a su vez une el centro de las apófisis clinoides posteriores, centro del agujero magno y la protuberancia occipital interna (Fig 3) y cuyo valor normal oscila entre 176-180°, además de la situación de las suturas craneales y la morfología craneal.

El grado de severidad de la plagiocefalia se ha valorado dependiendo del índice cefalométrico obtenido en el escá- ner craneal calculado mediante el cociente que resulta entre el diámetro menor y el mayor de la bóveda craneal (Fig 4).

Así la deformidad es en principio leve si el cociente está comprendido entre 0.86-0.90, moderada entre 0.81-0.85 y severa cuando es menor de 0.80.

El casco, fabricado en polipropileno, se obtiene después de realizar un molde en escayola para cada niño. En su superficie interna se instala un sistema de almohadillas que se van retirando progresivamente dependiendo de las modificaciones que se obtienen en el cráneo. Lógicamente sobre las partes aplanadas de la bóveda craneal existirán unos espacios "vacíos", que son los que aprovecha el cráneo para expandirse, lográndose de esta forma una armonización final de su morfología (Fig 5). Se aconseja a la familia que el casco se mantenga un mínimo de 8 horas diarias y el tratamiento se suspenderá definitivamente a los 12-14 meses de edad. Es entonces cuando se ha practicado para esta serie un nuevo escáner craneal con reconstrucción tridimensional en donde se calcula de nuevo el índice cefalométrico y se valoran los cambios obtenidos en las estructuras óseas afectadas. Se realiza también un nuevo estudio fotográfico, lo que nos permitirá comparando con los anteriores una

Clasificamos un resultado como Excelente cuando se ha obtenido una modificación completa, Bueno cuando per- siste una deformidad mínima, Pobre cuando las deformaciones son todavía aparentes y Malo cuando no se han conseguido correcciones apreciables.

Resultados

La edad media de los niños tratados ha sido de 5.4 meses (mínima de 4 y máxima de 9), con neto predominio de varones (55/20) siendo la duración media del tratamiento de 6.6 meses.

El antecedente más frecuentemente encontrado ha sido la posición en decúbito supino en la cuna (72% de los casos), que generalmente es aconsejada por el pediatra.

Siguen en incidencia los partos traumáticos (fórceps 8%), el bajo peso al nacimiento (8%), los hematomas del cuello (6%) y el tortícolis (6%).

La plagiocefalia fue derecha en al 56.2%, izquierda en el 28.1 % y bilateral (paquicefalia) en el 7.7%. Así pues la afectación asimétrica es predominante (84.3% de los casos).

En estos niños la presencia de abombamiento occipital contralateral y de la región frontal ipsilateral a la plagiocefa1ia occipital ha sido la regla.

Las alteraciones de la posición del pabellón auricular ipsilateral fueron constantes en todos los casos y por otra parte la raíz nasal estuvo siempre centrada correctamente.

En los controles neurorradiológicos practicados al inicio y terminación del tratamiento el ángulo basal estuvo com- prendido entre 178°-180° en todos los casos y por consi- guiente fue siempre normal, tanto antes como después de finalizado el tratamiento. Además se observó en todos los niños la asimetría de la escama occipital característica y el desplazamiento anteroinferior del peñasco ispsilateral, acompañando al pabellón auricular. Asimismo en las reconstrucciones tridimensionales la línea bimastoidea fue siempre horizontal y por lo tanto normal.

Previamente al tratamiento, los niños se clasificaron en tres grados de afectación dependiendo del índice cefalomé- trico obtenido: leve en 25 (33% de los casos), moderada en 45 ( 60%) y severa en 5 (6.6%).

El resultado final se estableció según las modificaciones obtenidas en los parámetros clínicos y radiológicos que se han reseñado de tal forma que fue considerado como excelente en 21 casos (28%), bueno en 42 (56%), pobre en 10 (14%) Ymalo en 2 (2.6%).

Es de destacar que los 5 casos que previamente al trata-

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Figura 4: Morfología en paral81ogramo. Pabellon auricular adelantado. Apre- ciamos una plagiocefalia posterior (e) yfrontal con- tralateral (A). El índice para valorar la gravedad se obtiene con el cociente entre las distancias BD/AC.

miento estaban agrupados en la categoría más severa, fueron posteriormente clasificados como un resultado malo o pobre.

Por otra parte es importante reseí1ar que entre los 12 casos incluidos en el grupo de pobres resultados, 4 de ellos no mantuvieron el casco colocado el mínimo tiempo reco- mendado en nuestro protocolo de 8 horas diarias, por diversas razones. (1 caso con una enfermedad intercurrente, otro por intolerancia del nií10 y dos por razones de tipo social).

Discusión

Antes de la década de los 90, la plagiocefalia posterior

aparecía siempre incluida en las series de craneosinostosis como una variedad másycon una incidencia relativamente pequeí1a^I9^•²⁰^,23.En el aí10 1992, en la conocida publicación de la Academia Americana de Pediatría que estudiaba el problema de la muerte súbita dellactante^l"se llegó a la con- clusión de que la posición en decúbito prono para donnir estaba en relación con la aparición de este dramático sín- drome²,14,22, por lo que se recomendó inmediatamente la posición en decúbito supino para disminuir el riesgo de pre- sentación.

Tal como seí1alan numerosos autores13,23la influencia de esta publicación ha sido extraordinariamente importante en

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Figura5: El casco tiene lateralmente una apertura que le permite adaptarse al crecimiento del cráneo con un margen

de1,5cm. Sefija mediante cinta adhesiva.

el incremento de algunas defonnaciones craneales, particu- lannente de la plagiocefalia posterior, de tal fonna que esta defonnidad es actualmente la más frecuentemente obser- vada en las consultas de neurocirugía pediátrica o cirugía craneofaciaF3. Por otra parte en los últimos años se han ido estudiando numerosos factores que pueden desencadenar defonnaciones craneales, sin necesidad de que exista una craneosinostosis.

Estos factores pueden ser prenatales causando un molde intraútero que dará origen a una defonnidad craneal que puede continuar evolucionando después del parto, como la existencia de úteros de pequeño tamaño, bicómeos, con bandas en su interior, oligohidramnios, así como también las macrocefalias de diferentes etiologías y los embarazos gemelares o múltiples. Entre las patologías posnatales más frecuentes debemos reseñar al torticollis, hemivértebras, Klippel-Feil y en general las malfonnaciones congénitas del raquis cervical, las escoliosis, las luxaciones congénitas de cadera la fibrosis y hematomas de los músculos ester- nocleidomastoideos, el bajo peso al nacer y las múltiples enfennedades neurológicas que cursan con hipotonía mus- cular2.^7•2o,23.

Todos estos factores actuando por diferentes mecanis- mos ocasionan una compresión mantenida de las regiones posteriores craneales produciéndose de esta fonna deformaciones occipitales y de la base craneal. Incluso en los casos más leves la situación podría evolucionar teórica- mente hacia una auténtica craneosinostosis por inmovili- zación de las suturas correspondientes^lO,12,20. Por todo ello existe todavía cierta confusión en relación con el origen de las plagiocefalias posteriores ¿Son debidas únicamente a la acción de los diversos factores externos reseñados más arriba que en definitiva realizan un efecto compresivo más o

Figura 6. Escáner cerebral. A)Previamente al tratamiento se aprecia una plagiocefalia occipital con desplazamiento anterior del pabellón auricular ipsilateral. B) Rectificación de la plagiocefaliay del pabellón auricular una vezfinali- zado el tratamiento.

menos constante sobre las regiones posteriores del cráneo?

¿ü la defonnación es debida, al menos en algunos casos a una auténtica craneosinostosis? Esta confusión se traduce también lógicamente en aspectos tan importantes como el diagnóstico y sobre todo en el tipo de tratamiento de estos niños, dado que es posible elegir uno entre una variada gama de posibilidades: conservador con cambios posturales y rehabilitación, prótesis externa y tratamiento quirúrgico, sin que todavía existan criterios muy claros sobre la mejor elección23 .

En los últimos 30 años se han publicado numerosos trabajos sobre el tratamiento quirúrgico de la sinostosis lambdoidea, basándose los diagnósticos en estudios radiológicos del cráneo. Así por ejemplo McComb encuentra que la plagiocefalia occipital supone en su serie un 15-20% de todas las fonnas de craneosinostosis. Por el contrario autores como Menard y David19 después de analizar una serie de 204 casos de niños con plagiocefalia posterior y realizando comparaciones entre los datos clínicos, resultados radioló- gicos y anatomopatológicos, concluyen que solamente 2 de los casos tenían una auténtica sinostosis de la sutura lambdoidea, siendo estos resultados parecidos a los de otros autores 13,20.

Por todo ello y para lograr esclarecer este problema diagnóstico se han publicado ya trabajos que intentan establecer criterios clínicos y radiológicos para diferenciar si una defonnación posterior es de origen craneosinostótico o defonnacional, similannente a lo ocurrido con la plagiocefalia anterior⁷•En este sentido es importante tener en cuenta que la situación de las suturas craneales en los estudios radiológicos de los niños pequeños no tiene valor para el diagnóstico cierto de una craneosinostosis, puesto que tal como señalan algunos autores como Mulliken y cols20., los

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cambios que pueden observarse no reflejan en realidad más que esclerosis perisutural, estrechamiento o estenosis en las suturas, todo lo cual puede ser el producto de un aumento de presión sobre ellas y no de una auténtica craneosinostosis.

Lo mismo puede decirse de la presencia de digitaciones craneales.

Es de destacar los criterios diferenciales establecidos por Menard y David'9:

1- En los niños con sinostosis lambdoidea el abombamiento (fig.2B) compensador suele ser de la región parietal alta contralateral, mientras que en la plagiocefalia deformacional es fundamentalmente occipital (Fig.2 A).

2- En los casos de craneosinostosis se añade también abombamiento en la región occipito-mastoidea con desplazamiento caudal, lo que está ausente en las deformidades posicionales.

3- La línea que une horizontalmente ambas mastoides se inclina hacia el lado patológico en el caso de una sinostosis (Fig.2 B), no alterándose en las deformidades posturales.

4.- La morfología de la cabeza examinada desde arriba es trapezoidal en las sinostosis (Fig. 2 D) Y en forma de paralelogramo en los casos posicionales (Fig. 2 C).

El problema del diagnóstico diferencial se ha ido tam- bién clarificando por algunos autores por medio de estudios con escáner de base de cráneo y reconstrucciones tridimensionales con los que se han intentado establecer diferentes patrones deformativos de la base craneal. Especialmente interesante es en nuestra opinión el trabajo de Lun-Lo'8 en el que establece que el ángulo basal, cuyo valor normal oscila entre 176-180, es normal en las plagiocefalias posicionales, puesto que en realidad lo que sucede en esta deformidad es una rotación de la parte más externa de la base craneal así como de la bóveda, no alterándose entonces las estructuras más mediales de la base, a diferencia de lo que suele ocurrir en las craneosinostosis (plagiocefalias anterior y posterior)5.8.9.11. Por todo ello nosotros hemos empleado paraeldiagnóstico, así como para la valoración de nuestros resultados tanto los criterios clínicos de Menard como los radiológicos de Lun-Lo.

El tratamiento de la plagiocefalia posterior por medio de cascoS ortopédicos comienza a realizarse en los años 80, como alternativa al tratamiento quirúrgico de esta deformidad, al principio con cascos rígidos y posteriormente con cascOS de tipo moldeable4.'6.'7.21.24 que no interfieren con el aumento del volumen craneal normal. Al igual que en publicaciones anteriores, existe en nuestra serie de 75 casos un predominio de varones, lo que quizá puede explicarse porque los varones tienen un perímetro cefálico mayor, unido a una menor resistencia ósea, factores ambos que favorecerían la aparición de una plagiocefalia posterior ya intraútero16.23.

Todos los niños reunieron los criterios anteriormente descritos: cabeza en paralelogramo debido a un abomba-

Neurocirugía

Figura 7. Escáner cerebral. A) Plagiocefalia posterior.

Imagen previa al tratamiento. B) Corte sobre la bóveda, apreciando una plagiocefalia occipital y frontal contrala- teral. C-D) Modificación posterior al tratamiento. Morfo- logía prácticamente normal.

miento occipital contralateral compensador en los casos unilaterales y cierto grado de protusión frontomalar ipsilateral, desplazamiento anterior e inferior del pabellón auricular y raíz nasal siempre centrada, que conformaron el aspecto típico de una plagiocefalia posterior posicional o deformacional (Fig. 1). Asimismo el ángulo basal estuvo siempre dentro de la normalidad.

Examinando los resultados se comprueba que podemos obtener un resultado satisfactorio en el 84% de los niños (excelente en el 28% y bueno en el 56%), frente a un 16%

de resultados insatisfactorios (pobres en el 14% y malos en el 2%). Es de destacar que el pabellón auricular volvió a su posición normal solamente en el grupo clasificado como de resultado excelente (28%) (Fig.6) Estos porcentajes prác- ticamente coinciden con los que obtuvimos en la clasifica- ción de los casos previa al comienzo del tratamiento (93%

de los niños tenían una deforn1Ídad leve o moderada y el 7% severa), por lo tanto puede deducirse que este tipo de tratamiento obtiene en general buenos resultados en los casos cuya afectación no es severa.

Lo mismo puede afirmarse de las modificaciones que se observaron en el escáner de control al.finalizar el tratamiento, puesto que las estructuras óseas deformadas (por- ción posterior de la bóveda craneal y peñasco) volvieron a la normalidad dependiendo también del grado de afecta- ción previo (Fig.7, Fig.8).

La edad es también un factor importante en este tratamiento, al igual que en todas las craneosinostosis, pues es bien sabido que el cerebro ha alcanzado gran parte de su

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A

Figura 8. A) Estudio fotográfico que muestra la morfología craneal previa al tratamiento. B) El mismo paciente 5 meses después de finalizar el tratamiento

volumen total a partir de los 14-18 meses de edad, siendo entonces mínima la capacidad de remodelación tanto de la bóveda craneal como del propio cerebro9",,'5,'7,'9.

Por esta razón es aconsejable comenzar el tratamiento lo antes posible, finalizándolo aproximadamente en tomo a los 14 meses de edad.

Por otra parte el tono de la musculatura cervical es un factor muy importante a tener en cuenta, puesto que por debajo de los 4-6 meses de edad el niño no puede realizar movimien- tos espontáneos con la cabeza, lo que facilita mucho la reali- zación de un tratamiento postural mantenido'6•

Por ello no es aconsejable el comenzar el tratamiento con cascos remodeladores en niños con edades inferiores a los 4 meses, ya que el tratamiento posicional es muy fácil de apli- car y puede proporcionar unos resultados satisfactorios.

Finalmente consideramos que el cumplimiento del protocolo de tratamiento es importante para el resultado, como se demuestra en los 4 casos agrupados como resultado pobre y en los que se comprobó que la aplicación del casco se hacía de una forma muy irregular.

Conclusiones

1) El tratamiento de la plagiocefalia posterior con cascos remodeladores es una alternativa válida a otros tratamien-

tos puesto que en un porcentaje elevado de casos obtiene una mejoría sustancial de la deformidad.

2) Es además un tratamiento que no es agresivo.

3) Los resultados están en relación con el grado de deformidad. Cuanto menor es la deformación, mejor será el resultado obtenido.

4) La edad es un factor muy importante en el comienzo del tratamiento, puesto que por encima del año de edad no puede esperarse buenos resultados.

5) Consideramos que el tratamiento quirúrgico debe reservarse para los casos más severos o en los que exista una craneosinostosis.

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