Segundo documento de consenso sobre uso de antimicrobianos en la exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

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Texto completo

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Grupos de trabajo

Correspondencia: Prof. J. A. García-Rodríguez. Departamento de

Microbiología. Hospital Universitario. Paseo San Vicente. 1 0 8 . 37007 Salamanca.

E-mail: jagarrod@usal.es

Fecha de recepción: 13-1-2003 Fecha de aceptación: 20-1-2003

DEFINICIONES

La enfe rmedad pulmonar obstru c t iva crónica (EPOC) se c a ra c t e riza por la presencia de un tra s t o rno ve n t i l at o rio obs-t ru c obs-t ivo (disminución del FEV1y de la relación FEV1/ FVC)

crónico y poco reversible. El tabaquismo es la causa más fre-cuente de la enfermedad, aunque sólo una parte de los fuma-dores evoluciona hasta presentar las alteraciones anatomopato-lógicas propias de la EPOC.

La bronquitis crónica se define por la presencia de tos y

Segundo documento de consenso sobre uso de

antimicrobianos en la exacerbación de la enfermedad

pulmonar obstructiva crónica

F. Álva r e z1, E. Bouza2, J.A. Garc í a - R o d r í g u e z2, J. Mensa2, E. Monsó1, J. J. Picazo2, V. Sobradillo1, A. To r r e s1, M. Moya Mir3, M. Martínez Ortiz de Zárate3, F. Pérez Escanilla4, T. Puente5y J.L. Cañada5

1SOCIEDADESPAÑOLA DENEUMOLOGÍA YCIRUGÍATORÁCICA(SEPAR). 2SOCIEDADESPAÑOLA DEQUIMIOTERAPIA(SEQ). 3SOCIEDAD

ESPAÑOLA DEMEDICINA DEURGENCIAS YEMERGENCIAS(SEMES). 4SOCIEDADESPAÑOLA DEMEDICINAGENERAL(SEMG). 5SOCIEDADESPAÑOLA DEMEDICINARURAL YGENERALISTA(SEMERGEN).

JUSTIFICACIÓN

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expectoración durante más de tres meses al año a lo largo de dos o más años consecutivos. Se considera que un paciente está afecto de bronquitis crónica simple si su función respira-t o ria es normal, y de bronquirespira-tis crónica asociada a EPOC cuando presenta el tra s t o rno ve n t i l at o rio obstru c t ivo cara c t e-rístico de la enfermedad.

En el enfisema pulmonar, que coexiste fre c u e n t e m e n t e con la EPOC, existe un agrandamiento permanente de los es-pacios aéreos distales a los bronquiolos terminales con des-trucción de la pared alveolar, sin fibrosis manifiesta1.

El asma bronquial, enfermedad que cursa con un trastorno ventilatorio obstructivo reversible, que puede modificarse has-ta llegar a la normalidad de forma espontánea o por medio de tratamiento, se diferencia conceptual y terminológicamente de la EPOC, aunque puede ser difícil discriminar las dos enfe r-medades en los casos de asma crónica poco reversible.

El término EPOC no debe emplearse para definir los pro-cesos que cursan con un trastorno ventilatorio obstructivo pe-ro tienen una causa específica, como es el caso de la obstruc-ción de la vía aé rea superi o r, la fi b rosis quística, las bronquiectasias o la bronquiolitis obliterante.

La exacerbación respiratoria en un paciente habitualmente no expectorador que cursa con la aparición de expectoración o esputo purulento se identifica como bronquitis aguda. En el paciente afecto de bronquitis crónica, la exacerbación respira-toria implica la aparición de un cambio en la situación respi-ratoria basal, habitualmente con aumento de la expectoración, esputo purulento, aumento de la disnea o cualquier combina-ción de estos síntomas. En ausencia de datos previos sobre la función pulmonar, se acepta un diagnóstico de ex a c e r b a c i ó n de bronquitis crónica simple cuando el paciente no refiera dis-nea en situación de estabilidad clínica, y exacerbación de EPOC cuando el paciente afecto de bronquitis crónica refiera disnea previa. En todos los casos este diagnóstico será reeva-luado transcurrido un mínimo de ocho semanas, cuando el pa-ciente haya estabilizado la enfe rmedad y pueda determ i n a rs e su función pulmonar. El hallazgo de un tra s t o rno ve n t i l at o ri o obstructivo confirmará el diagnóstico de EPOC.

La neumonía, aunque a menudo se presente con cri t e ri o s de exacerbación re s p i rat o ria, se considera un diagnóstico es-pecífico que se establece por medio de la exploración física y el estudio radiológico del tórax. El tratamiento antimicrobiano de la neumonía tiene características especiales, que han sido por EPOC, de acuerdo con el BES del Ministerio de Sanidad y Consumo de 20 de enero de 1997, fue del 5,9% en los va-rones y del 2,6% en las mu j e res, del total de causas de mu e rt e.

La exacerbación de la EPOC es una causa frecuente de consulta en los servicios hospitalarios de urgencias y rep re-senta el 2% de las urgencias5, con amplias variaciones estacio-nales. La exacerbación de causa infecciosa constituye el 1,5% de las urgencias atendidas en los servicios de urgencias del hospital y el 13,7% de las infecciones, re q u i riendo ingre s o hospitalario el 40% de los enfermos6,7. El estudio EPINE pone de manifiesto que la prevalencia de infección re s p i rat o ria de adquisición comu n i t a ria en enfe rmos hospitalizados aumentó del 28,6% en 1990 al 31,7% en 19978.

Un 4% de la población general europea consulta a su mé-dico al menos una vez al año por exacerbación respiratoria, y un 20% de estas consultas corresponde a pacientes con EPOC9. En España, en más del 90% de los casos de exacerba-ción respiratoria se prescribe un tratamiento antibiótico empí-rico, aunque la microbiología del esputo se estudia sólo en el 5% de los pacientes. En 1996 las penicilinas (25% a 35%), las cefalosporinas (30%), los macrólidos (25% a 35%) y las qui-nolonas (10% a 20%) fueron los antimicrobianos más utiliza-dos para el tratamiento de la exacerbación de la bro n q u i t i s crónica y de la EPOC en nuestro país10-12.

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o-G R AVEDAD Y CRITERIOS DE HOSPITA L I Z A C I Ó N

EN LA EXACERBACIÓN DE LA EPOC

La gravedad de la exacerbación de la EPOC viene dada por el grado de la alteración funcional del paciente en situa-ción de estab i l i d a d, por lo que las mediciones espiro m é t ri c a s constituyen la herramienta principal para su determinación. El valor del FEV1, ex p resado como porcentaje respecto al va l o r de referencia, es el mejor indicador de la gravedad del trastor-no ve n t i l at o rio obstru c t ivo1 9. La medición del FEV

1tiene la ventaja de su fácil realización, tener una alta reproducibilidad y estar bien correlacionada con el pronóstico de la enfe rm e-dad. Se propone la siguiente clasificación de la gravedad de la e n fe rmedad según el valor del FEV1, considerado como por-centaje del valor de referencia:

– EPOC leve: FEV1e n t re el 60% y el 80% del valor de referencia.

– EPOC moderada: FEV1entre el 40% y el 59% del valor de referencia.

– EPOC grave: FEV1<40% del valor de referencia. Los límites aquí propuestos se corresponden con los esta-blecidos por la Sociedad Española de Neumología y Ciru g í a To r á c i c a2 0. Aunque dichos límites son arbitra rios y tienen un carácter empírico, tienen por objetivo facilitar las recomenda-ciones sobre las pautas de tratamiento.

En los pacientes con EPOC leve en situación de estab i l i-dad clínica puede haber pocos síntomas, aunque la disnea en los esfuerzos moderados puede alertar acerca de la ex i s t e n c i a de EPOC. La ex p l o ración funcional, sobre todo en fumadore s , c o n t ri bu ye a la identificación de la EPOC en un estadio inicial. Los pacientes con EPOC moderada a grave suelen presen-tar síntomas aun cuando están clínicamente estables: tos y producción de esputo a diario, disnea con el ejercicio modera-do y empeoramiento evidente de los síntomas durante las exa-cerbaciones.

La disnea invalidante y las complicaciones asociadas, co-mo el cor pulco-monale, son frecuentes en los pacientes con EPOC grave.

Tratamiento extrahospitalario

Como pri m e ra opción, el paciente con exacerbación de EPOC leve a moderada será tratado ambulatoriamente, consi-derándose el tratamiento hospitalario sólo cuando se va l o re n o t ros diagnósticos o cuando la evolución no sea favo rabl e1 8 , 2 1. En todos los episodios de exacerbación deberá re a l i z a rse un seguimiento a las 48-72 horas de la primera consulta para mo-d i ficar el tratamiento si la evolución no es amo-decuamo-da (cambio en el tratamiento o remisión del paciente al hospital).

El tratamiento por vía ambulatoria deberá optimizarse con el empleo de bro n c o d i l at a d o res de acción rápida a dosis ele-vadas. La utilización de corticosteroides para tratar la exacer-bación de la EPOC leve a moderada no es siempre necesaria, aunque no se interrumpirá este tratamiento si el paciente reci-bía glucocorticoides inhalados en su tratamiento de manteni-miento. Sin embargo, cuando en la visita de seguimiento no se haya detectado una evolución favo rable será aconsejabl e asociar glucocorticoides orales al tratamiento.

Tratamiento hospitalario

Los episodios de exacerbación en los pacientes con EPOC grave es aconsejable que sean evaluados en el hospital (Tabla 1). En ausencia de datos funcionales previos se utilizará el grado de disnea, cuando el paciente se encuentra clínicamente establ e, co-mo cri t e rio ap rox i m at ivo de grave d a d. Si ex i s t i e ra disnea de gra-do 2 o superior (Tabla 2), el paciente debe considera rse inicial-mente como EPOC grave2 2. En la exacerbación de la EPOC grave es preciso administrar dosis elevadas de bro n c o d i l at a d o re s ,

TABLA 1. Criterios de evaluación hospitalaria en la exacerbación de la EPOC

1) EPOC grave

2) Cualquier grado de EPOC con: – Comorbilidad asociada grave

– Taquipnea (>30 respiraciones por minuto) – Uso de músculos accesorios

– Cor pulmonale descompensado – Cianosis

– Signos clínicos de encefalopatía hipercápnica – Imposibilidad de controlar la enfermedad en el domicilio – Necesidad de descartar otras enfermedades

– Mala evolución en una visita de seguimiento de la agudización

TABLA 2. Escala de disnea28

0) Ausencia de sensación disneica excepto al realizar ejercicio in-tenso.

1) Disnea al andar deprisa o subir una cuesta poco pronunciada. 2) Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la mis-ma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso. 3) Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los

pocos minutos de andar en llano.

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por lo que puede ser necesario re c u rrir a soluciones del prep a ra-do adecuadas para ser administradas con un nebu l i z a d o r. Será asimismo aconsejable administrar glucocorticoides desde el ini-cio. Este tratamiento se mantendrá durante tres o cuat ro días y se reducirá posteri o rmente de fo rma progre s iva. En las ex a c e r b ciones de pacientes con EPOC grave que no respondan al trat a-miento bro n c o d i l atador inicial puede ser de interés la adminis-t ración adicional de aminofilina inadminis-travenosa. Cuando ex i s adminis-t a i n s u ficiencia re s p i rat o ria se mantendrá una adecuada ox i ge n a-ción tisular por medio de ox i ge n o t e rapia, utilizando la mínima Fi O2n e c e s a ria para conseguir un valor de Pa O2por encima de 60 mmHg (o SaO2>90%) sin que se produzca una disminu c i ó n i m p o rtante (<7,3) del valor del pH art e ri a l .

Criterios de hospitalización

Serán ingresados en el hospital aquellos pacientes con exacerbación de su EPOC que no presenten mejoría en las primeras 12 horas, con persistencia del deterioro gasométrico y clínica de disnea intensa. La mortalidad durante un ingreso por exacerbación de EPOC es del 10%23, por lo que en esta si-tuación deben utilizarse todas las opciones terapéuticas con que pueda conseguirse una mejoría clínica.

C o n s i d e ramos fundamental la posibilidad de dejar al en-fermo en observación en el servicio de urgencias para valorar la evolución en las pri m e ras 24-48 horas antes de decidir el alta o el ingreso defi n i t ivo. La mejor fo rma de mejorar la atención al enfermo en urgencias pro b ablemente sea seleccio-nando adecuadamente a los pacientes con exacerbación de EPOC que realmente necesitan ser hospitalizados, y para ello son muy útiles las unidades de observación. Existe una pro p o r-ción importante de casos en que la decisión de ingreso o alta no está inicialmente clara. En un estudio24, la mitad de los en-fermos con exacerbación de EPOC que quedaron en observa-ción de urgencias pudieron ser dados de alta sin necesidad de ingreso.

El alta hospitalaria se considerará cuando se haya pro d u-cido una mejoría clínica que permita alcanzar una situación próxima a la basal del paciente. Aunque esto no se consiga , puede plantearse el alta siempre que haya estabilidad clínica y gasométrica, y que el paciente sea capaz de controlar la enfer-medad en el domicilio, incluso en caso de que persistan la hi-poxemia o la hipercapnia.

El tratamiento con glucocorticoides sistémicos se reducirá progresivamente hasta suprimirlo tras el alta. Siempre será re-comendable una visita médica a las dos semanas siguientes al alta, ya que en este período una cuarta parte de los pacientes puede presentar un empeoramiento25,26. La presencia de hiper-capnia en el momento del alta hospitalaria obliga a un

segui-miento estricto del paciente, ya que ésta es una situación con elevado riesgo de mortalidad en los meses siguientes23,27.

RECOMENDACIONES PARA EL

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DE LAS

AGUDIZACIONES DE LA EPOC

En pacientes con EPOC, las agudizaciones de su enferme-dad pueden ser el resultado de una infección viral, una infec-ción bacteriana, poluinfec-ción ambiental (incl u yendo el hábito ta-báquico), alergia o ir ritación química. Se cuestiona el papel de la infección bacteriana, pero los estudios broncoscópicos han d e m o s t rado que hasta el 50% de los pacientes pueden tener bacterias en concentraciones elevadas en las vías respiratorias bajas15,16,29. El problema para definir la etiología de una agudi-zación de un paciente con EPOC es que muchos de ellos tie-nen bacterias en sus secreciones re s p i rat o rias incluso en fa s e e s t able de su enfe rm e d a d1 5 , 3 0, y los mismos micro o rga n i s m o s pueden estar presentes en el momento de la exacerbación o pueden ser realmente la causa de ésta. Durante una exacerba-ción el número de bacterias aumenta, lo que sugi e re que las delicadas relaciones entre el huésped y el pat ó geno se han m o d i ficado, bien como resultado de un cambio en las bacte-rias en sí mismas o bien por un cambio en las defensas del huésped.

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Los micro o rganismos que normalmente se identifican en las agudizaciones a menudo son resistentes a los antibióticos de uso habitual. Hasta el 40% de las cepas de H. influenzae y más del 90% de las de M. catarrhalis son productoras de be-talactamasas, lo que implica que antibióticos como la ampici-lina y la amoxiciampici-lina puedan resultar ineficaces. El neumoco-co también es neumoco-con frecuencia resistente a la penicilina y los macrólidos. En España concretamente, las cifras de resistencia de S. pneumoniae a la penicilina están alrededor del 40%, m i e n t ras que el porcentaje de resistencia a los macrólidos es cercano al 30%. Recientemente se ha demostrado que, en cientes con neumonía comunitaria, si la CMI de penicilina pa-ra el neumococo es ≥4 mg/l o la de cefotaxima ≥2 puede te-ner implicaciones en el pronóstico de los pacientes32.

Fi n a l m e n t e, es necesario destacar que un porcentaje no d e s d e ñ able (10% a 20%) de pacientes con agudización mo-d e ramo-da a grave no responmo-den al tratamiento empírico inicial y re q u i e ren un cambio de antibiótico. En estos casos la in-fección puede estar causada por S t ap hylococcus aure u s, P. a e ru gi n o s a o algún micro o rganismo atípico no cubierto por la pauta inicial, por lo que una va l o ración micro b i o l ó gi c a ayudaría al ajuste del tratamiento antibiótico de segunda op-c i ó n .

Por la complejidad bacteriológica de las agudizaciones de cierto grupo de pacientes con EPOC, que pueden estar produ-cidas por micro o rganismos de díficil tratamiento, así como por la posibilidad de que los micro o rganismos causales sean resistentes a los antibióticos habituales, como es el caso de S. p n e u m o n i a e, puede ser aconsejable obtener un diag n ó s t i c o e t i o l ó gico en ciertos grupos de pacientes que presentan una exacerbación de su EPOC.

Nuestras recomendaciones son las siguientes:

1) Los pacientes que no requieren ingreso hospitalario no suelen tener los factores de riesgo antes mencionados y, por lo tanto, la recomendación será trat a rlos de fo rma empírica, sin necesidad de establecer el diagnóstico microbiológico.

2) En los pacientes que re q u i e ren hospitalización es impo-s i ble pretender en todoimpo-s elloimpo-s un diagnóimpo-stico micro b i o l ó gi c o c o rrecto. En esta población lo más lógico es seleccionar aque-llos que pueden tener ri e s go de micro o rganismos poco hab i t u a-les (P. aeru gi n o s a) o resistentes a los antibióticos. Así pues, en los casos con tratamientos antibióticos previos, tratamiento con e s t e roides, curso pro l o n gado de la enfe rm e d a d, más de cuat ro exacerbaciones al año y obstrucción grave de las vías re s p i ra-t o rias (FEV1<40%) es aconsejable obtener una mu e s t ra de se-c rese-ciones re s p i rat o rias para su estudio mise-cro b i o l ó gi se-c o .

3) En aquellos casos de pacientes con EPOC que deb e n ser ingresados en una UCI, ventilados mecánicamente o no, siempre es aconsejable intentar obtener un diagnóstico

micro-b i o l ó gico. La razón es domicro-ble: pri m e ro, porque en estos pa-cientes suelen coincidir los factores de riesgo antes menciondos, y en segundo lugar porque la gravedad de la ex a c e r b a-ción hace que el tratamiento antibiótico deba ser lo más ajustado posible en relación a la etiología microbiana.

4) En aquellos otros pacientes que presenten una reagudi-zación con mala respuesta al tratamiento empírico, lo cual se evidencia por la persistencia de signos y síntomas capitales de la agudización a las 72 horas de iniciado el tratamiento, es aconsejable, en todos los casos, intentar efectuar un diagnósti-co microbiológidiagnósti-co.

Tipos de muestra

Sangre

La mayoría de los pacientes con exacerbación de su EPOC no suelen tener bacteriemia, por lo que no suele ser útil obtener muestras de sangre para cultivo. Deben reservarse para aquellos pacientes febriles o para los ingresados en UCI con una exacerbación grave.

Suero para diagnóstico indirecto

No está justificada la obtención de suero. Sólo en caso de estudios ep i d e m i o l ó gicos deben re a l i z a rse técnicas sero l ó gi c a s .

Muestras de vías respiratorias

Como norma general, debe tenerse en cuenta que muchos de los pacientes con agudización de una EPOC han re c i b i d o alguna o varias dosis de tratamiento antibiótico previamente a la obtención de las mu e s t ras, y ello puede afectar de fo rm a significativa a la sensibilidad del método. Hecha esta premisa, las posibles mu e s t ras de vías re s p i rat o rias a obtener pueden ser las siguientes:

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fe-rencia. Por lo tanto, las mu e s t ras de esputo es muy pro b abl e que tengan los sesgos habituales descritos en la neumonía co-munitaria. Nuestra recomendación general es que se considere la obtención de una muestra de esputo únicamente en los pa-cientes hospitalizados con alguno de los factores de riesgo an-tes mencionados.

– Bro n c o a s p i rado: en pacientes intubados y ve n t i l a d o s mecánicamente, la aspiración simple a través del tubo orotra-queal es equivalente a la muestra de esputo en el paciente no ventilado. En este caso sí se han validado estas muestras con técnicas de re fe rencia, como el catéter telescopado, con mu y buena concordancia16. En principio, por su facilidad de obten-ción y buen rendimiento, estas muestras son de elecobten-ción (jun-to con otras) en el paciente con una vía aérea artificial.

– Muestras broncoscópicas: la técnica del catéter telesco-pado es la que mejor re fleja, desde el punto micro b i o l ó gi c o , la presencia de infección bronquial dado su carácter de explo-ración de tipo segmentario. En principio, como criterio orien-tativo, debe considerarse a un microorganismo causante de la i n fección bronquial cuando el recuento de colonias sea ≥100 UFC/ml16,29. Algunos autores recomiendan utilizar un punto de corte ≥1000 UFC/ml15. Esta técnica, en pacientes con exacer-bación de su EPOC, debe re s e rva rse sólo para aquellos con vía aérea artificial, aunque no existe ninguna evidencia de que p ro p o rcione mayor re n t abilidad que la bro n c o a s p i ración. Po-dría estar indicada también en algunos pacientes que re q u i e-ran hospitalización y no respondan a la terapia inicial. El la-vado bro n c o a l veolar no es una técnica que deba ap l i c a rse a los pacientes con exacerbación de EPOC.

INDICACIÓN Y PAUTAS DE TRATAMIENTO

ANTIMICROBIANO EMPÍRICO DE LAS

EXACERBACIONES DE LA EPOC

La elección de la pauta de antibioticoterapia empírica más apropiada para el tratamiento de un episodio de exacerbación de la EPOC debe basarse en:

1) La gravedad de la EPOC, establecida en función del valor del FEV1.

2) La edad del paciente (mayor o menor de 65 años). 3) La existencia o no de comorbilidad significativa (diabe-tes mellitus, cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica o cardiopatía).

4) El ri e s go de participación de P. aeru gi n o s a en la ex a-cerbación, establecido por el número de ciclos de tratamiento antibiótico en el curso del año previo.

En las Tablas 3 y 4 se expone la clasificación de las exa-cerbaciones de la EPOC, con los microorganismos que se ha-llan implicados con mayor frecuencia (Tabla 3) y las pautas de tratamiento antimicrobiano consideradas de elección (Tabla 4). Las recomendaciones se han calificado de acuerdo con la solidez y la calidad de los resultados de ensayos clínicos pu-blicados hasta la fecha, empleando un sistema de letras (A-E) y números romanos (I-III), según los criterios recogidos en la Tabla 5.

El inicio del tratamiento antimicrobiano empírico está in-dicado si se cumplen, al menos, dos de los siguientes cri t e-rios: aumento de la disnea, aumento del volumen de la expec-toración y aumento de la purulencia del esputo.

TABLA 3. Clasificación de las exacerbaciones de la EPOC en relación con los microorganismos más probables y recomendaciones para el diagnóstico bacteriológico

Microorganismos

Grupo Definición Características más probables Método recomendado

I EPOC leve en paciente H. influenzae Ninguno

<65 años y sin comorbilidad S. pneumoniae

M. catarrhalis

IIa EPOC moderada o grave1 £4 ciclos de tratamiento Idem grupo I + Tinción de Gram

sin riesgo de infección antibiótico en el último enterobacterias + cultivo de esputo

por P. aeruginosa año (K. pneumoniae, E. coli)

IIb EPOC moderada o grave >4 ciclos de tratamiento Idem grupo lla2+ Tinción de Gram

con riesgo de infección antibiótico en el último P. aeruginosa + cultivo de esputo

por P. aeruginosa año Broncoaspiración o

fibrobroncoscopia con catéter telescopado3

1Se incluye también en este en este grupo a la pacientes con EPOC leve, mayores de 65 años o con comorbilidad. 2Posible participación de S. aureus y enterobacterias con factores de reisstencia añadidos.

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El micro o rganismo aislado con mayor frecuencia en el c u l t ivo de secreciones bronquiales de los pacientes incl u i d o s en el grupo I es H. influenzae, seguido de S. pneumoniae y M. catarrhalis34-38. La asociación de amoxicilina con ácido clavu-lánico es activa frente a la mayoría de los micro o rga n i s m o s p o s i blemente implicados en este tipo de exacerbaciones. Sin embargo, amoxicilina-ácido clavulánico debe utilizarse en do-sis altas (875/125 mg por toma) para obtener concentraciones en el suero y en la secreción bronquial superi o res a la CMI p a ra la mayoría de las cepas de neumococo resistentes a la penicilina. El empleo de amoxicilina con ácido cl avulánico a intervalos cortos (875/125 mg cada 8 horas) aumenta el riesgo de ap a rición de disbacteriosis en relación con la mayor dosis diaria de ácido clavulánico. La cefuroxima-axetilo es la única

alternativa por vía oral que cabe considerar dentro de la fami-lia de los antibióticos betalactámicos. Sin embargo, no ofrece ventajas respecto a la amoxicilina-ácido clavulánico porque es algo menos activa frente a las cepas de neumococo resistentes a la penicilina (menor CMI). Por otro lado, la amox i c i l i n a puede administra rse por vía oral a dosis más altas porque su c u rva de biodisponibilidad es lineal dentro de un margen de dosis más amplio. Telitromicina es un nuevo antibiótico perte-neciente a la familia de los cetólidos (incluida en el amplio grupo terapéutico de los macrólidos) que mu e s t ra activ i d a d b a c t e ricida frente a cerca del 100% de las cepas de S. pneu -m o n i a e3 9y es activa frente a H. infl u e n z a e en infecciones lo-calizadas (otitis, bronquitis) que no cursan con bacteri e m i a . Las nu evas fl u o roquinolonas activas frente a S. pneumoniae TABLA 4. Pautas de tratamiento antibiótico empírico de las exacerbaciones de la EPOC

Grupo Tratamiento oral Tratamiento parenteral Solidez Calidad

de los resultados1 de los resultados1

I EPOC leve, <65 años Amoxicilina-ácido clavulánico2 B I

y sin comorbilidad telitromicina,

levofloxacino, moxifloxacino, azitromicina3

IIa EPOC moderada o grave Levofloxacino, moxifloxacino, Levofloxacino, cefalosporina A I

sin riesgo de infección por telitromicina, de tercera o cuarta generación

P. aeruginosa amoxicilina-ácido clavulánico2 o amoxicilina-ácido clavulánico

IIb EPOC moderada o grave Ciprofloxacino o levofloxacino4 Betalactámico parenteral con A I

con riesgo de infección por (tratamiento elegido según actividad frente a P. aeruginosa5

P. aeruginosa antibiograma)

1Ver descripción en la Tabla 5.

2Se recomiendan dosis altas de amoxicilina (875 mg por toma). La cefuroxima-axetilo es una alternativa a la amoxicilina-ácido clavulánico (ver texto). 3La claritromicina es una alternativa a la azitromicina (ver texto).

4Levofloxacino aprobado por la FDA en infección respiratoria con sospecha de Pseudomonas (septiembre 2002). 5Cefepima, piperacilina-tazobactam o un carbapenémico, asociados o no a un aminoglucósido (ver texto).

TABLA 5. Categorías que reflejan la solidez y la calidad de los resultados en que se han basado las recomendaciones69

Categoría Definición

Solidez de los resultados:

A Existe un número importante de resultados que recomiendan la utilización. B Existe un número moderado de resultados que recomiendan la utilización.

C Sólo existe un número limitado de resultados que recomiendan o contraindican la utilización. D Existe un número moderado de resultados que contraindican la utilización.

E Existe un número importante de resultados que contraindican la utilización. Calidad de los resultados:

I Los resultados obtenidos recomendando o contraindicando la utilización proceden de al menos un ensayo clínico adecuadamente controlado y aleatorizado.

II Los resultados obtenidos recomendando o contraindicando la utilización proceden de al menos un ensayo clínico bien diseñado aunque no aleatorizado, de estudios analíticos de casos y controles o de cohortes (preferiblemente multicéntricos), de múltiples estudios de series temporales, o de resultados excepcionales obtenidos en estudios de experimentación no controlados.

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(levofloxacino y moxifloxacino) abarcan en su espectro a cer-ca del 100% de las cepas de H. influenzae y S. pneumoniae, y consiguen concentraciones en la secreción bronquial va ri a s veces superi o res al valor de la CMI para estos micro o rga n i s-mos. En último luga r, entre las posibles pautas terap é u t i c a s utilizables por vía oral cabe considerar a la familia de los ma-crólidos propiamente dichos (azitromicina y cl a ri t ro m i c i n a ) . En España, actualmente, cerca del 25% de las cepas de neu-mococos tienen valores de CMI para cualquier macrólido40 su-p e ri o res a la concentración que éstos su-pueden alcanzar en el suero y en la secreción bronquial. Por otro lado, la mayoría de las cepas de H. infl u e n z a e son resistentes a la cl a ri t ro m i c i n a . En cierta medida es posible que el beneficio obtenido con el empleo de los macrólidos esté en relación con su efecto an-t i i n fl a m aan-t o rio. Los macrólidos deben considera rse como un tratamiento alternativo en los casos en que, por cualquier mo-tivo, no puedan emplearse las otras recomendaciones.

Los pacientes incluidos en el grupo II pueden subcl a s i fi c a r-se r-según el ri e s go de sufrir infección por P. aeru gi n o s a, esta-blecido en función del número de ocasiones en que el enfe rm o ha recibido tratamiento antibiótico en el curso del año prev i o . El ri e s go de que en la secreción bronquial exista una densidad e l evada de P. aeru gi n o s a se considera signifi c at ivo si durante el último año el paciente ha recibido más de cuat ro cursos de tra-tamiento antibiótico. Los pacientes incluidos en el subgrupo IIa (sin cri t e rios de ri e s go de infección por P. aeru gi n o s a), cuando no existen cri t e rios de hospitalización, pueden recibir trat a-miento por vía oral con una fl u o roquinolona (levo fl oxacino o m ox i fl oxacino), con telitromicina o con amoxicilinácido cl a-vulánico (empleando siempre dosis altas de amoxicilina). Si la gravedad del caso hace aconsejable el ingreso hospitalario, de-be considera rse la opción de tratamiento pare n t e ral con levo fl o-xacino, cefotaxima, ceftriaxona o amoxicilina-ácido cl av u l á n

i-co. La administración de un betalactámico por vía pare n t e ra l p e rmite obtener concentraciones séricas entre 5 y 10 veces su-p e ri o res a las alcanzables su-por vía oral. En cambio, en el caso del levo fl oxacino, su elevada biodisponibilidad determina que la concentración sérica obtenida por ambas vías, oral y pare n t e-ral, sea superp o n i bl e. Estos hechos deben tenerse en cuenta cuando se programan pautas de tratamiento secuencial.

Los pacientes incluidos en el subgrupo IIb (con cri t e ri o s de riesgo de infección por P. aeruginosa) pueden recibir trata-miento por vía oral con dosis altas de cipro fl oxacino o levo-fl oxacino. Los parámetros fa rmacodinámicos (área bajo la curva por encima de la CMI) de levofloxacino frente a P. ae -ru gi n o s a son superp o n i bles a los de cipro fl ox a c i n o4 1 - 4 3. Asi-mismo, en modelos de septicemia por P. aeruginosa en el ani-mal de ex p e ri m e n t a c i ó n4 4y de neumonía con fo rmación de biopelículas45, la eficacia de levofloxacino fue, al menos, simi-lar a la de ciprofloxacino. Sin embargo, es necesario practicar antes un cultivo de una muestra de esputo y adecuar el trata-miento en función del resultado del antibiograma y la evo l u-ción clínica. Datos recientes procedentes de nu e s t ro entorn o indican que hasta un 30% de los aislamientos de P. aerugino -sa son resistentes a ciprofloxacino46, por lo que en casos gra-ves es conveniente iniciar el tratamiento por vía pare n t e ra l con un antibiótico betalactámico activo frente a P. aeruginosa ( c e fepima, pipera c i l i n a - t a zobactam, imipenem o mero p e n e m ) solo o pre fe ri blemente asociado con un aminoglucósido (to-bramicina o amikacina) durante los tres a cinco primeros días. Levofloxacino o ciprofloxacino pueden sustituir al aminoglu-cósido en caso de que existan contraindicaciones para su em-pleo. En la Tabla 6 se detallan las dosis de los diferentes anti-microbianos recomendados.

El tratamiento antibiótico de las exacerbaciones de la EPOC debe mantenerse un tiempo medio de siete a diez días. TABLA 6. Dosis de los antimicrobianos recomendados

Dosis (mg)/intervalo de administración

Antimicrobiano Vía oral Vía parenteral

Amoxicilina-ácido clavulánico 875-125 mg/8 horas 2 g-200 mg/8 horas

Azitromicina 500 mg/24 horas

-Cefepima - 1-2 g/12 horas

Cefotaxima - 1-2 g/8 horas

Ceftriaxona - 1-2 g/24 horas

Cefuroxima-axetilo 500 mg/12 horas

-Ciprofloxacino 500-750 mg/12 horas 100 mg/8-12 horas

Claritromicina 500-750 mg/12 horas 500 mg/12 horas

Levofloxacino 500 mg/24 horas 500 mg/24 horas

Moxifloxacino 400 mg/24 horas

(9)

-Sin embargo, con el empleo de levo fl oxacino y mox i fl ox a c i n o en pautas de cinco días de duración se han comunicado re s u l-tados favo rables, cuanto menos semejantes a los obtenidos con pautas de diez días de tratamiento con antibióticos betalactámi-cos. La azitromicina puede utilizarse en regímenes de tres a cinco días de tratamiento y telitromicina durante cinco días.

VACUNAS EN LA EPOC

H. influenzae es la bacteria que más frecuentemente se ve i nvo l u c rada en las exacerbaciones de la EPOC, disponiendo de mecanismos de evasión a la respuesta inmu n i t a ria del huésped11,47-51. El hecho de que los aislamientos de H. influen -z a e hallados no sean tipifi c ables, es decir, care-zcan de cápsula52, limita la utilidad de la vacuna disponible, y a pesar de publicaciones al respecto que propugnan su eficacia53-56, su empleo de fo rma ge n e ralizada resulta cuestionabl e. Una re-ciente revisión sobre las evidencias para la prevención de la b ronquitis, utilizando datos de seis estudios con un total de 440 participantes, indica que la vacuna, administrada en otoño a pacientes con exacerbaciones re c u rrentes de bronquitis, re-duce el número y la gravedad de estas exacerbaciones durante los meses de invierno57. La llegada de las vacunas conjugadas ha significado un importante avance en la prevención de cier-tas infecciones para las que se disponía sólo de va cunas con p o l i s a c á ridos, que tenían una eficacia limitada. No obstante, la disponibilidad de una vacuna no capsulada sería muy deseabl e p a ra las infecciones no inva s o ras producidas por H. infl u e n z a e,

y concretamente para la prevención de las exacerbaciones de la EPOC. Dada la dive rsidad de antígenos, que dificulta la obten-ción de una vacuna eficaz, las investigaciones se orientan a la búsqueda de antígenos alternativos, como la proteína P658,59, o de otras proteínas de alto peso molecular.

S. pneumoniae es, en la mayoría de los estudios, la segun-da bacteria en orden de frecuencia en estos procesos. Las re-comendaciones emitidas por el CDC60indican una importante evidencia epidemiológica y el beneficio clínico para el uso de la vacuna en pacientes con edad superior a 65 años, en los que podría estar indicada la revacunación. En ese mismo sen-tido se orienta tanto la Organización Mundial de la Salud para pacientes con un mayor ri e s go de infe c c i ó n6 1como algunas o t ras publ i c a c i o n e s6 2. Desde hace pocos meses disponemos también de una vacuna conjugada, que contiene antíge n o s c ap s u l a res conjugados a una proteína, lo que le confi e re una eficacia muy superior a la de la vacuna polisacárida.

Con relación a la asociación con infecciones virales, las p u blicaciones disponibles indican la participación de éstas en un 30% de los episodios de exacerbación de EPOC63-66, siendo el virus de la gripe el más frecuentemente implicado. A pesar de que no existe un gran número de publicaciones, hay ev i-dencias de que la vacuna inactivada, administrada por vía in-tramuscular, al cabo de dos o tres semanas tras la vacunación reduce las exacerbaciones durante un año6 7, por lo que se re-diseases, wo rkshop. Am Rev Respir Dis 1985;132:182-5.

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