PSICOSIS III PSICOSIS III
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS PSICOTICOS ESTUDIO Y PRESENTACION DE CASOS
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS PSICOTICOS
ESTUDIO Y PRESENTACION DE CASOS
HISTORIA
• El primer antipsicótico, llamado clorpromazina, se empezó a utilizar como preanestésico en 1950 (Aprobado en 1954).
• 1966 se hicieron estudios que comprobaron la efectividad de la clozapina que no tenía los efectos extrapiramidales de los otros y fue comercializado en 1973.
• En 1990, se introdujo la clozapina y se empezaron a desarrollar antipsicóticos que produjeran menos efectos extrapiramidales, que denominaron
“atípicos”.
CLASIFICACION
Antipsicóticos de primera generación o típicos
• Fenotiacinas
• Dibenzoxacepina.
• Dibenzotiazepinas.
• Butirofenonas.
• Difenilbutilpiperidinas.
• Benzamidas.
se clasifican según la cantidad necesaria para obtener efectos terapéuticos: los que requieren más de 100 mg son de baja potencia y los de menos de 10 mg de alta potencia.
Antipsicóticos de segunda generación o atípicos
Tienen un perfil más bajo de efectos extrapiramidales.
Entre ellos se encuentra la amisulprida, aripiprazol, asenapina, brexpiprazol, cariprazina, clozapina, iloperidona, lurasidona, melperona, olanzapina, paliperidona, quetiapina, risperidona, sertindol, sultoprida, ziprasidona y zotepina.
MECANISMO DE ACCIÓN Y CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS
• Está dado principalmente por bloqueo a los receptores de dopamina, bloquean los receptores de acetilcolina muscarínicos, 5- HT2 de serotonina, H1 de histamina y α de epinefrina.
• Las zonas cerebrales bloqueo dopaminérgico son la región meso cortico límbica.
• Una lenta absorción por vía oral.
• biodisponibilidad entre 30% a 65% por primer paso.
• Alta unión a proteínas plasmáticas.
• Vidas medias largas (15 a 30 horas)
• Liposolubilidad alta y facilidad para atravesar
la barrera hematoencefálica.
ANTIPSICÓTICOS DE SEGUNDA
GENERACIÓN O ATÍPICOS
Los Antipsicóticos de Segunda Generación
(ASG) son denominados también atípicos
porque su mecanismo de acción difiere de los
APG y tienen un perfil más bajo de efectos
extrapiramidales.
MECANISMO DE
ACCIÓN • Actúan principalmente antagonizando los receptores de dopamina (D2) y serotonina (5- hidroxitriptamina 2 (5- HT2)).
• Además suele
involucrarse con
muchos otros tipos de
receptores.
CARACTERISTICAS FARMACOCINETICAS
Para casi todos los ASG, la absorción oral es relativamente rápida y no es afectada por los alimentos.
• Paliperidona
• Quetiapina de liberación prolongada
• Ziprasidona
• Asenapina
Comida rica en grasas
No se puede
fraccionar o triturar
Mayor biodisponibilidad por la vía
sublingual que con la oral.
• Todos los ASG tienen metabolismo hepático.
• existen presentaciones inyectables de acción prolongada que se
administran cada dos a cuatro semanas en pacientes con
baja adherencia al tratamiento.
INDICACIONES TERAPÉUTICAS
• No se recomienda emplear la combinación de varios
antipsicóticos para ninguna de sus indicaciones porque se
incrementan efectos adversos y
costos.
ESQUIZOFRENIA Y TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO
• Respuesta entre el 60% y el 70% después de tres semanas con dosis adecuadas
Dosis baja de 25 a 50 mg e incrementarla de forma paulatina en 25 a 50 mg/ día hasta
alcanzar la dosis
antipsicótica
TRASTORNO DEL ESTADO DE ANIMO
• Los ASG asenapina, aripiprazol, olanzapina, risperidona, paliperidona, quetiapina y ziprasidona, son más eficaces que el placebo cuando se dan en monoterapia para el
tratamiento de episodios maníacos, depresivos y mixtos con o sin psicosis del trastorno bipolar.
• Pacientes con trastorno depresivo mayor unipolar resistente al tratamiento con
antidepresivos, los ASG son eficaces como potenciadores de los antidepresivos; sin
embargo, por los posibles efectos adversos, se deben usar cuando la resistencia está
comprobada de manera que los beneficios superen los riesgos.
TRASTORNO DELIRANTE
Hay pocos estudios sobre
eficacia en trastorno
delirante debido a su baja
incidencia; se emplean
tanto ASG como APG en
dosis bajas pero la
remisión de síntomas es
inferior al 50%.
AGITACIÓN Y COMPORTAMIENTO VIOLENTO EN
PACIENTES CON TRASTORNOS PSICÓTICOS Y AFECTIVOS
ANTIPSICOTICOS
INYECTABLES
ORALES
INHALADOS
Haloperidol (2 a 5 mg I.M) Menos invasivos pero se necesita
de la cooperación del paciente Loxapina (no disponible en Colombia)
Olanzapina (10 mg I.M) Aripiprazol (7,5 mg I.M)
Ziprasidona (10 a 20 mg I.M)
Nota 1: Se recomienda el tratamiento de la agitación con haloperidol solo o combinado con una benzodiacepina
Nota 2: los ASG inyectables no se combinan con benzodiacepinas.
DELIRIUM
APG ASG
Haloperidol (0,5 a 5 mg/día) Olanzapina
Risperidona Quetiapina
Se recomienda el haloperidol porque es el que menos disminuye el umbral convulsivo y tiene menores efectos cardíacos y anticolinérgicos
PSICOSIS ASOCIADA A DEMENCIA
• Los ASG son eficaces para controlar la psicosis asociada a demencia
• Tienen mayor riesgo de muerte por causas cardíacas y cerebrovasculares
OTRAS INDICACIONES
Trastorno obsesivo compulsivo Risperidona Aripiprazo
Tics y síndrome de Tourette Aripiprazol Risperidona
Enfermedad de Parkinson Clozapina
Insomnio ASG
EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANTIPSICÓTICOS
Síndromes extrapiramidales: Especialmente los APG de alta potencia, por el bloqueo de los receptores D de dopamina.
Distonía aguda: Es un espasmo sostenido o intermitente de grupos musculares antagónicos que involucra generalmente cabeza, cuello, mandíbula, ojos y boca.
Ocurre en el 2% al 5% de los pacientes que toman APG y hay reportes con risperidona, aripiprazol y ziprasidona
El tratamiento es administración de agentes anticolinérgicos parenterales y continuar anticolinérgicos vía oral por varios días para prevenir la recurrencia.
Parkinsonismo inducido por medicamentos: Se caracteriza por bradiquinesia, hipomimia,
hipoquinesia, rigidez, temblor, cambios posturales y alteraciones en la marcha.
El tratamiento es bajar la dosis o cambiar a un antipsicótico de menor riesgo; si persiste, usar un anticolinérgico.
Acatisia: Es una sensación de tensión interna, ansiedad, urgencia de moverse e incapacidad de quedarse quieto.
La incidencia es del 20% al 35% con APG y en el 7%
de quienes toman risperidona, pero hay reportes con otros ASG.
El tratamiento es reducir la dosis o cambiar el
antipsicótico; las benzodiacepinas y la amantadina son útiles.
SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO
Se caracteriza por rigidez generalizada, temblor,
alteraciones de consciencia, inestabilidad autonómica, elevación de enzimas musculares y leucocitosis.
El diagnóstico diferencial es infecciones del sistema nervioso central, síndrome serotoninérgico, intoxicación por estimulantes y abstinencia de agonistas de
dopamina, sedantes o alcohol.
El tratamiento consiste en interrumpir el antipsicótico y
mitigar los síntomas; se usa dantroleno hasta 10 mg por
siete días y bromocriptina 100 a 200 mg/día.
DISQUINESIA TARDÍA
Los factores de riesgo son:
•Edad avanzada.
•Sexo femenino.
•Síntomas negativos
•Deterioro cognitivo.
•Abuso de sustancias.
•Diabetes.
Son movimientos coreoatetósicos, involuntarios, arrítmicos y repetitivos que afectan músculos orofaciales, dedos, manos y extremidades,
y con menos frecuencia cuello, hombros, espalda y pelvis.
El tratamiento es reducir la dosis o cambiar a un ASG, especialmente clozapina.
DISMINUCIÓN DEL UMBRAL CONVULSIVO
•El riesgo es mayor con los APG de baja potencia como la levomepromazina y con clozapina, especialmente en dosis
altas. Puede ser un efecto del bloqueo de los receptores
histaminérgicos, porque se presenta más con los APG de baja potencia como la levomepromazina y con los ASG clozapina, ziprasidona, olanzapina, quetiapina y asenapina; este efecto disminuye con el tiempo de uso.
SEDACIÓN
GANANCIA DE PESO
Afecta la adherencia al tratamiento y aumenta el riesgo cardiovascular. El riesgo es mayor con los ASG y se considera que es alto con olanzapina y clozapina, moderado con quetiapina y risperidona, y bajo con aripiprazol, amisulprida y ziprasidona.
Los factores de riesgo son:
• edad joven
• no tener terapia previa con antipsicóticos.
• alto peso en los padres
Tratamiento es dieta y ejercicio; si esto falla, se considera la metformina.
DIABETES Y DISLIPIDEMIA
El orden de mayor a menor riesgo es:
olanzapina, clozapina, quetiapina, risperidona, aripiprazol y ziprasidona.
Por esto se recomienda que los
pacientes tengan controles periódicos
de peso, circunferencia abdominal,
presión arterial, valores de glucosa y
lípidos. La diabetes ocurre, incluso, en
ausencia de obesidad, lo cual se explica
por el bloqueo de los receptores M3
pancreáticos.
EFECTOS CARDIACOS
• Prolongación del intervalo QT del electrocardiograma con todos los antipsicóticos; lo cual causa una arritmia ventricular
asociada a síncope y muerte súbita llamada “Torsades de Pointes”.
• Los que tienen mayor riesgo son ziprasidona, amisulprida, haloperidol intravenoso, paliperidona, risperidona, olanzapina, quetiapina, asenapina y lurasidona
• Los factores de riesgo son: bradicardia, falla cardíaca
congestiva, isquemia cardíaca, diabetes mellitus, hipertensión, falla renal, combinación con medicamentos que alteren el equilibrio hidroelectrolítico como diuréticos de asa o que incrementan el QT como macrólidos, imidazoles, metadona, antidepresivos tricíclicos, antiarrítmicos y antimaláricos
• la clozapina ha sido asociada con miocarditis que aunque es muy rara, tiene una mortalidad de hasta el 50%.
HIPOTENSION ORTOSTATICA
• Bloqueo de los receptores α1 adrenérgicos y ocurre más con los APG de baja potencia como la levomepromazina, y los ASG clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidona y
aripiprazol.
• Se debe tener precaución en ancianos y para prevenir caídas se recomienda ingerir más
líquidos, evitar la cafeína y moverse despacio en los primeros días, porque este efecto
disminuye con el tiempo.
EFECTOS
HEMATOLOGICOS
• La agranulocitosis y la granulocitopenia son los efectos más graves de la clozapina, con un riesgo del 1% que es independiente de la dosis; el 95%
de los casos ocurren en los primeros seis meses de tratamiento y el 75% en los primeros cuatro meses
• Por esta razón, se recomiendan controles hematológicos semanales durante los primeros tres meses, luego mensuales hasta el primer año y posteriormente semestrales. Asimismo, hay eosinofilia, leucocitosis y, raramente, trombocitopenia.
HIPERPROLACTINEMIA
• Los APG y algunos ASG (risperidona,
paliperidona y amisulprida), debido al bloqueo de los receptores dopaminérgicos del tracto
tuberoinfundibular, producen hiperprolactinemia hasta en el 19% de los pacientes;los de menor riesgo son aripiprazol y clozapina.
• La hiperprolactinemia produce acné, hirsutismo, ginecomastia, galactorrea, oligomenorrea,
amenorrea, disfunción sexual e infertilidad, y
crónicamente osteopenia y osteoporosis. El efecto es independiente de la dosis y la duración de
administración, pero revierte después de la suspensión del medicamento.
EFECTOS SEXUALES
Disminución del deseo Anorgasmia
Eyaculación retardada o retrograda
Clozapina Haloperidol Olanzapina Risperidona Tioridazina
Aripiprazol Quetiapina Ziprasidona 30%
60%
Ocurre por
hiperprolactinemia y bloqueo de los receptores
Hipersalivación
ClozapinaEmpeoramiento de síntomas obsesivo compulsivos
ASG Esquizofrenia
TAB
Clozapina Risperidona Olanzapina
Bloqueo serotoninérgico
Ictericia
APG FenotiazinasElevación de transaminasas hepatitis tóxica
Ictericia Clozapina
CONTRAINDICACIONES Y REPERCUSIONES
APG
Epilepsia para las fenotiazinas y benzamidas, enfermedad de Parkinson y tener historia de efectos adversos graves.ASG
Amisulpridaziprasidona
Feocromocitoma
Tratamiento concomitante con antiarrítmicos
Clozapina
Pacientes con procesos mieloproliferativos
Antecedentes de agranulocitosis o granulocitopenia por fármacos
Epilepsia no controlada
Disfunción renal, hepática o cardíaca grave
Olanzapina Pacientes con diabetes
Diabetes gestacional con los ASG y parece haber mayor incidencia de bajo peso al nacer y abortos con clozapina.
Embarazo Lactancia
Las concentraciones del ingrediente activo son mínimas con quetiapina y olanzapina, pero son altas con amisulprida y clozapina
EMBARAZO Y
LACTANCIA
CASO CLÍNICO 1
Varón de 80 años de edad.
Refería que su abuelo sufría temblor en el brazo izquierdo, sin otras indicaciones de interés. Era el segundo de un total de seis hermanos, existiendo poca relación entre ellos. Con escasa escolaridad, durante la infancia se dedicó a tareas agrícolas y al cuidado de animales. En su vida laboral fue empleado de la compañía nacional de ferrocarriles.
En la infancia sufrió neumonía y presentó un
nuevo episodio grave sobre los 20 años de edad. En general, disfrutó de buena salud hasta hacía dos años, cuando sufrió un infarto cardioembólico, resuelto favorablemente.
No refería antecedentes de hábitos tóxicos ni enfermedad mental
conocida
.La exploración psicopatológica mostraba un paciente alerta, consciente, desorientado en tiempo y espacio, pero orientado en persona y entorno familiar. Tenía dificultad para expresarse y en ocasiones se atropellaba en el lenguaje.
Cálculo, lectura y escritura no eran valorables por su bajo nivel cultural. Memoria inmediata y reciente muy alterada.
Presentaba contenido del pensamiento alterado, con un delirio en el que se sentía observado y fotografiado desde su televisión.
Sufría alucinaciones auditivas y perceptivas que se dirigían a él, y le llegaban a molestar los programas que emitían bailes por ser una falta de respeto al recordarle el fallecimiento de su hijo. Apagaba el televisor porque pensaba que tenían el propósito de hacerle daño y conspirar contra sus intereses al interferir en sus recuerdos. Refería que ‘pensaba mucho’
desde el fallecimiento de su esposa y sus dos hijos. No
presentaba alteraciones de tipo conductual.
Se llegó al diagnóstico de deterioro cognitivo mixto moderado, encuadrado en el código F06.2 de la Clasificación Internacional de Enfermedades como trastorno delirante de probable causa orgánica
.El paciente llevaba tratamiento diario con 40 mg de atorvastatina,
Sintrom ®, 24 mg de galantamina y 100 mg de quetiapina. Como
persistían los síntomas psicóticos, incluso con mayor intensidad, se
añadió 1 mg de risperidona en el desayuno para potenciar el efecto
de la quetiapina, consiguiendo en pocos días disminuir los síntomas
psicóticos y mejorar su calidad de vida y la de la familia que se ocupa
de su cuidado.
CASO CLÍNICO 2
Varón de 33 años, natural de Venezuela, soltero, padre de una hija, quien migró sin su familia al Perú en abril del 2018. No registraba antecedentes médicos de importancia.
En Lima empezó a trabajar como chofer de transporte público con sueldo excaso y extenuantes jornadas, lo que redundó en fatiga mental y física y desmoralización, no podía enviar pensión a su hija por lo que la madre de la niña restringió la comunicación telefónica entre ambos, esto produjo al paciente mayor angustia y además insomnio. Luego de tres meses perdió su trabajo y tuvo que mudarse solo a un lugar más precario.
A los pocos días, allegados suyos lo vieron deambulando por la calle con la mirada perdida y recibieron mensajes de audio donde él los amenazaba por “hablar mal de él”, luego de aproximadamente dos semanas fue hallado sucio y semidesnudo en la calle, no daba razón de su situación, estaba perplejo, confundido, pero sin señales de traumatismos en su cuerpo. No reconoció a sus allegados y su discurso era mistico elevaba los brazos clamando a Dios, de quien decía ser elegido, y presentaba actitudes de éxtasis y estereotipias (se balanceaba de atrás a adelante y viceversa).
Al llegar a emergencia del hospital se le apreció despierto, alerta, pero no respondía preguntas, se mantenía mutista, negativista, sin hacer contacto visual, no aceptaba medicación oral, por momentos se mostraba confuso, desorientado y alucinado.
Sus exámenes sanguíneos, perfil tiroideo, hepático y examen neurológico fueron normales, no tenía trazas de consumo de drogas en el examen toxicológico.
Durante sus veinticuatro días de hospitalización recibió risperidona 6 mg. diarios con progresiva mejoría aunque no recordaba la mayor parte de su enfermedad reciente.
Fue dado de alta asintomático. Sin embargo, veinte días después fue llevado nuevamente a la emergencia de nuestro hospital por amigos suyos quienes refirieron que el paciente dejó de tomar la medicación después del alta y, al poco tiempo, fue encontrado en la vía pública deambulando semidesnudo.
El paciente permaneció en Emergencia por diez días: durante ese lapso se mantuvo mutista, solo asentía con movimientos de cabeza a algunas preguntas, presentó alteración de la conciencia por periodos variables, incluso llegando al estupor, su hipocinesia era prominente aunque en otros momentos presentaba inquietud motora, tenía estereotipias y requería frecuente sujeción mecánica.
Rechazaba la ingesta alimenticia y hasta de líquidos, por ello, a los cuatro días de su estancia en Emergencia se le instaló sonda nasogástrica y se cambió de antipsicótico, de risperidona 6 mg a quetiapina 450 mg y también recibió clonazepam 4 mg diarios.
Debido a que el paciente mantenía evolución tórpida: seguía postrado, catatoniforme, con alteración de conciencia y de la conducta a pesar del tratamiento antipsicótico instaurado, se planteó la posibilidad de TEC.
El paciente recibió (pulso eléctrico ultrabreve de 0,3 milisegundos) una descarga de 140 mC, de 0,35 segundos de duración, con electrodos bitemporales, y presentó una convulsión tónico clónica generalizada de 38 segundos de duración, previo uso de Propofol como anestésico y suxametonio como relajante muscular.
En el transcurso de las 36 horas luego de la TEC se observó que el paciente presentó una evolución marcadamente favorable, recobró una motilidad adecuada, ya no requirió sujeción mecánica, se mostraba alerta, asequible y respondía verbalmente aunque con un lenguaje al inicio escueto, lucía afectivamente embotado y refería sentirse algo angustiado, decía que le costaba ordenar sus ideas aunque afirmaba sentirse en general
“bien” y que no recordaba lo sucedido anteriormente, no manifestaba en absoluto delusiones ni pseudopercepciones y aceptaba la medicación antipsicótica oral. quetiapina 600 mg/ día
A diferencia de los días previos, podía encargarse de su autocuidado e interactuar con el personal de manera organizada, entendía las indicaciones y su nivel de conciencia era normal. A las 72 horas luego de la TEC (del viernes al lunes siguiente), cuando iba a recibir la segunda aplicación de TEC, su médico tratante decidió suspender la sesión programada por la extraordinaria mejoría clínica lograda y el paciente permaneció, por precaución, igualmente con 600 mg. de quetiapina oral.