FACULTAD CIENCIAS DE LA ACTIVIDAD FÍSICA Y EL DEPORTE MIX61

FUERZA ISOMÉTRICA FRENTE A UN PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO DE FUERZA ISOMÉTRICA

COMBINADA CON ELECTROESTIMULACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR, Y MEJORA DE LA CALIDAD

DE VIDA EN PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDE.

MIX61

FACULTAD CIENCIAS DE LA ACTIVIDAD FÍSICA Y EL DEPORTE

Realizado por: Paula Molina Benjumeda.

Nº Expediente: . Grupo TFG: MIX61.

Año académico: 2021 – 2022.

Tutor/a: Susana Morales.

Área: Diseño de un estudio experimental.

RESUMEN

La Artritis reumatoide (AR), es una enfermedad autoinmune inflamatoria, sistémica y crónica, de distribución universal, la cual suele evolucionar de forma progresiva hacia el daño articular y la incapacidad.

La AR tiene una distribución universal, no existe área o grupo étnico donde no aparezca esta patología, así como no parece que varíe su prevalencia entre estos grupos. La prevalencia anual a nivel mundial está entorno al 0,3-1,2% y la incidencia varía entre un rango de 6-10 casos por 100.000 habitantes por año. Se observa un ratio de 3:1 entre mujeres y hombres, siendo el sexo femenino el más afectado.

La etiología de la AR es desconocida, pero sí sabemos que es multifactorial, aunque haya una base genética importante, la heterogeneidad del cuadro clínico que presentan los pacientes, da lugar a pensar que la AR se produce debido a diferentes combinaciones genético-ambientales.

La característica principal de la AR es una reacción inflamatoria inespecífica y crónica de la membrana sinovial, secundaria a una activación anómala del sistema autoinmune.

Los objetivos terapéuticos del tratamiento para la AR son: suprimir la inflamación y el dolor articular, preservar la función articular y evitar lesiones estructurales articulares.

El objetivo de este estudio es el de intentar reducir el dolor y mejorar la calidad de vida de estos pacientes mediante el ejercicio físico, en específico mediante dos intervenciones, una, el ejercicio de fuerza isométrica, y la otra, el ejercicio de fuerza isométrica combinado con electroestimulación.

Palabras clave: Artritis reumatoide, electroestimulación, programa de fuerza, dolor, calidad de vida.

ABSTRACT

Rheumatoid Arthritis (RA) is an inflammatory, systemic and chronic autoimmune disease of universal distribution, which tends to progressively progress towards joint damage and disability.

RA has a universal distribution, there is no area or ethnic group where this pathology doesn´t appear, and its prevalence does not seem to vary between these groups. The annual prevalence worldwide is around 0.3-1.2% and the incidence varies between a range of 6-10 cases per 100,000 inhabitants per year.

A ratio of 3: 1 is observed between women and men, with the female sex being the most affected.

The etiology of RA is unknown, but we do know that it is multifactorial, although there is an important genetic basis, the heterogeneity of the clinical picture that patients present, leads to think that RA occurs due to different genetic- environmental combinations.

The main characteristic of RA is a nonspecific and chronic inflammatory reaction of the synovium, secondary to an abnormal activation of the autoimmune system.

The therapeutic goals of treatment for RA are: to suppress joint inflammation and pain, preserve joint function, and avoid structural joint injuries.

The objective of this study is to try to reduce pain and improve the quality of life of these patients through physical exercise, specifically through two interventions, one, isometric strength exercise, and the other, combined isometric strength exercise with electrostimulation.

Key words: Rheumatoid arthritis, electrostimulation, strength program, pain, quality of life.

ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN ... 1

1.1. DEFINICIÓN DE LA ARTRITIS REUMATOIDE: ... 1

1.2. EPIDEMIOLOGÍA: ... 1

1.2.1. PREVALENCIA ... 1

1.2.2. INCIDENCIA ... 2

1.3. ETIOPATOGENIA: ... 2

1.3.1. FACTORES DESENCADENANTES GENÉTICOS ... 3

1.3.2. FACTORES DESENCADENANTES INFECCIOSOS ... 4

1.3.3. FACTORES DESENCADENANTES AMBIENTALES ... 4

1.3.4. OTROS ... 4

1.4. ANATOMÍA DE LA ARTICULACIÓN SINOVIAL: ... 4

1.5. FISIOPATOLOGÍA DE LA ARTRITIS REUMATOIDE: ... 5

1.6. INMUNOPATOLOGÍA: ... 6

1.6.1. CREACIÓN DE AUTOANTICUERPOS: ... 6

1.6.2. ANOMALÍAS FUNCIONALES DE LOS LINFOCITOS T: ... 7

1.6.3. ALTERACIONES EPIGENÉTICAS: ... 8

1.7. LA CLÍNICA DE LA AR: ... 8

1.7.1. LA AFECTACIÓN ARTICULAR ... 9

1.7.2. LA AFECTACIÓN EXTRAARTICULAR ... 10

1.7.3. PATRONES DE INICIO DE LA AR: ... 12

1.8. DIAGNÓSTICO DE LA AR: ... 13

1.8.1. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN ... 13

1.8.2. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: ... 15

1.9. TRATAMIENTO: ... 16

1.10. MECANISMOS DE LA RESPUESTA DEL DOLOR Y SU MODULACIÓN: ... 17

1.10.1. CLASIFICACIÓN DEL DOLOR: ... 17

1.10.2. SUSTRATO ANATÓMICO DEL DOLOR: ... 18

1.10.3. NEUROANATOMÍA:... 18

1.10.3.1. NOCICEPTORES (Sistema periférico) ... 18

1.10.3.2. AFERENCIAS NOCICEPTIVAS AL SNC (Vías centrales del dolor: Neurona de primer orden): ... 20

1.10.3.3. VÍAS ASCENDENTES DEL DOLOR (Neurona de segundo orden): .. 20

1.10.3.4. MECANISMOS TÁLAMO – CORTICALES (Neurona de tercer orden): 21 1.10.3.5. LA MODULACIÓN INHIBITORIA DEL DOLOR: ... 21

1.10.4. NEUROQUÍMICA: ... 21

1.10.4.1. MECANISMOS DE ACTIVACION Y MODULACIÓN DE LOS

NOCICEPTORES: ... 22

1.10.4.2. MEDIADORES DE LA ACTIVACION-SENSIBILIZACION DE LOS RECEPTORES PERIFÉRICOS: ... 23

1.10.4.3. TRANSMISIÓN Y MODULACIÓN DE LA INFORMACIÓN NOCICEPTIVA EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: ... 24

1.10.5. DOLOR CRÓNICO Y NEUROPLASTICIDAD: ... 26

1.10.5.1. LA HIPEREXPRESIÓN GÉNICA: ... 26

1.10.5.2. CAMBIO EN EL FENOTIPO DE LAS FIBRAS AFERENTES PRIMARIAS: ... 26

1.10.5.3. FENÓMENO DE SPROUTING O ARBORIZACION DE LAS FIBRAS A: 26 1.11. LA CONTRACCIÓN ISOMÉTRICA: ... 27

1.12. LA ELECTROESTIMULACIÓN COMO MEDIO PARA CONTRARRESTAR LA SARCOPENIA: ... 27

2. JUSTIFICACIÓN ... 27

3. OBJETIVOS ... 29

3.1. OBJETIVO PRINCIPAL/GENERAL: ... 29

3.2. OBJETIVOS SECUNDARIOS/ESPECÍFICOS: ... 29

4. HIPÓTESIS ... 30

4.1. HIPÓTESIS CONCEPTUAL: ... 30

4.2. HIPÓTESIS ALTERNATIVA: ... 30

4.3. HIPÓTESIS NULA: ... 30

5. METODOLOGÍA ... 30

5.1. DISEÑO DEL ESTUDIO ... 30

5.2. MUESTRA Y FORMACIÓN DE GRUPOS ... 31

5.2.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN: ... 31

5.2.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: ... 32

5.2.3. LOS GRUPOS ... 32

5.3. VARIABLES Y MATERIAL DE MEDIDA ... 33

5.3.1. VARIABLES INDEPENDIENTES/PREDICTORAS: ... 33

5.3.2. VARIABLES DEPENDIENTES/DE RESULTADO: ... 34

5.3.3. VARIABLES MEDIADORAS/INTERMITENTES: ... 35

5.4. PROCEDIMIENTO ... 36

5.4.1. PLAN DE TRABAJO: ... 37

5.4.2. APLICACIÓN DE UN PROGRAMA DE FUERZA ISOMÉTRICA: ... 38

5.4.4. LUGAR DE REALIZACIÓN DEL PROYECTO: ... 42

5.4.5. RECOGIDA DE DATOS: ... 42

5.5. ANÁLISIS DE DATOS ... 43

7. VIABILIDAD DEL ESTUDIO ... 44

8. BIBLIOGRAFÍA ... 45

9. ANEXOS... 50

9.1. Anexo 1: declaracones de helsinki (WMA, 2013). ... 50

9.2. anexo 2: declaración consort (Cobos y Augustovski, 2011 ... 61

9.3. Anexo 3: ESCALA EVA (Pardo et al., 2006) ... 62

9.4. Anexo 4: Cuestionario sf-36 (IMAS, 2003) ... 63

9.5. Anexo 5: CI (Elaboración propia)... 68

9.6. Anexo 6: Cuestionario perfil de usuario (elaboración propia) ... 71

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 2: Criterios de clasificación de la EULAR/CAR para artritis reumatoide (Belmonte et al., 2013; Firestein et al., 2018; Gómez, 2011; Muñoz y Rubio, 2016; Olivia-Gutiérrez et al., 2012a). ... 15

Tabla 3: Clasificación de la fuerza manual isométrica ... 33

Tabla 4: Intensidades de la electroestimulación (Elaboración propia). ... 34

Tabla 5: Plan de trabajo (Elaboración propia) ... 37

ÍNDICE DE FIGURAS

1. INTRODUCCIÓN

1.1. DEFINICIÓN DE LA ARTRITIS REUMATOIDE:

La Artritis reumatoide (AR), es una enfermedad autoinmune inflamatoria, sistémica y crónica de origen desconocido y distribución universal, la cual suele evolucionar de forma progresiva hacia el daño articular y la incapacidad (Duró, 2010; Muñoz y Rubio, 2016).

Esta patología se caracteriza por:

- Una poliartritis simétrica de pequeñas y medianas articulaciones, con afectación de la membrana sinovial el articulaciones tipo diartrodia y donde predominan las articulaciones periféricas como las manos y los pies (Belmonte et al., 2013; Duró, 2010; Firestein et al., 2018; Muñoz y Rubio, 2016).

- Un síndrome constitucional: Rigidez articular matutina, fatiga y cansancio generalizado, ligera pérdida de peso, inapetencia, y en algunos casos febrícula (Belmonte et al., 2013; Duró, 2010; Firestein et al., 2018; Muñoz y Rubio, 2016).

- Un síndrome extraarticular: Alteraciones sistémicas inespecíficas y/o inflamación de órganos (Belmonte et al., 2013; Duró, 2010; Firestein et al., 2018; Muñoz y Rubio,2016).

1.2. EPIDEMIOLOGÍA:

La AR tiene una distribución universal no existe área o grupo étnico donde no aparezca esta patología, así como no parece que varíe su prevalencia entre estos grupos (Galarza et al., 2008).

1.2.1. PREVALENCIA

- La prevalencia anual a nivel mundial está entorno al 0,3-1,2% mientras que, en España, la prevalencia anual es del 0,5% según el estudio EPISER [intervalo de confianza del 95% (0,2-0,8)]. Cabe destacar que esta prevalencia es menor en el medio rural que en las ciudades (Belmonte et al., 2013; Duró, 2010; Galarza et al., 2008; Muñoz y Rubio,2016).

1.2.2. INCIDENCIA

La incidencia a nivel mundial varía entre un rango de 6-10 casos por 100.000 habitantes por año [en el estudio SERAP se observó una incidencia anual de 8,3 casos nuevos por 100.000 habitantes] (Belmonte et al., 2013; Duró, 2010).

En España, precisamente, la incidencia es de 8,3 casos por cada 100.000 habitantes donde 11,3 casos por cada 100.000 habitantes son mujeres y 5,2 casos son varones, afectando actualmente a 200.000 personal y aflorando 20.000 casos nuevos por año (Duró, 2010; Neira y Ortega, 2006).

Su máxima incidencia aparece entre los 30 y 50 años de edad en el 80% de los casos (Duró, 2010).

Se observa un ratio de 3:1 entre mujeres y hombres, siendo el sexo femenino el más afectado. Los familiares de pacientes con AR tienen un riesgo superior de padecer esta enfermedad respecto a la población general que oscila entre 5 y 10 veces más. (Duró, 2010).

1.3. ETIOPATOGENIA:

La etiología de la AR es desconocida, pero sí sabemos que es multifactorial, aunque haya una base genética importante, la heterogeneidad del cuadro clínico que presentan los pacientes, da lugar a pensar que la AR se produce debido a diferentes combinaciones genético-ambientales (Muñoz y Rubio, 2016).

La AR suele comenzar años antes de que aparezcan los síntomas asociados al cuadro clínico. En este proceso están involucrados genes específicos que activan la creación de anticuerpos patógenos, los cuales se unirán a proteínas modificadas creando así una autorreactividad (Firestein et al., 2018).

Es muy probable, que las fases más incipientes sean producto de un repetitivo estrés ambiental [exposición a tóxicos o activación de la inmunidad innata…]

(Firestein et al., 2018).

Este estrés, inducirá enzimas que a su vez realizarán una modificación de péptidos normales, con el resultado final de una conversión de la arginina en citrulina (Firestein et al., 2018).

Lo que si se desconoce, es el motivo por la cual la activación de fibroblastos, macrófagos y linfocitos T que están presentes en la membrana sinovial producen citocinas proinflamatorias [TNF-α, Interleucinas (IL) 1,6,15 y 18], las cuales desempeñan un rol fundamental en la sinovitis (Duró, 2010).

Estas citocinas, son las responsables de controlar la liberación de mediadores inflamatorios y de iniciar el proceso de destrucción celular (Duró, 2010).

1.3.1. FACTORES DESENCADENANTES GENÉTICOS

En la patogenia de la AR, hay un componente genético poligénico. Esto quiere decir hay una susceptibilidad genética para desarrollar la enfermedad. Entre estos está la agregación familiar, la alta concordancia que tiene los gemelos homocigóticos de padecer AR ya que oscila entre el 20-30% y la presencia de diferentes subtipos de Antígeno de histocompatibilidad (HLA-DR4) que contienen una secuencia formada por aminoácidos (aa), todos ellos idénticos (Duró, 2010; Muñoz y Rubio, 2016; Olivia et al., 2012a; Olivia et al., 2012b).

Se ha observado que la región del complejo de histocompatibilidad (MHC) del genoma humano, denominado Human Leukocyte Antigen (HLA2), cuenta con una tercera parte del componente genético general de riesgo para desarrollar la enfermedad. (Duró, 2010; Muñoz y Rubio, 2016; Olivia et al., 2012a; Olivia et al., 2012b).

Esta secuencia/epitipo compartido, es la culpable de esas susceptibilidad del huésped a sufrir la enfermedad. Varios estudios has descubierto que esto se produce en el brazo largo del cromosoma número 2 (Duró, 2010; Muñoz y Rubio, 2016; Olivia et al., 2012a; Olivia et al., 2012b).

Cabe destacar que dentro de ser el gen HLA-DRB1 el que mayor influencia tiene a la susceptibilidad de la enfermedad, hay dos alelos muy importantes que son el DR4 y el DR5, ya que presentan un epitipo compartido y ambos están implicados en la unión y presentación de antígenos al receptor de linfocitos T.

Estos alelos están asociados concretamente al desarrollo de la AR con anticuerpos Antipeptídicos Cíclicos Citrulinados positivos [Anti-CCP Positivos]

(Duró, 2010; Muñoz y Rubio, 2016; Olivia et al., 2012a; Olivia et al., 2012b).

1.3.2. FACTORES DESENCADENANTES INFECCIOSOS

Hay factores infecciosos desencadenantes de la AR como son el Mycoplasma, virus Epstein-Barr, el citomegalovirus, parvovirus B19, tuberculosis, virus de la hepatitis C…, los cuales pueden producir una reacción inmunológica en aquellos individuos que están genéticamente predispuestos (Duró, 2010).

1.3.3. FACTORES DESENCADENANTES AMBIENTALES

Dentro de los factores medioambientales, encontramos como factor desencadenante de la AR a destacar, el tabaquismo, ya que el riesgo a desarrollar artritis reumatoide y a la presencia de Anti-CCP positivos es 20 veces mayor en pacientes fumadores con el alelo HLA-DRB1 (Duró, 2010; Muñoz y Rubio, 2016; Olivia et al., 2012a; Olivia et al., 2012b).

1.3.4. OTROS

Hay otros factores desencadenantes como son el estrés que aumenta el riesgo de padecer AR, pero hay otros factores que se ha visto que disminuyen el riesgo de padecerla por su efecto protector como son los anticonceptivos orales, el embarazo, y algunas hormonas. (Duró, 2010; Firestein et al., 2018; Muñoz y Rubio, 2016; Olivia et al., 2012a; Olivia et al., 2012b).

1.4. ANATOMÍA DE LA ARTICULACIÓN SINOVIAL:

Las articulaciones sinoviales/diartrodias, están formadas por:

- Una capa de cartílago articular hialino (Sobotta, 2012).

- Discos articulares (Sobotta, 2012).

- 2 o más estructuras óseas (Sobotta, 2012).

- Cápsula articular [Envoltura a modo de saco que recubre la articulación]

(Sobotta, 2012).

Como vemos abajo en la figura número 1, la cápsula articular a su vez se divide en:

- Membrana fibrosa externa: Estructura formada por tejido conectivo denso, la cual tiene como función estabilizar la articulación (Sobotta, 2012).

- Membrana sinovial interna: Cubre y protege la superficie interna de la cápsula. Tiene como función fabricar liquido sinovial para rellenar la

cavidad articular y lubricar la propia articulación y también tiene una función defensiva, ya que contiene células inflamatorias (Sobotta, 2012).

A su vez, esta membrana se divide en:

o Capa profunda: Formada por tejido laxo subsinovial [contiene numerosos capilares, adipocitos y fibroblastos] (Sobotta, 2012).

o Capa superficial laxa:

▪ De células A: Sinoviocitos tipo A/células M: macrófagos especializados procedentes de médula ósea, que captan productos metabólicos del cartílago articular, posee HLA-II (Sobotta, 2012).

▪ De células B: Sinoviocitos tipo B/células F: fibroblastos activos de origen mesenquimal, que sintetizan colágeno y proteoglicanos como el ácido hialurónico del líquido sinovial y que posee HLA-II(Sobotta, 2012).

Figura 1: Articulación Sinovial.

Nota: Conjunto de tejidos y estructuras que forman una articulación sinovial (Sobotta, 2012).

1.5. FISIOPATOLOGÍA DE LA ARTRITIS REUMATOIDE:

La característica principal de la AR es una reacción inflamatoria inespecífica y crónica de la membrana sinovial, secundaria a una activación anómala del sistema autoinmune [sinovitis] (Firestein, 2018; Muñoz y Rubio, 2016).

Esta membrana es invadida en mayor medida por linfocitos T y B y macrófagos, aunque también en menor medida por células dendrítica, produciéndose así, una

lesión microvascular, inflamación perivascular y por último, un aumento del número de células de revestimiento (Firestein, 2018; Muñoz y Rubio, 2016).

Una característica a destacar en este proceso es la aparición del pannus o hipertrofia sinovial [crecimiento e hiperplasia de los sinoviocitos que se agrupan formando capas e intercalándose con los macrófagos] (Firestein, 2018; Muñoz y Rubio, 2016).

La membrana hiperplásica necesita nutriste y lo consigue mediante la formación de nuevos vasos sanguíneos por medio de la secreción de factores de crecimiento [neoangiogénesis] (Cañete, 2004; Muñoz y Rubio, 2016).

El pannus, es una de las causas principales por las que se produce la destrucción del cartílago articular y del hueso subcondral (Muñoz y Rubio, 2016).

1.6. INMUNOPATOLOGÍA:

Existen tres teorías claves en la inmunopatología de la AR:

Las alteraciones epigenéticas, las anomalías funcionales de los linfocitos T y la creación de autoanticuerpos (Muñoz y Rubio, 2016).

Las alteraciones más importantes en la AR es la creación de autoanticuerpos y la inadecuada creación de células B autorreactivas (Muñoz y Rubio, 2016).

1.6.1. CREACIÓN DE AUTOANTICUERPOS:

Los autoanticuerpos son anticuerpos que reaccionan contra tejidos del propio organismo (Romero et al., 2010).

En la AR, destacan el Factor Reumatoide [FR], aunque no sea específico de la AR y los Anti-CCP que si lo son (Muñoz y Rubio, 2016; Romero et al., 2010).

El FR es un autoanticuerpo dirigido a la fracción cristalizable de la región constante de la Inmunoglobulina G humana y los Anti-CCP tienen como función reconocer proteínas citrulinadas [proceso por el cual la arginina se transforma en citrulina debido a la acción de varias enzimas] (Gómez, 2004; Muñoz y Rubio, 2016).

Estos autoanticuerpos tiene un papel fundamental en la patogenia de la AR debido a la formación de inmunocomplejos, los cuales, activan factores de

complemento y células efectoras que desencadenan procesos que dan lugar a la inflamación (Muñoz y Rubio, 2016).

1.6.2. ANOMALÍAS FUNCIONALES DE LOS LINFOCITOS T:

El proceso inflamatorio está mediado fundamentalmente por la producción de mediadores solubles, en su mayoría citocinas, pero también por factores de crecimiento y quimiocinas (Firestein et al., 2018; Muñoz y Rubio, 2016; Sánchez et al., 2011).

Las citocinas son proteínas/glucoproteínas de bajo peso molecular, producidas fundamentalmente por las células del sistema inmunológico y por determinadas células de otros tejidos (son mediadoras fundamentales de la transmisión de señales intercelulares) (Firestein et al., 2018; Muñoz y Rubio, 2016; Pablos,2004;

Sánchez et al., 2011).

En la membrana sinovial, se produce una filtración de células inflamatorias, los linfocitos Th17 [secretores de la citocina con mayor efecto proinflamatorio], la interleucina (IL-17) junto con células dendríticas (CD), macrófagos y linfocitos B inician el proceso de inflamación (Firestein et al., 2018; Olivia-Guitiérrez et al., 2012a; Pablos , 2004; Sánchez et al., 2011).

Se han identificado dos tipos de respuestas colaboradoras (Th):

La inmunidad celular [TH1] : Hay una eliminación de patógenos intracelulares.

Aquellos linfocitos secretores de interferón Gamma (INF-γ) o también llamada Interleucinas 8 e interleucinas 2 (Firestein et al., 2018; Olivia-Guitiérrez et al., 2012a; Sánchez et al., 2011).

La inmunidad humoral [TH2]: Participa en la eliminación de microorganismos extracelulares. Aquellos linfocitos que liberan interleucinas 4,10, y 13 (Firestein et al., 2018; Olivia-Guitiérrez et al., 2012a; Sánchez et al., 2011).

Existe un subgrupo de linfocitos T denominado Th17, promovido por el factor de crecimiento transformante β (TGF-β), IL-23 e IL-6, que secretan IL-17 (coordinan la respuesta inmune de un modo diferente a Th 1 y Th 2). La IL-17 además de potenciar la actividad de TNF-α y IL-1β, estimula la diferenciación de los osteoclastos y promueve la destrucción del cartílago y hueso. La IL-6 al igual que la IL-1, contribuye al desarrollo de la osteoporosis y destrucción articular en AR

mediante la proliferación de fibroblastos sinoviales y de la diferenciación de osteoclastos (Firestein et al., 2018; Olivia-Guitiérrez et al., 2012a; Sánchez et al., 2011).

Se sospecha que la producción de respuestas anómalas puede producirse por genes como el HLA-DRB, ya que se relaciona con la presencia del antígeno de las células T, aunque estas respuestas T anormales que se crean no sean específicas de los autoantígenos B. Por ello se ha llegado a pensar que estos autoanticuerpos dependen de células T no específicas (Muñoz y Rubio, 2016).

1.6.3. ALTERACIONES EPIGENÉTICAS:

Se observaron cambios en los fibroblastos de la membrana sinovial de los pacientes con AR, así como en sus células inmunes tales como la metilación del ADN y la acetilación de histonas. Estos cambios produjeron una perpetuación de las respuestas anómalas (Muñoz y Rubio, 2016).

1.7. LA CLÍNICA DE LA AR:

Como hemos dicho antes, la AR debe considerarse como una enfermedad sistémica ya que aunque en esta enfermedad predomina su cuadro clínico, pueden aparecer manifestaciones orgánicas/extraarticulares (Muñoz y Rubio, 2016).

En el inicio de la AR es característico la aparición de febrícula, astenia, inapetencia y pérdida de peso (Duró, 2010).

La febrícula o fiebre, dependiendo de cada caso, estará presente en aquellos casos de cuadros agudos en los que haya complicaciones sistémicas como pueden ser la serositis o la vasculitis (Duró, 2010).

Lo normal en esta enfermedad será el inicio gradual de esta (Duró, 2010).

La fatiga se considera un problema notorio ya que aumenta la carga de la enfermedad; La depresión, la alteración del sueño y la actividad de la enfermedad son factores que favorecen la aparición de esa fatiga asociada a la AR (Hammam et al., 2020).

Las manifestaciones clínicas a destacar una vez se ha instaurado la enfermedad son:

- Dolor Inflamatorio (Muñoz y Rubio, 2016).

- Rigidez articular tras el reposos, aunque es más característico es la rigidez matutina de más de una hora de duración (Muñoz y Rubio, 2016).

- Inflamación articular y deformidad de estas articulaciones en etapas más avanzadas (Muñoz y Rubio, 2016).

- Atrofia y debilidad muscular, ya que hay una menos movilidad y uso de las articulaciones (Muñoz y Rubio, 2016).

1.7.1. LA AFECTACIÓN ARTICULAR

La afectación articular está caracterizada por:

- Dolor (En un inicio es a la palpación o a la movilización, pero cuando va aumentando el nivel de inflamación, el dolor se mantiene en reposo) (Duró, 2010; Firestein et al. 2018; Muñoz y Rubio, 2016).

- Tumefacción que empeora con la humedad (Duró, 2010; Firestein et al., 2018; Muñoz y Rubio, 2016).

- Rigidez articular dolorosa de más de 1 hora (Duró, 2010; Firestein et al., 2018; Muñoz y Rubio, 2016).

- Rubor, calor y eritema (Duró, 2010; Firestein et al. 2018; Muñoz y Rubio, 2016).

- Atrofia muscular (Duró, 2010; Firestein et al., 2018; Muñoz y Rubio, 2016).

Los pacientes con AR suelen tener afectación en articulaciones de pequeño y mediano tamaño, de forma simétrica (Muñoz y Rubio, 2016).

Con el avance de la enfermedad, suele ir aumentando el número de articulaciones afectadas (poliartritis) (Firestein et al., 2018).

Las articulaciones con afectación más frecuente son las metacarpofalángicas [MCF], [ en especial 2ª y 3ª ] e interfalángicas proximales [IFP]. En estas articulaciones, en etapas avanzadas, aparecen deformidades como cuello de cisne, dedos en ojal o ráfaga cubital (Muñoz y Rubio, 2016).

También cabe destacar la afectación de las articulaciones metatarsofalángicas [MTF] y el tobillo y sus deformidades en estadíos más avanzados como son el antepie triangular y los dedos en garra (Duró, 2010; Firestein et al., 2018; Muñoz y Rubio, 2016).

Otras articulaciones que se ven afectadas son los codos, las muñecas, los hombros, las caderas, las rodillas, la articulación temporomandibular, esternoclavicular, manubrioesternal y la columna vertebral en concreto la articulación cricoaritenoidea (Duró, 2010; Firestein et al., 2018; Muñoz y Rubio, 2016).

Por último, puntualizar que en estas afectaciones articulares, se producen de forma frecuente la alteración de los tendones próximos a las articulaciones afectadas, dando lugar a las tenosinovitis o incluso a roturas del tendón (Muñoz y Rubio, 2016).

1.7.2. LA AFECTACIÓN EXTRAARTICULAR

A ) Síndrome constitucional: Inapetencia, astenia, discreta pérdida de peso y fiebre. Con el avance de la patología se generaliza la atrofia muscular, es casos más graves, aparece temblor por la fatiga muscular (Duró, 2010; Firestein et al., 2018; Muñoz y Rubio, 2016).

B) Nódulos Reumatoides: Muy raro que se produzcan al principio de la enfermedad. Macroscópicamente son masas ovales no dolorosas que se localizan en zonas expuestas al roce o a la presión (Duró, 2010; Firestein et al., 2018; Muñoz y Rubio, 2016).

Microscópicamente, está formado por tres áreas:

B.1) Área central de necrosis fibrinoide.

B.2) Fibroblastos situados en dirección radial, alrededor del área central.

B.3) Infiltrado celular periférico [ Células plasmáticas + linfócitos].

C) Síndrome de Sjögren: Sequedad de las mucosas, ocular y bucal (Duró, 2010; Firestein et al., 2018; Muñoz y Rubio, 2016).

D) Vasculitis (Duró, 2010; Firestein et al., 2018; Muñoz y Rubio, 2016).

E) Afectación pulmonar: Nódulos pulmonares, enfermedad pulmonar intersticial difusa, Afectación pleural y del parénquima y por último, bronquiolitis obliterante con o sin neumonía (Duró, 2010; Firestein et al., 2018; Muñoz y Rubio, 2016).

F) Afectación cardiovascular: Pericarditis (Duró, 2010; Firestein et al., 2018;

Muñoz y Rubio, 2016).

G) Afectación ocular: Queratoconjuntivitis, epiescleritis y escleritis (Duró, 2010;

Firestein et al., 2018; Muñoz y Rubio, 2016).

H) Afectación neurológica:

H.1) Neuropatías periféricas: Neuropatía sensitiva distal y sensitivo-motora (Duró, 2010; Firestein et al., 2018; Muñoz y Rubio, 2016).

H.2) Neuropatías por atrapamiento nervioso: N. Mediano, N. Radia, N. Cubital, N. Tibial posterior, N. ciático poplíteo externo, N. femoral y N. Perineal (Duró, 2010; Firestein et al., 2018; Muñoz y Rubio, 2016).

I) Afectación ósea: Osteoporosis y fracturas óseas (Duró, 2010; Firestein et al., 2018; Muñoz y Rubio, 2016).

J) Afectación endocrinológica: Hipotiroidismo (Duró, 2010; Firestein et al., 2018; Muñoz y Rubio, 2016).

K) Afectación renal: Glomerulonefritis (Duró, 2010; Firestein et al., 2018; Muñoz y Rubio, 2016).

L) Afectación digestiva: Amiloidosis, xerostomía, hemorragias digestivas y periodontitis (Duró, 2010; Firestein et al., 2018; Muñoz y Rubio, 2016).

M) Cáncer: De pulmón, neoplasia hematopoyéticas, linfoma y melanoma (Duró, 2010; Firestein et al., 2018; Muñoz y Rubio, 2016).

N) Alteraciones hematológicas: Anemia y Síndrome de Felty [FR + Neutropenia + esplenomegalia] (Duró, 2010; Firestein et al., 2018; Muñoz y Rubio, 2016).

Ñ) Artritis infecciosa (Duró, 2010; Firestein et al., 2018; Muñoz y Rubio, 2016).

O) Afectaciones cutáneas: Úlceras, atrofia cutánea o dermatosis neutrófila (Duró, 2010; Firestein et al., 2018; Muñoz y Rubio, 2016).

Por todas estas afectaciones, tanto las articulares como las extraarticulares, la AR se relaciona con una notable discapacidad funcional, y con un aumento de la

morbilidad y mortalidad, reduciendo la esperanza de vida entre 6 y 7 años (Firestein et al., 2018).

Debido a su carácter poliarticular y sistémico, la AR tiene un efecto negativo en relación al funcionamiento físico y por consiguiente, a la calidad de vida de estos pacientes (Firestein et al., 2018).

1.7.3. PATRONES DE INICIO DE LA AR:

La AR tiene diferentes patrones de comienzo y conviene conocerlos para realizar un correcto y temprano diagnóstico (Belmonte et al., 2013; Firestein et al., 2018).

Formas más frecuentes:

- De acuerdo a la velocidad de instauración de los síntomas:

o Lento/Insidioso: Más frecuente (70%), el cuadro clínico se instaura en semanas o meses (Belmonte et al., 2013; Firestein et al., 2018).

o Intermedio: El cuadro clínico se instaura en días o semanas (15- 20%) (Belmonte et al., 2013; Firestein et al., 2018).

o Agudo: El comienzo se instaura en días (15%) (Belmonte et al., 2013; Firestein et al., 2018).

- De acuerdo al número de articulaciones:

o Poliarticular: más de 4 articulaciones de forma bilateral y simétrica (Belmonte et al., 2013; Firestein et al., 2018).

o Monoarticular: 1 articulación , normalmente de gran tamaño (Belmonte et al., 2013; Firestein et al., 2018).

o Extraarticular: El menos frecuente, los primeros síntomas son las manifestaciones extraarticulares (Belmonte et al., 2013; Firestein et al., 2018).

- De acuerdo al tipo de articulaciones: Pequeñas, grandes o mixto.

Formas especiales: Reumatismo palindrómico, pacientes en edad avanzada, artritis reumatoide en pacientes con parálisis, nodulosis reumatoidea y enfermedad de predominio sistémico (Belmonte et al., 2013; Firestein et al., 2018).

1.8. DIAGNÓSTICO DE LA AR:

Si a la clínica de la AR que hemos desarrollado en el apartado anterior le añadimos una evaluación analítica y radiológica, podremos realizar un diagnóstico diferencial entre la AR y otras enfermedades inflamatorias.

1.8.1. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN

Para realizar el diagnóstico de la AR, existen dos criterios de unanimidad de diagnóstico:

En 1987 se crearon los criterios de clasificación de la artritis reumatoide por el American College of Rheumatology, dado que no eran capaces de conseguir un diagnóstico precoz de la enfermedad (Belmonte et al., 2013; Firestein et al., 2018; Gómez, 2011).

Tabla 1: Criterios de clasificación de la artritis reumatoide del American College of Rheumatology 1987.

Criterio Definición

Rigidez matutina Rigidez matutina en articulaciones y su alrededor que dura al menos 1 hora.

Artritis en ≥ 3 áreas articulares

Al menos 3 grupos articulares deben estar inflamados simultáneamente y ser objetivados por un médico.

Artritis de articulaciones de la mano

Al menos 1 articulación de las manos debe estar inflamadas (Carpo, metacarpofalángicas, interfalángicas proximales).

Artritis simétrica Afectación simultánea del mismo grupo articular, en ambos lados del cuerpo.

Nódulos reumatoides

Nódulos subcutáneos en prominencias óseas, superficies de extensión o en zonas yuxta-articulares observadas por un médico.

Factor reumatoide sérico

Presencia de valores elevados de factor reumatoide por cualquier método con un resultado en controles inferior al 5%.

Cambios radiológicos

Típicas de la artritis reumatoide en radiografías postero-anteriores de las manos. Debe existir erosión

u osteoporosis yuxta-articular clara y definida en articulaciones afectadas.

Nota: (Belmonte et al., 2013; Firestein et al., 2018; Gómez, 2011; Muñoz y Rubio, 2016; Olivia-Gutiérrez et al., 2012a).

Según los criterios de la tabla nº 1, un paciente sufre AR si tiene entre 4 -7 de los criterios [Los criterios del 1-4 deben estar presentes durante 6 o más semanas] (Belmonte et al., 2013; Firestein et al., 2018; Gómez, 2011; Olivia- Gutiérrez et al., 2012a).

Esta clasificación diagnóstica tiene una sensibilidad que varía entre el 75%-95%

y una especificidad del 73% al 95%(Belmonte et al., 2013; Firestein et al., 2018;

Gómez, 2011; Muñoz y Rubio, 2016; Olivia-Gutiérrez et al., 2012a).

Posteriormente, en 2010, se crearon unos nuevos criterios de clasificación por la Liga Europea Contra el Reumatismo (EULAR) y el CAR, los cuales si tenían un enfoque basado en la importancia de un diagnóstico y tratamiento temprano de la enfermedad con el objetivo de prevenir o minimizar la aparición de secuelas (Belmonte et al., 2013; Firestein et al., 2018; Gómez, 2011; Muñoz y Rubio, 2016;

Olivia-Gutiérrez et al., 2012a).

Estos nuevos criterios, se aplican a una población con las siguientes características:

- Presentar al menos una articulación con sinovitis clínica y que dicha sinovitis no pueda explicarse por el padecimiento de otra enfermedad(Belmonte et al., 2013; Firestein et al., 2018; Gómez, 2011;

Muñoz y Rubio, 2016; Olivia-Gutiérrez et al., 2012a).

- Tener una puntuación igual o superior a 6 en el sistema de puntuación como vemos en la tabla nº2 y que considera la distribución de la afectación articular, la serología del FR y/o anti-CCP, el aumento de los reactantes de fase aguda y la duración igual o superior a 6 semanas(Belmonte et al., 2013; Firestein et al., 2018; Gómez, 2011;

Muñoz y Rubio, 2016; Olivia-Gutiérrez et al., 2012a).

Estos criterios también permiten hacer el diagnóstico en pacientes que presenten una AR evolucionada siempre que presenten erosiones típicas de AR y/o una enfermedad de larga evolución (activa o inactiva) cuyos datos retrospectivos

permitan la clasificación con los criterios mencionados (Belmonte et al., 2013;

Firestein et al., 2018; Gómez, 2011; Muñoz y Rubio, 2016; Olivia-Gutiérrez et al., 2012a).

Tabla 2: Criterios de clasificación de la EULAR/CAR para artritis reumatoide.

Criterios Puntuación

Afectación articular 0-5

1 Articulación mediana o grande 0

2-10 Articulaciones medianas o grandes 1

1-3 Articulaciones pequeñas 2

4-10 Articulaciones pequeñas 3

>10 Articulaciones pequeñas 5

Serología 0-3

FR negativo y ACPA negativo 0

FR positivo-bajo o ACPA positivo-bajo 2 FR positivo-alto o ACPA positivo-alto 3

Reactantes de fase aguda 0-1

PCR y VSG normal 0

PCR anómala o VSG anómala 1

Duración de los síntomas 0-1

<6 semanas 0

≥6 semanas 1

Nota: (Belmonte et al., 2013; Firestein et al., 2018; Gómez, 2011; Muñoz y Rubio, 2016; Olivia-Gutiérrez et al., 2012a).

1.8.2. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:

Examen del líquido sinovial (2.000-50.000 leucocitos/µl), con predominio de células polimorfonucleares (Duró, 2010; Firestein et al., 2018; Muñoz y Rubio, 2016).

Reactantes de fase aguda (Elevadas la PCR y la VSG durante las fases activas).

[No específica de la AR] (Duró, 2010; Firestein et al., 2018; Muñoz y Rubio, 2016).

FR [No específica de la AR] (Duró, 2010; Firestein et al., 2018; Muñoz y Rubio, 2016).

Anemia (Hemoglobina ≥10 g/dl) normocítica o normocrónica (Duró, 2010;

Firestein et al., 2018; Muñoz y Rubio, 2016).

Anti-CCP. [Altamente específica de la AR] (Duró, 2010; Firestein et al., 2018;

Muñoz y Rubio, 2016).

Anticuerpos antinucleares (Duró, 2010; Firestein et al., 2018; Muñoz y Rubio, 2016).

Pruebas de imagen (Radiografía, ecografía, resonancia magnética nuclear) (Duró, 2010; Firestein et al., 2018; Muñoz y Rubio, 2016).

1.9. TRATAMIENTO:

Los objetivos terapéuticos del tratamiento para la AR son: suprimir la inflamación y el dolor articular, preservar la función articular y evitar lesiones estructurales articulares.Para ello se deberá establecer un programa básico donde se realice una dieta específica, reposo relativo diario combinado con ejercicios realizados de forma activa, un tratamiento ortopédico en caso de dolor excesivo (férulas y órtesis), un tratamiento psicológico, un tratamiento médico (Duró, 2010; Firestein et al., 2018; Muñoz y Rubio, 2016; Silva y Andréu, 2018).

Dentro del tratamiento médico tenemos:

- Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME):

Aquellos capaces de detener la evolución de la AR y de controlar, incluso hacer desaparecer la inflamación articular (Duró, 2010; Firestein et al., 2018; Muñoz y Rubio, 2016; Silva y Andréu, 2018):

o No biológicos (Sales de oro, antipalúdicos, D-penicilamina, Sulfasalazina, Azatioprina, Ciclofosfamida, Metrotexato, ciclosporina y Leflunomida) (Duró, 2010; Firestein et al., 2018; Muñoz y Rubio, 2016; Silva y Andréu, 2018).

o Biológicos (Etanercept, Infliximab, Adalimumab, Anakinra, Rituximab, Abatacept, Tocilizumab y Leflunomina). Para los pacientes que no han encontrado remisión, con al menos, 2 FAME no biológicos solos o combinados con metotrexato, o quienes hayan tenido que ser suspendidos por toxicidad o

intolerancia (Duró, 2010; Firestein et al., 2018; Muñoz y Rubio, 2016; Silva y Andréu, 2018).

- Tratamientos locales intraarticulares: ytrio-90 [disminuye el espesor de la membrana sinovial] (Duró, 2010; Firestein et al., 2018; Muñoz y Rubio, 2016; Silva y Andréu, 2018).

- Corticoides:

o Sistémicos (riesgo de hipertensión arterial y diabetes; riesgo de IAM) (Duró, 2010; Firestein et al., 2018; Muñoz y Rubio, 2016; Silva y Andréu, 2018).

o Locales (su uso repetido daña la articulación, al producir una artropatía destructiva con inestabilidad articular) (Duró, 2010;

Firestein et al., 2018; Muñoz y Rubio, 2016; Silva y Andréu, 2018).

- AINES (riesgo cardiovascular) (Duró, 2010; Firestein et al., 2018; Muñoz y Rubio, 2016; Silva y Andréu, 2018).

Dentro del programa de ejercicio físico:

Aquel que tiene los objetivos en fase inflamatoria aguda de reducir el dolor y la inflamación, preservar la función respiratoria y prevenir la rigidez articular, la atrofia muscular, la osteoporosis y deformidades, y en una fase inflamatoria crónica de mejorar la economía del movimiento, potenciar la autoestima y la colaboración del paciente junto con los objetivos de la fase inflamatoria aguda (Duró, 2010; Firestein et al., 2018; Muñoz y Rubio, 2016; Silva y Andréu, 2018).

1.10. MECANISMOS DE LA RESPUESTA DEL DOLOR Y SU MODULACIÓN:

El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión real o potencial (Vidal, 2016)

1.10.1. CLASIFICACIÓN DEL DOLOR:

El dolor se clasifica en dos tipos en función del tiempo:

- Agudo: Dolor de naturaleza nociceptiva, que aparece como consecuencia de la activación química, mecánica o térmica de los nociceptores específicos. Su función es de protección (Vidal, 2016).

- Crónico: Dolor persistente que se prolonga en el tiempo, incluso después de una lesión o ausencia de ella. No tiene función protectora, de hecho, se puede considerar una enfermedad (Vidal, 2016).

Según los mecanismos fisiopatológicos el dolor se puede clasificar en:

- Nociceptivo: Producido por una lesión visceral o somática (Vidal, 2016).

- Neuropático: Producido por una lesión/alteración de la transmisión de la información nociceptiva en el sistema nervioso central o periférico (Vidal, 2016).

En condiciones normales, hay un equilibrio entre lesión y dolor. Tras episodios repetitivos de dolor, dolor intenso o prolongado, este equilibro puede verse alterado, modificando la intensidad y duración de la respuesta nociceptiva (Vidal, 2016).

1.10.2. SUSTRATO ANATÓMICO DEL DOLOR:

- Sistemas periféricos de detección [1ª neurona] (Vidal, 2016).

- Vías de conducción [2ª neurona] (Vidal, 2016).

- Núcleos de integración [3ª neurona] (Vidal, 2016).

1.10.3. NEUROANATOMÍA:

1.10.3.1. NOCICEPTORES (Sistema periférico)

Las estructuras encargadas de detectar el dolor son los nociceptores (Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

Definiríamos los nociceptores como receptores sensoriales que diferencian los estímulos nocivos de los inocuos (Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

Se localizan en las terminaciones periféricas de las vías primarias aferentes (Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

Tienen como función, recibir y transformar estímulos externos locales en potenciales de acción, que son transmitidos por las vías aferentes sensoriales primarias hasta el sistema nervioso central [SNC] (Moreno y Prada 2004;

Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

Dependiendo del tejido donde se encuentren los nociceptores, el umbral del dolor de estos, varía (Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

Los tipos de nociceptores que nos podemos encontrar son:

Según el tipo de estímulo al que responden:

- Mecánicos: Se activan a partir de estímulos táctiles intensos (Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

- Térmicos: Se activan cuando hay variaciones de temperatura (Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

- Químicos: Se activan cuando se producen alteraciones con sustancias químicas. (Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

Según la estructura donde estén localizados:

- Músculo – Articulares: Localizados en el músculo y en las articulaciones.

En el músculo, los nociceptores C, se activan cuando hay estímulos como la presión, el calor o la isquemia. Los de tipo A - ∂, responden cuando hay contracciones mantenidas en el músculo. En las articulaciones, se suelen localizar estos dos tipos de nociceptores, en la capsula, los ligamentos, la grasa y el periostio, sin embargo, no en el cartílago (Moreno y Prada 2004;

Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

- Cutáneos: Contienen un alto umbral de excitación [Necesitan un estímulo de alta intensidad] y se mantienen inactivos ante la ausencia de estímulos nociceptivos. Dentro de los cutáneos podemos distinguir entre:

o Nociceptores A - ∂ : Localizados en la dermis y la epidermis [fibras amielínicas que solo responden a estímulos mecánicos y que tienen una velocidad de conducción alta] (Moreno y Prada 2004;

Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

o Nociceptores C amielínicos: Localizados en la dermis [responden a estímulos térmicos, mecánicos y químicos, así como a la liberación de sustancias producidas por el daño tisular. Son de conducción lenta] (Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

o Silentes: se activan tras inflamación o lesión tisular, y una vez activados responden a una gran variedad de estímulos (Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

- Viscerales: Los nociceptores presentes en las vísceras son de alto umbral, y en su mayoría los de tipo C, o nociceptores inespecíficos que responden tanto a estímulos inocuos como nocivos (Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

1.10.3.2. AFERENCIAS NOCICEPTIVAS AL SNC (Vías centrales del dolor:

Neurona de primer orden):

La primera neurona sensorial:

El recorrido que realiza la neurona de primer orden (fibras aferentes) es: Desde los ganglios raquídeos o de los ganglios de la raíz dorsal [es ahí donde se localizan los cuerpos neuronales], a la médula espinal [gracias a las raíces dorsales] hasta acabar en la sustancia gris del hasta posterior de la médula (Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

La sustancia gris, está diferenciada en 10 láminas denominadas capas de Rexed (Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

Los nociceptores cutáneos de tipo A - ∂ acaban en las capas I y V y los de tipo C, en las capas II en mayor medida y en menor medida en las capas I Y III (Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

Los nociceptores Musculares – Articulares, finalizan su recorrido en las capas I, V Y VI (Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

Los nociceptores viscerales de tipo C, acaban en las capas I,V Y X (Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

1.10.3.3. VÍAS ASCENDENTES DEL DOLOR (Neurona de segundo orden):

Una gran número de neuronas nociceptivas de la médula espinal, conectan sus axones en centros supraespinales, talámicos y bulbares como son:

- El complejo medular reticular (Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007;

Vidal, 2016).

- El complejo reticular mesencefálico (Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

- La sustancia gris periacueductal (Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007;

Vidal, 2016).

- El núcleo ventroposterlateral del tálamo (Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

La mayor parte de la información se transmite en la asta anterolateral medular mediante vías ascendentes cruzadas (Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007;

Vidal, 2016).

También existe la posibilidad de una transmisión de la información homolateral [Espinoreticular, espinotalámica y espinomesencefálica] (Moreno y Prada 2004;

Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

1.10.3.4. MECANISMOS TÁLAMO – CORTICALES (Neurona de tercer orden):

Sentir dolor o tener la sensación de dolor implica dos procesos:

- Un componente discriminativo – sensorial: Integrado en la corteza somatosensorial [áreas S1 y S1, que a su vez están conectadas entre si con áreas visuales, de aprendizaje, de la memoria y auditivas] y en los complejo ventro – basal del tálamo (Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

- Un componente afectivo: Integrado en la corteza frontal supra-orbital.

dentro de las regiones prefrontales y en los núcleos talámicos mediales (Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

1.10.3.5. LA MODULACIÓN INHIBITORIA DEL DOLOR:

La aparición de estímulos nociceptivos, produce la activación de mecanismos reguladores de la inhibición del dolor a nivel periférico, espinal y supraespinal.

En especial, cabe destacar aquellos que se encuentran en el asta dorsal medular, formados por neuronas intrínsecas espinales inhibitorias y fibras descendentes de origen supraespinal (Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007;

Vidal, 2016).

1.10.4. NEUROQUÍMICA:

Las terminaciones centrales de las fibras C y A- ∂ liberan neurotransmisores excitatorios como son la sustancia P, el glutamato y el péptido relacionado con

el gen de la calcitonina [CGRP] (Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

Estos neurotransmisores actúan sobre receptores específicos, despolarizando las neuronas de segundo orden, transmitiéndose la información a los centros superiores (Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

Es en la región cortical, donde la transmisión excitatoria va recibiendo la modulación de los sistemas inhibitorios [opioides, α – andrenérgicos, colinérgicos y gabérgicos] capaces de disminuir la liberación de neurotransmisores excitatorios y la excitabilidad neuronal (Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007;

Vidal, 2016).

Los sistemas inhibitorios se activan a la vez por el estímulo doloroso, y actúan en sinergia con el sistema excitatorio (Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007;

Vidal, 2016).

1.10.4.1. MECANISMOS DE ACTIVACION Y MODULACIÓN DE LOS NOCICEPTORES:

El estímulo doloroso provoca la liberación de sustancias que producen la estimulación de las fibras sensoriales periféricas (Moreno y Prada 2004;

Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

Algunas de las sustancias que se liberan son iones [H+ y K+], aminas [serotonina, noradrenalina e histamina], citocinas, eicosanoides [prostraglandinas y leucotrienos], cininas, péptidos [sustancia P y CGRP]

(Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

Estas sustancias pueden producir dos efectos, una estimulación directa al nociceptor o una modificación de la sensibilidad del nociceptor frente a otros agentes (Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

El proceso de Activación – Desactivación de los nociceptores está mediado por los cambios en la membrana neuronal y la mayoría son calcio-dependientes (Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

Se definen de forma específica, 4 receptores en función de la sustancia activadora y la acción que desempeñan:

- Tipo 1:

o Acción: Excitación (Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

o Sustancia activadora: H+, Serotonina, Glutamato y GABA – A (Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

o Acción: Inhibición presináptica (Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

o Sustancia activadora: GABA – B, Opioides, adenosina, α – 2Adrenérgico, Somatostatina (Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

- Tipo 2:

o Acción: Excitación/Sensibilización (Moreno y Prada 2004;

Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

o Sustancia activadora: Bradicinina, Histamina, Eicosanoides, PGE2, Serotonina (Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

- Tipo 3 y 4:

o Acción: Modificación de la expresión genética (Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

o Sustancia activadora: Factor de crecimiento nervioso [NGF]

(Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

En la estimulación del nociceptor presináptico, distinguimos dos escenarios:

- La estimulación inicial de un nociceptor que previamente no estaba sensibilizado (Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

- La estimulación inicial de un nociceptor que previamente estaba sensibilizado: Aquel que está en presencia de una lesión inflamatoria, la cual induce la liberación de mediadores químicos. A este proceso se le denomina hiperalgesia periférica y se caracteriza por la modificación del estado basal del nociceptor y por consiguiente, alterando la respuesta al estímulo (Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

1.10.4.2. MEDIADORES DE LA ACTIVACION-SENSIBILIZACION DE LOS RECEPTORES PERIFÉRICOS:

- Hidrogeniones y Potasio [H+ y K+]: Despolarización rápida y mantenida de la fibra álgica (Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

- Serotonina: Activación fibras nociceptivas y modulación inhibitoria del dolor (Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

- Noradrenalina: Modulación inhibitoria del dolor (Moreno y Prada 2004;

Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

- Histamina: Produce vasodilatación y edema en los procesos inflamatorios (Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

- Óxido Nítrico: Modula la liberación de diversos neurotransmisores (GABA, serotonina y glutamato) y participa en procesos de neuroplasticidad y sensibilización central (Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

- Bradicinina: Estimulación nociceptiva calcio-dependiente, activando la fosfolipasa A2 y sintetizando prostraglandinas (Moreno y Prada 2004;

Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

- Prostraglandinas y Eicosanoides: Intervienen en la sensibilización de los nociceptores (Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

- Citocinas: Estimulación indirecta de los nociceptores al activar la síntesis y liberación de prostraglandinas (Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007;

Vidal, 2016).

- NGF: Regula la expresión de genética y estimula la síntesis de sustancia P y CRRP (Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

- Sustancia P: Aumenta la producción y liberación de mediadores inflamatorios, reduce la vasodilatación y aumenta la permeabilidad capilar (Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

- Sistema opioide – endógeno: Se localiza por todo el organismo, en las fibras sensoriales y simpáticas de diferentes estructuras y células inmunes (Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

1.10.4.3. TRANSMISIÓN Y MODULACIÓN DE LA INFORMACIÓN NOCICEPTIVA EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:

La información nociceptiva, en su camino a llegar a la médula espinal, sufre modulaciones inhibitorias antes de ser transmitidas a los centros superiores, por

sistemas de control segmentarios y vías descendentes bulbo – espinales (Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

Una vez alcanza los centros superiores, induce respuestas motoras, vegetativas y emocionales; Sobre todo, y lo más importante, la información se hace consciente, aparece el dolor (Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

INTEGRACIÓN DE LOS IMPULSOS NOCICEPTIVOS EN EL ASTA DORSAL DE LA MEDULA ESPINAL:

Mediante la liberación de neurotransmisores excitatorios [Sustancia P, CGRP y Glutamato como neurotransmisores postsinápticos y el óxido nítrico y prostraglandinas como neurotransmisores presinápticos], las neuronas sensoriales primarias transfieren la información dolorosa (Moreno y Prada 2004;

Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

SISTEMAS DE CONTROL INHIBITORIO CENTRAL DE LA NOCICEPCION:

En el asta posterior de la médula, existen dos mecanismos diferentes inhibitorios:

- Sistemas descendentes supraespinales [láminas superficiales del asta dorsal de la médula] (Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

- Mecanismo intrínseco espinal [interneuronas inhibitorias] (Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

Podemos clasificar los transmisores inhibitorios según la intensidad del estímulo:

- De baja intensidad: ÁCIDO γ AMINOBUTIRICO (GABA) (Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

- De alta intensidad:

o Acetilcolina: Aumenta la permanencia de los estímulos dolorosos.

o Péptidos opioides: Antinocicepción espinal y supraespinal, así como, la activación de las vías descendentes inhibitorias (Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

o Noradrenalina: Acción Antinociceptiva a nivel espinal y supraespinal (Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

o Serotonina: Antinocicepción difusa y poco localizada (Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

1.10.5. DOLOR CRÓNICO Y NEUROPLASTICIDAD:

El dolor crónico se asocia a cambios fenotípicos y genotípicos, que se expresan a lo largo de todos los niveles de la transmisión nociceptiva y los cuales alteran la modulación del dolor favoreciendo la hiperalgesia (Moreno y Prada 2004;

Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

Los mecanismos que contribuyen a la neurosensibilización son:

1.10.5.1. LA HIPEREXPRESIÓN GÉNICA:

Cuando se produce un estímulo nociceptivo de forma continuada en el tiempo, genera una hiperexpresión de ciertos genes, los cuales producen un aumento de la sístesis de receptores y canales en las neuronas nociceptivas (Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

Estas neuronas, que son sodio-dependientes, disminuyen el umbral de neuro- excitabilidad y juegan un papel muy importante en la perpetuación del dolor neuropático y/o crónico (Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

1.10.5.2. CAMBIO EN EL FENOTIPO DE LAS FIBRAS AFERENTES PRIMARIAS:

Las fibras gruesas Aβ empiezan a expresar sustancia P y CGPR. Cuando los estímulos de baja intensidad activen las fibras Aβ, se producirá una liberación de las sustancia P y CGPR en el asta dorsal medular, produciendo así una hiperexcitabilidad ante estímulos nociceptivos (Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

El aumento en la expresión de α – adrenoreceptores en los axones de las fibras nociceptivas primarias puede producir hiperexcitabilidad simpática [se liberan catecolamidas que promueven el mantenimiento de la sensación dolorosa]

(Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

1.10.5.3. FENÓMENO DE SPROUTING O ARBORIZACION DE LAS FIBRAS A:

Las fibras Aβ se activan con más facilidad por estímulos de bajo umbral nociceptivos o no. El aumento del número de estas fibras y su

hipersensibilización, puede favorecer un estado de hiperexcitabilidad dolorosa central (Moreno y Prada 2004; Vanderah , 2007; Vidal, 2016).

1.11. LA CONTRACCIÓN ISOMÉTRICA:

El ejercicio puede actuar como un estímulo condicionante del dolor, activando las vías inhibitorias descendentes produciendo una hipoalgesia sistémica (Alsouhibani et al., 2019).

Se ha demostrado que la modulación del dolor inducida por el ejercicio produce hipoalgesia en pacientes con dolor musculoesquelético crónico. También, se ha demostrado que le ejercicio isométrico reduce los mecanismos facilitadores del dolor central, sin embargo, no sabemos el efecto del ejercicio isométrico sobre los mecanismos inhibidores del dolor central (Alsouhibani et al., 2019).

1.12. LA ELECTROESTIMULACIÓN COMO MEDIO PARA CONTRARRESTAR LA SARCOPENIA:

El envejecimiento muscular es un proceso multifactorial producido por la sarcopenia [ pérdida de masa y fuerza del músculo esquelético vinculada a niveles hormonales, genética, estilo de vida sedentaria y la reducida capacidad regenerativa]. Uno de los principales problemas relacionados con la sarcopenia es la incapacidad de algunos pacientes para moverse debido a sus condiciones patológicas como el dolor, la escasa motivación y las habilidades motoras limitadas. Estas dificultades reducen la ejecución de los protocolos de entrenamiento básicos (Mancinelli et al., 2019).

El reclutamiento fisiológico del músculo se puede activar mediante la electroestimulación, ya que esta es eficaz para aumentar el área de sección transversal del músculo mejorando así su fuerza [en concreto más la isométrica]

y la contracción voluntaria (Mancinelli et al., 2019).

Se puede considerar a la electroestimulación como una alternativa al ejercicio físico, contrarrestando así el inicio o agravamiento del proceso de sarcopenia activando la plasticidad del tejido muscular (Mancinelli et al., 2019).

2. JUSTIFICACIÓN

La AR es una enfermedad, que como hemos visto en la introducción, no tiene cura, al menos por el momento; Sin embargo, podemos intentar mejorar sus síntomas y por consiguiente su calidad de vida.

El objetivo de este estudio es el de intentar reducir el dolor y mejorar la calidad de vida de estos pacientes mediante el ejercicio físico, en específico mediante dos intervenciones, una, el ejercicio de fuerza isométrica, y la otra, el ejercicio de fuerza isométrica combinado con electroestimulación.

Hemos elegido el ejercicio isométrico, ya que no existe elongación del músculo, ni movilidad articular, por lo que podremos trabajar sin problemas también en los periodos agudos de la AR, y por ser la contracción por excelencia en inhibición del dolor.

Por otra parte, decidimos aplicar un programa al cual, complementásemos el ejercicio de fuerza isométrica con electroestimulación, debido a que el perfil del paciente con AR suelen ser aquellos que cursan con atrofia o debilidad muscular, por lo que creemos que la electroestimulación les ayudará al reclutamiento de un mayor porcentaje de fibras musculares que no serían capaces de activar de forma voluntaria, haciendo así, más eficaz el trabajo de fuerza. Con el ejercicio físico buscamos, a parte de reducir el dolor , minimizar el riesgo de sufrir conmorbilidades asociadas que puedan desarrollarse tanto por el carácter sistémico de la propia enfermedad como por los efectos secundarios de la medicación a aplicar, mejorando así su calidad de vida.

Una sólida evidencia demuestra que, tanto mujeres como hombre activos presentas menos tasas de mortalidad por cardiopatías, hipertensión arterial, diabetes tipo 2, accidente cerebro vascular, cáncer y depresión, frente a los menos activos [todas estas patologías son manifestaciones extraarticulares de la AR].

También, mejora el sistema músculo-esquelético y el cardio-respiratorio. En concreto el ejercicio de fuerza mejorará la densidad mineral ósea, previniendo así, la aparición de osteopenia, osteoporosis o fracturas [También, manifestaciones extraarticulares de la AR], y también mejorará la rigidez matutina y el rango articular, rangos característicos de la enfermedad.

3. OBJETIVOS

3.1. OBJETIVO PRINCIPAL/GENERAL:

o Comparar la efectividad de un programa de fuerza isométrica frente a un programa de fuerza isométrica combinado con electroestimulación en pacientes con artritis reumatoide con afectación en articulación metacarpiana e interfalángicas proximales.

3.2. OBJETIVOS SECUNDARIOS/ESPECÍFICOS:

o Observar si la aplicación de un programa de fuerza reduce el dolor de forma significativa en pacientes con artritis reumatoide con afectación en articulación metacarpiana e interfalángicas proximales.

o Analizar si la aplicación de un programa de fuerza isométrica mejora de forma significativa la calidad de vida en pacientes con artritis reumatoide con afectación en articulación metacarpiana, e interfalángicas proximales.

o Observar si la aplicación de un programa de fuerza combinado con electroestimulación reduce el dolor de forma significativa en pacientes con artritis reumatoide con afectación en articulación metacarpiana, e interfalángicas proximales.

o Analizar si la aplicación de un programa de fuerza isométrica combinado con electroestimulación mejora de forma significativa la calidad de vida en pacientes con artritis reumatoide con afectación en articulación metacarpiana, e interfalángicas proximales.

o Comparar si la aplicación de un programa de fuerza isométrica reduce de forma más significativa el dolor que el programa de fuerza isométrica combinado con electroestimulación en pacientes con artritis reumatoide con afectación en articulación metacarpiana, e interfalángicas proximales.

o Comparar si la aplicación de un programa de fuerza isométrica

programa de fuerza isométrica combinado con electroestimulación en pacientes con artritis reumatoide con afectación en articulación metacarpiana, e interfalángicas proximales.

4. HIPÓTESIS

4.1. HIPÓTESIS CONCEPTUAL:

o La aplicación de un programa de fuerza isométrica combinado con electroestimulación produce mejores efectos en el dolor y el la calidad de vida que la aplicación de un programa de fuerza isométrica en pacientes con artritis reumatoide con afectación en articulación metacarpiana, e interfalángicas proximales.

4.2. HIPÓTESIS ALTERNATIVA:

o La aplicación de un programa de fuerza isométrica combinado con electroestimulación produce mejoras estadísticamente significativas en el dolor y la calidad de vida respecto al programa de fuerza isométrica simple en pacientes con artritis reumatoide con afectación en articulación metacarpiana, e interfalángicas proximales.

4.3. HIPÓTESIS NULA:

o La aplicación de un programa de fuerza isométrica combinado con electroestimulación no produce mejoras estadísticamente significativas en el dolor y la calidad de vida respecto al programa de fuerza isométrica simple en pacientes con artritis reumatoide con afectación en articulación metacarpiana, e interfalángicas proximales.

5. METODOLOGÍA

5.1. DISEÑO DEL ESTUDIO

Nuestro diseño de estudio se caracterizará por ser un estudio experimental.

Dentro de los estudios experimentales, se aplicarán las bases de un ensayo clínico aleatorizado (ECA). Un ECA, está a su vez caracterizado por ser