Clínica Lumbalgia Inespecífica
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Introducción
La lumbalgia inespecífica se define tensión, dolor y/o rigidez en la región inferior de la espalda y que ha sido imposible identificar una causa específica. Muchas estructuras, incluyendo las articulaciones, discos y el tejido conectivo, pueden contribuir a los síntomas.
La clave en el tratamiento es el autocuidado; por lo que es muy importante brindar consejos e informa- ción al paciente.
El objetivo del tratamiento y de las estrategias de ma- nejo es reducir el dolor y reducir su impacto en la vida diaria de la persona.
Alcance
Esta vía clínica abarca el tratamiento temprano y el ma- nejo de la lumbalgia inespecífica de pacientes adultos de hasta (6) seis semanas de evolución (etapa aguda) y la lumbalgia inespecífica persistente o recurrente, que haya durado por lo menos 6 semanas pero no más de 12 meses.
No están consideradas en esta vía clínica: pacientes embarazadas, menores de 18 años, con lesiones ma- lignas, infección, fracturas, espondilitis anquilosante y otros tipos de lesiones inflamatorias. Si se sospecha que existe una causa específica para el dolor lumbar se deben iniciar los estudios correspondientes no in- cluidos en esta vía.
HISTORIAL DEL DOCUMENTO
Vers.
Elaboración o
modificación Revisión y validación Aprobación Modificación Nombre y
Cargo Fecha Nombre y
Cargo Fecha Nombre y
Cargo Fecha
O
Rocío Gómez Cifuentes.
Profesional Planeación Modelo
de Atención Jairo Humberto
Bejarano (Lumbalgia aguda Profesional Planeación Modelo
de Atención en salud
07/01/2014
Carlos Eduardo Rangel Médico
especialista Medicina Física y
Rehabilitacion.
07/01/2014
Arturo Rico Landazábal Gerente Planeación Modelo de
Atención en Salud.
07/01/2014 Lanzamiento
INICIO
Dolor Lumbar
Diagnóstico
FIN
Tratamiento Tratamiento
Mantenga el diagnóstico en revisión durante todo el
proceso
Lumbalgia de menos de 6 semanas de evolución
Paciente con lumbalgia inespecífica que se ha presentado durante al menos 6
semanas pero menos de 12 meses
Lumbalgia inespecífica
Aconseje, informe y promueva actividades de
autocuidado
Remitir fisiatría, si lo realizado no ha dado
resultado Tratamiento
farmacológico
Tratamiento no
farmacológico Tratamientos no recomendados Prescriba tratamientos
para el dolor y tratamiento no farmacológico
Abordaje en nivel básico
Remitir a fisiatría, si lo realizado no ha dado
resultado
Abordaje en nivel especializado
Tratamiento farmacológico
Tratamiento no farmacológico
Considere remitir a clínica del dolor y/o cirujano de columna
FIN
INICIO
Paciente con dolor lumbar inespecífico
Aines y opioides suaves (Tramadol)
Antidepresivos tricíclicos
Remisión a fisiatría Ordene acetaminofén como primera opción
Fundamente su decisión sobre el medicamento de acuerdo a la
respuesta individual
Abordaje
en nivel básico
Tratamiento farmacológico nivel
básico
Remisión a clínica del dolor
Opioides suaves
Opioides fuertes
FIN
Abordaje en nivel especializado
Lumbalgia aguda
No farmacológico Farmacológico
Signos de alarma
“banderas rojas”
Tratamiento Pronóstico, prevención de
recurrencia y cronicidad Remitir
Lumbalgia aguda
Lumbalgia aguda
Generalidades
• Es el dolor localizado en el dorso, entre el último arco costal y la región glútea (regiones lumbar y sacra de la columna lumbar) cuya duración no es superior a (6) seis semanas.
• Es una patología frecuente en la práctica médica. El pronóstico es excelente en más del 90% de los casos; la mayoría de los casos resuelven antes de (2) dos semanas.
• En la mayoría de los casos, no existe una causa identificable. Sin embargo es importante estar atento a los signos de alarma que pueden indicar una intervención médica inmediata.
• El manejo inicial adecuado, que incluye analgesia, mantener la actividad física y educación al pa- ciente, previenen la recurrencia y la limitación. Es importante mantener una adecuada comunica- ción entre el paciente y el profesional sanitario.
• El reposo prolongado en la lumbalgia inespecífica se relaciona con mayor duración del dolor, au- mento de la intensidad y recurrencia de los síntomas.
• Las radiografías y los exámenes de laboratorio son generalmente innecesarios, a menos que to- mando como base el interrogatorio y el examen físico, se sospeche una causa seria.
Posible
etiología Historia Examen físico Manejo
Cáncer
•Historia personal de cáncer
•Dolor progresivo que no mejora con el reposo
•Pérdida de peso
Sensibilidad a la palpación verte- bral.
Limitación para el movimiento.
Remisión al servicio de urgencias para manejo del dolor. Requiere valoración complementaria pronta para diagnóstico diferencial
Síndrome de cau-
da equina •Incontinencia fecal o urinaria, retención urinaria
•Alteración motora o sensitiva progresiva
Alteración motora significativa, déficit sensitivo, pérdida del tono del esfínter anal. Anestesia en silla de montar
Es una emergencia, remitir inmedia- tamente al servicio de urgencias
Fractura •Trauma significativo relacionado con la edad (en adultos ma- yores un trauma menor puede ocasionar una fractura)
•Usuarios de corticoides
Sensibilidad a la palpación verte- bral, limitación en los rangos de
movimiento Remitir al servicio de urgencias
Aneurisma de aorta abdominal
•Masa abdominal pulsatil
•Enfermedad vascular anterioesclerótica
•Dolor en reposo y/o dolor nocturno
•Edad mayor de 60 años
•Dolor epigástrico
•Síntomas gastrointestinales: nauseas, vómitos y pérdida de peso, en aneurismas de ran tamaño.
•Episodios isquémicos en miembro inferior (raro)
Soplo abdominal
Masa abdominal pulsatil
Alteración de pulsos periféricos Remitir al servicio de urgencias
Infección
•Antecedentes de cáncer o VIH
•Dolor lumbar severo y antecedente de cirugía de columna en el último año
•Usuarios de corticoides y drogas IV
•Dolor severo que no mejora con el reposo
•Inmunocomprometidos
•Antecedente reciente de infección: urinaria, neumonía, cutánea
Fiebre (puede no estar presente en inmunocomprometidos). Sen- sibilidad a la palpación vertebral, limitación en los rangos de movi- miento.
Remitir al servicio de urgencias
Signos de alarma – “banderas rojas”
En el abordaje inicial del paciente con dolor lumbar agudo, es mandatorio identificar los posibles signos de alarma que pueden indicar una condición de gravedad.
Historia y examen físico
Un interrogatorio y un examen físico dirigido puede, en la mayoría de casos, orientar al clínico a establecer el manejo más adecuado.
Interrogatorio
•Inicio y localización del dolor
•Tipo y características del dolor
•Factores que lo aumentan o disminuyen
•Historia de trauma reciente o antiguo
•Factores psicosociales de estrés en el ho- gar o en el trabajo
•Presencia de signos de alarma
•Recurrencia de los síntomas
Examen físico
•Estado general, facies, posición antálgica
•Exploración física dirigida a los aspectos identificados en el interrogatorio
•Postura y marcha
•Examen de columna
•Movilidad y arcos dolorosos
•Evaluación neurológica
•Elevación de la pierna en extensión (Lasegue)
Paraclínicos
Los estudios complementarios son innecesarios en la mayoría de los casos y pueden conducir a resultados equívocos. Sin síntomas o signos que sugieran una condición seria subyacente, las radiografías no mejoran los desenlaces clínicos.
Pruebas de laboratorio
•Hemograma, VSG (velocidad de sedimenta- ción globular) o PCR en caso de sospecha de malignidad o infección.
•Otros indicados de acuerdo a la evaluación clínica del paciente.
Indicaciones de Rx de columna
•Historia de trauma significativo
•Déficit neurológico
•Síntomas sistémicos
•Temperatura mayor de 38º C
•Pérdida de peso inexplicable
•Historia personal de cáncer
•Uso de corticoides
•Abuso de drogas o alcohol
•Sospecha de espondilitis anquilosante
Valoración e imágenes diagnósticas
Los estudios complementarios son innecesarios en la mayoría de los casos y pueden conducir a resultados equívocos. Sin síntomas o signos que sugieran una con- dición seria subyacente, las radiografías no mejorarán los desenlaces clínicos. Solicítelas solo si se va a remitir al especialista o a medicina laboral.
Considere solicitar Rx de columna lumbar si la lumbalgia está asociada a: historia de trauma significativo, déficit neurológico, síntomas sistémicos, pérdida de peso inex- plicable, historia personal de cáncer, uso de corticoides, abuso de drogas o alcohol, o sospecha de espondilitis anquilosante.
Diagnóstico
Una vez realizado el interrogatorio, el examen físico dirigido y haber identificado la presen- cia o no de signos de alarma, el profesional de la salud estará en capacidad de clasificar a los pacientes en uno de estos grupos:
1 . Dolor lumbar inespecífico 85 - 90 % de los casos
2 . Dolor lumbar con síntomas de compresión de raíz nerviosa
5 – 10 % de los casos
3. Dolor lumbar con signos de alarma “banderas rojas”
Menos del 3 % de los casos
Remisión al servicio de urgencias
Manejo no farmacológico
Indicados
•Educación
– Tranquilizar al paciente y explicar que el dolor se resolverá.
– Indicar el buen pronóstico y la no necesidad de radiografías a menos que exista la sospecha de una condición de seria subyacente.
– Explicar que el movimiento y la actividad no causan daños y que es im- portante permanecer activos. Evitar promover el reposo prolongado que se relaciona con mayor duración del dolor, aumento de su intensidad y mayores tasas de recurrencia a 1 y 3 meses.
– Indicar signos de alarma: explicar al paciente y dejar registro explícito en la historia clínica.
•Calor local: una estrategia que a corto plazo ha demostrado un beneficio moderado, algunos estudios sugieren un beneficio complementario simi- lar al de los medicamentos.
Manejo no farmacológico
• Ejercicio dirigido y supervisado: no ha demostrado beneficios superio- res en el manejo del dolor lumbar agudo.
• Manejo osteopático: con evidencia limitada, puede tener cierto beneficio que no se logra a corto plazo, por lo cual, no se recomienda en el manejo del dolor lumbar agudo.
• Medios físicos: Terapia de interferencia, laser de bajo nivel, soportes lum- bares, diatermia, tracción, estimulación eléctrica transcutánea (TENS), es- timulación eléctrica percutánea (PENS), neurorreflexoterapia y ultrasonido no han demostrado su utilidad en el manejo del dolor lumbar agudo.
Medicamento Dosis Precauciones y contraindicaciones Efectos secundarios y monitoreo
1ª línea
Acetaminofén Presentación:
Tableta x 500 mg
Adulto: 500 mg hasta 1000 mg (4) cuatro veces al día.
Dosis máxima: 4000 mg La duración del tratamiento va- ría desde unos días hasta un par de semanas, rara vez se requiere tratamiento mayor a 1 mes
Enfermedad hepática, uso de medicamentos hepatotóxicos.
Proscribir el consumo de alcohol durante el tratamiento.
El uso concomitante con AINES a largo plazo, puede au- mentar el riesgo de úlcera gástrica.
Hepatotoxicidad primaria con el uso a largo plazo o la pres- cripción de dosis elevadas.
A largo plazo puede aumentar el riesgo de hipertensión arte- rial.
línea2ª
Ibuprofeno Presentación:
Tableta x 400 mg
Diclofenaco Presentación:
Tableta x 400 mg
Adulto: 400 mg – 800 mg (3) tres veces al día.
Dosis máxima: 2400 mg
Adulto: 50 mg (3) tres veces al día
Los efectos secundarios de los AINES se relacionan prin- cipalmente con la dosis y la duración del tratamiento. Los principales efectos secundarios son gastrointestinales, re- tención de líquidos e hipertensión, otros menos frecuentes pero igualmente graves son la enfermedad renal y la hiper- tensión.
Todos los AINES reducen el efecto de todos los antihiper- tensivos, excepto los bloqueadores de los canales de calcio.
Usar protectores de la mucosa gástrica en pacientes con riesgo de enfermedad ácido péptica.
Prefiera la vía oral a la parenteral (intramuscular). No existe un beneficio significativo al utilizar esta última vía pero si aumentan los riesgos.
Utilizar las menores dosis efectivas, durante el menor tiempo posible.
Para uso a largo plazo, evaluar el riesgo cardiovascular, gas- trointestinal y la función renal.
No se recomienda el uso de dos o más AINES a la vez, ya que el uso simultáneo no aumenta la eficacia pero si el riesgo de toxicidad.
Se debe evitar la prescripción en pacientes con riesgo elevado de enfermedad cardiovascular. Evitar el uso en pacientes con insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial no controlada o edemas.
Los efectos secundarios son mayores en el adulto mayor.
No indicados:
• Los corticoides orales o parenterales no están indicados en el dolor lumbar agudo con o sin ciática (no han demostrado ser más efectivos que el placebo).
• La vitamina B no está indicada en el dolor lumbar inespecífico.
• Los antidepresivos no están indicados en el manejo del dolor lumbar agudo inespecífico.
• Los relajantes musculares tipo metocarbamol tiene poca evidencia que apoye su uso, actúan como depresores del SNC, producen efectos secundarios, por lo cual no se reco- miendan en el manejo de la lumbalgia aguda inespecífica.
Farmacológico
Pronóstico
El pronóstico del dolor lumbar agudo es bueno en la mayoría de los casos, sobre todo si se trata de un dolor inespecífico. En una minoría de pacientes el dolor recurre y se cronifica.
Se han considerado como factores de recurrencia y cronicidad los siguientes:
–Dolor lumbar específico.
–Edad avanzada y el género femenino.
–Creencias erróneas: creencia que la lumbalgia es dañina o potencialmente incapacitante.
–Actitudes inadecuadas: conducta evitativa por temor (evitar movimientos ante el temor de que el dolor aparezca). Expectativas de éxito en tratamientos pasivos más que en intervenciones que re- quieran de la participación del paciente.
–Inconformidad laboral.
–Problemas emocionales: tendencia a la depresión o al retraimiento social.
Recuerde: la presencia de factores de riesgo psicosocial, no resta valor ni hace menos impor- tante el manejo del dolor. La mayoría de los factores de recurrencia y cronicidad pueden ser identificados e intervenidos por los profesionales de atención primaria.
Ofrezca consejos e información para promover el autocuidado
Brinde consejos educativos como:
1. Enseñe al paciente la naturaleza del dolor lumbar inespecífico 2. Reintégrelo los más pronto posible a sus actividades.
3. Aconséjele mantener la actividad física y realizar ejercicio e incluya un componente educativo acorde con esta vía clínica, como parte de otras intervenciones (no ofrezca programas de educación formal).
4. Cuando formule un tratamiento, tenga en cuenta las preferencias y expec- tativas de la persona (pero tenga en mente que esto no necesariamente le dará mejores resultados).
Tratamiento farmacológico
1.Inicie con Acetaminofén entre 500 y 1000 mg. cada 6 horas (máximo 4 g).
2.Cuando el acetaminofén no sea suficiente(teniendo en cuenta los riesgos individuales de los efec- tos secundarios y las preferencias del paciente) prescriba AINEs por vía sistémica preferentemente menos de 3 meses. El Ibuprofeno y el Diclofenaco (no ofrecer Diclofenaco a pacientes que tengan riesgos cardiovasculares, preferir Naproxeno) son los que generan una tasa menor de complicacio- nes gastrointestinales.
3.ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS: Considere prescribirlos, si los otros medicamentos no han sido suficientes. Inicie con dosis bajas e incremente la dosificación hasta:
1. Se hayan logrado los efectos terapéuticos esperados.
2. Grados inaceptables de efectos secundarios que evitan aumentar más la dosis.
3. Dosis analgésicas (preferir Amitriptilina e Imipramina que se encuentra en el POS), esté o no depresivo el paciente. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina no tienen efecto analgésico (no se deben prescribir).
4.OPIODES SUAVES: (Tramadol) Preferentemente de liberación lenta y de manera pautada (no “a demanda”). (tener en cuenta que es medicamento no POS (la tableta).
Tratamientos no farmacológicos
Ofrezca las siguientes opciones de tratamiento teniendo en cuenta las preferencias del paciente:
1. Un programa de ejercicios, durante 12 semanas (máximo una sesión semanal)
2. Un programa grupal de ejercicio supervisado, adaptado a la persona.
3. Un programa de ejercicio supervisado individual, sólo si el grupal no ha sido adecuado.
4. El programa debe incluir: ejercicio aeróbico, ejercicio activo dirigido, fortalecimiento muscular, control postural y estiramiento.
5. Terapia manual: incluida manipulación vertebral.
Tratamientos no recomendados
• Infiltraciones de sustancias terapéuticas en la espalda.
• Terapia con láser; corrientes interferenciales. Ultrasoni- do terapéutico. T.E.N.S.; Soportes lumbares, tracción.
Tratamiento farmacológico
1.Opiodes suaves: Informe al paciente acer- ca del riesgo de generar dependencia del medicamento y de los efectos secunda- rios. EJ. Codeina).
2.Opiodes fuertes: Considere prescribirlos por periodos cortos en individuos con do- lor severo. Si se requieren usos por perio- dos más prolongados se debe remitir al especialista de dolor para evaluar. Otros tratamientos para el dolor: opiáceos fuer- tes (o combinaciones farmacológicas) no incluidos en los escalones previos, even- tualmente con apoyo psicológico en entor- nos multidisciplinarios especializados.
Opciones de tratamientos no farmacológicos
Considere remitir a un tratamiento combina- do de terapia física y psicología a los pacien- tes que:
1. Han recibido por lo menos tratamiento in- tensivo en terapia física .
2. Tienen una limitación funcional alta (inca- pacidad) y/ estrés psicológico.
3. Estos programas deberían incluir, manejo comportamental (cognitivo-conductual)y ejercicios; para estos tratamientos se re- quieren personas con las certificaciones adecuadas.
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ISBN 978-1-86016-329-6
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Agradecimientos
Equipo Cohorte Osteoarticular: Ariel Cortés líder. Liliana Patricia Gómez, Ángela María Andrade, Diego Mauricio Barragán, Gestores.
