CLASIFICACIÓN DE LAS COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
E. U. Carolina Concha G.
Magister en Enfermería Supervisora Servicio de Cirugía, Ortopedia y Traumatología Infantil
Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena - Temuco E. U. Edith Rivas R.
Doctora en Enfermería Profesora Asociada, Universidad de la Frontera - Temuco
I. INTRODUCCIÓN
Establecer una clasificación de las complicaciones postoperatorias ha sido un tema controversial y algo difícil de abordar.
Aunque se han realizado propuestas desde diversas perspectivas o utilizando taxonomías muy heterogéneas, los conceptos más importantes a tener presente son: la calidad de la intervención médico-quirúrgica y los riesgos potenciales que toda cirugía conlleva.
En Chile, y particularmente en el contexto de los hospitales autogestionados en red, el concepto de calidad se ha insertado fuertemente, respondiendo a ciertas exigencias cada día más rigurosas.
En este sentido, las complicaciones post-quirúrgicas repercuten en toda la red de atención en salud, y muchas de ellas constituyen indicadores centinelas de notificación obligatoria.
La literatura destaca la importancia de identificar los factores de riesgo ante cada intervención quirúrgica, predictor fundamental para establecer el pronóstico de determinadas complicaciones en presencia de un escenario dinámico o adverso.
Por otra parte, ciertas complicaciones pueden estar asociadas a la interpretación del usuario respecto de la resolución de su patología quirúrgica.
En ocasiones, el resultado concreto de una cirugía, aunque satisfactorio para el profesional, puede ser frustrante para el paciente y/o sus familiares, lo que impacta negativamente en la interacción entre el equipo de salud y la familia.
Resulta fundamental que la información sobre el escenario quirúrgico a desarrollarse sea lo más real posible, con plena aceptación de las limitaciones y los riesgos, evitando así situaciones de ansiedad o falsas expectativas en el paciente y sus familiares.
II. CLASIFICACIONES ACTUALES
La definición tradicional de complicación quirúrgica hace mención a “cualquier alteración del curso previsto tanto de la respuesta local y/o sistémica del paciente quirúrgico”.
(1)
Sin embargo, y pese a los intentos por establecer consensos sobre la definición, no se dispone aún de una descripción y clasificación estandarizada de las complicaciones postoperatorias. (2) Además, cada especialidad quirúrgica enfrenta, naturalmente, sus propios desafíos.
Las complicaciones postoperatorias constituyen un importante indicador de calidad:
retardan la evolución de la enfermedad, prolongan la estadía hospitalaria e incrementan los índices de morbilidad y mortalidad.
Es importante mencionar que existen complicaciones derivadas de errores propios de los procesos de atención (3); en este sentido, el riesgo de reintervención en cirugías de urgencias es seis veces mayor que en las cirugías electivas. (4)
Se habla de error cuando existe falla de una acción: ejecutada en forma defectuosa (error técnico); o aplicando un plan equivocado para lograr el objetivo (error de planeamiento).
La diferencia fundamental entre complicación (o evento adverso) y error es que en este último caso la prevención, basada en el conocimiento médico, hubiese podido evitar el evento adverso. (5)
La clasificación de Schwartz et al ordena las Complicaciones Quirúrgicas en:
• Complicaciones intraoperatorias, postoperatorias inmediatas, mediatas y tardías.
• Complicaciones de origen médico, de origen quirúrgico propiamente tal y aquellas de origen mixto. (3)
Según el área afectada, las complicaciones postoperatorias pueden clasificarse en 10 grupos (Tabla 1).
TABLA 1. CLASIFICACIÓN DE LAS COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS SEGÚN ÁREA AFECTADA.
1. De la herida Dehiscencia Hematoma Seromas Infección
Heridas crónicas o que no cicatrizan Hernias incisionales
2. De la termorregulación Hipotermia
Fiebre
Hipertermia maligna 3. Respiratorias Atelectasia Neumonía
Síndrome de aspiración Lesión pulmonar aguda Edema pulmonar
Embolia pulmonar Neumopatía obstructiva Neumopatía reactiva 4. Cardíacas
Hipertensión postoperatoria
Isquemia e infarto - paro operatorio Shock cardiogénico - Arritmias Insuficiencia cardíaca congestiva 5. Renales y de las vías urinarias Retención urinaria
Insuficiencia renal aguda
6. Metabólicas - endocrinas Insuficiencia suprarrenal Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Secreción inadecuada hormona antidiurética
7. Gastrointestinales Ileo
Obstrucción
Síndrome compartimental Hemorragia gastrointestinal Complicaciones del estoma Diarrea relacionada
con antibióticos Fuga en la anastomosis Fístulas
8. Hepatobiliares Lesión vías biliares
Insuficiencia hepática aguda 9. Neuro-psiquiátricas Delirio
Demencia Psicosis
Trastorno convulsivo Apoplejía
Ataque isquémico transitorio 10. Otras relacionadas con Oído – Nariz - Garganta
G. Espinoza (2010), propone una herramienta eficaz y objetiva para comparar resultados, especialmente útil en aquellos temas quirúrgicos sensibles para los prestadores, para los aseguradores y para los pacientes. (6)
Conocido como Accordion (Severity Grading of Postoperative Complications), es un sistema que cataloga el nivel de gravedad de las complicaciones postoperatorias, susceptible de aplicar en estudios de diferente tamaño o complejidad.
En su forma abreviada, se reconocen cuatro niveles de complicación (7):
• Leve: requiere sólo mínimas medidas, como medicamentos simples y/o procedimientos junto a la cama del paciente (sonda nasogástrica, vía periférica, sonda urinaria, fisioterapia y medicamentos como antieméticos, antipiréticos, analgésicos, electrolitos. etc.).
• Moderado: requiere tratamiento farmacológico (incluido antibióticos), transfusiones y nutrición parenteral.
• Grave: requiere procedimientos radiológicos, endoscópicos intervencionales o re- operación (se incluyen aquellos casos con falla de uno o más órganos).
• Muerte: fallecimiento postoperatorio del paciente.
Asimismo, la escala Accordion define tres tipos de eventos negativos:
• Complicación. Evento relacionado con el(los) propósito(s) del procedimiento:
resultado no deseado del procedimiento, ocurre en proximidad temporal al procedimiento, causa una desviación del curso postoperatorio ideal, induce un cambio en la gestión, es mórbida; es decir, causa sufrimiento directamente (por ej., dolor), o indirectamente (por ej., someter al paciente a intervenciones adicionales).
• Secuela. Definida como “efecto secundario del procedimiento”. Por ej.: diabetes después de una resección pancreática; rechazo después de un trasplante; claudicación después de una amputación; disnea tras una neumonectomía.
• Fracaso. Incapacidad de conseguir o mantener el(los) efecto(s) del procedimiento. Por ej.: no eliminar todos los cálculos del conducto biliar en una exploración del conducto; recurrencia del tumor, de la estenosis, o de la permeabilidad cuando el propósito era ocluir.
En el caso que la complicación genere una discapacidad duradera, esta se considera como secuela de una complicación. Por ej.: derrame cerebral ocurrido posterior a un procedimiento, se considera una complicación; presencia de afasia a largo plazo, se considera secuela de esta complicación. (7)
Como se mencionó anteriormente, el concepto de calidad y seguridad del paciente ha despertado un creciente interés y se ha incorporado dentro de la praxis hospitalaria habitual.
Debido a ello, han cobrado especial relevancia los indicadores de calidad.
Actualmente, los principales indicadores de auditoría y seguridad para evaluación de los resultados quirúrgicos siguen siendo la mortalidad y la morbilidad (8); sin embargo, a menudo no resulta sencillo estimar la relación directa causa-efecto entre cirugía y complicación, lo cual conlleva el riesgo de subestimar las complicaciones quirúrgicas, con consecuencias importantes. (8)
Clavien y Dindo proponen un nuevo esquema de clasificación de las complicaciones postoperatorias, versión modificada de la clasificación inicial publicada en 1992. (8)
Para Clavien y Dindo, una complicación es “cualquier desviación del curso postoperatorio normal”, definición que se aplica en muchos campos de la cirugía y permite registrar aquellas complicaciones secundarias a procedimientos de cirugía electiva. (9)
TABLA 2. CLASIFICACIÓN DE LAS COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS. CLAVIEN Y DINDO. (10)
TABLA 3. CLASIFICACIÓN DE CLAVIEN Y DINDO. EJEMPLOS DE COMPLICACIONES. (10)
III. COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS EN PEDIATRÍA.
Idealmente, una escala diseñada para estimar el riesgo quirúrgico deberá cumplir con una doble finalidad:
• Predecir la morbimortalidad de acuerdo con el riesgo
• Constituir una herramienta de gestión clínico-administrativa que permita mejorar en forma continua la calidad de la atención quirúrgica (11)
En 2011, Dip, Halac, et al. propusieron una Escala de Riesgo Quirúrgico (ERQ) para pacientes pediátricos, escala esencialmente adaptable y para ser aplicada en niños intervenidos, ya sea en forma electiva o de urgencia.
La ERQ es de fácil realización y considera básicamente 2 variables objetivables y reproducibles: factores de riesgo del paciente y magnitud de la cirugía. Para el estudio de la evolución post-quirúrgica será útil la clasificación de STROC desarrollada por Clavien- Dindo basada en el tipo de terapia requerida para tratar las complicaciones. (11)
La aplicación de la ERQ fue validada teniendo presente dos indicadores básicos de predicción estadística: calibración (capacidad para predecir la mortalidad global
considerando los diferentes estratos de riesgo) y discriminación (capacidad de predecir correctamente un resultado).
La calificación de la capacidad de discriminación estimada por el valor del área bajo la curva ROC fue buena y mostró una precisión superior a la obtenida para el ASA.
A pesar de las fortalezas del estudio, la muestra no representa la totalidad de los procedimientos quirúrgicos pediátricos; además, los factores de riesgo tenidos en cuenta sólo ponderan una pequeña parte de las múltiples variables conocidas o desconocidas del paciente, del acto quirúrgico o de la estructura asistencial, que pueden influir en el resultado final del proceso.
No existe consenso para la definición y medición de performance o rendimiento quirúrgico en cirugía pediátrica; se trata de una estimación pendiente, y que sería muy útil como herramienta de control de la calidad. (11)
Posteriormente, en 2013, Elías et al realizan un estudio prospectivo, por análisis de cohortes, abierto y longitudinal, para la aplicación y validación de la escala de riesgo quirúrgico pediátrico (diseñada por Dip, Halac et al y el equipo de Trasplante Hepático del Hospital Garrahan en el período 2008 – 2010) y concuerdan que es una herramienta útil, sencilla y reproductible superior a los sistemas de clasificación de mayor complejidad disponibles hasta ese momento. (12)
IV. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS: RESULTADOS CENTRADOS EN EL PACIENTE.
En 2013, Teves y Kennedy realizan una revisión bibliográfica concluyendo que el concepto de resultados centrados en el paciente, un enfoque conocido desde hace bastante tiempo, aún no se ha aplicado debidamente a las complicaciones postoperatorias. (13)
Entre los aspectos que consideran importantes de considerar destacan:
• El primer obstáculo en el desarrollo de un sistema de clasificación es identificar los marcadores más importantes de gravedad. La mortalidad post-quirúrgica (<6%), es probablemente demasiado baja para ser una medida a considerar.
• La prolongación del tiempo de estadía post-operatoria, la necesidad de reintervención, las tasas de reingreso y la disminución de la disposición son todos
ellos marcadores de la evolución del paciente; aunque pueden resultar poco útiles para la clasificación de complicaciones, cabe considerarlos como objetivos para proyectos de mejora de la calidad.
• Los sistemas actuales tienden a centrarse en la morbilidad a largo plazo y en la necesidad de nuevos tratamientos o procedimientos, indicadores del impacto de las complicaciones en la recuperación del paciente y en los resultados a largo plazo.
• La clasificación Clavien-Dindo es fácil de aplicar e interpretar, ha demostrado ser fiable a través de los usuarios y puede ser una buena herramienta para la clasificación sistemática de las complicaciones.
• La aparición de una complicación postoperatoria inplica un cambio importante en la evolución de un paciente: aumento del riesgo de re-operación, prolongación de la estadía, disminución de la disposición y aumento de la mortalidad.
• Varios estudios que pretendían identificar los factores preoperatorios que predisponen a las complicaciones han tenido pobres resultados. Sin embargo, se trata de estudios retrospectivos y, por lo tanto, es probable que los pacientes más jóvenes y sanos fueron recomendados para la cirugía, con un sesgo importante de selección en las poblaciones de pacientes estudiados.
• En los estudios revisados, los pacientes con mayor riesgo de complicaciones postoperatorias fueron aquellos con mala condición de salud y del estado funcional en el preoperatorio.
• Durante el período preoperatorio, es importante informar adecuadamente a los pacientes, o a sus cuidadores, respecto de los riesgos de complicaciones y de mortalidad que conlleva el acto quirúrgico.
• La prehabilitación consiste en programas de rehabilitación que deben iniciarse en el mismo momento del diagnóstico; ello permite reconocer las necesidades individuales del paciente para optimizar su atención antes, durante y después de la cirugía. En pacientes con cáncer color rectal, la prehabilitación no influyó en la incidencia de complicaciones postoperatorias. Sin embargo, los pacientes fueron menos propensos a requerir un segundo procedimiento o ingreso en la UCI cuando el estado funcional había sido mejorado antes de la operación.
• Muchos hospitales tienen cifras diferentes de mortalidad postoperatoria que no pueden ser explicadas exclusivamente por factores del paciente y/o por las tasas de complicaciones postoperatorias. Sin embargo, el grado de alfabetización, el tipo de hospital, la tecnología y el personal de enfermería, son variables que se han asociado a la disminución en las tasas de mortalidad.
• Múltiples estudios han demostrado que la cirugía laparoscópica de colon y de recto tiene tasas menores de complicaciones respecto de la resección abierta. Sin embargo, es difícil determinar si ello está en relación directa con el enfoque operativo (técnica quirúrgica) o porque se trata de pacientes previamente más sanos.
• La mayoría de los trabajos se refieren sólo a la primera complicación quirúrgica. Se necesitan más estudios para identificar los factores del paciente que aumentan el riesgo de más de una complicación postoperatoria.
• Tradicionalmente, la mortalidad, la duración de la hospitalización y el costo se han utilizado para medir resultados enfocados en los pacientes. Actualmente, se están considerando otras medidas centradas en el paciente, igualmente importantes:
sensación de alivio, la calidad de vida, el estado funcional.
• La mayor parte de las publicaciones limitan el análisis de los resultados hasta los 30 días del postoperatorio. Se ha demostrado que factores tales como la disminución en la sensación de alivio pueden generar malos resultados a largo plazo, incluyendo el aumento de la mortalidad.
• Identificar precoz y correctamente aquellos pacientes en riesgo de deterioro, empeoramiento de la situación funcional y cambios en la calidad de vida postoperatoria, contribuirá sin duda a que los proveedores de salud estén en mejores condiciones de minimizar los riesgos a largo plazo de la cirugía.
V. COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA: LA PERSPECTIVA DEL PACIENTE.
Uno de los factores más relevantes posterior a un acto quirúrgico tiene relación con la percepción de la persona que ha sido sometida a la cirugía y que luego evalúa la calidad de la atención: el usuario.
Naturalmente, el paciente espera la mejor opción, sin complicaciones ni secuelas, y en un ambiente confortable. Esta percepción a veces suele ser desmedida, irreal o, simplemente, no considera la existencia de riesgos o los minimiza.
Con relativa frecuencia, la actitud del paciente, de sus cuidadores o de sus acompañantes puede provocar una cuota de estrés en parte o en todo el equipo terapéutico.
En particular, la expectativa de la madre es un asunto crucial, para bien o para mal, que ha de tener siempre muy presente el cirujano.
Además, cabe considerar la presencia de otros miembros de la familia con sus particulares demandas o actitudes y, en el caso de un niño, la representación o fantasía propia de la edad ante una experiencia de la naturaleza de la cirugía.
Se trata de un modo de relación entre equipo-médico y paciente-niño que exige especial atención y dedicación antes, durante y después de la intervención quirúrgica.
Bibliografía
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7. Accordion Severity Grading of Postoperative Complications. Standard Complication Reporting Tables. Washington University in St. Louis. School of Medicine.
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8. D. Mitropoulos, W. Artibani, M. Graefen, M. Remzi, M. Rouprêt, M. Truss Notificación y clasificación de complicaciones después de procedimientos quirúrgicos urológicos: una evaluación y recomendaciones del panel de guías clínicas de la EAU. Actas Urol Esp. 2012. http://uroweb.org/wp-content/uploads/2012- Mitropoulos-D-et-al-Actas-Urol-Esp-July-2012-Grading-of-Complications.pdf 9. Applicability of the Clavien-Dindo classification to emergency surgical procedures:
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