Guia Pràctica d atenció de la Insuficiència Renal Crònica

Guia Pràctica d’atenció de la Insuficiència Renal Crònica

ABS Sta. Eugènia de Berga

Responsables: Jordi Espinàs i promoció R4 del 2009 (amb la col·laboració de les Dres.

Lurdes Comas i Eugènia Castellote de la Unitat de Nefrologia de l’HGVic) Any última revisió: maig 2009

Definició

La insuficiència renal crònica (IRC) es defineix com aquell filtrat glomerular (FG) < 60 ml/

min/1,73m² durant al menys 3 mesos.

Epidemiologia

Prevalença de la IRC: 4,4 - 6,7%

- En > 60 anys és del 20% i als 85 anys aprox. el 50% dels pacients tenen IRC en estadi 3 i sovint amb creatinina normal, per la reducció de la massa muscular.

- En pacients de risc (HTA o DM): 35-40%

Càlcul del FG

Les equacions pel càlcul del FG més utilitzades són:

A. MDRD-4

B. Cockcroft-Gault

A . MDRD-4 (Modification of Diet in Renal Disease)

FG estimat= 186 x (creatinina (mg/dl)/88,4)^-1,154 x (edat)^-0,203 x (0,742 si dona) x (1,210 si ètnia negra)

- És la més utilitzada i de referència.

- No requereix el pes, però no diferencia els estadis 1 y 2.

- És important indicar l’ètnia.

.

B Fórmula de Cockcroft-Gault:

Ccr = [(140-Edad) x Peso (kg)] / [Crs (mg/dL) x 72] x 0,85 en dones

- Es pot efectuar manualment.

- Actualment poc utilitzada.

- Requereix: edat, pes, creatinina i sexe.

Limitacions. Les fórmules no serien adequades en les següents circumstancies:

- Pes corporal extrems: IMC < 19 kg/m² o > 35 kg/m²

- Alteracions importants en la massa muscular (amputacions, pèrdua de massa muscular, malalties musculars o paràlisis).

- Insuficiència renal aguda.

- Hepatopatia greu, edema generalitzat o ascites.

- Embaràs.

En aquests casos es recomana la utilització d’altres mètodes per a estimar el FG, com l’aclariment de creatinina convencional (orina de 24 hores) o mètodes isotòpics.

Classificació de la malaltia renal crònica i la insuficiència renal crònica

Aquesta classificació sols és aplicable als pacients amb malaltia renal crònica (MRC) o amb dany renal demostrat.

La IRC, segons el valor del FG, es classifica en els següents estadis:

Classificació Estadi FG

(ml/min/1,73m²) Descripció

Malaltia renal crònica Afectació renal

1 ≥ 90 Afectació renal con FG normal^a

2

60-89 Afectació renal amb lleuger descens del FG

IRC 3 30-59 IRC moderada

4 15-29 IRC severa

5 < 15 Prediàlisi (Diàlisi < 10)

(a) Amb dany renal demostrat (analítica sang i/o orina i/o estudis d’imatge i/o biopsia renal).

Detecció precoç de la malaltia renal

Pacients > 60 anys i/o amb factors de risc cardiovasculars i/o amb MCV i/o amb antecedents familiars d’IRC caldria sol·licitar: FG i microalbuminúria anual (GR: B) Etiologia

Sovint la causa de la IRC és multifactorial.

Classificació segons el nivell de la lesió:

Vascular - Nefropatia isquèmica de petit vas o nefroangiosclerosi (NAE) - Malalties de grans vasos (estenosi de l’arteria renal uni/bilateral) Glomerular

- Primària: membranosa, glomerulosclerosi segmentaria focal, nefropatia IgA.

- Secundaria: nefropatia diabètica, vasculitis, lupus, etc.

Tubulointersticial

- Nefritis tubulointersticial crònica (fàrmacs, toxines, metabòliques (ac. úric, hipercalcèmia), pielonefritis, malalties sistèmiques, obstrucció uretral, etc.

- Nefropatia per reflux

Obstructiva (litiasi renal bilateral, malalties de la pròstata) Malaltia poliquística del ronyó

Causes més freqüents:

- DM: 21-33%

- HTA (nefroangioesclerosi): 17-22%

- Glomerular (GNC): 14-19%

- Poliquistosi renal: 6%

- No filiades: 10-22%

Avaluació inicial Determinació analítica:

- Sang:

o FG per la fórmula MDRD-4

o Creatinina (és valorable en D > 1,3 mg/dl i en H > 1,4 mg/dl) o Hemograma: Hb, VCM

o Ions: Na, K o Glucèmia

o Lípids o Altres:

 ac úric

 PTH (si alteració de P i/o Ca). Inicialment P.

 Equilibri ac/base (d’indicació especialitzada. Cal fer-lo al laboratori) - Orina matutina:

o Quocient albúmina/creatinina:

 Microalbuminúria: 30-299 mg alb/g creat

 Proteïnúria ≥ 300 mg alb/g creat.

La NAE (lesió de vas petit) sol anar amb proteïnúria < 1g/g

 Proteïnúria rang nefròtic > 3,5 g/g Indicació de l’ECO renal:

1. Pacients amb risc renal (FRCV, MCV, edat > 60 anys) o MRC, si:

a . HTA de difícil control (amb LOD) o sospita d’HTA secundaria.

.b Còlics nefrítics.

c. Microhematúria persistent sense infecció d’orina. NOTA: davant la presència de macrohematúria valorar un trastorn de vies i considerar la derivació a urologia (cistoscòpia, etc.).

d . Infeccions urinàries de repetició amb participació renal.

e. Homes de > 60 anys (sospita d’origen obstructiu).

.f Proteïnúria persistent.

2. Pacients amb FG < 60 ml/min: TOTS

Altres proves: urografia ev, TAC, angioRNM, arteriografia renal, biòpsia renal.

Criteris de bon control en el pacient amb IRC

- Control PA: <130/80 mmHg (< 125/75 mmHg si el quocient alb/creat és > 500 mg/g) - LDLc < 100 mg/dl i HDLc > 40 mg/dl

- Control glucèmia en pacients amb DM: HbA1c < 7%

Tractament

- Dieta: normoproteica i si HTA, hiposòdica.

- Si HTA:

o Considerar la següent escalada terapèutica:

 IECA (enalapril/12 h ó lisinopril/24 h)

 ICCa

 Tiazides

 Valorar seguidament alfa-bloq (Doxazosina presentació retardada©)

 Beta-bloq

o Si intolerancia dels IECA: ARA II (losartan/12 h o irbesartan/24 h) o Si cal retirar tiazides o edemes: iniciar furosemida.

o Contraindicat: IECA o ARA II + espironolactona (risc d’hiperK) o Si s’introdueix l’IECA (o ARA II) en un pacient amb IRC, cal:

 Cal control a les 2-3 setmanes de creatinina i K

 Si empitjora el FG (>15%) o la creatinina (>20%) cal derivar a nefrologia per a valorar tractament i/o risc d’estenosi de l’a. renal.

- Si DM2:

o Suprimir metformina

o Si sulfonilurees: canviar a gliquidona o Valorar introduir repaglinida i/o insulina - Administració de fàrmacs de risc (veure annex 1):

o EVITAR: AINE (si cal, utilitzar el mínim de dies. Risc també d’hiperK).

 Analgèsics: indicar paracetamol o metamizole o Diürètics:

 Tiazides no són eficaces en pacients amb FG < 30-40 i/o creatinina >

2 mg/dl.

 Evitar l’associació de espironolactona o amilorida amb IECA o ARA II o Ajustar dosi: cefalosporines, quinolones, digoxina, aciclovir, vancomicina,

etambutol.

o Evitar el liti, aminoglucòsids i contrast Rx.

- Situacions d’interès especial:

o deshidratació (GEA), ICC, infeccions urinàries o obstruccions urinària (litiasis, RAO per ex. per HBP) - Correcció de l’anèmia:

o Observacions:

 Pacients amb valors d’Hb de 11,5 tenen MENYS complicacions cardiovasculars que pacients amb Hb de 13 mg/dl.

 Les IRC per malaltia poliquística són menys anemitzants, mentre que les intersticials ho són més.

o Iniciar tractament amb eritropoietina amb Hb < 10 amb l’objectiu terapèutic:

diàlisi (Hb: 11-12 mg/dl), no diàlisi (Hb: 11-13 mg/dl). S’aconsella verificar l’existència d’uns nivells correctes de ferritina (> 100) i saturació de transferrina > 20%.

- Activitats preventives:

o Vacunació: VAP, VAG i VHB (si filtrat FG: < 20)

o NO és útil en prevenció primària l’administració de AAS 100 mg en els pacients amb IRC.

o Seguir CRCV segons Regicor (si RCV > 15%) Derivació a nefrologia (consens)

Cal individualitzar segons edat, FG, progressió de malaltia i albuminúria (confirmar les dades analítiques en 1 mes).

Són criteris de derivació a Nefrologia:

- FG < 60 ml/min (estadi 3-4 amb IRC estable), es tindrà en compte l’edat i el FG:

o Edat < 70-75 anys:

 FG > 45 ml/min i quocient alb/creat < 500 mg/g: seguiment a l’ABS.

 FG < 45 ml/min: remissió a Nefrologia i seguiment conjunt.

o Edat > 70-75 anys i FG > 30 ml/min i albuminúria < 500mg/g: seguiment ABS

- FG < 60 ml/min (estadi 3-4 en progressió), valorable per l’increment de la creatinina:

o > 0,5 mg/dl cada 2-3 mesos: remissió ordinària.

o > 1mg/dl en 1 mes: remissió preferent.

- FG < 30 ml(min (estadi 4-5): remissió preferent.

- Qualsevol pacient amb sediment actiu (micro o macrohematúria) i/o quoc alb/creat >

500 mg/g i/o associació de manifestacions sistèmiques.

En pacient amb FG < 45 que segueixen controls a l’ABS valorar derivació a nefrologia, si:

- presència d’anèmia (Hb < 10-11 normo-normo després de corregir la ferropènia).

- hiperpotassèmia (K > 5,5-5,7).

- hiperparatiroïdisme secundari (PTH > 150 pg/ml i/o hiperfosforèmia) que necessiti atenció especialitzada per tractament específic.

Seguiment i control

Controls funció renal en Atenció Primària:

- FG 45-60 ml/min: cada 4-6 mesos.

- FG 30-45 ml/min: cada 3-6 mesos.

- FG < 30 ml/min: cada 1-2 mesos.

Actuació bàsica de la Unitat de Nefrologia en fases avançades:

- FG < 20 ml/min: vacunació VHB. Informació del pronòstic i propostes terapèutiques (programa d’ajuda a la decisió: diàlisi peritoneal, hemodiàlisi i trasplantament renal).

- FG < 15 ml/min: realització de la fístula arteriovenosa o col·locació de catèter peritoneal.

- FG < 8-10 ml/min: inici diàlisi.

Bibliografia

- Documento de consenso semFYC-SEN sobre la enfermedad renal crónica.

Nefrologia 2008; (3): 273-82.

http://www.revistanefrologia.com/mostrarfile.asp?ID=4353

- Fuentes J. Insuficiencia renal crónica. Guía de Actuación en Atención Primaria. 3 ed.

Barcelona: semFYC-ediciones; 2006. p. 1182-7.

- Landa J, Avellana V. Enfermedad renal crónica leve-moderada. AMF 2007;

3(1):38-47.

- http://www.revistanefrologia.com/nefroplus/volumen2/1/NEFROPLUS2009;29;2;3.PDF - Alcazar R, Orte L, Otero A. Enfermedad renal crónica. Nefrologia 2008; (3):3-6.

- K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Nacional Kidney Foundation-Disease Specific Society. 2002 Feb (consultado 15/01/2007). Disponible en:

http://w.w.w.guidelines.gov/summary

- Gorritz JL. Enfermedad renal crónica (ERC): detección, prevención y remisión adecuada a nefrologia. Nefrologia extrahospitalaria 2004;11:11-3.

- Singh AK, Szczech KL, Tang KL, Barnhart H, Sapp S, Wolfson M, et al. Correcction of anemia with epoetin alfa in chronic kidney disease. N Eng J Med 2006;

355(20):2085-98.

- Gracia S, Montañés R, Bover J, Cases A, Deulofeu R, Martín de Francisco AL, Orte LM. Documento de consenso: Recomendaciones sobre la utilización de ecuaciones para la estimación del filtrado glomerular en adultos. Nefrología 2006; 26 (6):658-65.

- Guía Prescripción Terapéutica. Agencia Española de Medicamentos y Productos sanitarios.

- Bonal J, Bonafont X. Ajustament de la dosi de medicaments en els malalts amb insuficiencia renal. Butlletí d’informació Terapèutica 2007; 4: 19-24.

- Lauzurica R, Alcázar R, Martín G. Fármacos e insuficiencia renal. En Sociedad Española de Nefrologia Ed. Normas de actuación clínica en nefrología NAC.

Barcelona: Hartcourt Brace; 1998:173-85.

- Fichas técnicas de medicamentos. Agencia Española de Medicamentos y Productos sanitarios.

Annex 1. Utilització de fàrmacs en la insuficiència renal (GT de semFYC 4ª ed)

Fàrmacs Eliminaci

ó Mètode

d’ajustament FG 30- 59 ml/

min FG <30 ml/min

acamprosat H y R D Inici 333mg/8

h E

acarbosa H y R D N E

acetazolamida R I /6 h /12 h

E si < 10

aciclovir R D e I 12-24 h 50% /24h

àcid acetilsalicílic H (R) I 4-6h E

alendronat R D N E

alfuzosina H (R) D N E

al·lopurinol R D 200/24 h 100/24

amfotericina B NR I R I 24 h 24-36 h

amoxicil·lina R (H) I 8-12 h E dosis de 875 mg

ClCr = 10-30: /12 h Clcr < 10: /24 h amoxicil·lina

clavulànic R (H) I 8-12 h E dosi de 875 mg

ClCr = 10-30: /12 h Clcr < 10: /24 h

ampicil·lina R I 6-12 h 12-24

atenolol R D 50% 25%

baclofeno R D P P

benzilpenicil·lina R (H) D 75% 25-50%

bisoprolol R (H) D Màx. 10 mg/d Màx. 10 mg/d

bupropion R D Màx. 150 mg/

d

E

captopril R D 75% 50%

cefadroxilo R I 12-24 h 24-48 h

cefalexima R I 8-12 h 12 h

cefixima R D N 50%

cefonicida R D e I 0,5-1 g/24 h 0,25-0,5 g/24-48 h

cefuroxima R I 8-12h 24h

cetirizina R D N Màx. 5 mg/d

ciprofloxacina H (R) D 250-500

mg/12h 250-500 mg / 18h

claritromicina H (R) D 75% 50%

clonazepam R (H) D N 50%

cloroquina R D N 50%

clortalidona R I E E

clorur mòrfic R D 75% 75%, 50% si Cl Cr < 10

codeïna H (R) D 75% 50%

colquicina H (R) D 50-100% 25%

dalteparina R D N 50%

danazol R D N E

diazepam H D N P

difenhidramina H I /6-12 h /6-12h

digoxina R (H) D e I 50%/36 h 25%/48h

dihidrocodeïna H (R) D 75% 50%

diltiazem H (R) D N 50%

dimenhidrinat H I /6-12 h /6-12h

disulfiram H (R) D 75% 50%

dorzolamida R D N E

enalapril R D Dosi inicial 2.5

mg/24 h Dosi inicial 2.5 mg/24h

enoxaparina R D N 50%

eritromicina H D N Màx. 1.5 g/d

espironolactona R (H) I /48 h E

estreptomicina R I 24-72 h 72-96 h

etambutol R (H) I 24-36 h 48h

etidronic R I E E

famciclovir R I 12-24 h 48h

famotidina R D 50% 25%

fenoximetilpenicil·lina R D N 50%

fosfomicina

trometanol R D N E

fluconazol R(H) D o I 50% ó /24-48

h 25 % ó / 48-72h

fluoxetina H (R) I N / 48 h

gabapentina R D 300-900

mg/24 h 150-300 mg/24-48 h.

gemfibrozil R D Començar

900 mg/24 h E

gentamicina R D/I 30-70% /12 h 20-30%/ 24-48 h.

glibenclamida H (R) D Monitoritzar

glucèmia (inicio con 50% dosis)

E

gliclazida R (H) D N E

glipizida R(H) D Monitoritzar

glucèmia (inici dosi

50%)

E

gliquidona H D N P

hidroclorotiazida R D N E

hidroxizina R D 50% 50%

ibuprofèn H (R) D 400 mg/8 h 200mg/6 h

indometacina R(H) D N E

insulina H (R) D ¿? Monitoritzar glucèmia

isoniazida H (R) D N 50% si < 10

isotretinoïna D N Començar con dosis

baixes i incrementar fins 1 mg/Kg/24 h

itraconazole D 50% 50%

lamotrigina R D P E

levofloxacina R D Dosi inicial

500 mg i seguir amb

250 mg

Dosi inicial 500 mg i 125 mg a partir de 2ª dosis

lisurida R (H) D Iniciar amb

dosis baixes Iniciar con dosis baixes

liti R D 50-75% 50-75%

25-50% si ClCr<10 ml/min

lorazepam H (R) D N 50%

lormetazepam R D Dosi mínima

eficaç

Dosi mínima eficaç

mefenámico, ac R (H) D Mínima dosi

eficaç

E

mesalazina R y fecal D P P

metformina R D E E

metildopa R (H) I /12 h /12-24 h

metoclopramida H (R) D 75% 50%

metronidazole H (R) D N Si ClCr < 10 ml/min 50%

midazolan R D N P

miglitol R D N E

morfina H (R) D 75% 50%

nitrofurantoïna H (R) D N E

norfloxacina R (H) I 12-24 h E

oxibutinina R I N 12 h

paracetamol H (R) I 6 h 8 h

paroxetina H (R) D N 20 mg màxim

pentoxifil·lina R (H) I 8-12 h 12-24 h.

petidina H (R) D 50-75% 50-75%

pipemidic, àc. R D 50% E

pirazinamida H D N 50%

pirvini, pamoat H (R) D 50-100% 50%

potassi R D 50-100% E

pravastatina H (R) D Inicio dosis

baixes

Inici dosis baixes

proguanil R D – I 50 mg / 48 h E

quinina H (R) I 12 h 24 h.

ramipril R (H) D 50-75% 25-50%

ranelat d’estronci R (H) D N E

ranitidina R D 50-75% 50%

rifampicina H (R) D N 50%

risedronat R D N E

rizatriptan R D 50% E

sildenafilo H (R) D N Iniciar amb 25 mg

simvastatina H (R) D N 50%

sucralfat H (R) D N P

terbinafina R D 125 mg/24 h E

tetraciclina R (H) I 12-24 h E

tetrazepam R (H) D N P

tramadol H D e I N /12 h. Màxim 200 mg/d

tranexàmic, àc. R D 25-50% 25-10%

trimetroprim

sulfametoxazole R (H) D N 50%

E si < 15 ml/m

valaciclovir R D e I N En HZV:

ClCr 15-30: /12 h. ClCr

<15: /24 h En HSV i profilaxi immunodeprimits ClCr <15: 500 mg/24 h

HSV y profilaxis immunocompetents:

ClCr>15: 250 mg/24 h

zolmitriptan R (H) D N E si ClCr< 15ml/m

Eliminació: H: eliminació predominant hepàtica; R: eliminació predominant renal; ( ): eliminació menys important però significativa.

Mètode de ajustament: N: no varia dosis ni interval respecte la funció renal normal; D: modificar dosis; I: modificar interval; E: evitar; ¿?: No existeixen dades. P: Precaució; vigilància estreta.