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Revisión sistemática de literatura: Determinantes sociales de la salud en hipertensión, América Latina

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Revisión sistemática de literatura: Determinantes sociales de la salud en hipertensión, América Latina 2006-2014.

Systematic review of literature: Social determinants of health in hypertension, Latin America 2006-2014.

Carlos Meza1,a, Magaly Pedraza2,a, Juan Carlos Aristizabal3,a, Marcela Arrivillaga4,a

RESUMEN

Objetivo: Este estudio se propuso analizar la investigación en Hipertensión Arterial (HTA) relacio- nada con los Determinantes Sociales de la Salud (DSS) en América Latina producida durante los años 2006-2014. Materiales y métodos: Se realizó una revisión sistemática de estudios empíricos registrados en las bases de datos: EBSCO, Scielo, MedicLatina y Lilacs. Fueron utilizadas las pala- bras claves de interés: “hipertensión”, “políticas”, “hipertensão”, “política” y se efectuó una lectura sistemática de los textos completos de 45 investigaciones que cumplían con los criterios de inclusión.

El proceso de análisis estuvo orientado por una matriz de evidencia con la siguiente información:

nombre de la base de datos, año de publicación, país donde se publicó, título del artículo, autores, resumen, objetivos, método, tipo de población, resultados principales y conclusiones. Resultados:

Se realizaron tres categorías descriptivas: factores de riesgo individual asociados a la HTA (n=20;

44.4%), atención y tratamiento de la HTA (n=20; 44.4%), y determinantes sociales (n=5; 11.1%).

Conclusiones: El abordaje de la investigación predomina la mirada desde lo biomédico centrado en la enfermedad que hace responsable al individuo por el estilo de vida. Hay una brecha en la investigación de la HTA desde el enfoque de DSS.

Palabras clave: Hipertensión, políticas, determinantes sociales de la salud.

ABSTRACT

Aim: This study was proposed to analyze the investigation in Hypertension (HTA) related with the Social Determinants of Health (SDH) in Latin American produced during the years of 2006 to 2014.

Materials and methods: It has been made a systematic revision of empirical studies registered in the data bases: EBSCO, Scielo, MedicLatina and Lilacs. Key words of interest: “hypertension”, “policy”,

“hipertensão”, “política” where used and a systematic reading was performed of the complete texts of forty five investigations that met the inclusion criteria. The analysis process was oriented by an evidence matrix with the next information: name of the data base, year of publication, country where it was published, title of the article, authors, summary, objectives, method, population type, main results and conclusions. Results: Three descriptive categories were made: individual risk factors associated to the HTA (n=20; 44.4%), attention and treatment of the HTA (n=20; 44.4%) and social determinants (n=5; 11.1%). Conclusions: Most HTA articles focus in a curative approach and the medical management, excluding the SDH of problem analysis.

Key words: Hypertension, public health policy, social determinants of health.

1. Administrador de empresas, Magister en Salud Pública.

2. Enfermera, Magister en Salud Pública.

3. Estadistico, Especialista en Administración Total en Calidad y Productividad, Magíster en Epidemiología, Profesor Departamento de Salud Pública y Epidemiología.

4. Psicóloga, Magister en Educación, Doctora en Salud Pública, Profesor Departamento de Salud Pública y Epidemiología.

a. Facultad de Ciencias de la Salud, Pontificia Universidad Javeriana Cali (Colombia).

CORRESPONDENCIA Carlos Meza

http://orcid.org/0000-0003-0318-1145 Departamento de Salud Pública y Epidemiología.

Facultad de Ciencias de la Salud Pontificia Universidad Javeriana Cali E-mail: camezalo@javerianacali.edu.co

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores del artículo hacen constar que no existe, de manera directa o indirecta, ningún tipo de conflicto de intereses que pueda poner en peligro la validez de lo comunicado.

RECIBIDO: 22 de abril del 2017.

ACEPTADO: 15 de mayo de 2017.

Meza C, Pedraza M, Aristizabal JC, Arrivillaga M. Revisión sistemática de literatura: Determinantes sociales de la salud en hiperten- sión, América Latina 2006-2014.. Salutem Scientia Spiritus 2017; 3(1):31-6.

La Revista Salutem Scientia Spiritus usa la licencia Creative Commons de Atribución – No comercial – Sin derivar:

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INTRODUCCIÓN

La tensión arterial (TA) es producto de la fuerza con que la sangre presiona contra las paredes de los vasos sanguíneos a medida que es bombeada por el corazón.1 La TA normal en un adulto se define como una tensión sistólica de 120 mm Hg y una tensión diastólica de 80 mm Hg1. La HTA es una afección en la cual la presión en los vasos sanguíneos es continuamente alta, es un problema grave de salud pública responsable de 9,4 millones de muertes al año2, siendo un factor de riesgo importante de las enfermedades cardiovasculares (ECV).

La Organización Mundial de la Salud (OMS) indica que en la región de las Américas se diagnosticó HTA aproximadamente al 35% de las personas en la población mayor de 25 años2. Esta investigación se centró en América Latina donde la prevalencia de HTA con tasas ajustadas por edad estandarizada en mayores de 18 años, identificó que el país con mayor prevalencia para ambos sexos fue Uruguay con 25.8%, mientras que el país con menor prevalencia en ambos sexos fue Perú con 13.2%3.

Teniendo en cuenta que la HTA es una enfermedad multicausal;

es importante reconocer que para realizar procesos de prevención deben existir las condiciones necesarias en el entorno que faciliten los factores protectores de la buena salud como son: una adecuada alimentación, actividad física, no consumo de alcohol ni tabaco y ambiente libre de estrés. Debido a ello se quiere dar una mirada a la HTA desde los DSS.

La OMS indica que “los determinantes sociales de la salud son las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud”4. Igualmente, Padilla y Larrauri RC indican que la salud es un sistema dinámico, por lo tanto sus componentes deben estar alineados5. De este modo, cuando los factores estructurales son reformados se afecta di- rectamente los factores individuales e intermedios, generando modificaciones en la población.

En este sentido, la OMS para el año 2013 en el “Plan de acción mundial para la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles 2013-2020”, propone nueve metas mundiales de aplicación voluntaria con el fin de prevenir y controlar las Enfer- medades No Transmisibles (ENT) en el mundo, entre las que se encuentra la reducción de factores de riesgo como: el uso nocivo del alcohol, la inactividad física, la ingesta diaria promedio de sal/

sodio, el consumo de tabaco, y la prevalencia de HTA6. Aunque el abordaje de los DSS ha sido diferencial en cada país de Amé- rica Latina, el resultado creciente de los casos de HTA en estos países es parecido; de allí surge la importancia de estudiar la HTA y su relación con los factores determinantes en la prevención y reducción de la misma, debido a que en la bibliografía consultada no existe una revisión sistemática que especifique cómo se ha

abordado en América Latina la investigación para la HTA desde el punto de vista de DSS. Con base en lo expresado anteriormente, este trabajo de investigación se propone desarrollar una Revisión Sistemática de literatura científica publicada en América Latina en español y portugués, acerca de la producción de artículos científicos que han estudiado la HTA en el campo de los DSS, específicamente relacionado con política durante los años 2006 al 2014, que de repuesta a la siguiente pregunta de investigación:

¿Cómo se ha abordado la investigación para la HTA desde los determinantes sociales, específicamente en lo relacionado con la política, en América Latina, en la literatura escrita en español y portugués, entre los años 2006-2014?

Al desarrollar esta revisión sistemática se pretende analizar los DSS estructurales de la HTA relacionados con política, en Amé- rica Latina, a partir de la revisión de la investigación en este tema que ha sido publicada entre 2006 y 2014. Igualmente, describir la investigación de HTA relacionada con los DSS en factores de riesgo individual, atención y tratamiento de la HTA y DSS, que se han investigado en América Latina entre 2006 y 2014. Así mismo, disponer de un análisis consolidado que sirva de base para la toma de decisiones en el diseño de políticas públicas, que busquen intervenir el problema de la alta prevalencia de HTA en América Latina. La investigación tiene implicaciones de tipo social ya que muestra de manera consolidada la magnitud de un problema de salud pública, que cada vez es más grave; además la manera como se está abordando.

MATERIALES Y MÉTODOS Tipo de estudio

Este estudio consistió en una revisión sistemática de la literatura científica disponible en América Latina relacionado con los DSS, en donde se presentan resultados de los estudios empíricos en el campo de la HTA durante los años 2006-2014.

Fuentes de información

Se incluyeron en la revisión artículos originales de investigación disponibles en texto completo en las bases de datos EBSCO, Scielo, MedicLatina y Lilacs. Se realizó una búsqueda inicial con las siguientes palabras clave: “hipertensión”, “políticas”, “hiper- tensão”, “política”. Los criterios de inclusión para la selección de las publicaciones fueron: artículos que presentaban resultados de investigación empírica realizada en América Latina, publicados entre los años 2006 y 2014, disponibilidad de textos completos en español y en portugués, y con autoría principal de investigadores de América Latina. Se excluyeron de la búsqueda libros, capítulos de libros, artículos o revisiones de tipo teórico, literatura gris y artículos en otros idiomas; igualmente, no se consideraron las comorbilidades para la revisión.

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Con las palabras clave de interés se encontraron 82 artículos, de los cuales, se eliminaron 13 duplicados y posterior a la revisión de los resúmenes se excluyeron 24 de ellos que no cumplían con los criterios de inclusión; finalmente se obtuvo un total de 45 artículos a ser analizados. El proceso de revisión se ilustra en la (Figura 1).

El proceso de análisis estuvo orientado por una matriz de eviden- cia con la siguiente información: nombre de la base de datos, año de publicación, país donde se publicó, título del artículo, autores, resumen, objetivos, método, tipo de población, resultados prin- cipales y conclusiones. Se efectuó una lectura sistemática de los textos completos y se organizaron los resultados en categorías descriptivas.

Los estudios se agruparon en tres categorías de análisis; en aque- llos que incluían más de una de estas, se dio prioridad al enfoque de determinantes sociales, luego se analizaron bajo el enfoque de atención y tratamiento, por último bajo la categoría de factores de riesgo individual.

RESULTADOS

Luego del análisis de la información, los estudios fueron clasifica- dos en tres (3) categorías, estas son: factores de riesgo individual asociados a la HTA (n=20; 44.4%), atención y tratamiento de la HTA (n=20; 44.4%), y determinantes sociales (n=5; 11.1%). Cada una de las categorías se describe a continuación.

Del total de los estudios que fueron clasificados en la categoría factores de riesgo individual, se encontró que 70% de ellos coin- cidieron en evaluar como objetivo fundamental la comprensión de las causas de las ECNT a nivel individual, lo que se realizó a través de la estimación de prevalencias7-20, entre las que se desta- can hipertensión, el bajo nivel de actividad física, tabaquismo y alimentación no adecuada; así como condiciones de: sobrepeso, obesidad, diabetes mellitus tipo 2 y dislipidemias. Así mismo, se encontraron diferentes aspectos con los siguientes temas: La onda P21, las emociones22, las creencias que manejan sobre la dieta, las personas hipertensas de raza negra23 y un modelo predictivo para HTA24.

De las investigaciones de la categoría atención y tratamiento de la HTA, el 70% (n=14) estudiaron el tema de programas, mediante la evaluación de adherencia a guías y protocolos, analizando la eficacia de las intervenciones25-33. Por otra parte, el 20% de las investigaciones (n=4) estuvieron relacionadas con el acceso para la atención en salud desde la prevención hasta el manejo de la enfermedad34-37; y finalmente, el 10% (n=2) tratan el tema de cui- dado38,39. Las investigaciones coincidieron en identificar que por parte de los médicos existe un bajo porcentaje de cumplimiento de protocolos y directrices clínicas para atender a los hipertensos.

Algunas investigaciones hacen visible la importancia de la partici- pación de las enfermeras para conservar la salud del paciente29,30.

Los artículos sobre DSS identifican la influencia sobre las ECNT, entre éstos la posición socioeconómica donde sobresalen las des- igualdades en morbilidad por enfermedades crónicas40; igualmente el índice de riqueza como determinante estructural41, pertenecer a la clase obrera con poca remuneración y con una educación media - baja42.

DISCUSIÓN

La respuesta de esta revisión sistemática de literatura es im- portante porque presenta el abordaje de la investigación sobre HTA en América Latina; teniendo en cuenta que “a pesar de la gravedad de las ENT y el aumento de su incidencia, la mayoría de estas enfermedades podrían evitarse”43. No obstante algunas investigaciones hablan de los DSS, el manejo de la HTA no in- cluye estos aspectos.

Las publicaciones presentan evidencia científica suficiente que relaciona la HTA con factores de riesgo individual; en América Latina predominan los determinantes sociales intermediarios:

Referencias identificadas en la base de datos PubMed

(n=82)

Referencias identificadas duplicadas que fueron eliminadas PubMed (n=11)

Referencias identificadas en otras fuentes (n=0)

Referencias tenidas en cuenta

(n=69)

Referencias excluidas

(n=24)

Referencias que cumplen con los criterios de elegibilidad

(n=45)

Referencias excluidas (n=24) porque su tema principal no

es la HTA

Referencias incluidas en la síntesis cualitativa

(n=34)

Referencias incluidas en la síntesis cuantitativa

(n=11)

Figura 1. Diagrama de flujo proceso de selección de artículos revisión sistemática, adaptado de Urrútia G y Bonfill X52.

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como la baja actividad física7-14 en asocio con la alimentación inadecuada, el alcoholismo8-11,13,19 y el tabaquismo9-13,15,18, relación que concuerda con la revisión sistemática de Marcondelli et al44; dichos determinantes en conjunto condicionan el diagnóstico de sobrepeso9,10,12,14-16,18 obesidad, hipertensión arterial7-12,16,18,20, dislipidemia y diabetes mellitus tipo27,9,12,14,15,17-19 y predispone al desarrollo de ECV.

A mayor edad las condiciones que incrementan el riesgo cardio- vascular también aumentan; Pereira, et al8 encontraron que para personas en un rango de edad de 30-69 años la prevalencia de se- dentarismo era del 40%, mientras que Zattar et al10, identificó que personas con un promedio de edad de 70.7 años la prevalencia de sedentarismo fue del 84.6%, y la prevalencia de sobrepeso fue del 90.5%.10 Además, más de la mitad de la población tiene hábitos alimenticios poco saludables como lo identifican: Sanabria-Rojas et al7, Pereira J et al8 y Silva et al11 con prevalencias de: 59.4%, 69.44%, 81.20%, respectivamente.

En lo que corresponde a la comprensión de las causas de las ECNT a nivel individual es de resaltar que la prevalencia de la HTA varía según la edad; en forma general, los grupos poblacionales con promedio de edad mayor a 50 años presentan una prevalencia que supera el 50%, tal como lo describen Zamian M et al19 con el 51.6%, Quinellato et al17 con el 75.5%, Da Silva Pires et al23 con el 80.2% y Zattar et al10 con el 84.6%. En poblaciones con rango de edad que inicia entre los 20 y los 25 años, Sanabria- Rojas et al7 encontró el 15.6%, Pinto de Jesus et al14 el 17.5% y Pramparo et al15 el 18%.

En lo referente a los servicios de salud, como un determinante social de la salud “el modelo de servicios actual no satisface la demanda y sufre deficiencias organizacionales y de calidad que limitan la provisión de un manejo integral”29. Por otra parte, la totalidad de los programas de atención encontrados están dirigidos hacia la población mayor de 18 años, pero “la prevención debe comenzar desde los primeros meses de vida con indicaciones de alimentación saludable y control anual de peso, talla y presión arterial, por lo menos desde los tres años de edad”.45 Saieh et al46 afirman que la presión elevada tiene sus inicios en la niñez y a veces en la vida intrauterina.

Los paradigmas de la atención en salud están centrados en la enfermedad y con un enfoque biomédico, por lo cual se hace preponderante un cambio43 en el cual se refuercen estrategias para un mejor control de las patologías crónicas y comorbilidades33. Del total de pacientes hipertensos que inician el tratamiento, entre el 16 y el 50% presentan abandono de la medicación anti hipertensiva durante el primer año de uso38. Por otra parte, Coelho et al47 identificaron que cuanto mayor es la educación mayor es la adhesión a protocolos.

Así mismo, la pobreza y la exclusión social son la base de las ECNT. Briozzo et al48 afirman que se debe cambiar el concepto de “enfermedades crónicas no transmisibles por el concepto de enfermedades crónicas socialmente transmisibles”; teniendo en cuenta que “los estilos de vida no son decisiones individuales, sino conductas influenciadas por las oportunidades definidas por el medio social en que las personas viven”49. Igualmente, es importante comprender que “los procesos de salud-enfermedad están determinados por procesos sociales, económicos, políticos y culturales, que inciden en los modos de vida”50.

Las investigaciones coinciden en afirmar que factores como el bajo nivel socioeconómico, la pobreza, el bajo nivel de ingreso y bajo nivel educativo están relacionados con: las ECV, la HTA,16 mayor riesgo cardiovascular16,46, la obesidad19, el sobrepeso15, el consumo de alimentos ricos en sodio15, indicadores negativos en salud21, bajo consumo de frutas16 y mayor riesgo de no adhe- rencia a la dieta25. Por lo anterior se requieren de intervenciones integrales que contemplen políticas públicas de salud y extra- sectoriales que actúen sobre el universo de los DSS para alcanzar mejores niveles de salud en la población, este proceso depende de las condiciones políticas, económicas, sociales, culturales y ambientales existentes51.

CONCLUSIONES

El estado de la investigación de la HTA en América Latina entre 2006 y 2014 evidencia que la HTA constituye un reto para la salud pública; los estudios hacen un análisis de los factores de riesgo individual o de la atención del evento, algunos estudios identifican que los factores de riesgo están relacionados con las condiciones socioeconómicas.

Las investigaciones recomiendan un estilo de vida saludable, sin embargo, para que durante el curso de vida las personas tengan la oportunidad de desarrollarse saludablemente es necesario garantizar el derecho a la salud; lo anterior necesita grandes tras- formaciones en los determinantes estructurales, considerando la salud como el resultado de una construcción social y la HTA como un evento socialmente trasmisible influenciado por la pobreza y la exclusión social.

El estudio concluye que en el abordaje de la investigación en HTA predomina la mirada desde el punto vista biomédico centrado en la enfermedad, lo cual hace responsable al individuo de su estilo de vida. Finalmente es importante resaltar que existe una brecha en la investigación de la HTA desde el enfoque de los DSS.

FINANCIAMIENTO

Autofinanciado por los investigadores. Trabajo de investigación para optar por el título de Magíster en Salud Pública en la Ponti- ficia Universidad Javeriana Cali 2017.

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