Deformidades en el Antepie

Deformidades en el Antepie

• Hallux Rigidus

• Deformidad dedos

• Metatarsalgias

• Hallux Valgus

Drs. J. Muriano ; A. Santamaria ; A. Dominguez; F. More; J. Muntanya ; J. Roman ;J.M. Rios

El Pie

• Funcional: El pié es una estructura tridimensional variable , base del servomecanismo antigravitatorio del cuerpo humano y eslabón fundamental en la

cadena cinética de la marcha.

• Testut : el pie es el ultimo segmento terminal del miembro inferior.

Biomecánica del pie. Dr. Antonio Viladot Perice

20 Lecciones sobre patología del pie. Drs. Viladot Voegeli , Antonio ; Viladot Perice, Antonio

Funciones

• Soporte corporal

• Estabilización

• Amortiguación

• Marcha

• Apoyo

Hallux Valgus

• Es la deformidad que con mayor frecuencia

encontramos en el antepie. Se caracteriza por una

desviación en valgo del primer dedo y desviación en varo del metatarsiano. Siendo considerado patológico superior a 15º de angulación HV y mayor de 9º para ángulo IM ( intermetatarsal M1-M2).

• Se acompaña con frecuencia : dedos en garra y metatarsalgia.

Etiología

• Origen multifactorial

• Fundamentalmente el calzado. El confinar el pie en el zapato y la presión ejercida por este provocara atrofia muscular , deformidad dedos e inhibición de la

actividad de los mismos.

• Puede presentarse de forma bilateral o unilateral.

• Coughlin encuentra en el HV juvenil hasta un 72 % con herencia materna y características hereditarias definidas.

• Kato y Watanabe comprueban que siendo el HV rarísimo entre los japoneses , se incremento en la década de los 70 al

abandonar su calzado tradicional.

• Mas frecuente en mujeres , por el uso de calzado incorrecto.

• Aparece con mayor frecuencia en pies con

formula digital tipo egipcio y formula metatarsal de index minux ( corto y en varo ).

• Inestabilidad cuneo – metatarsal primer radio.

• Pie plano metatarso varo.

• Amputación del segundo dedo

Fisiopatología

• Cuando la articulación metatarso-falángica del primer dedo se vuelve inestable, tendrán lugar una serie de alteraciones capsulo ligamentosas y tendinosas en cadena, que aumentaran la deformidad con el tiempo.

Valoración

• Dolor y su localización.

• La edad del paciente.

• Formula digital .

• Formula metatarsal.

• Valores angulares.

• Artrosis MTT-F.

• Pronación del dedo gordo.

• Posición de los sesamoideos.

Exploración Clínica

• Exploración estática y dinámica .

• Podostativo

• Radiología :

ap. y p en carga oblicua

axial metatarsianos en carga

Proyección de Roig –Puerta , Maioti y Rocher

• ANGULO HV NO DEBE SOBREPASAR LOS 15º

• ANGULO IM NO DEBE SOBREPASAR LOS 9º

• PASA O DMMA DEBERA SER MENOR A 10º TOMAMOS 8º

• DASA O INTERFALANGICO BERA SER 0º

PARAMETROS ANGULARES

Clasificación del H-V

• H-V leve : HV menor de 30º, IM hasta 11º

,subluxación sesamoideos menor 50%.

• H-V moderado : HV entre 30º y 40º IM entre 11ª -16º subluxación sesamoideos 50%-75 %.

• H-V severo : HV superior a 40º, IM superior a 16º, subluxación sesamoideos superior a 75 %

Pie ideal

PIE IDEAL

• Deberá existir en nuestra memoria, como pie referente para comparar los valores obtenidos en la exploración.

• Plantígrado, indoloro y funcional

• Cuadrado o griego

• Índex plus minus. M1=M2>M3>M4>M5 con ángulo intermetatarsal IM de 9º. ( M1.M2 )

• Angulo H-V 15º máximo.

• Pasa menor de 10º( ideal 8º).Parámetro mas importante.

• Dasa de 0º.

• Inclinación interna de la MTT-C 8º.

• Parábola metatarsal , descrita por Viladot y cuantificada por

Maestro.

Dres.. Maceira y Monteagudo. Mecánica clínica y terapéutica pie y tobillo Madrid 2012

PIE IDEAL

TRATAMIENTO

1. LIBERACION CAPSULAR LATERAL 2. CORRECCION ANGULO IM Y PASA.

3. CORRECCION DASA 4. PLICATURA CAPSULA

METATARSIANOS

• HV LEVES osteotomías distales

• HV MODERADOS : DISTALES O DIAFISARIAS

PROXIMALES ( PASA OK)

• HV SEVERO: doble osteotomía proximal y distal

• Artrodesis cuneo metatarsal ( Lapidus).

FALANGE PROXIMAL

• OSTETOMIA DE AKIN

• OSTEOTOMIA DE ACORTAMIENTO

• DESROTATIVA

HALLUX RIGIDUS

INTRODUCCIÓN

• HALLUX RIGIDUS:

Doble artrosis metatarsofalángica y metatarsosesamoidea del 1er dedo, osteofítica y anquilosante que afecta los tres planos de movimiento.

• Segunda patología más frecuente 1ª art. MTTF.

1. Jardé, O: Hallux rigidus. Encyclopédie Médico-Chirurgicale 14-128-A-10

2,5% Población

1/40 individuos mayores de 40a

ETIOLOGIA

• HALLUX RIGIDUS PRIMARIO:

. Es un conjunto de causas estructurales y biomecánicas que a largo plazo y según actividad, desarrollaran una rigidez a nivel de la 1ª MTF

. Formula digital de pie egipcio y mtt mas largo .

. Configuración articular con cabeza metatarsal aplanada.

. Retracción de la fascia plantar que limita la movilidad articular .

. Progresiva fibrosis el tendón FHL, aumenta las solicitaciones de la 1ª MTF.

. Metatarsus primus elevatus que ocasiona una excesiva flexión plantar de la falange , provocando una rigidez en flexión de la 1ªMTF.

• HALLUX RIGIDUS SECUNDARIO :

Osteocondritis disecante , cirugías previas , traumatismos o microtraumatismos repetidos, artritis reumática , artritis

metabólica.

Clasificación de Regnauld

:

ESTADIO CLÍNICA RADIOLOGÍA

I

Dolor esporádico en fase de

“despegue” y flexoextensión libre.

Cierta limitación movilidad.

Ligero pinzamiento Ligera osteofitosis

II

Dolor frecuente durante la marcha o la movilización

articular.

Marcha en supinación Limitación severa movilidad

Pinzamiento articular notable Esclerosis subcondral Osteofitosis lateral i dorsal

III

Dolor constante

Retracción tendón flexor largo

Marcha en supinación Hiperqueratosis Rigidez articular

Desaparición de la interlínea articular

Gran esclerosis periarticular Hipertrofia osteofítica

anárquica

Base acampanada de la falange

CLASIFICACION DE COUGHLIN Y SHURNAS

• Estadio I: osteofito marginal lateral, interlinea conservada

• Estadio II: aplanamiento de la cabeza metatarsal , esclerosis subcondral , osteofito dorsal y afectación interlinea articular.

• Estadio III: osteofitosis pericefalica, afectación de los sesamoideos, pinzamiento articular en mas del 50%

superficie articular.

• Estadio IV: destrucción articular y osteofitosis severa

Tratamiento quirúrgico

• Estrategia quirúrgica según:

– Grado HR

– Edad, necesidades y expectativas – Grado deterioro funcional

– Morfotipo pie

– Experiencia del cirujano

4. Brage.M. Surgical options for salvage of en-stage hallux rigidus. Foot and Ankle. 2002. 49-73

5. Coughlin. M et al. Hallux rigidus. Surgical techniques (queilectomy and artrodesis). JBJS. Sept. 2004. Vol.86. 119130.

6. Nuñez-Samper.M. Biomecánica, medicina y cirugía del pie. Ed.Masson 1997.

ESTADIO I

PLANTILLAS ZAPATOS TIPO INFILTRACIONES BMT AC.HIALURONICO CORTICODES

COMBINACIONES

Dr. Ramón Viladot, Dr. Fernando Álvarez. Algoritmo de tratamiento del Hallux Rigidus.

Tratado de Cirugía del Antepie . 2010.

ESTADIO II

OSTEOTOMIAS FALANGES

SI HALLUX FLEXUS SI PIE EGIPCIO MOBERG ACORTAMIENTO

Dr. Ramón Viladot, Dr. Fernando Álvarez. Algoritmo de tratamiento del Hallux Rigidus. Tratado de Cirugía del Antepie . 2010.

OSTEOTOMIA F1

ACORTAMIENTO

Regnauld Grapas Tornillos

Si pie egipcio

ESTADIO II

METATARSIANOS

MTT CORTO MTT LARGO NO ELEVADO ELEVADO

WATERMAN WEIL-BARUCK CHEVRON

Dr. Ramón Viladot, Dr. Fernando Álvarez. Algoritmo de tratamiento del Hallux Rigidus. Tratado de Cirugía del Antepie . 2010.

WEIL

ROTAR ACORTAR

LATERALIZAR COMBINACIONES

OSTEOTOMIAS MTT AUSTIN - CHEVRON

Chevron corto Chevron largo

ESTADIO III - IV

• Paciente joven con actividad física

PROTESIS MTF ARTRODESIS

Dr. Ramón Viladot, Dr. Fernando Álvarez. Algoritmo de tratamiento del Hallux Rigidus.

Tratado de Cirugía del Antepie . 2010.

PROTESIS MTT-F

Imagen cortesía Drs. Ramón Viladot y Fernando Álvarez

• POSICIÓN DE ARTRODESIS :

• 20º FLEXIÓN DORSAL EN RELACIÓN CON MTT

• PRIMER DEDO PARALELO AL SUELO

20 º

– 5-10º ABDUCCIÓN

– ALINEACIÓN CON 2º DEDO – ROTACIÓN NEUTRA

5-10º

• TÉCNICAS ARTRODESIS:

– Grapas – Tornillos – Placas

– Combinaciones

Mujer de 68 años . Sin ap de interés.

Pie Reumático

Secuela quirúrgica

ESTADIO III - IV

Paciente mayor con poca actividad física

RESECCION ARTROPLASTICA

ARTRODESIS

Dr. Ramón Viladot, Dr. Fernando Álvarez. Algoritmo de tratamiento del Hallux Rigidus.

Tratado de Cirugía del Antepie . 2010.

RESECCION ARTROPLASTICA KELLER-BRANDES

Mujer de 68 años . Sin ap de interés.

Deformidad Dedos

Deformidades de los dedos menores

“No encuentro calzado adecuado”

Bursa dolorosa en dorso IF

Etiologia

• Calzado inadecuado

• Hereditario

• F. biomecánicos:

– Sd. Insufciencia 1o radio, Pie cavo, Pie Plano, Metatarso varo

• E. neuromusculares

• Otras

– Iatrogénicas - IQ – Traumático

– Asoc. artritis inflamatoria, metabólicas, reumática – Sd. Compartimental

Deformidades

• Desviaciones longitudinales

• Desviaciones laterales

Desviaciones longitudinales

• Dedo en martillo

• Dedo en maza

• Dedo en garra

Dedo en martillo

• IF Proximal: Flexión F1 – F2

Dedo en maza

• IFDistal : Flexión F2 – F3

Dedo en garra

IF Proximal y Distal en flexión

MTF en Hiperextensión

Severidad

• Flexible: reducción completa

• Semirígido: reducción parcial

• Rígido: irreductible

Tratamiento conservador

• CALZADO

– Espacio suficiente – Hallux valgus – Caja alta y espaciosa

– Ortesis

Tratamiento quirúrgico Dedo en martillo -garra

• FLEXIBLE (Cir. Percutánea)

– Tenotomías percutáneas flexo-extensoras + Capsulotomia dorsal MTF y opcional osteotomía F1 cuña plantar

Cortesía, M de Prado. P.Luis Ripoll . Pau Golano. Cirugía Percutánea del pie

Tratamiento quirúrgico Dedo en martillo

• Flexible

Transferencia tendinosa Girdestone Desinserción flexor profundo

Desdoblamiento flexor plantar y sutura cara dorsal F1

Dedo en martillo - garra

Cirugía Abierta

• RÍGIDO

• Artroplastia de resección de Du Vries

• Artrodesis

• Artroplàstia de resección DuVries

– Condilectomía distal F1

– Acortar dedo y ↓ presión MTF

– Cierto grado movilidad IF - Riesgo recidiva

• Artrodesis

– Menos funcionalidad dedo – Menos recidivas

• Artrodesis KW 3 semanas

Tratamiento quirúrgico Dedo en maza

• Rígido

– Condilectomía F2 – Artrodesis KW

• Flexible

– Tenotomia flexor

Otros Tratamiento quirúrgicos

Desviaciones laterales

• Desviacion lateral IFP o IFD

• Infraaductus/ supraaductus

• Clinodactilia

Quintus supraaductus

Cirugía percutànea

• Tenotomia extensor + capsulotomía dorsal MTF

Cirurgía abierta :

Técnica de Wilson

Técnica de Lapidus

Técnica de Du Vries

Quintus varus

• Tipo I

– Resección condilo lateral + cerclaje

• Tipo II

– Osteotomía 5º MTT distal.

• Tipo III

– Osteotomía medializante y dorsal:

de aperura en “V” tipo Chevron.

METATARSALGIA

METATARSALGIA

• Dolor en antepié. Zona de apoyo.

• Sexo femenino

• Asociado a hiperqueratosis, deformidad de los dedos y luxaciones mtt-f.

( síndrome del segundo espacio-divergencia dedos –inestabilidad mtt-f)

• Suele aparecer en contexto del “Sd. de insuficiencia del primer radio”.

Clasificación

• Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. August 2010, vol 18,No 8. Dres. N. Espinosa, James w. Brodsky,E. Maceira.

• Revista del Pie y Tobillo. Tomo XXI, Nº extraordinario, abril 2007.Metatarsalgia Mecánica. Osteotomía cervicocapital de Weil y sus modificaciones. Dres. Llanos Alcázar, D. García –Fernández, R. Larrainza Garijo.

• Mecánica Clínica y Terapéutica Pie y Tobillo . Curso febrero 2012.Dres. E. Maceria, M. Monteagudo.

• 20 Lecciones sobre Patología del Pie y Tobillo. 2009 . Metatarsalgias pp 105. Dres. A. Viladot Voegeli, E.

Marzal Herce.

• Biomecánica , Medicina y Cirugía del Pie. Editorial Masson. Dres. M. Núñez –Samper, Luis F. Llanos Alcázar. Capitulo 27, Metatarsalgias de origen no mecánico. Dr. M. Moliné.

Múltiples. Todas válidas. En ocasiones confusas.

A grandes rasgos las metatarsalgias serán consecuencia de alteraciones:

MECÁNICAS FUNCIONALES y ESTRUCTURALES INFLAMATORIAS SISTÉMICAS

• H. Valgus severo.

• H. Valgus con M2 prominente.

• H. Rigidus.

• Índex minus.

• Pie plano severo. Pie cavo.

• Hiperlongitud metatarsal congénita.

• Inestabilidad M1 (Hipermovilidad cuneo-metatarsal).

• Metatarsus primus varus (M1 adductus no inestable).

Metatarsalgia

Causas:

Enf. de Freiberg

Neuroma de Morton

Fractura de

Deutchlander

• Parábola metatarsal , descrita por Viladot y cuantificada por

Maestro.

Pie ideal.

Dres.. Maceira y Monteagudo. Mecánica clínica y terapéutica pie y tobillo Madrid 2012

TRATAMIENTO DE LAS METATARSALGIA

Metatarsalgia de la Fase Estática

2 Roker

• Callo plantar proximal y puntual.

• Metatarsianos caídos

• Osteotomía proximal de elevación.

Metatarsalgia de la Fase Propulsiva

3 ROKER

• Callo distal

• Exceso de longitud matatarsianos.

• Osteotomía de Weil o acortamiento.

• En ocasiones triple

osteotomía de Weil con efecto de acortamiento y elevación

Técnica

Osteotomía de Weil

• Desalineación plano transversal-horizontal.

• Efecto de acortamiento.

• Desplazamiento proximal de la cabeza y fijación con tornillo a compresión.

• 70% - 100% de buenos resultados.

Técnica de la osteotomía de Weil. ( Tomada de M. Núñez – Samper et al).

Triple Osteotomía de Maceira

• Desalineación mixta. Plano horizontal y frontal

• Efecto de acortamiento y elevación.

• Está indicada cuando se precisa acortamientos de mas de 3mm.

• No se modifica el trayecto de la

m.intrínseca, equilibrando la actividad flexo- extensora.

Técnica de la osteotomía de Weil.

(Tomada de M. Núñez –Samper et al.) Reconstruction de L anvant –pied. Barouk L.S. , Barouk S.

Bibliografía

• R. Viladot Pericé y F.Alvarez Goenaga .Propuesta de algoritmo en cirugía del Hallux Valgus, Rev. Ortop Traumato 2002, 46 (6) 487-489.

• A. Viladot Voegeli / Ramón Viladot Pericé. 20 lecciones sobre patología del pie.

• M. Núñez Samper. L.F. Llanos Alcázar .R.Viladot Pericé Técnicas quirúrgicas en cirugía del pie.

• M. Núñez Samper. L .F. Llanos Alcázar Biomecánica Medicina y Cirugía del pie.

• K.A.Johonson. Master en Cirugía Ortopédica. Pie y Tobillo.

• M de Prado. P.Luis Ripoll . Pau Golano. Cirugía Percutánea del pie.

• L. Samuel Barouk. Pierre Barouk. Reconstrucción de L´avant-pied.

• Roger A. Mann. Cirugía del pie 5ª edición