ÍNDICE
01 | INTRODUCCIÓN...3
02 | TRATAMIENTO MÉDICO...4
2.1. PROSTAGLANDINAS 2.1.1. MISOPROSTOL 2.1.2. OTRAS PROSTAGLANDINAS 2.2. MIFEPRISTONA 03 | TRATAMIENTO QUIRÚRGICO...6
04 | ACTITUD EXPECTANTE...7
05 | ABORTO INCOMPLETO...9
06 | ABORTO RETENIDO...10
6.1. ABORTO DIFERIDO 6.2 GESTACIÓN ANEMBRIONADA6.3. PROGESTERONA 07 | BIBLIOGRAFÍA...13
GISELLE GONZÁLEZ SEGURA RAQUEL RAMOS TRIVIÑO
HOSPITAL UNIVERSITARIO GUADALAJARA.
1. INTRODUCCIÓN
En las pacientes diagnosticadas de un aborto incompleto o un aborto diferido se pueden adoptar tres tipos de conductas: tratamiento quirúrgico, tratamiento médico o actitud expectante. Todas ellas tienen una eficacia similar y la elección del tratamiento depende, principalmente, de la preferencia de la paciente que ha sido diagnosticada de un aborto.
Se sugiere el tratamiento quirúrgico para mujeres que no quieren adoptar una actitud expectante o someterse a un tratamiento médico o aquellas que desean evitar la experiencia del dolor y el sangrado que se produce al expulsar los productos de la concepción. Además, el tratamiento quirúrgico está indicado en mujeres con sangrado importante o diagnóstico de sepsis de probable causa uterina, en las cuales el retraso del tratamiento puede ser peligroso, y en mujeres con contraindicaciones para el tratamiento médico con misoprostol o que presentan patología médica que requiere que la evacuación uterina sea en un ambiente hospitalario (por ejemplo, en caso de coagulopatía).
Por otra parte, algunas pacientes prefieren evitar la cirugía, la anestesia y el tratamiento en un ambiente hospitalario. Para estas pacientes, disponemos del tratamiento médico y la actitud expectante.
En las pacientes con aborto incompleto o diferido en el primer trimestre, el tratamiento quirúrgico, el tratamiento médico y la actitud expectante tienen una eficacia similar demostrada en numerosas revisiones sistemáticas [1, 2,3,4].
El tratamiento quirúrgico tiene varias ventajas sobre los otros métodos, destacando el corto espacio de tiempo en completar el tratamiento. La evacuación completa de la cavidad uterina en menos de 48 horas se consigue más mediante el legrado que con el tratamiento médico, siendo éste superior a la actitud expectante, hecho avalado por revisiones sistemáticas de estudios randomizados [1,2,3,4].
El tratamiento quirúrgico es el que supone el menor número de visitas no planificadas al hospital y la necesidad de un tratamiento posterior al legrado. Esto ha sido demostrado por el ensayo randomizado MIST [5], el único estudio que compara los tres estrategias ante el diagnóstico de un aborto incompleto o diferido. Se estudiaron 1200 pacientes con aborto espontáneo con < de 13 semanas de gestación a las que se les asignó tratamiento quirúrgico, médico o ninguno (expectante). Los resultados fueron los siguientes: visitas imprevistas: 8 %,18 % y 49 % en el tratamiento expectante; cirugía posterior: 5 %,13 % y 44 % en el tratamiento expectante; infección: 2-3 % en los tres tratamientos; transfusiones:
0 %, 1 % y 2 % en el tratamiento expectante.
La tasa de legrado fue mucho mayor en el grupo de actitud expectante que en el de tratamiento médico. Las complicaciones quirúrgicas fueron escasas, entre el 1-2 %.
En cuanto a las tasa de gestaciones después del tratamiento, tras cinco años de seguimiento no hubo diferencias en número de nacimientos entre los grupos [6].
PROCEDIMIENTOS EVACUADORES DE LA GESTACIÓN ABORTIVA
En términos de coste, el ensayo MIST determina que el legrado es el tratamiento más coste- efectivo, pero las diferencias fueron pequeñas (1086, 1410 y 1585 libras inglesas para el tratamiento quirúrgico, médico y expectante). Sin embargo, los análisis de coste dependen de varios factores, incluyendo el alcance de los costes considerados y la comunidad donde acontecen estos costes [7,8,9,10].
El tratamiento médico se asocia con un menor riesgo de tratamiento quirúrgico a posteriori que la actitud expectante.
2. TRATAMIENTO MÉDICO
Para el tratamiento médico del aborto existen dos alternativas terapéuticas, el tratamiento con prostaglandinas o la mifepristona.
2.1. Prostaglandinas 2.1.1.Misoprostol
El misoprostol es un análogo de la prostaglandina E1 cuya seguridad ha sido establecida en múltiples estudios randomizados [3,11] [12,13]. No existe un protocolo estándar en cuanto a la dosis o a la vía de administración. Se ha comprobado que la administración vaginal o rectal tiene mayor biodisponibilidad que la vía oral o sublingual. La SEGO recomienda, para abortos del primer trimestre, la administración vía vaginal de dosis de 800 mcg (repetir a las 24 horas, si se precisa) o 200 mcg cada 4 horas hasta 800 mcg.
La eficacia del misoprostol depende de la vía de administración. Así para una dosis única de 400 mcg vía oral, la tasa de expulsión fue del 13 % en un estudio randomizado [14], sin embargo, la misma dosis repetida en varias ocasiones tuvo una tasa de expulsión del 50-70 % [14,15]. La dosis que consigue mayores tasas de expulsión es 800 mcg vía vaginal, 70-90 % en las primeras 24 horas de administración [13] [16,17,18,19]. Esto es debido al efecto local del misoprostol en el cuello uterino, la alta concentración del fármaco en el tejido uterino y la alta biodisponibilidad mediante la administración vía vaginal.
Las ventajas de misoprostol frente a otros fármacos son el bajo coste [20], la baja incidencia de efectos adversos, la estabilidad a temperatura ambiente y la fácil disponibilidad.
Los efectos secundarios del misoprostol incluyen náuseas, vómitos y diarrea, siendo menos frecuentes en la administración vaginal que en la vía oral a igual efectividad.
Las contraindicaciones para su uso son:
− alergia al misoprostol
− asma severa
− insuficiencia suprarrenal
− glaucoma
− estenosis mitral
− porfirias congénitas
− tratamiento con corticoides de larga duración
− alteraciones hemorrágicas o uso de anticoagulantes
− anemia con hemoglobina < 10 mg/dl
− embarazo ectópico
− gestaciones con dispositivo intrauterino
− obstrucción del canal cervical.
Tras la administración de misoprostol se produce un sangrado vaginal moderado asociado a dolor abdominal tipo cólico, similar a la clínica que acontece tras un aborto espontáneo. Generalmente, el dolor se controla con analgésicos habituales tipo paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos.
El fracaso del tratamiento médico se establece mediante la persistencia de una línea media endometrial mayor de 15 mm o la presencia de saco gestacional íntegro [21]. En estos casos se puede optar por dos opciones:
a. repetir una segunda dosis de misoprostol 800 mcg y control ecográfico en 7 días (siempre y cuando la paciente este hemodinámicamente estable y sin signos de infección).
b. realizar un legrado evacuador obstétrico.
En el caso de que existan signos o síntomas de infección, se deberá realizar un legrado uterino e iniciar antibioterapia.
PROCEDIMIENTOS EVACUADORES DE LA GESTACIÓN ABORTIVA
2.1.2. Otras prostaglandinas.
Existen otras prostaglandinas disponibles para el tratamiento médico del aborto como gemeprost, dinoprostona (PGE2) o dinoprost (PGF2a) pero no está muy extendido su uso ya que son similares al Misoprostol, presentan menor eficacia, mayores efectos adversos y coste más elevado.
2.2. Mifepristona
Es un derivado 19-noresteroide sintético que bloquea los receptores de la progesterona y de los glucocorticoides. La indicación de la mifepristona por la FDA es la finalización de gestaciones menores de 49 días.
La tasa de éxito para este tratamiento se sitúa en torno al 64-85 % en función de la edad gestacional y la dosis utilizada [22,23,24]. Dado que esa tasa de éxito es baja, generalmente, se utiliza una prostaglandina tras el tratamiento con mifepristona.
En cuanto a la dosis, no existe un protocolo y se usan diferente dosis, 600 mg o 200 mg de mifepristona seguidos de misoprostol (800 mcg o 400 mcg preferiblemente por vía vaginal). Una dosis reducida de mifepristona de 200 mg combinada con una prostaglandina (misoprostol 800 mcg vaginal) puede tener una efectividad similar y es más económica [25,26].
3. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
El tratamiento quirúrgico del aborto se lleva a cabo mediante legrado evacuador obstétrico.
Éste se puede realizar bien por aspiración o bien mediante dilatación cervical con tallos de Hegar (en el caso de que no exista dilatación cervical) y legrado de la cavidad uterina con legras de Recamier (Fig. 1).
Figura 1. Legrado de la cavidad uterina.40 años: 40 %.
Se aconseja, siempre que sea posible, la evacuación uterina mediante legrado por aspiración
[21] ya que se asocia a menor tiempo quirúrgico, menor pérdida sanguínea y menor dolor
[27,28]. Después de realizar la aspiración uterina no es necesario utilizar la legra metálica de
forma rutinaria (grado de recomendación A).
El procedimiento es realizado típicamente bajo sedación aunque también es usada la sedación consciente intravenosa con bloqueo paracervical.
El tratamiento quirúrgico es eficaz en el 98-99 % de los procedimientos con una tasa de complicaciones del 0-3 % [29]. Las principales complicaciones que pueden surgir son la perforación uterina, evacuación incompleta de los restos abortivos, traumatismo cervical, infección (endometritis) y problemas relacionados con la anestesia.
El legrado guiado por ecografía no es necesario como primera opción, aunque el visualizar la cavidad uterina con un fino espesor endometrial confirma, al finalizar la cirugía, que todo el tejido trofoblástico ha sido eliminado.
La aceptabilidad es alta para ambos tratamientos, tanto médico como quirúrgico, pero la satisfacción parece ser más alta tras un tratamiento quirúrgico. Así lo demuestran dos estudios randomizados que encontraron que la tasa de satisfacción fue significativamente más alta para el tratamiento quirúrgico (92 % frente al 82 % en un estudio [30]; 94 % frente al 69 % en el otro [31]]). En contraste, en un estudio prospectivo de cohortes, la mayoría de las pacientes sometidas a tratamiento médico elegirían de nuevo el mismo tratamiento en caso de un nuevo aborto (81 % frente al 58 % del grupo tratado con cirugía [32]).
En cuanto a la tasa de complicaciones es similar para ambos grupos pero la etiología es diferente. La endometritis tiene una incidencia similar en ambos grupos, las infecciones graves son raras pero ocurren con mayor frecuencia tras un tratamiento quirúrgico. La hemorragia se produce de manera similar pero la causa en el caso del tratamiento médico es la atonía uterina o la presencia de restos abortivos y en el caso del tratamiento quirúrgico suele ser las laceraciones cervicales o lesiones uterinas debido a la instrumentación.
4. TRATAMIENTO EXPECTANTE
El manejo expectante es una alternativa en mujeres con aborto espontáneo con edad gestacional menor a 12 semanas que estén estables hemodinámicamente y no tengan signos de infección. Si pasadas cuatro semanas del tratamiento expectante no se produce la expulsión, se deberá llevar a cabo un tratamiento médico o quirúrgico en función de las características y deseos de la paciente.
CONDUCTA EN EL ABORTO INCOMPLETO Y EN EL ABORTO RETENIDO
La mayoría de las expulsiones ocurren en las primeras dos semanas tras el diagnóstico.
Sin embargo, algunas mujeres requieren un seguimiento más prolongado. Un metaanálisis que incluyó a 1521 mujeres que optaron por la actitud expectante como tratamiento de su aborto diferido, encontró una tasa de aborto incompleto del 29 % a las 2 semanas y de un 10 % a las seis semanas [2] .
En el aborto incompleto es más frecuente que la expulsión ocurra antes de las dos semanas tras el diagnóstico que en el aborto retenido.
Es fundamental informar a las pacientes que optan por este tratamiento de lo que va a ocurrir durante el proceso, con el fin de evitar ansiedad en la paciente y visitas innecesarias a los servicios de urgencias.
Tabla 1. Resumen de los tres tratamientos
Actitud Expectante Tratamiento médico Tratamiento quirúrgico Ambulatorio Ambulatorio Cirugía, necesario realizarlo
hospital Mayor riesgo de visitas
imprevistasa urgencias Mayor sangradovaginal Menor sangradovaginal Mayor tiempo hasta la
resolución Mayor tiempo hasta la
resolución Menor tiempo hasta la
resolución
Más doloroso Menosdoloroso
Tasa de éxito menor a los
otros dos tratamientos Tasa de éxito70-90% Tasa de éxito>98%
5. ABORTO INCOMPLETO
Se define como aborto incompleto la expulsión parcial de restos ovulares o la comprobación ecográfica de la presencia de restos intracavitarios.
Clínicamente se presenta como sangrado vaginal acompañado de dolor abdominal de intensidad moderada a grave. A la exploración, se objetiva un orificio cervical dilatado pudiéndose objetivar en algunas ocasiones, restos ovulares a través del mismo o en vagina.
La altura uterina es menor a la esperable por edad gestacional.
El diagnóstico ecográfico de aborto incompleto no siempre es fácil. No existe consenso sobre el punto de corte para establecer la persistencia de restos; se establece el punto de corte en un grosor endometrial mayor o igual a 15 mm [33]. Así mismo, la presencia de un endometrio heterogéneo en este contexto es sugestivo de persistencia de restos ovulares intrauterinos.
Figura 2. Cérvix dilatado
En los casos de aborto incompleto durante el primer trimestre y paciente hemodinámicamente inestable, el tratamiento de elección es la evacuación quirúrgica de los restos abortivos, ya que los restos retenidos impiden una correcta involución uterina lo que conlleva una hemorragia más prolongada y favorece la infección. Si la paciente se encuentra hemodinámicamente estable se puede optar por el tratamiento expectante (tasa de éxito de 80-94 %).
Si el aborto incompleto ocurre durante el segundo trimestre y ya hay dilatación cervical se debe proceder a la evacuación uterina mediante tratamiento médico, bien con prostaglandinas u oxitócicos.
CONDUCTA EN EL ABORTO INCOMPLETO Y EN EL ABORTO RETENIDO
6. ABORTO RETENIDO
Se entiende como aborto retenido a la muerte fetal embrionaria intrauterina de una gestación menor de 22 semanas. Distinguimos dos tipos de aborto retenido dependiendo de las imágenes ecográficas encontradas
6.1.Aborto diferido
Aborto diferido es la presencia de un embrión con una longitud céfalo-caudal >5 mm sin latido cardiaco.
La SEGO define como signos ecográficos inequívocos de aborto la presencia de un embrión con una LCC > 5 mm o bien > 3,5 mm si la exploración está siendo realizada por evaluador experimentado en condiciones óptimas para la visualización del embrión [34].
La presencia de actividad cardiaca embrionaria no excluye la posibilidad de aborto. Cuando se objetiva latido cardíaco en una gestación de 5-6 semanas en una mujer menor de 36 años, el riesgo de aborto es del 4,5 %. Sin embargo, el riesgo aumenta a medida que aumenta la edad materna, así en mujeres con edades comprendidas entre los 36-39 años, el riesgo aumenta al 10 % y al 29 % en mujeres mayores de 40 años o más.
Figura 3. Aborto diferido
6.2. Gestación anembrionada
También conocida como huevo huero. El producto de la concepción humana produce un huevo con dos masas celulares, una interna y una externa; una vez ocurrida la implantación, la masa externa genera la placenta y los tejidos extrafetales mientras que la masa interna se va diferenciando en el embrión y los órganos que lo componen. De existir algún problema embrionario, su desarrollo se detiene pero es posible que los tejidos placentarios continúen desarrollándose y manteniendo la sintomatología del embarazo.
El diagnóstico de la gestación anembrionada se establece con la presencia ecográfica de un saco gestacional ≥20 mm sin presencia de polo embrionario [35].
En cuanto a la clínica, la mayoría de las veces son asintomáticos y se descubren en una ecografía rutinaria o bien las pacientes pueden comenzar con metrorragia leve asociada a dolor abdominal hipogástrico.
Es de suma importancia ser precavidos a la hora de diagnosticar un aborto.
En mujeres con ciclos irregulares o que desconocen su fecha de ultima regla, los hallazgos ecográficos pueden no corresponderse con lo esperado a la edad gestacional. En estos casos, la mejor opción es mantener una actitud expectante y repetir la ecografía en siete días [36]. Si pasados siete días no hay cambios evolutivos en la ecografía, entonces se hará el diagnostico de aborto retenido.
Optar por esta actitud no aumenta el riesgo de infección, pero podría aumentar el número de ingresos no planificados por sangrado vaginal abundante [5].
Figura 4. Gestación anembrionada.
CONDUCTA EN EL ABORTO INCOMPLETO Y EN EL ABORTO RETENIDO
Para el tratamiento contamos con los tres tipos de tratamiento comentados anteriormente: actitud expectante, tratamiento médico o tratamiento quirúrgico.
En gestaciones menores de 7 semanas no se recomienda el uso de legrado por aspiración por el riesgo de fracaso de tratamiento.
Como recomendaciones:
− En gestaciones menores de 7 semanas no se recomienda el uso de legrado por aspiración por el riesgo de fracaso de tratamiento.
− En las primeras semanas de gestación se considera que el aborto farmacológico es más eficaz que el tratamiento quirúrgico.
− En gestaciones del segundo trimestre, lo indicado será el tratamiento farmacológico y solo en caso de persistencia de restos abortivos, recurrir al legrado.
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