PLAN DE ACCIÓN. para el cáncer de próstata. Cómo elegir el tratamiento más adecuado para usted

Guía de la video serie

Vea los videos en kpactionplans.org

Respaldado por los jefes interregionales de Urología de Kaiser Permanente

PLAN DE ACCIÓN

para el cáncer de próstata

Cómo elegir el tratamiento más adecuado para usted

©2015 Kaiser Foundation Health Plan, Inc.

Adaptación del video Plan de acción para el cáncer de próstata: cómo elegir el tratamiento correcto para usted de Stephen Lieberman, MD, ^©2014 Stephen Lieberman, MD

PLAN DE ACCIÓN

para el cáncer de próstata

Cómo elegir el tratamiento más adecuado para usted

Esta guía y los videos que la acompañan le ayudarán a informarse y prepararse para hablar con su médico y juntos tomar una decisión informada sobre el tratamiento más adecuado para usted.

Visite kpactionplans.org para ver esta guía y los videos en línea.

Stephen Lieberman, MD

Urólogo autorizado por el Colegio de Médicos de Kaiser Permanente

Respaldado por los jefes interregionales de

Urología de Kaiser Permanente

Indice

SECCIÓN 1 Introducción . . . . 7

SECCIÓN 2 Conozca su próstata . . . . 9

SECCIÓN 3 Tres cosas que debe saber cuando elige su tratamiento ^{. .11} SECCIÓN 4 Evaluación de riesgos . . . . 19

SECCIONES 5 A 8 Cómo decidir entre las opciones de tratamiento . . . . 21

SECCIÓN 9 Vigilancia activa . . . . 26

SECCIÓN 10 Cirugía (prostatectomía radical) . . . . 31

SECCIÓN 11 Radioterapia . . . . 36

SECCIÓN 12 Crioablación (congelación) . . . . 42

SECCIÓN 13 Terapia hormonal . . . . 45

Reflexiones finales . . . . 48

Glosario . . . . 50

Cada sección corresponde a una sección específica en la serie de videos

SECCIÓN 1

SECCIÓN 2 SECCIÓN 3 SECCIÓN 4 SECCIONES 5 A 8 SECCIÓN 9 SECCIÓN 10 SECCIÓN 11 SECCIÓN 12 SECCIÓN 13

Indice

Introducción . . . 7

Conozca su próstata . . . 9

Tres cosas que debe saber cuando elige su tratamiento ^{. . 11}

Evaluación de riesgos . . . 19

Cómo decidir entre las opciones de tratamiento . . . 21

Vigilancia activa . . . 26

Cirugía (prostatectomía radical) . . . 31

Radioterapia . . . 36

Crioablación (congelación) . . . 42

Terapia hormonal . . . 45

Reflexiones finales . . . 48

Glosario . . . 50

Cada sección corresponde a una sección específica en la serie de videos

que acompañan esta guía.

SECCIÓN 1 Introducción

E l diagnóstico de cáncer de próstata es un evento que cambia la vida . Al 15% de los hombres, o a 1 de cada 7, se le diagnosticará cáncer de próstata durante su vida (datos del programa de SEER* [Surveillance, Epidemiology, and End Results; Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales]) . Cada año, aproximadamente 240,000 hombres reciben un nuevo diagnóstico de cáncer de próstata y aproximadamente 24,000 hombres mueren de cáncer de próstata cada año . Es una enfermedad común .

Hay más de 2.6 millones de hombres en los Estados Unidos que tienen cáncer de próstata o que se han curado del cáncer de próstata.

Esta guía y el video que la acompaña se desarrollaron para ayudarle a hablar con sus médicos sobre las opciones de tratamiento . El objetivo de esta conversación es tomar juntos una decisión informada sobre el tratamiento más adecuado para usted .

Es importante entender que hay muchos tipos diferentes de cáncer de próstata y en lo que se refiere al tratamiento, “no todas las opciones son aptas para todo mundo” . Además, hay preferencias personales y de estilo de vida importantes que afectarán su decisión . Estamos aquí para

ayudarle a tomar esta compleja decisión .

*Las palabras que aparecen en negritas cursivas se definen en el glosario .

SECCIÓN 1: Introducción

Lo que debe saber sobre su diagnóstico es que generalmente hay más buenas noticias que malas y que cada cáncer de próstata es único . La buena noticia es que si se le diagnostica temprano, cuando la enfermedad aún está únicamente en la próstata, usted tiene una excelente probabilidad de curarse . Dado que cada cáncer es único, una decisión de tratamiento óptima para usted puede ser totalmente diferente para otro paciente . El objetivo principal de su urólogo es manejar el tratamiento con la menor cantidad posible de efectos secundarios . Sin embargo, no todos los tipos de cáncer necesitan tratarse, ya que es posible que algunos nunca causen daño a los pacientes en el transcurso de sus vidas .

Si el cáncer se le diagnostica temprano, cuando todavía está limitado a la próstata, usted tiene una excelente probabilidad de curarse.

Entonces, la primera decisión que debe tomar es si va a tratar su cáncer o no . “No recibir tratamiento” no es lo mismo que ignorar el cáncer . Si su cáncer se clasifica entre esos tipos de cáncer que es “poco probable que hagan daño”, es posible que usted sea candidato para lo que se conoce como vigilancia activa . De hecho, entre el 25% y el 30% de los hombres a los que se les diagnosticó cáncer de próstata recientemente, pueden ser candidatos para la vigilancia activa . Analizaremos detalladamente la vigilancia activa en esta guía y en el video .

Para entender la complejidad de elegir la mejor opción de tratamiento,

empecemos por analizar la anatomía de la próstata para luego analizar lo

que queremos decir con grado del cáncer y “etapas del cáncer” .

SECCIÓN 2

Es importante que entienda la anatomía de la próstata cuando empecemos a hablar de las diferentes opciones de tratamiento y los posibles riesgos y efectos secundarios de estos tratamientos.

Conozca su próstata

E s importante que entienda la anatomía de la próstata cuando

empecemos a hablar de las diferentes opciones de tratamiento y los posibles riesgos y efectos secundarios de estos tratamientos .

La próstata es una glándula que se ubica detrás o debajo del hueso púbico . Se ubica entre la vejiga, que almacena y luego expulsa la orina, y la uretra, que es como un tubo o conducto tanto para la orina como para el semen . La próstata es como una naranja que tiene la vejiga de un lado y la uretra del otro . La uretra, que es como un popote, pasa justo por el centro de la naranja y luego continúa hasta la punta del pene .

Vejiga

Próstata

Esfínter externo Uretra

Pene

Nervios y arterias (paquete neurovascular)

Recto

Vesículas seminales Hueso púbico

Testículo

Conducto deferente

En el lado de la próstata donde está el pene, hay una válvula que se abre cuando los hombres orinan (micción activa) y se cierra cuando la vejiga se está llenando de orina (fase de almacenamiento) . Esta importante válvula se llama esfínter externo . El tubo que pasa a través de la válvula se llama uretra membranosa . En el lugar donde la vejiga se une a la próstata hay otro mecanismo formado por un músculo liso que se llama esfínter interno . Los medicamentos generalmente conocidos como bloqueadores alfa, como la tamsulosina (Flomax

), la doxazosina (Cardura

), la terazosina (Hytrin

) y la alfuzosina (Uroxatral

), afectan esta válvula . Estos medicamentos relajan el esfínter interno y permiten que se abra con mayor facilidad, lo cual mejora el flujo y ayuda a vaciar mejor

SECCIÓN 2: Conozca su próstata

la vejiga . El semen sale de los testículos y viaja a través del conducto deferente hasta la próstata . El conducto deferente se une a las vesículas seminales, que son dos glándulas ubicadas debajo de la vejiga . El punto donde el conducto deferente se une a las vesículas seminales se conoce como conductos eyaculatorios . Estos conductos pasan por la próstata y se vacían en la uretra, que elimina la orina y el semen del cuerpo . Durante la eyaculación, el esfínter interno se cierra, lo cual expulsa el semen a través del pene .

Usted puede ver claramente cómo la ubicación de la próstata puede complicar el tratamiento y causar posibles efectos secundarios como impotencia o incontinencia.

Por último, hay dos nervios y arterias que están junto a la próstata

e ingresan al pene . Este paquete neurovascular es necesario para

las erecciones .

SECCIÓN 3 Tres cosas que debe saber cuando elige su tratamiento

Grado del cáncer

C uando hablamos del grado del cáncer nos referimos a cómo se ve el cáncer bajo el microscopio . El cáncer de próstata es un crecimiento anormal de algunas glándulas de la próstata . Examinamos el patrón o la estructura de las glándulas, así como la apariencia de cada célula individual . El sistema que se usa en todo el mundo para describir el cáncer de próstata es la escala de Gleason

Para determinar el puntaje conforme a la escala de Gleason,

generalmente tomamos de 12 a 14 muestras de tejido o biopsias . Estas muestras miden aproximadamente de 1 a 1 .5 cm de longitud y 0 .2 cm de diámetro . Cada muestra puede contener cantidades variables de cáncer . Por ejemplo, en una muestra básica, el tejido normal puede reemplazarse con una cantidad pequeña (digamos 5%) de cáncer, mientras que en otra muestra básica, la muestra completa (100%) puede componerse de cáncer . El patólogo asigna un número a cada área del cáncer basado en la apariencia y la distribución de las glándulas; este es el grado conforme a la escala de Gleason .

La escala de Gleason se desarrolló en la década de los 60 por el Dr. Donald Gleason, un patólogo del centro médico Minneapolis VA.

SECCIÓN 3: Tres cosas que debe saber cuando elige su tratamiento

+ =

La escala de Gleason se usa en todo el mundo para describir la apariencia del cáncer de próstata bajo el microscopio.

Los tumores que tienen puntajes más altos en la escala de Gleason son agresivos, crecen rápidamente y se extienden.

Anteriormente, los patólogos asignaban un grado del 1 al 5 al tejido canceroso de cada biopsia, pero ahora los cánceres se califican en una escala del 3 al 5 .

PATRONES DE LAS MUESTRAS DE TEJIDO

de crecimiento lento de crecimiento acelerado

3 es un cáncer de crecimiento lento y 5 es un cáncer de crecimiento acelerado . Cada muestra de tejido puede mostrar en su totalidad el mismo grado en la escala de Gleason (por ejemplo, todos 3) o puede incluir una mezcla de grados conforme a la escala de Gleason, como algunos 3 y algunos 4 .

PUNTAJE CONFORME A LA ESCALA DE GLEASON

Para determinar el puntaje conforme a la escala de Gleason, el patólogo

suma el grado en la escala de Gleason más predominante y el segundo

grado en la escala de Gleason más predominante . En el ejemplo anterior,

el grado en la escala de Gleason más predominante es el 3 . El segundo

Entre menor sea el puntaje en la escala de Gleason, menos agresivo será el cáncer.

grado en la escala de Gleason más predominante es el 4 . Este cáncer tiene un puntaje de 7 en la escala de Gleason (3+4=7) .

En general, los cánceres con un puntaje menor que 6 en la escala de Gleason ya no se reportan . Es común que encontremos cánceres con un 6 y 7 en la escala de Gleason . Los cánceres con un 8, 9 y 10 en la escala de Gleason son menos comunes . Los cánceres que tienen puntajes más bajos en la escala de Gleason son menos agresivos, crecen lentamente y es menos probable que se extiendan . Ocurre lo contrario con los puntajes más altos en la escala de Gleason . Estos tumores son agresivos, crecen rápidamente y se extienden .

≤6 7 8- 10

PUNTAJE CONFORME A LA ESCALA DE GLEASON

Es improbable Podría crecer Es probable que crezca o extenderse que crezca

o se extienda o se extienda

Categorías de riesgo

Otra forma de interpretar la escala de Gleason es que los tumores con un grado de Gleason de 6 son de “riesgo bajo”, los que tienen un grado de Gleason de 7 son de “riesgo intermedio” y los que tienen un grado de 8 a 10 son de “riesgo alto” . El problema es que el “riesgo”

a menudo no se define bien . El riesgo del cáncer de próstata es que puede crecer rápidamente y extenderse de forma local por fuera de la próstata . También existe el riesgo de que se extienda a otros órganos, específicamente a, entre otros, los huesos y a los ganglios linfáticos . En cuanto al riesgo, existe una correlación con el fracaso del tratamiento, lo cual significa que entre más alto sea el riesgo, mayor es la probabilidad de que fracase el tratamiento . Finalmente, existe el riesgo de fallecer . Hablaremos de las categorías de riesgo más adelante . Hay otros factores para determinar el riesgo aparte del puntaje conforme a la escala de Gleason .

SECCIÓN 3: Tres cosas que debe saber cuando elige su tratamiento

Nivel de PSA (antígeno prostático específico)

Conocer su nivel de PSA (Prostate-specific Antigen, antígeno prostático específico) también puede darle bastante información sobre su cáncer . El antígeno prostático específico (o PSA) es una proteína que se produce exclusivamente en las células de la próstata . Los hombres que tienen cáncer de próstata suelen tener niveles más elevados de PSA en la sangre . Sin embargo, también hay hombres que tienen niveles elevados de PSA debido al agrandamiento de la próstata (hiperplasia prostática benigna) o a una infección en la próstata (prostatitis) .

El antígeno prostático específico (o PSA) es una proteína que se produce exclusivamente en las células de la próstata.

Interpretar los niveles de PSA es complicado . Los niveles de PSA pueden variar mucho según cómo se relacionen con:

J La agresividad

J Las metástasis existentes J La posibilidad de diseminación

Su médico le ayudará a entender sus niveles particulares de PSA . Hay muchos factores que intervienen en cómo se usan los niveles de PSA para explicar las opciones de tratamiento .

Etapa del tumor

El tercer factor importante para determinar el riesgo es la “etapa del

tumor” . Determinar en qué etapa está un tumor puede ser complicado

J J J J J J

J

J J

porque hay muchas variables, incluidas las siguientes:

El tamaño del tumor

Si se puede palpar en la prueba de tacto rectal o si se puede ver en un ultrasonido

Si está en uno o en ambos lados de la próstata Si está en las vesículas seminales

Si el cáncer palpable se extiende a las paredes laterales de la pelvis Si se extendió a los ganglios linfáticos o a los huesos

El sistema de clasificación en etapas se llama sistema “TNM”:

T = tumor

N = nódulos (o ganglios) linfáticos (generalmente, el cáncer de próstata se extiende primero a los ganglios linfáticos de la pelvis) M = metástasis

La etapa T varía del 1 al 4 .

PSA elevado No se palpa durante la prueba de tacto rectal

Nódulo limitado a la próstata

Se palpa durante la prueba de tacto rectal

STAGE 1 STAGE 2

Entre más alta sea la etapa, más peligroso será el cáncer.

ETAPA 1 ETAPA 2

Cápsula exterior de la próstata Se palpa afuera de la próstata Se detecta afuera de la próstata con imágenes diagnósticas

Metástasis en los ganglios linfáticos, huesos y órganos distantes

STAGE 3 ETAPA 3 STAGE 4 ETAPA 4

Los cánceres en la etapa T1 no pueden palparse en la prueba de tacto rectal ni verse en un ultrasonido . Hay 3 subclases de tumores T1: a, b y c . Si un hombre se sometió a una prostatectomía transuretral (también conocida como operación “roto rooter”) para extirpar parte de su

próstata a causa de afecciones no malignas como un agrandamiento de la próstata o infecciones repetidas del tracto urinario y se encuentra cáncer

SECCIÓN 3: Tres cosas que debe saber cuando elige su tratamiento

J J J J

J J

en la muestra, ese hombre está en la etapa T1a o T1b, según cuánto cáncer se detecte en las muestras quirúrgicas .

T1a: la cantidad de fragmentos (pedazos de la próstata que se

extirpan durante una prostatectomía transuretral) es menor que el 5%

del volumen total de la muestra .

T1b: la cantidad de fragmentos es mayor que el 5% del volumen total . T1c: el cáncer se detecta a través del PSA, pero no puede palparse en la prueba de tacto rectal .

Los cánceres en la etapa T2 pueden palparse en la prueba de tacto rectal o verse en un ultrasonido . Hay 3 subclases de tumores T2:

T2a: el cáncer está ubicado en la mitad o menos de uno de los lóbulos (la próstata tiene dos lóbulos: el izquierdo y el derecho) . T2b: el cáncer está ubicado en más de la mitad de uno de los lóbulos . T2c: el cáncer está ubicado en ambos lóbulos .

La enfermedad en la etapa T3 ocurre cuando el cáncer ha empezado a crecer afuera de la próstata y se puede palpar allí, o puede verse afuera de la próstata en un ultrasonido, en una TC (tomografía computarizada) o en una RMN (resonancia magnética nuclear), o está presente en las vesículas seminales . El T3a es un cáncer que se extiende fuera de la

El cáncer en

etapa T3 se

puede palpar o

ver afuera de la

próstata en un

ultrasonido, en

una TC o en

una RMN.

próstata en un lado, pero no está presente en las vesículas seminales . El T3b es un cáncer que se extiende fuera de la próstata en ambos lados, pero no está presente en las vesículas seminales . El T3c es un cáncer que ha invadido una o ambas vesículas seminales .

Entender las variables de su cáncer le ayudará a comprender las razones por las cuales su médico le recomienda un tratamiento determinado.

La enfermedad en etapa T4 indica que el cáncer se ha extendido más allá de la próstata y podría implicar a los órganos adyacentes, como la vejiga, los uréteres, el esfínter uretral, el recto o la pared de la pelvis .

Aquí es necesario agregar una cosa más . A veces escuchará hablar de una clasificación en etapas “clínica” y “patológica” . La clasificación en etapa clínica se basa en la prueba de tacto rectal, en los resultados de la biopsia básica y, ocasionalmente, en imágenes diagnósticas (ultrasonido, TC, RMN) . La clasificación en etapa patológica se basa en un examen de toda la próstata luego de extirparla quirúrgicamente . Por eso, es posible que encuentre una pequeña “c” o “p” frente a la “T” mayúscula para indicar esta distinción .

Es posible que sus etapas clínica y patológica sean diferentes . Por ejemplo: su tumor puede estar en la etapa cT1 antes de la cirugía y en la etapa pT2 después de la cirugía, lo cual significa que el examen

patológico postoperatorio muestra que su tumor es más grande de lo que indicaba el examen clínico preoperatorio . Esto adquiere importancia cuando se habla de resultados como la supervivencia . Por ejemplo,

SECCIÓN 3: Tres cosas que debe saber cuando elige su tratamiento

cuando decimos “usted tiene un 95% de probabilidades de curarse con la cirugía si tiene un cáncer de próstata en etapa T1 o T2”, se habla de la etapa patológica, es decir, pT1 o pT2 . Los pacientes que reciben

radioterapia u otros tratamientos para el cáncer de próstata en los que no se extirpa la próstata solo pueden tener una “etapa clínica”

Conocer el grado de su tumor, su nivel de PSA y la etapa de su tumor le ayudará a elegir un tratamiento.

Las categorías “N” o de los nódulos (ganglios) se clasifican en las etapas

“N0” si los nódulos se extirparon y no tienen tumores, “Nx” si no pueden evaluarse o “N1” si el cáncer se extendió a uno o más ganglios linfáticos de la pelvis .

“M” se refiere a metástasis . “M0” significa que no hay metástasis en los ganglios linfáticos ni en otros órganos . “M1a” significa que el cáncer se extendió más allá de los ganglios linfáticos cercanos en la pelvis . “M1b”

significa que el cáncer se extendió a los huesos . “M1c” significa que el cáncer se extendió a órganos como el pulmón, el hígado o el cerebro, con o sin metástasis en los ganglios linfáticos .

En resumen: entre mayor sea el grado o la etapa, más elevado será el riesgo y más peligroso será el cáncer .

Conocer el grado y la etapa de su tumor (y a veces, su PSA) le ayudará a

entender el riesgo que corre con el cáncer específico que se le detectó y

le ayudará a elegir un tratamiento . Entender las variables que influyen en

el riesgo podría explicar las razones por las cuales su médico lo guía en

cierta dirección y no en otra .

J J J J J J

SECCIÓN 4

Conocer su riesgo puede ayudarle a tomar una decisión respecto al tratamiento a seguir.

Evaluación de riesgos

E l grado del cáncer, la etapa del tumor y el nivel de PSA son factores claves que le ayudarán a usted y a su médico a tomar una decisión con respecto a su tratamiento . También es útil saber a qué llamamos

“evaluación de riesgos” y “grupos de riesgo” .

Todos sabemos qué son los riesgos . Cada vez que entramos a la

autopista o subimos una escalera, nos arriesgamos a sufrir un accidente . Pasa lo mismo con el cáncer de próstata . Existe el riesgo de que el cáncer crezca, se extienda o incluso cause la muerte . O bien, es posible que no pase ninguna de esas cosas . Conocer su riesgo puede ayudarle a tomar una decisión respecto al tratamiento a seguir .

Los grupos de riesgo se basan en el grado, la etapa y el PSA:

Riesgo muy bajo Riesgo bajo Riesgo intermedio Riesgo elevado Riesgo muy elevado Metástasis

Su médico también podría usar un nomograma para evaluar su riesgo . Un nomograma es una herramienta matemática que se usa para hacer

SECCIÓN 4: Valoración de riesgos

predicciones . En el caso del cáncer de próstata, los nomogramas se usan para predecir el riesgo de que el cáncer se extienda o vuelva a aparecer después del tratamiento . Un nomograma se basa en datos detallados sobre su cáncer, incluídos el grado, la etapa, el PSA y los resultados de la biopsia . Puede predecir su riesgo individual mejor que si se le asignara a un grupo de riesgo .

La etapa clínica ayuda a determinar el enfoque del tratamiento. La etapa patológica ayuda a evaluar los resultados posoperatorios.

Por eso, un nomograma puede ser muy útil para ayudarle a usted y a su médico a determinar el tipo de tratamiento que pueda brindarle el mayor beneficio .

Por último, estos son algunos datos sobre la clasificación en etapas de los tumores y cómo se relaciona con la valoración del riesgo .

Es probable que usted ya sepa en qué etapa está su tumor (1, 2, 3 ó 4) . Las etapas de los tumores generalmente se determinan antes de la cirugía, después de la cirugía, o en ambos casos . La clasificación en etapas antes de la cirugía se llama etapa “clínica” . La clasificación en etapas después de la cirugía se llama etapa “patológica” .

La etapa clínica se escribe con una “c” pequeña antes de la “T” . La etapa clínica se basa en un examen rectal (ya sea que se pueda palpar el cáncer o no) y en estudios de imágenes diagnósticas como los ultrasonidos, las TC o las RMN . La valoración del riesgo y los nomogramas a veces se basan en la etapa clínica de su cáncer . Piense que es una especie de evaluación

“de referencia” de la etapa en la que está su tumor antes de la cirugía . La etapa patológica se escribe con una “p” pequeña antes de la “T” . Esta es la etapa del cáncer después de la cirugía, cuando se extirpan la próstata y el tejido circundante, y los examina un patólogo

Su médico usa varias herramientas para determinar el riesgo de que

su cáncer se extienda o vuelva a aparecer . Conocer su riesgo podría

ayudarles a usted y a su médico a determinar los siguientes pasos a dar

en su tratamiento .

J

J J

SECCIONES 5 A 8

Hay opciones de tratamiento diferentes para el cáncer de próstata porque cada hombre es diferente y cada cáncer de próstata es diferente.

Cómo decidir entre las opciones de tratamiento

H ay varias opciones de tratamiento para el cáncer de próstata . Cada terapia tiene beneficios y riesgos; cada una se relaciona con probabilidades de supervivencia de 5, 10 y 15 años, tanto con cura como sin ella .

Opciones:

1 . Vigilancia activa 2 . Cirugía

3 . Radioterapia

4 . Crioablación (congelación de la próstata) 5 . Terapia hormonal

El tratamiento que elija puede depender de si:

Su expectativa de vida es mayor que 10 años (con base en sus comorbilidades u otros problemas médicos como enfermedades cardíacas, enfermedades pulmonares o diabetes) .

Usted está en el grupo de riesgo intermedio o elevado .

Su cáncer tiene una alta probabilidad de quedarse limitado a la próstata (es decir, no es T4; no hay metástasis en los ganglios linfáticos ni en los huesos) .

SECCIÓNES 5 A 8: Cómo decidir entre las opciones de tratamiento

J

J J J J

J J J

Es importante reconocer que incluso cuando el cáncer se encuentra afuera de la próstata, a veces puede curarse, ya sea con cirugía o con radioterapia.

Si su cáncer cumple los criterios señalados en la página 20, usted sería candidato a recibir:

Una cirugía (prostatectomía radical)

Radioterapia (IMRT – Intensity Modulated Radiation Therapy, radioterapia de intensidad modulada] o IGR – Image Guided

Radiation Therapy, radioterapia guiada por imágenes), ambas formas de EBT (External Beam Radiation Therapy, radioterapia de haz externo) Braquiterapia (implantación de semillas radiactivas)

Radioterapia combinada (haz externo y semillas) Crioablación (congelación de la próstata)

El tratamiento óptimo y más adecuado se basa en varios factores . Hablaremos con detalle de cada terapia .

Pero antes de que lo hagamos, es importante saber:

Si el cáncer está localizado solamente en la próstata

Si el cáncer avanzó localmente (afuera de los límites o la cápsula de la próstata, o en las vesículas seminales)

Si el cáncer se encuentra en los ganglios linfáticos, huesos u otros órganos

Estos factores seguramente afectarán las decisiones que se tomen con

respecto al tratamiento .

J

J J

Si en el momento de la cirugía, el patólogo descubre que el cáncer está únicamente en la próstata (no hay extensión extracapsular ni márgenes positivos), la tasa de curación con cirugía es del 99% (etapa patológica T2 o T1) . Si el cáncer está en los ganglios linfáticos o en los huesos, puede entrar temporalmente en remisión, pero no puede curarse .

Cuando el nivel de PSA, el puntaje en la escala de Gleason o la etapa clínica lo indican, el crecimiento de los ganglios linfáticos a veces se puede detectar con una tomografía computarizada del abdomen y la pelvis . Se hará una exploración ósea para detectar si se extendió a los huesos . A veces puede usarse una RMN para detectar el avance local de la enfermedad .

Cómo valorar el riesgo

También hay varias herramientas, tablas y nomogramas (una herramienta de predicción) que usan las variables de los niveles de PSA, el puntaje conforme a la escala de Gleason, la etapa clínica y otras variables para predecir la posibilidad de que haya una recurrencia o un avance . Entre estas otras variables están:

La densidad del PSA

La cantidad de biopsias positivas La magnitud del cáncer en la biopsia

El tratamiento óptimo y más adecuado se basa en varios factores.

Una herramienta en línea que se usa para predecir la probabilidad de que un tumor se extienda o no es la Tabla de Partin, que se desarrolló en la Universidad de Johns Hopkins . Las Tablas de Partin usan las variables del puntaje conforme a la escala de Gleason, el PSA en suero y la etapa clínica para predecir la magnitud de la enfermedad . Esta es una de las primeras herramientas que se desarrollaron basándose en una amplia serie histórica de pacientes a los que trató el mismo cirujano . Es importante reconocer que incluso cuando el cáncer se encuentra afuera de la próstata a veces puede curarse, ya sea con cirugía o con radioterapia .

SECCIÓNES 5 A 8: Cómo decidir entre las opciones de tratamiento

J

J J

Una Tabla de Partin es una herramienta que sirve para predecir la probabilidad de que el cáncer de próstata vuelva a aparecer o progrese.

Los métodos más nuevos que se usan para valorar el riesgo, como las “pruebas genómicas” se basan en los genes y el ADN (ácido desoxirribonucleico) del cáncer, pero todavía están en fase experimental.

Veamos el caso de un hombre de 65 años que tiene:

Un PSA de 7

Un puntaje de 4+3 en la escala de Gleason Una etapa clínica T2b

TABLA DE PARTIN

Limitado Extensión Implicación de Implicación de los al órgano extracapsular la vesícula seminal ganglios linfáticos

(25) (36) (7) (5)

24 % 47 % 19 % 10 % (de 19 a 31) (de 40 a 55) (de 12 a 25) (de 5 a 16)

La Tabla de Partin arriba muestra que la probabilidad de que la enfermedad esté limitada a la próstata es del 24%, la posibilidad de extensión extracapular es del 47% y la metástasis de los nódulos linfáticos es del 10% .

Otra herramienta predictiva en línea que se usa comúnmente es el

nomograma de Kattan, que fue desarrollado en el Memorial Sloan

Kettering Cancer Center a partir de una serie más contemporánea de pacientes con cáncer de próstata . El nomograma de Kattan, que no analizaremos aquí, proporciona información adicional que puede ayudar a elegir un tratamiento . Pregúntele a su médico si esta herramienta predictiva es útil para usted .

En un futuro cercano, se contará con métodos más nuevos para valorar el riesgo . Estos incluyen las “pruebas genómicas” (Prolaris y Oncotype Dx) que se basan en los genes y el ADN del cáncer . Si bien los estudios iniciales que se realizaron con estas herramientas son alentadores, aún se consideran “experimentales” . Se necesita más información para determinar qué papel desempeñarán estas pruebas, si desempeñan alguno, al realizar recomendaciones de tratamiento para los pacientes . Recuerde que cada paciente y cada cáncer son distintos . El seguimiento de algunos cánceres se puede hacer mediante una vigilancia activa . Otros cánceres que de manera predecible crecen rápido y se extienden pueden curarse con tratamiento, si se detectan antes de que se extiendan de manera localizada o hagan metástasis .

Al elegir una opción de tratamiento, es importante entender que todos los tratamientos tienen beneficios y riesgos.

Volvamos a los cánceres que son potencialmente peligrosos pero que probablemente se limiten a la próstata, una situación en la que es casi seguro que los beneficios del tratamiento superarán los riesgos . ¿Cómo decide usted qué tratamiento debe recibir?

Elegir la opción o el tratamiento correctos puede ser confuso y difícil . Es mejor tomar la mejor decisión con la ayuda de sus médicos . Los puntos sobre los que hablaremos a continuación le ayudarán con este análisis .

SECCIÓNES 5 A 8: Deciding on Treatment Options

J J J

SECCIÓN 9

Durante la vigilancia activa, buscamos factores que indiquen que el cáncer está creciendo o cambiando y, por lo tanto, debe tratarse.

Vigilancia activa

¿ Qué es la vigilancia activa? ¿Por qué se debe hacer? ¿Quién puede someterse a ella? ¿Cuáles son los riesgos y los beneficios? Es posible que escuche dos términos: vigilancia activa y espera en observación . No son lo mismo .

La vigilancia activa es una opción para manejar el cáncer de próstata durante la cual es probable que se le realice lo siguiente:

Pruebas periódicas de PSA, generalmente cada 6 meses Nuevas biopsias de la próstata, generalmente en intervalos de 1 a 2 años

Existen varios protocolos de vigilancia activa . El intervalo entre las pruebas de PSA y la necesidad de repetir la biopsia pueden variar según el protocolo y la situación clínica

Por otra parte, la espera en observación es lo que el término indica, es decir, esperar a que el cáncer produzca síntomas como resultado de su progresión, aumento de tamaño o diseminación . Básicamente, la espera en observación es un método que se usa en los pacientes que no necesitan tratamiento .

¿Por qué debe hacerse una vigilancia activa? Porque algunos cánceres

de próstata son poco activos . Esto significa que tienen un volumen bajo

J

J J

No todos los cánceres deben tratarse.

(etapa inicial), un puntaje bajo en la escala de Gleason y que no cambian con el tiempo . Es probable que los hombres de edad avanzada que tienen una expectativa de vida inferior a 15 años, o que tienen muchos otros problemas de salud graves, no se beneficien con el tratamiento para el cáncer de próstata de volumen y grado bajo . Es posible que incluso algunos hombres más jóvenes y saludables que tienen una enfermedad de muy bajo riesgo no se beneficien con el tratamiento invasivo, con el cual estarían expuestos innecesariamente a los importantes efectos secundarios del tratamiento (impotencia, incontinencia y dificultades para orinar, sangrado rectal, de la vesícula o de la próstata) .

¿Quién puede someterse a la vigilancia activa? No hay un protocolo establecido para decidir a quién se le debe realizar una vigilancia activa . En términos generales, un buen candidato para la vigilancia activa tendrá lo siguiente:

Un grado en la escala de Gleason de 6 o menos Un nivel total de PSA inferior a 10

Resultados negativos de cáncer en más de 2 ó 3 de 12 biopsias realizadas . La cantidad de cáncer en cada biopsia positiva debe ser inferior al 50% .

SECCIÓN 9: Vigilancia activa

J

J J

Algunos cánceres de próstata son poco activos, lo cual significa que están en una etapa inicial, que tienen un puntaje bajo en la escala de Gleason y que no cambian con el tiempo.

En algunos protocolos se usa una densidad del PSA (PSA dividido entre el volumen de la próstata) inferior a 0 .15 como criterio de inclusión porque se demostró que entre más alta de 0 .15 sea la densidad del PSA, mayor será el riesgo de desarrollar un cáncer agresivo . La vigilancia activa podría ser perjudicial para los pacientes con estos tipos de cáncer . Es decir, estos pacientes tienen mayores probabilidades de beneficiarse con un tratamiento definitivo, como la cirugía o la radioterapia .

Entre los beneficios de la vigilancia activa se incluyen los siguientes:

Se evita el tratamiento excesivo de cánceres que son poco activos y no necesitan tratamiento

Se retrasa el tratamiento para evitar los efectos secundarios de la terapia tanto como sea posible, antes de que sea necesario recibir una terapia definitiva

Se eliminan los riesgos y los efectos secundarios del tratamiento definitivo

El riesgo de la vigilancia activa es que no todos los cánceres de volumen

bajo que tienen un grado de 6 en la escala de Gleason son poco activos .

De hecho, en este grupo de pacientes de bajo riesgo existe un riesgo

de “progresión” del 30% . Con progresión, nos referimos al aumento

del grado del tumor (un puntaje de más de 6 en la escala de Gleason),

del volumen (más de 3 biopsias con un resultado positivo), de la etapa

(el desarrollo de un cáncer palpable en el examen rectal) o la poca

probabilidad de que se produzca una metástasis en los ganglios linfáticos o en los huesos . Esto sucede porque la biopsia inicial no detectó un tumor más peligroso o porque se produjo un error de muestreo (es decir, en la biopsias no se detectó el tumor), o el cáncer pasó, en realidad, a tener un grado más alto y de mayor crecimiento .

El problema es que, en el momento de la primera biopsia con resultado positivo, no podemos detectar con exactitud cuáles son los tumores de volumen bajo con un grado 6 en la escala de Gleason (que son poco activos) y cuáles no lo son . En la actualidad, hay muchos científicos que están buscando marcadores genéticos o firmas moleculares que nos ayudarán a resolver este problema . Actualmente hay estudios en curso . Pero tenga en cuenta que el 70% de los cánceres que están bajo vigilancia activa no tendrán una evolución que requiera un tratamiento definitivo, aunque deben observarse de cerca .

La vigilancia activa tiene varios protocolos.

El intervalo entre la spruebas de PSA y la necesidad de repetir la biopsia varían según el protocolo y la situación clínica.

Si usted elige una vigilancia activa, ¿cuáles son los pasos siguientes? En términos generales:

J Deberá realizarse una prueba de PSA cada 6 meses

J Si el nivel de PSA aumenta rápidamente, generalmente se repite la prueba para descartar un error del laboratorio y si el resultado sigue siendo elevado, le recomendarán hacerse otra biopsia . Algunos urólogos repetirán la biopsia de confirmación 6 semanas después de la primera biopsia en ciertos casos específicos y seleccionados . Otros esperarán de 6 meses a un año para repetir la biopsia .

SECCIÓN 9: Vigilancia activa

J Si el tiempo de duplicación del PSA es inferior a 2 años, se considerará la posibilidad de realizar otra biopsia . (El tiempo de duplicación es la cantidad de tiempo que tarda el PSA en duplicarse) J Existen varios protocolos de vigilancia activa . El intervalo entre las

pruebas de PSA y la necesidad de repetir la biopsia pueden variar según el protocolo y la situación clínica .

La vigilancia activa puede ayudar a los hombres a retrasar el tratamiento para evitar los efectos secundarios de la terapia, antes de que sea necesario recibir una terapia definitiva.

Según su edad y otros problemas médicos, generalmente se recomienda recibir tratamiento si el puntaje en la escala de Gleason aumenta a más de 6, o si hay un aumento del volumen o de la etapa de la enfermedad . Sin embargo, es posible que en algunas situaciones no se recomiende recibir tratamiento aunque parezca que el cáncer ha empeorado .

Usted y su urólogo deberán decidir si usted es apto a la vigilancia activa

y si se siente cómodo con todo lo que se debe hacer para garantizar que

un cáncer potencialmente tratable y curable, no se salga de control .

J

J J

SECCIÓN 10

La experiencia de su cirujano es importante.

Usted puede preguntarle a su cirujano cuántos procedimientos ha realizado y el índice de complicaciones que ha tenido.

Cirugía (prostatectomía radical)

E n el caso del cáncer de próstata, independientemente del método quirúrgico que se use para extirpar la próstata, la operación se llama

“prostatectomía radical” . La cirugía para extirpar la próstata y las vesículas seminales se puede realizar de diferentes maneras . Cuando la operación se realiza a través de la pared abdominal y por detrás del hueso púbico se llama “prostatectomía radical retropúbica” . Este método se utiliza en el 99% de los casos . Otra manera menos habitual de realizar una prostatectomía radical es a través del perineo, que es el espacio entre el escroto y el recto .

Existen 3 tipos de prostatectomía radical retropúbica:

Laparoscópica asistida por robot

Laparoscópica pura (sin la intervención de un robot)

Abierta (a través de una incisión entre el ombligo y el hueso púbico) La decisión de realizar una prostatectomía abierta o a través del perineo generalmente se relaciona con la complexión y el peso, la presencia de otras enfermedades y la posibilidad de implicación de los ganglios linfáticos . Sin embargo, el 90% de las prostatectomías radicales modernas se realizan con laparoscopia usando el sistema Da Vinci®, por lo que analizaremos principalmente este procedimiento . Si su urólogo le

SECCIÓN 10: Cirugía (prostatectomía radical)

El 90% de las prostatectomías radicales actuales se realizan con laparoscopia usando el sistema Da Vinci

.

recomienda hacerse una prostatectomía radical retropúbica abierta, le explicará cómo se diferencia del procedimiento asistido por robot, y el motivo por el que prefiere realizar un procedimiento abierto .

La prostatectomía asistida por robot se realiza con anestesia general . Las piernas del paciente se colocan en unos estribos y la mesa se inclina para que la cabeza quede hacia abajo y los pies queden hacia arriba . Hay dos cirujanos: uno se ubica junto a la mesa y el otro frente a la consola . Se obtiene un acceso laparoscópico estándar a la cavidad abdominal (abordaje transperitoneal) y el abdomen se llena (se insufla) con dióxido de carbono . Se realizan cuatro incisiones pequeñas de ½ pulgada de longitud aproximadamente . Se colocan tres instrumentos (dos de trabajo y un retractor) y una cámara en cada uno de los cuatro puertos . Los instrumentos y la cámara están unidos a los brazos del robot . La cámara es muy sofisticada y produce imágenes estereoscópicas tridimensionales ampliadas . El cirujano que está sentado frente a la consola controla los instrumentos con las manos, los dedos y los pies .

Puede que sea necesario hacer una disección de los ganglios linfáticos

pélvicos según el grado y la etapa del tumor . Se controlan las venas y las

arterias, y la próstata queda expuesta . Se extirpa a la altura del cuello

de la vejiga y se diseccionan las vesículas seminales . Si se conservan los

nervios responsables de la función eréctil, se les separa de la cápsula

de la próstata . Los nervios se conservan si el volumen, el grado y la

Ubicación típica de las incisiones que se hacen para realizar una cirugía robótica.

Los instrumentos laparoscópicos y la cámara 3D se introducen a través de las incisiones para darle al cirujano una visión ampliada y un acceso a la próstata sin obstáculos.

ubicación del tumor permiten que se salven . No queremos que quede nada del cáncer; por eso, si las variables representan este riesgo, se hace la disección fuera del paquete neurovascular y este se extirpa junto con la muestra . Se pueden conservar los nervios de uno o ambos lados . La disección se hace de manera anterógrada . Es decir, desde el cuello de la vejiga hacia el esfínter externo . El esfínter se separa unos pocos milímetros de la punta de la próstata y la muestra se coloca en una bolsa y se extirpa .

Luego, la vejiga se conecta a la uretra, al nivel del esfínter externo . A esto se le llama anastomosis . Para la anastomosis se utiliza un catéter con una sutura de punto corrido o continua (en lugar de varias suturas interrumpidas, que son las más utilizadas por los cirujanos en las prostatectomías radicales abiertas) . El cirujano intenta hacer una

SECCIÓN 10: Cirugía (prostatectomía radical)

J

J J J J J

anastomosis “hermética” para que la orina no se filtre por la línea de sutura . Se coloca un pequeño drenaje y el líquido fluye hacia una pequeña perilla de succión . La operación dura, en promedio, 2½ horas . La pérdida de sangre estimada es de aproximadamente 3 onzas .

La cirugía no es para todos, pero para algunos pacientes, definitivamente es la mejor opción.

Por lo general, el paciente pasa la noche en el hospital y puede irse a su casa al día siguiente, con un catéter que permanecerá colocado durante una semana aproximadamente . Es posible que se retire el drenaje, pero si el líquido expulsado es abundante, el paciente se irá a casa con el drenaje colocado . A los pocos días se podrá retomar la alimentación normal . Al paciente se le dan medicamentos para el dolor, para los espasmos de la vejiga (los síntomas incluyen la necesidad de orinar constantemente por la irritación que produce el catéter) y un laxante .

Los riesgos y las complicaciones son similares a los de la mayoría de las cirugías mayores complejas, pero ocurren en menos del 1% de los casos . Las complicaciones a corto plazo pueden incluir:

Sangrado abundante que requiere una transfusión Infección

Goteo de orina

Lesión en el intestino o los vasos sanguíneos

Demora para recuperar la función del intestino

Coágulos de sangre en las piernas o en los pulmones

J

J

J J J J

Las complicaciones a largo plazo pueden incluir:

Incontinencia (pérdida de orina) . En los grandes centros donde realizan prostatectomías radicales asistidas por robot, el riesgo de tener incontinencia es del 10% al 15% . El riesgo de tener

incontinencia grave es inferior al 2% . La incontinencia grave se puede solucionar o mejorar con una segunda operación, como la colocación de un esfínter artificial o “suspensión uretral” o “banda” .

Impotencia (ED [erectile dysfunction, disfunción eréctil]) . La ED ocurre en el 40% a 60% de los pacientes . Hay varios métodos para curar o mejorar la ED, los cuales van desde medicamentos como el sildenafil (Viagra

) hasta los implantes de pene .

Tanto la continencia como la ED dependen de la edad del paciente . Entre los factores de ED que influyen en la función sexual postoperatoria se incluyen los siguientes:

Los pacientes jóvenes tienen un mejor desempeño

Los hombres con una buena función sexual preoperatoria tienen un mejor desempeño

Si se conservó uno, ambos o ningún paquete neurovascular La experiencia y habilidad del cirujano

Su cirujano intentará maximizar la recuperación de la continencia y la función eréctil, y hay cosas que usted puede hacer para ayudar, tanto

Si el cáncer afecta únicamente a la próstata, la extirpación quirúrgica de la próstata ofrece un índice de curación del 95%.

©2015 Intuitive Surgical, Inc .

SECCIÓN 10: Cirugía (prostatectomía radical)

en el periodo preoperatorio como en el posoperatorio . Pregúntele a su cirujano qué puede hacer .

¿Cómo puede saber si la cirugía logró curar el cáncer? El patólogo examina la próstata y las vesículas seminales por completo después de que se extirpan quirúrgicamente . Este examen produce un grado y una etapa “patológicos”, diferentes al grado y a la etapa “clínicos” que se establecieron antes de la cirugía . El grado y la etapa patológicos pueden ser peores o iguales al grado y la etapa clínicos, pero muy pocas veces serán mejores . En otras palabras, es posible que el examen patológico muestre que el tumor tiene un puntaje más alto en la escala de Gleason o un volumen superior al que se indicó en el examen clínico .

Después de la cirugía, si todo el cáncer está contenido en la próstata, el PSA se vuelve indetectable.

El patólogo evalúa los márgenes externos de la próstata para buscar cáncer en el margen; a esto se le conoce como enfermedad con márgenes positivos . El patólogo también buscará cáncer alrededor de los nervios y cáncer en los vasos sanguíneos o en los canales linfáticos . De forma general, la enfermedad con márgenes positivos lo pondría en mayor riesgo de tener una recurrencia local, recurrencia tardía,

enfermedad metastásica y otros problemas . Sin embargo, la enfermedad con márgenes positivos no siempre se desarrolla y no siempre indica que no haya posibilidad de cura .

Después de la cirugía, si todo el cáncer está contenido en la próstata,

el PSA se vuelve indetectable . Por lo general, el PSA se revisa cada 3 a

6 meses durante el primer año posterior a la operación, y luego cada 6

a 12 meses . Si el PSA puede medirse y aumenta en 2 ó 3 mediciones

consecutivas, se considera que hay una recurrencia bioquímica del cáncer .

Existen varias opciones cuando esto pasa, las cuales deberá discutir con

su urólogo, radioterapeuta y oncólogo, y no se analizarán aquí .

SECCIÓN 11

Los implantes de semillas son aptos para pacientes que tienen un cáncer de próstata de riesco bajo o intermedio y que pueden orinar bien y no presentan síntomas severos.

Radioterapia

L a radioterapia mata las células cancerígenas al dañar su ADN . La radioterapia puede dirigirse al cáncer y a los tejidos que lo rodean de forma externa o al implantar semillas radiactivas . La EBRT (External Beam Radiation Therapy, radioterapia de haz externo) puede administrarse como radioterapia conformada tridimensional, IGRT (radioterapia guiada por imágenes) o IMRT (radioterapia de intensidad modulada) . A la radioterapia por la implantación de semillas también se le llama “braquiterapia” .

Idealmente, la radioterapia se aplica directamente al cáncer y se trata de evitar los tejidos y los órganos cercanos, principalmente la vejiga, el recto y los uréteres que conectan los riñones con la vejiga . Es posible que los tejidos alrededor se vean afectados, lo cual podría causar complicaciones .

Braquiterapia (implantación de semillas)

La implantación permanente de semillas radiactivas (braquiterapia) es una buena opción de tratamiento para algunos pacientes con cáncer de próstata . A los pacientes les parece muy conveniente este tratamiento, ya que es un procedimiento que se realiza de forma ambulatoria, con un tiempo de recuperación mínimo y que no requiere tratamientos diarios por un periodo largo . Aunque es una buena opción de tratamiento, no es apta para todos los pacientes . Si los pacientes no orinan bien y presentan

SECCIÓN 11: Radioterapia

Las semillas radioactivas que se insertan en la braquiterapia son más pequeñas que un grano de arroz.

Vejiga

Próstata Uretra

Vesícula seminal Tumor Implantes

de semilla

síntomas severos en las vías urinarias inferiores, la implantación de semillas no es una buena opción . Además, si el tamaño de la próstata es grande (superior a 60 gramos), es posible que la próstata sea demasiado grande para la implantación de semillas . Algunos médicos han usado la terapia de ablación hormonal a corto plazo (castración médica temporal;

consulte el segmento a continuación) para encoger la próstata, pero, por lo general, esto no mejora los síntomas de las vías urinarias inferiores asociados con un aumento del tamaño de la próstata . En algunas

ocasiones se recetan inhibidores de la 5-alfa reductasa, como la finasterida (PROSCAR

), para ayudar a encoger la próstata . Los implantes de semillas son aptos para los pacientes que tienen un cáncer de próstata de riesgo bajo a intermedio y que pueden orinar bien sin tener síntomas importantes . Durante la braquiterapia, las semillas radioactivas se colocan mientras el paciente está bajo anestesia espinal o general . Después de la anestesia, se colocan las piernas del paciente en unos estribos y se toman imágenes diagnósticas de la próstata con una ultrasonografía transrectal . Se colocan agujas a través de una cuadrícula ubicada en el perineo (el espacio entre el escroto y el recto), que se mapeó para que correspondiera con la próstata . Después se colocan las pequeñas semillas a través de las agujas, desde la base de la próstata hasta el ápice . Cada semilla puede verse en un ultrasonido para garantizar la colocación exacta .

En pacientes que tienen la enfermedad más avanzada y que han sido

catalogados como de “alto riesgo”, la efectividad de la implantación de

semillas no ha sido estudiada lo suficiente .

J J

La mayoría de los pacientes de alto riesgo reciben tratamiento con terapia de ablación hormonal combinada con técnicas de radioterapia externa . Algunas veces, se combina la braquiterapia con la IMRT y la IGRT o bien, la braquiterapia y/o la IMRT o la IGRT se combinan con la terapia de hormonas . También hay casos en los que se llevan a cabo las 3 (trimodal) . Es posible que los efectos secundarios de la terapia trimodal sean

mayores que aquellos de los tratamientos de una sola modalidad . Además, si un paciente tiene demasiados problemas médicos y tiene un alto riesgo por la anestesia, debe considerar la EBRT (ver más adelante) . Usted deberá reunirse con un oncólogo especializado en radioterapia que haga implantaciones de semillas para saber si cumple los criterios para recibir un implante permanente de semillas radioactivas .

Las semillas de oro que se insertan funcionan como marcadores que muestran exactamente en dónde está ubicada la próstata.

Vejiga

Próstata

Uretra

Tumor Implante de

semilla de oro

Radioterapia de haz externo (EBRT)

Las formas comunes de radioterapia de haz externo (EBRT) son:

IGRT (radioterapia guiada por imágenes) IMRT (radioterapia de intensidad modulada)

Los tratamientos generalmente se aplican entre semana, durante 7 u 8 semanas . Antes de que empiece la terapia, se insertan 3 semillas de oro;

es similar a que le hagan una biopsia . Estas semillas funcionan como marcadores que muestran exactamente en dónde se ubica la próstata; es importante porque la próstata se mueve de un día a otro . Las semillas garantizan que se apunte con mayor precisión a la próstata y que, por

SECCIÓN 11: Radioterapia

J

J J J J J J J J J

La radioterapia mata las células cancerígenas al dañar su ADN.

ende, se aplique menos radioterapia a los tejidos que la rodean .

A pesar de su potencial, la terapia con protones tiene una disponibilidad limitada y no ha ganado aceptación general como una terapia curativa común para el cáncer de próstata .

Esto es en gran parte porque se ha publicado poco material que respalde cualquier ventaja con respecto a la supervivencia, o a los efectos secundarios en comparación con la EBRT convencional . Las complicaciones de la radioterapia pueden presentarse a corto o largo plazo . Las complicaciones a corto plazo pueden incluir:

Fatiga Diarrea

Sangre en las heces Evacuación con dolor

Dificultad para orinar, por ejemplo, no poder vaciar la vejiga por completo, dolor al orinar, y sensación de urgencia y frecuencia para orinar

Las complicaciones a largo plazo (hasta de 10 a 20 años después) pueden incluir:

Dificultad para orinar Disfunción eréctil Sangre en las heces Bloqueo de los uréteres

Tumores secundarios en la vejiga o el recto (poco común)

Además, si un paciente recibe radioterapia y después necesita cirugía para abrir el canal de la próstata a fin de poder orinar mejor (RTUP [resección transuretral de la próstata] o “roto-rooter”), la cirugía puede ser más complicada y la recuperación podría verse inhibida . Por último, si la radioterapia no erradica el cáncer, hacer una prostatectomía radical es mucho más difícil y complicado .

¿Cómo puede saber si la radioterapia funciona? Como se mencionó anteriormente, el PSA se usa como marcador . El nivel de PSA disminuirá como respuesta a la radioterapia . El nivel más bajo que se puede medir se llama nadir de PSA . Un incremento en el PSA de 2 puntos arriba del nadir (nadir de PSA + 2) indica una recurrencia bioquímica del cáncer . Cuando esto ocurre, a veces se requiere una biopsia de la próstata . A veces se realiza una gammagrafía ósea, una TC o una RMN .

La radioterapia puede ser una buena opción de tratamiento si usted es mayor o tiene problemas médicos que pudieran empeorar si se somete a una cirugía.

¿La radioterapia es adecuada para usted? Tal vez sí o tal vez no . Como se mencionó anteriormente, depende de diversas variables, por ejemplo, su estado de salud en general, su edad, su complexión, el grado y la etapa del tumor, el tamaño total de la próstata, la función eréctil y las cirugías previas, entre otras .

Todos los hombres con cáncer de próstata necesitan una evaluación individual de estas variables . Es necesario considerar lo que usted desea respecto a los resultados, los riesgos y las complicaciones . En algunos casos, la cirugía ofrece una mayor oportunidad de curarse . En otros, podría no haber diferencia en los resultados, es decir, hay supervivencia con y sin la enfermedad . La principal diferencia en este caso son los posibles efectos secundarios y riesgos que usted está dispuesto a aceptar .

SECCIÓN 11: Radioterapia

SECCIÓN 12 Crioablación (congelación)

E l último tratamiento para el cáncer de próstata localizado se llama crioablación . Este procedimiento implica el congelamiento controlado de la próstata a temperaturas muy bajas . Las células cancerígenas, las células normales de la próstata y los pequeños vasos sanguíneos que proporcionan nutrientes y oxígeno a la próstata se congelan . Después, entra en acción el sistema inflamatorio natural del cuerpo y limpia los residuos celulares . El tejido cicatrizante reemplaza el tejido glandular y cancerígeno de la próstata .

La crioablación se ha utilizado generalmente para tratar pacientes que no han tenido resultados positivos con la radioterapia . Esta se denomina crioterapia de rescate . Sin embargo, avances en la tecnología han hecho que la crioterapia sea un tratamiento alternativo para determinados pacientes como terapia primaria .

La crioablación es un procedimiento ambulatorio que se lleva a cabo con anestesia general o espinal . Al igual que la braquiterapia, se llega a la próstata a través del perineo con las piernas del paciente levantadas y los pies a menudo colocados en estribos (posición de litotomía) .

Una sonda de ultrasonido en el recto explora la próstata . Una computadora genera un mapa que se utiliza para colocar de 6 a 8

La crioablación ofrece una congelación controlada para destruir las células cancerígenas.

Vejiga

Próstata

Uretra

Tumor

Criosondas Cristales de hielo

Los estudios demuestran una supervivencia del 60% al 78%

de 5 años sin enfermedad para los pacientes con riesgo bajo e intermedio, y del 40% para los pacientes con riesgo alto.

criosondas y 5 termómetros de aguja (sondas de temperatura) que monitorean continuamente las temperaturas .

La congelación de la próstata es uniforme y completa . Las sondas de temperatura monitorean la temperatura en áreas específicas y esenciales dentro y alrededor de la próstata . Un catéter de calentamiento en la uretra mantiene caliente el revestimiento de la próstata y evita que se produzcan daños internos en la uretra .

Este procedimiento se hace dos veces y luego sigue un periodo de calentamiento . Al final del segundo descongelamiento, se coloca un catéter .

Se da de alta al paciente con antibióticos, medicamentos para el dolor y para los espasmos de la vejiga, y, en ocasiones, con un medicamento llamado tamsulosina (Flomax®) que relaja el músculo liso en el que se unen la vejiga y la próstata . La tamsulosina ayuda a la función de micción una semana después de que se retira el catéter . El paciente puede ducharse al siguiente día y puede retomar sus actividades en la medida en que lo permita el catéter .

Una semana después se realiza una prueba de micción en la Clínica para Pacientes Externos (outpatient clinic) . El 10% de los pacientes tienen

SECCIÓN 12: Crioablación (congelación)

J J J

incapacidad para vaciar la vejiga una semana después, por lo que se les enseña cómo hacer una autocateterización intermitente .

Las complicaciones inmediatas pueden incluir:

J J J J J J

Hinchazón del escroto

Entumecimiento de la cabeza del pene Sangre en la orina

Espasmos de la vejiga

Ardor en la uretra debido al catéter .

Puede presentarse retención de orina una semana después, cuando se retira el catéter

Las complicaciones posteriores pueden incluir:

Disfunción eréctil, que ocurre en el 50% de los hombres que tenían función eréctil antes de la crioterapia

Incontinencia (menos del 10% de las veces)

Fístula rectouretral (menos del .04% de las veces)

La crioterapia es un procedimiento mínimamente invasivo por lo que la

recuperación es relativamente rápida y fácil.

La crioablación es relativamente nueva (de 7 a 8 años), por lo que no existen datos de resultados de hace 10 ó 15 años . Sin embargo, estudios anteriores demuestran una supervivencia del 60% al 78% de 5 años sin enfermedad para los pacientes con riesgo bajo e intermedio, y del 40%

para los pacientes con riesgo alto . Estos resultados son equivalentes a los de la radioterapia . Hay algunos estudios que indican que la crioterapia tiene una ventaja respecto a la radioterapia en pacientes con cáncer de alto puntaje en la escala de Gleason (de 8 a 10) .

Existen algunas advertencias en cuanto a la crioablación . La crioablación

no es una buena alternativa para los hombres que reúnen los criterios

para someterse a la cirugía . La crioablación no puede realizarse si

hay enfermedades clínicas de nivel T3 . Al igual que la radioterapia,

la crioterapia es una opción para un grupo muy selecto de pacientes,

aunque también puede ser la opción incorrecta para otros .

SECCIÓN 13

El Lupron se administra mediante una inyección para detener la secreción de testosterona de los testículos.

Terapia hormonal

E l último tema que abordaremos es la terapia hormonal . En 1941, los doctores Huggins y Hodges, de la Universidad de Chicago, descubrieron que el crecimiento de las células de la próstata, tanto benignas como malignas, está regulado por la hormona masculina: la testosterona . Descubrieron que si en los perros se elimina la testosterona extirpando los testículos, las células dejan de crecer; se marchitan, dejan de producir líquido prostático, y en ocasiones, las celulas mueren . El Dr . Huggins ganó el Premio Nobel por este trabajo en el que descubrió que el cáncer de próstata depende en gran medida de la hormona masculina .

El leuprolide Hipotálamo

DESACTIVA

Glándula pituitaria la producción

hormonal

Próstata

Testículo LH (hormona

luteinizante)

Vejiga

Testosterona

< 50 ng/dl LHRH

(hormona liberadora de la hormona

luteinizante)

La terapia hormonal se puede hacer por castración o con un medicamento de acción prolongada que se inyecta vía intramuscular . Uno de estos medicamentos se llama Lupron (leuprolide) . El Lupron hace efecto en la parte del cerebro llamada glándula pituitaria y provoca una disminución considerable de una hormona que estimula a los testículos para que produzcan testosterona . Imagine un campo de pasto y maleza . El pasto son las células normales y la maleza son las células cancerígenas . La testosterona es el fertilizante de ambos . Sin ella, el pasto y la maleza se marchitarían y dejarían de crecer . El Lupron reduce de manera significativa los niveles de testosterona, pero no los reduce a cero; sigue produciéndose cierta cantidad de testosterona (entre el 5% y 10%) en las glándulas suprarrenales .

SECCIÓN 13: Terapia hormonal