International Journal of Clinical and Health Psychology

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1697-2600/ © 2017 Asociación Española de Psicología Conductual. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved

International Journal

of Clinical and Health Psychology

www.elsevier.es/ijchp

International Journal of Clinical and Health Psychology

Publicación cuatrimestral / Four-monthly publication ISSN 1697-2600 Volumen 16, Número 2Mayo - 2016 Volume 16, Number 2 May - 2016

Director / Editor:

Juan Carlos Sierra Directores Asociados / Associate Editors:

Stephen N. Haynes Michael W. Eysenck Gualberto Buela-Casal

Avoidance behavior associated with depressive symptoms in patients with implantable cardioverter defibrillators

Kanako Ichikura

a,b,

, Sayaka Kobayashi

c,d

, Shiho Matsuoka

a,b

, Tsuyoshi Suzuki

c

, Katsuji Nishimura

c

, Tsuyoshi Shiga

c

, Nobuhisa Hagiwara

c

, Jun Ishigooka

c

, Shin-ichi Suzuki

a

aWaseda University, Japón

bTokyo Medical and Dental University, Japón

cTokyo Women’s Medical University, Japón

dNational Center of Neurology and Psychiatry, Japón

Recibido 28 de junio, 2016; aceptado 11 de noviembre, 2016

PALABRAS CLAVE Desfibriladores cardioversores

implantables; conducta de evitación; síntomas depresivos; arritmia;

estudio transversal.

Conducta de evitación asociada a síntomas depresivos en pacientes con desfibriladores cardioversores implantables

Resumen

Antecedentes/Objetivo. Muchos pacientes con desfibriladores cardioversores implanta- bles experimentan síntomas depresivos. Además, la conducta de evitación es un proble- ma común entre estos pacientes. El objetivo fue examinar la asociación entre las conduc- tas de evitación y síntomas depresivos en pacientes con desfibriladores cardioversores implantables. Método: Se llevó a cabo un estudio transversal en un único centro entre mayo de 2010 y marzo de 2011. Mediante autoinformes se midieron conductas de evita- ción (evitación a lugares, evitación a objetos y evitación a situaciones) y síntomas depre- sivos (mediante el Inventario de Depresión de Beck, Versión II) en 119 participantes. El instrumento de evitación se desarrolló para este estudio, con adecuada fiabilidad de consistencia interna. Resultados: Noventa y dos pacientes (77,3%) tenían más de 50 años y 86 pacientes (72,3%) eran hombres. Cincuenta y un pacientes (42,9%) informaron de

“evitación a lugares”, 34 pacientes (28,6%) informaron de “evitación a objetos” y 63 pacientes (52,9%) informaron “evitación a actividad”. La conducta de evitación se asoció con un aumento en la probabilidad de síntomas depresivos (OR 1,31; IC del 95%, 1,06- 1,62). Conclusiones: Este es el primer estudio para identificar la relación entre la con- ducta de evitación y síntomas depresivos en pacientes portadores de desfibriladores car- dioversores implantables, aunque existen algunas limitaciones metodológicas.

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This is an open access article under the CC BY−NC−ND license (http://creativecommons.

org/licenses/by−nc−nd/4.0/).

* Correspondencia: Section of Liaison Psychiatry and Palliative Medicine, Tokyo Medical and Dental University, 1-5-45 Yushima, Bunkyo-ku, Tokyo, Japan, 113-8519

Correo electrónico: ichikura.lppm@tmd.ac.jp (K. Ichikura)

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Un desfibrilador cardioversor implantable (DCI) es un dis- positivo electrónico interno que puede detectar y corregir una arritmia fatal. El uso de DCI, incluido el desfibrilador para terapia de resincronización cardíaca (D-TRC) en pa- cientes con fallo cardíaco, reduce significativamente la mortalidad por muerte cardíaca súbita en comparación con el uso de terapias con fármacos anti-arrítmicos (Alba et al., 2013; Chen, Ling, Kikuchi, Yin y Krucoff, 2013; Connolly et al., 2000; Tan, Wilton, Kuriachan, Sumner y Exner, 2014).

Sin embargo, algunos pacientes con DCI experimentan an- gustia psicológica debido al miedo de explosión o de sufrir un intenso dolor producto de un shock eléctrico (de Ornelas Maia, Soares-Filho, Pereira, Nardi y Silva, 2013; Heller, Or- mont, Lidagoster, Sciacca y Steinberg, 1998). Según una re- visión sistemática reciente, un 5–41% de los pacientes re- portó síntomas de depresión y el 8–63% informó síntomas de ansiedad (Magyar-Russell et al., 2011).

Los síntomas de depresión son un problema psicológico particularmente difícil para pacientes con DCI. De hecho, el 11–28% de todos estos pacientes sufre de trastorno de- presivo mayor (Magyar-Russell et al., 2011) que sigue un curso clínico severo. Varios estudios han reportado que los síntomas depresivos constituyen un factor de riesgo de po- bre adherencia (Luyster, Hughes y Gunstad, 2009), episo- dios de arritmia (Tzeis et al., 2011), descarga fantasma (Starrenburg, Kraaier, Pedersen, Scholten y Van Der Palen, 2014), rehospitalización (Shalaby, Brumberg, El-Saed y Saba, 2012), y mayores ratios de mortalidad (van den Broek et al., 2013; Whang et al., 2005). Por otro lado, algunos estudios anteriores sugieren que los síntomas de depresión son predecibles por factores como ser joven, ser mujer, tener poco apoyo social (por ejemplo, vivir solo), mala condición física (por ejemplo, presencia de fallo cardíaco) y episodios de shock eléctrico entre los pacientes con DCI

(Moryś, Pąchalska, Bellwon y Gruchała, 2016). No obstan- te, los factores personales que están relacionados con los síntomas de depresión no han sido completamente defini- dos, aunque los factores relacionados con síntomas de an- siedad han sido progresivamente dilucidados (Sears y Con- ti, 2002).

La conducta de evitación es uno de los síntomas más co- munes en pacientes con DCI (Godemann et al., 2001; Gode- mann et al., 2004; Ingles, Sarina, Kasparian y Semsarian, 2013; Morken et al., 2014). Los pacientes con conductas de evitación típicamente reducen sus comportamientos rutina- rios tales como usar teléfonos móviles, ducharse o salir de casa porque temen sufrir un shock eléctrico por su DCI (Cu- titta et al., 2014). En efecto, el 17% de los pacientes repor- taron “evitación de lugares”, 27% “evitación de objetos” y el 39% “evitación de situaciones” (Lemon, Edelman y Kirk- ness, 2004). La conducta de evitación provoca ansiedad y es un síntoma de trastornos de ansiedad como trastorno de pánico y trastorno por estrés postraumático (Godemann et al., 2004; Pauli, Wiedemann, Dengler, Blaumann-Benning- hoff y Kühlkamp, 1999; Sears y Conti, 2002; von Känel, Bau- mert, Kolb, Cho y Ladwig, 2011). En la población general, la investigación sobre el tratamiento de activación conductual ha sugerido que las conductas de evitación están relaciona- das con síntomas de depresión (Jacobson, Martell y Dimid- jian, 2006; Jacobson y Newman, 2014). Sin embargo, nin- gún estudio ha examinado la asociación entre conductas de evitación y síntomas de depresión en pacientes con DCI; por lo tanto, nosotros decidimos analizar 1) la frecuencia de conductas de evitación y 2) la asociación entre conductas de evitación y síntomas de depresión en pacientes con DCI.

Nuestra hipótesis fue que los pacientes que tienen una ten- dencia elevada a la evitación serían más propensos a tener síntomas de depresión.

KEYWORDS Implantable cardioverter

defibrillator; Avoidance behavior; Depressive symptoms; Arhythmia;

Cross-sectional study.

Abstract

Background/Objective. Many patients with implantable cardioverter defibrillators experience depressive symptoms. In addition, avoidance behavior is a common problem among patients with implantable cardioverter defibrillators. We examined the association between avoidance behaviors and depressive symptoms in patients with implantable cardioverter defibrillators. Method: We conducted a single-center, cross-sectional study with self-completed questionnaires between May 2010 and March 2011. We measured avoidance behaviors (avoidance of places, avoidance of objects, and avoidance of situations) and depressive symptoms (using the Beck Depression Inventory, Version II) in 119 participants. An avoidance behaviors instrument was developed for this study and we confirmed its internal consistency reliability. Results: Ninety-two (77.3%) patients were aged older than 50 years, and 86 (72.3%) were men. Fifty-one (42.9%) patients reported

“avoidance of places,” 34 (28.6%) reported “avoidance of objects,” and 63 (52.9%) reported “avoidance of activity.” Avoidance behavior was associated with increased odds for the presence of depressive symptoms (OR, 1.31; 95% CI, 1.06–1.62). Conclusions: This was the first study to identify the relationship between avoidance behavior and depressive symptoms among patients with implantable cardioverter defibrillators; however, there are a few methodological limitations.

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Método

Participantes

Se llevó a cabo un estudio transversal en un único centro usando cuestionarios autoadministrados. Los datos fueron recogidos tanto de pacientes externos como de pacientes ingresados del Departamento de Cardiología del Hospital de Tokyo Women’s Medical University (TWMU) entre mayo de 2010 y marzo de 2011. Pacientes con desfibriladores (DCI o D-TRC) fueron incluidos en este estudio. Algunos pacientes fueron excluidos: aquellos que los cardiólogos informaban que tenían problemas físicos o mentales severos (por ejem- plo, síntomas serios de fallo cardíaco, delirio o demencia) o insuficiente grado de alfabetización y pacientes mayores de 90 años. Sesenta y cinco pacientes fueron excluidos por no completar el cuestionario, resultando un total de 119 pa- cientes disponibles para los análisis (ratio de respuesta:

64,7%).

Instrumentos

Características demográficas y clínicas. Variables demo- gráficas y clínicas fueron recogidas de las historias clínicas de los pacientes a los efectos de identificar posibles facto- res de confusión de los síntomas de depresión. Los datos incluyeron edad, sexo, condiciones de vida, situación de empleo, enfermedades cardíacas y complicaciones, e infor- mación sobre los dispositivos (es decir, tipo, razón de la implantación, tiempo que lleva implantado y experiencia de shocks eléctricos).

Conductas de evitación. Las conductas de evitación fue- ron evaluadas usando cuestionarios diseñados por nuestro equipo en base a estudio previo (Lemon et al., 2004). El cuestionario incluye tres ítems: 1) “Con qué frecuencia evita usted lugares (como trenes o autobuses) donde pien- sa que es posible sufrir un shock?” (evitación de lugares);

2) “Con qué frecuencia evita usted objetos (como teléfo- nos móviles u horno microondas) con los que piensa que es posible sufrir un shock?” (evitación de objetos); y 3) “Con qué frecuencia evita usted situaciones (por ejemplo, tomar una ducha) en las que piensa que es posible sufrir un shock?” (evitación de situaciones). Cada ítem fue valorado usando una escala Likert de cuatro puntos (siempre = 3, usualmente = 2, raramente = 1, y nunca = 0). La puntua- ción total de los tres ítems fue empleada para definir las conductas de evitación, donde una puntuación más alta significa un mayor grado de evitación (rango: 0–9). La vali- dez del contenido del cuestionario fue discutido con inves- tigadores incluyendo cardiólogos, psiquiatras y psicólogos clínicos. El coeficiente de correlación interclase (CCI) del test-retest fue 0,61 y el coeficiente alfa de Cronbach fue 0,60 en pacientes externos japoneses con DCI (Ichikura et al., 2015).

Síntomas de depresión. Los síntomas de depresión fueron evaluados usando el Inventario de Depresión de Beck, Ver- sión II: BDI-II (Beck, Steer y Brown, 1996; Kojima et al., 2002). El BDI-II mide la severidad de los síntomas de depre- sión más que la presencia de un episodio depresivo. Se trata de un cuestionario de autoevaluación de 21 ítems relacio- nados con síntomas de depresión. Emplea una escala de

Likert de cuatro puntos entre 0 y 3 (puntuación total de 0–63). Una puntuación en el rango de 0-13 se considera como síntomas mínimos de depresión, 14-19 como leves, 20-28 como moderados y 29-63 como severos. Nosotros de- finimos una puntuación de más de 14 puntos como indicati- va de pacientes con síntomas de depresión. La fiabilidad y validez de este cuestionario fueron suficientemente proba- das por algunos estudios previos (Beck et al., 1996); el coeficiente alfa de Cronbach fue 0,92-0,93.

Procedimiento

Realizamos un muestreo continuo de todos los pacientes elegibles en el Hospital de TWMU. Dos estudiantes de in- vestigación (KI y SM) que no estuvieron involucrados en la práctica médica informaron a los pacientes sobre el objeti- vo de este estudio y obtuvieron su consentimiento por es- crito. Los cuestionarios fueron completados y recogidos de los pacientes después de haber aceptado participar en el estudio. Los investigadores ayudaron a los pacientes que eran incapaces de escribir las respuestas por sí mismos de- bido a problemas físicos como disopsia o disfunción de la extremidad superior para mantener el sesgo de selección en un mínimo.

Todos los procedimientos estuvieron de acuerdo con las normas éticas de los comités responsables de experimenta- ción humana (institucional y nacional) y con la Declaración de Helsinki de 1975, revisada en 2000. Todos los participan- tes fueron voluntarios y no recibieron incentivos para parti- cipar. Este estudio aseguró el anonimato de los participan- tes y fue aprobado por el Comité de Ética de TWMU (1832) y de Waseda University (2012-157).

Tamaño de la muestra

Según estudios previos, los síntomas de depresión ocu- rren en un 24–46% de los pacientes con DCI (Godemann et al., 2004; Lang et al., 2014; Sears y Conti, 2002). Utilizando esta información como nuestro rango de referencia para los síntomas depresivos y asumiendo que el porcentaje de los síntomas depresivos en pacientes con DCI y sin comporta- mientos de evitación es de un 20%, mientras que el porcen- taje en pacientes similares, pero con comportamientos de evitación, es del 40%, necesitábamos 164 participantes para obtener una potencia estadística del 80% y un nivel de sig- nificación del 5%. Ciento noventa y siete pacientes fueron considerados suficientes, aunque un 20% de los pacientes no estuvo de acuerdo en participar o no completó el cuestiona- rio (Sato, 2015).

Análisis estadísticos

Primero, se examinaron las distribuciones de frecuencia de todas las características demográficas y clínicas. En se- gundo lugar, se examinó el coeficiente alfa de Cronbach como una medida de confiabilidad de la consistencia inter- na de las puntuaciones de comportamientos de evitación.

Luego, analizamos las frecuencias de tres comportamien- tos de evitación y las comparamos entre ellas mediante la prueba Q de Cochran. En tercer lugar, se estimaron los odd ratios (OR) y los intervalos de confianza (IC) del 95% de las

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conductas de evitación para la presencia de síntomas de- presivos (BDI-II ≥ 14) utilizando modelos de regresión logís- tica. Luego introdujimos secuencialmente grupos de varia- bles en el modelo: primero las variables demográficas y clínicas, y a continuación las de comportamientos de evita- ción, ya que se sabe por estudios previos que estas últimas se asocian con síntomas depresivos (Dunbar et al., 2012;

Moryś et al., 2016). Las variables independientes incluidas en este modelo se basaron en un juicio clínico a priori y en la literatura existente e incluyeron: 1) edad, 2) sexo, 3) estructura familiar (viviendo solo versus viviendo en fami- lia), 4) situación de empleo, 5) presencia de fallo cardíaco y 6) haber experimentado una descarga eléctrica. Se utili- zó una prueba de razón de verosimilitud para determinar la significación estadística de los términos de interacción en los modelos de regresión logística. La multicolinealidad se evaluó utilizando el factor de inflación de la varianza (VIF;

Katz, 2003). Un VIF superior a 10 fue considerado como indicativo de multicolinealidad grave, y valores superiores a 4,0 como de posible motivo de preocupación (Katz, 2003). También examinamos un modelo de regresión logís- tica idéntico excepto para los pacientes con D-TRC para demostrar que se pueden lograr resultados consistentes en el subgrupo. Realizamos todos los análisis utilizando R ver- sión 2.15.1, con el paquete R “rpsychi” (R Core Team, 2012).

Resultados

Características de los participantes

Desafortunadamente tuvimos que terminar el reclutamien- to de participantes antes de llegar al número requerido de- bido a que Waseda University cesó el envío de estudiantes de investigación al Hospital de TWMU como resultado del gran terremoto de Japón Oriental en marzo de 2011. De los 221 pacientes con un DCI o un D-TRC, datos de 184 partici- pantes fueron considerados como potencialmente elegibles (Figura 1).

Se compararon las características demográficas y clínicas de los participantes (Tabla 1). Treinta y un pacientes (26,1%) presentaban síntomas depresivos (BDI ≥ 14) entre los que tenían un DCI. Noventa y dos (77,3%) tenían más de 50 años de edad, 86 (72,3%) eran hombres y 25 (21,0%) vivían solos.

Más de la mitad de todos los participantes tenían miocardio- patía (n = 63, 52%) y 47 (39,5%) presentaban fallo cardíaco.

Frecuencia de conductas de evitación

El coeficiente alfa de Cronbach fue igual a 0,65 para la puntuación total de conductas de evitación. La frecuencia de las conductas de evitación de los pacientes es mostrada en la Figura 2. Cincuenta y un pacientes (42,8%) reportaron Figura 1. Figura CONSORT de asignación de los participantes en los dos grupos de estudio.

Total reclutados

(N = 221)

Participantes (n = 184)

Data adecuados para análisis

(n = 119)

Excluidos

Por problemas físicos o mentales (n = 34)

No aceptaron participar (n = 3)

Excluidos Por valores perdidos (n = 65)

Figura 2. Prevalencia de conductas de evitación.

22 10 11

41 24

40

41 41

37

15 44

31

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

Evitación de situaciones Evitación de objetos Evitación de lugares

Siempre Usualmente Raramente Nunca

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“evitación de lugares” con respuestas de “siempre” o

“usualmente”, 34 pacientes (28,6%) informaron “evitación de objetos” y 63 pacientes (52,9%) reportaron “evitación de situaciones”. De acuerdo con la prueba Q de Cochran, las frecuencias de evitación de lugares y de evitación de situa- ciones fueron significativamente mayores a la frecuencia de evitación de objetos (Q = 20,55; p <0,05).

Asociación entre conductas de evitación y síntomas de depresión

El análisis de regresión logística indicó que los comporta- mientos de evitación estaban relacionados con síntomas de depresión (Tabla 2), con una odds ratio de 1,31 (intervalo de confianza del 95% [IC] 1,06-1,62). En la prueba de razón Tabla 1 Características de los participantes.

Característica Total (N = 119) Sin síntomas

depresivos (n = 88)

Con síntomas depresivos (n = 31)

n (%) n (%) n (%)

Edad

20–29 años 6 (5,0) 4 (4,5) 2 (6,5)

30–39 años 9 (7,6) 7 (8,0) 2 (6,5)

40–49 años 12 (10,1) 10 (11,4) 2 (6,5)

50–59 años 21 (17,6) 14 (15,9) 7 (22,6)

60–69 años 33 (27,7) 25 (28,4) 8 (25,8)

70–89 años 38 (31,9) 28 (31,8) 10 (32,2)

Sexo

Hombre 86 (72,3) 65 (73,9) 21 (67,7)

Mujer 33 (27,7) 23 (26,1) 10 (32,3)

Estructura familiar

Vive solo 25 (21,0) 14 (15,9) 11 (35,5)

Vive con la familia 94 (79,0) 74 (84,1) 20 (64,5)

Situación de empleo

Desempleado 71 (60,0) 49 (55,7) 22 (71,0)

Empleado 48 (40,3) 39 (44,3) 9 (29,0)

Trastorno cardíaco subyacente

Miopatía cardíaca 63 (52,9) 43 (48,9) 20 (64,5)

Trastorno cardíaco isquémico 28 (23,5) 18 (20,5) 10 (32,3)

Fibriliación idiopática ventricular 8 (6,7) 7 (7,9) 1 (3,2)

Otros 20 (16,8) 20 (22,7) 0 (0)

Complicacionesa

Fallo cardíaco 47 (39,5) 32 (36,4) 15 (48,4)

Hipertensión 27 (22,7) 19 (21,6) 8 (25,8)

Diabetes 19 (16,0) 15 (17,0) 4 (12,9)

Enfermedad renal crónica 16 (13,7) 12 (14,0) 4 (12,9)

Dispositivo implantado

DCIb 74 (62,2) 56 (63,6) 18 (58,1)

D-TRCc 45 (37,8) 32 (36,4) 13 (41,9)

Prevención primaria

Yes 46 (39,7) 32 (37,6) 14 (45,2)

No 73 (61,3) 56 (63,6) 17 (54,8)

Experiencia de shocks eléctricos

Sí 48 (40,3) 35 (39,8) 13 (41,9)

No 71 (60,0) 53 (60,2) 18 (58,1)

Periodo de implantación

< 1 año 27 (22,7) 23 (26,1) 4 (12,9)

≥ 1 año, < 5 años 49 (41,2) 34 (38,6) 15 (48,4)

≥ 5 años 43 (36,1) 31 (35,2) 12 (38,7)

aLos datos sobre complicaciones se superponen.

bDCI = desfibrilador cardioversor implantable.

cCRT-D = desfibrilador para terapia de resincronización cardíaca.

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de verosimilitud, ninguna de las interacciones de las varia- bles independientes fue significativa. No hubo evidencia de multicolinealidad porque el VIF para las variables indepen- dientes en este modelo fue inferior a 4,0 (Tabla 2). El aná- lisis de subgrupos también indicó que los comportamientos de evitación y vivir solo se asociaron con mayores probabi- lidades de síntomas depresivos (OR = 1,80; IC del 95% = 1,24-2,61; OR = 20,02; IC del 95% = 3,26-122,98; Tabla 3).

Discusión

Este estudio obtuvo dos hallazgos importantes. En primer lugar, los resultados demostraron que la evitación de situa- ciones apareció en más del 50% de los pacientes, y la evita- ción de situaciones y lugares se produjo en una frecuencia más alta en comparación con la evitación de objetos. En segundo lugar, se demuestra que el comportamiento de evi- tación se asoció con síntomas de depresión entre los pa- cientes con DCI, y el mismo resultado también fue confir- mado por el modelo de análisis de subgrupos, que excluyó a los pacientes con D-TRC.

Una consecuencia importante es que muchos pacientes sufren de comportamientos de evitación, particularmente evitar situaciones y lugares. Por ejemplo, la agorafobia (es decir, el temor a los espacios abiertos o descubiertos) es un problema muy común en los pacientes con DCI (Godemann et al., 2004). Otros estudios indicaron que la evitación de situaciones, incluyendo ejercicio físico, actividad sexual o ducharse, ocurría con frecuencia y directamente interrum- pía la vida diaria de los pacientes (Cutitta et al., 2014; Le- mon et al., 2004). Además, a los pacientes les gustaría ha- cer frente a los comportamientos de evitación por temor a los DCI (Humphreys, Lowe, Rance y Bennett, 2016). Por lo tanto, evitar lugares y situaciones son problemas difíciles para los pacientes con DCI.

Otro hallazgo apoya nuestra hipótesis de que el grado de tendencia a la evitación es más probable que se asocie con síntomas depresivos. Una explicación es que los comporta- mientos de evitación pueden empeorar los síntomas de de- presión y están mediados por la activación de interpretacio- nes catastróficas. El pensamiento catastrófico, como el temor a morir aumentado por conductas de evitación, se define como un factor relacionado con los síntomas depre- Tabla 3 Síntomas depresivos en pacientes con DCI (N = 74).

OR ajustado ORa ESb 95% ICc p

Inferior Superior Variables demográficas y clínicas

Hombre (vs. mujer) 1,51 0,79 0,32 7,12 0,61

Mayor (vs. joven: < 65 años) 1,17 0,68 0,31 4,49 0,81

Vive solo (vs. vive con la familia) 20,02 0,93 3,26 122,98 0,00*

Desempleado (vs. empleado) 0,80 0,70 0,21 3,12 0,75

Sin fallo cardíaco (vs. fallo cardíaco) 2,51 0,91 0,42 14,92 0,31

Experiencia de shock eléctrico (vs. no) 1,10 0,67 0,29 4,13 0,89

Conductas de evitación

Puntuación total de evitaciónd 1,80 0,19 1,24 2,61 0,00*

Nota. a OR = odds ratio; b EE = error estándar; c IC=Intervalo de Confianza; d Puntuación total de evitación en variables continuas; *p <

0,05.

Tabla 2 Síntomas depresivos entre pacientes con DCI y D-TRC (N = 119).

Variable OR ajustadoa EEb 95% CIc p

ICc Inferior Superior Variables demográficas y clínicas

Hombre (vs. mujer) 0,71 0,51 0,26 1,91 0,49

Mayor (vs. joven: < 65 años) 0,95 0,46 0,39 2,31 0,90

Vive solo (vs. vive con la familia) 2,68 0,52 0,97 7,37 0,06

Desempleado (vs. empleado) 1,71 0,48 0,67 4,34 0,26

Con fallo cardíaco (vs. fallo cardíaco) 0,83 0,46 0,33 2,05 0,68

Experiencia de shock eléctrico (vs. no) 1,20 0,48 0,47 3,03 0,71

Conductas de evitación

Puntuación total de evitaciónc 1,31 0,11 1,06 1,62 0,01*

Nota. aOR = odds ratio; bEE = error estándar; cIC=Intervalo de Confianza; d Puntuación total de evitación en variables continuas; *p <

0,05.

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sivos en la segunda ola de la teoría cognitiva (Beck, 1987;

Kovacs y Beck, 1978). Otra explicación es que los comporta- mientos de evitación pueden conducir directamente a sín- tomas depresivos entre los pacientes con DCI. De acuerdo con algunos modelos cognitivo-conductuales de los sínto- mas de depresión, la evitación experiencial contribuye na- turalmente al empeoramiento de los síntomas depresivos (Jacobson et al., 2006; Lewinsohn, Hoberman, Teri y Hau- tzinger, 1985).

Por el contrario, la relación de causa-efecto sigue estan- do poco clara debido al uso de un método transversal. Los comportamientos de evitación pueden ocurrir debido a sín- tomas depresivos o pueden moderar la relación entre los síntomas depresivos y de ansiedad según el modelo de evi- tación del miedo (Seekatz, Meng, Bengel y Faller, 2015). De hecho, la activación conductual que se centra en el com- portamiento de evitación es típicamente un tratamiento eficaz para pacientes con síntomas depresivos (Hunot et al., 2013). Por lo tanto, los comportamientos de evitación po- drían ser susceptibles de tratamiento en pacientes con DCI que están en riesgo de desarrollar depresión.

Este estudio tuvo varias limitaciones. En primer lugar, la causalidad no puede inferirse debido al diseño del estudio transversal. Por lo tanto, los ensayos controlados longitudi- nales o aleatorios son necesarios en el futuro. En segundo lugar, podría existir un sesgo potencial del instrumento y un sesgo potencial del recuerdo debido a las medidas emplea- das. El instrumento para evaluar los comportamientos de evitación no había sido estandarizado, y tenía sólo tres ítems con un pequeño rango. Además, todas las medidas comprendían cuestionarios auto-cumplimentados. Sin em- bargo, se evaluó la validez del contenido con suficiente dis- cusión, y se confirmó la confiabilidad de la consistencia in- terna. En tercer lugar, el sesgo de selección podría haber ocurrido debido a la implementación de un estudio de cen- tro único en Japón. El hospital podría haber tenido una alta frecuencia de enfermedades cardíacas graves en compara- ción con otros hospitales, cuyos porcentajes de pacientes con miocardiopatía suelen ser del 28% de todos los pacien- tes con enfermedad cardíaca (The Japanese Circulation So- ciety, 2011). Sin embargo, el modelo hipotético fue apoya- do por el análisis de subgrupos que se llevó a cabo con pacientes con insuficiencia cardíaca leve. En cuarto lugar, la potencia estadística de la prueba fue insuficiente debido al pequeño tamaño de la muestra. Lamentamos que nuestro estudio se haya visto obligado a dejar de reclutar pacientes debido al terremoto que sufrió el país. En quinto lugar, el modelo de regresión logística asumido en este estudio fue inadecuado para determinar la relación entre los comporta- mientos de evitación y los síntomas depresivos. No se mi- dieron factores de síntomas depresivos tales como la histo- ria familiar del trastorno depresivo.

Los resultados sugieren que los comportamientos de evi- tación pueden ser un posible factor de riesgo controlable para los pacientes con síntomas depresivos. Sears y Conti (2002) indicaron que existe una relación entre los compor- tamientos de evitación y los síntomas de ansiedad. Por lo tanto, debemos desarrollar un modelo de trastorno psicoló- gico de los pacientes con DCI incluyendo conductas de evi- tación, síntomas de depresión y síntomas de ansiedad. Una futura investigación podría incluir el desarrollo de progra-

mas de atención psicológica enfocados en conductas de evi- tación, así como estudios controlados longitudinales o alea- torios.

Este es el primer estudio que clarifica la relación entre los comportamientos de evitación y los síntomas de depre- sión en pacientes con DCI, aunque con algunas limitaciones metodológicas. Deberían realizarse en el futuro estudios de calidad que aporten evidencia científica sobre el mecanis- mo de desarrollo de síntomas de depresión en pacientes con DCI.

Referencias

Alba, A. C., Braga, J., Gewarges, M., Walter, S. D., Guyatt, G. H. y Ross, H. J. (2013). Predictors of mortality in patients with an implantable cardiac defibrillator: A systematic review and meta- analysis. The Canadian Journal of Cardiology, 29, 1729–1740.

doi: 10.1016/j.cjca.2013.09.024.

Beck, A. T. (1987). Cognitive models of depression. The Journal of Cognitive Psychotherapy, 1, 5–37.

Beck, A. T., Steer, R. A. y Brown, G. K. (1996). Manual for the Beck Depression Inventory–Second Edition. San Antonio: The Psycho- logical Corporation.

Chen, S., Ling, Z., Kiuchi, M. G., Yin, Y. y Krucoff, M. W. (2013). The efficacy and safety of cardiac resynchronization therapy combi- ned with implantable cardioverter defibrillator for heart failure:

A meta-analysis of 5674 patients. Europace, 15, 992–1001. doi:

10.1093/europace/eus419.

Connolly, S. J., Hallstrom, A. P., Cappato, R., Schron, E. B., Kuck, K. H., Zipes, D. P., Greene, H. L., Boczor, S., Domanski, M., Follmann, D., Gent, M. y Roberts, R. S. (2000). Meta-analysis of the implantable cardioverter defibrillator secondary prevention trials. European Heart Journal, 21, 2071–2078.

Cutitta, K. E., Woodrow, L. K., Ford, J., Shea, J., Fischer, A., Ha- zelton, G. y Sears, S. F. (2014). Shocktivity: Ability and avoidan- ce of daily activity behaviors in ICD patients. Journal of Cardio- pulmonary Rehabilitation and Prevention, 34, 241–247. doi:

10.1097/HCR.0000000000000055.

de Ornelas Maia, A. C. C., Soares-Filho, G., Pereira, V., Nardi, A. E.

y Silva, A. C. (2013). Psychiatric disorders and quality of life in patients with implantable cardioverter defibrillators: A systema- tic review [Online]. The Primary Care Companion for CNS Disor- ders. doi: 10.4088/PCC.12r01456.

Godemann, F., Ahrens, B., Behrens, S., Berthold, R., Gandor, C., Lampe, F. y Linden, M. (2001). Classic conditioning and dys- functional cognitions in patients with panic disorder and agora- phobia treated with an implantable cardioverter/defibrillator.

Psychosomatic Medicine, 63, 231–238.

Godemann, F., Butter, C., Lampe, F., Linden, M., Schlegl, M., Schultheiss, H. P. y Behrens, S. (2004). Panic disorders and ago- raphobia: Side effects of treatment with an implantable cardio- verter/defibrillator. Clinical Cardiology, 27, 321–326.

Heller, S. S., Ormont, M. A., Lidagoster, L., Sciacca, R. R. y Stein- berg, S. (1998). Psychosocial outcome after ICD implantation: A current perspective. Pacing and Clinical Electrophysiology, 21, 1207–1215.

Humphreys, N., Lowe, R., Rance, J. y Bennett, P. (2016). Living with an implantable cardioverter defibrillator: The patients’ ex- perience. Heart y Lung: The Journal of Acute and Critical Care, 45, 34-40.

Hunot, V., Moore, T. H. M., Caldwell, D. M., Furukawa, T. A., Da- vies, P., Jones, H., Honyashiki, M., Chen, P., Lewis, G. y Chur- chill, R. (2013). “Third wave” cognitive and behavioural thera- pies versus other psychological therapies for depression

(8)

[Online]. The Cochrane Database of Systematic Reviews. doi:

10.1002/14651858.CD008704.pub2.

Ichikura, K., Kobayashi, S., Matsuoka, S., Suzuki, T., Nishimura, K., Shiga, T., Hagiwara, N., Ishigooka, J. y Suzuki, S. (2015). De- partment and first validation of “Perceptions of Implantable Cardioverter Defibrillators Scale”. The Japanese Journal of Car- diac Rehabilitaion, 20, 171–178.

Ingles, J., Sarina, T., Kasparian, N. y Semsarian, C. (2013). Psycho- logical wellbeing and posttraumatic stress associated with im- plantable cardioverter defibrillator therapy in young adults with genetic heart disease. International Journal of Cardiology, 168, 3779–3784. doi: 10.1016/j.ijcard.2013.06.006.

Jacobson, N. C., Martell, C. R. y Dimidjian, S. (2006). Behavioral activation treatment for depression: Returning to contextual roots. Clinical Psychology: Science and Practice, 8, 255–270.

Jacobson, N. C. y Newman, M. G. (2014). Avoidance mediates the relationship between anxiety and depression over a decade la- ter. Journal of Anxiety Disorders, 28, 437–445. doi: 10.1016/j.

janxdis.2014.03.007.

Katz, M. H. (2003). Multivariable analysis: A primer for readers of medical research. Annals of Internal Medicine, 138, 644–650.

Kojima, M, Furukawa, T. A., Takahashi, H, Kawai, M, Nagaya, T. y Tokudome, S. (2002). Cross-clutural validation of the Beck De- pression Inventory-II in Japan. Psychiatry Research, 110, 291–

299.

Kovacs, M. y Beck, A. T. (1978). Maladaptive cognitive structures in depression. The American Journal of Psychiatry, 135, 525–533.

Lang, S., Becker, R., Wilke, S., Hartmann, M., Herzog, W., y Löwe, B. (2014). Anxiety disorders in patients with implantable cardio- verter defibrillators: Frequency, course, predictors, and pa- tients’ requests for treatment. Pacing and Clinical Electrophy- siology, 37, 35–47. doi: 10.1111/pace.12276.

Lemon, J., Edelman, S. y Kirkness, A. (2004). Avoidance behaviors in patients with implantable cardioverter defibrillators. Heart y Lung: The Journal of Critical Care, 33, 176–182.

Lewinsohn, P. M., Hoberman, H. M., Teri, L. y Hautzinger, M. (1985).

An integrative theory of depression. Orlando: Academic Press.

Luyster, F. S., Hughes, J. W. y Gunstad, J. (2009). Depression and anxiety symptoms are associated with reduced dietary adheren- ce in heart failure patients treated with an implantable cardio- verter defibrillator. The Journal of Cardiovascular Nursing, 24, 10–17. doi: 10.1097/01.JCN.0000317469.63886.24.

Magyar-Russell, G., Thombs, B. D., Cai, J. X., Baveja, T., Kuhl, E.

A., Singh, P. P., Montenegro Braga Barroso, M., Arthurs, E., Rose- man, M., Amin, N., Marine, J. E. y Ziegelstein, R. C. (2011). The prevalence of anxiety and depression in adults with implantable cardioverter defibrillators: A systematic review. Journal of Psy- chosomatic Research, 71, 223–231. doi: 10.1016/j.jpsycho- res.2011.02.014.

Morken, I. M., Bru, E., Norekvål, T. M., Larsen, A. I., Idsoe, T. y Karlsen, B. (2014). Perceived support from healthcare professio- nals, shock anxiety and post-traumatic stress in implantable cardioverter defibrillator recipients. Journal of Clinical Nursing, 23, 450–460.

Moryś, J. M., Pąchalska, M., Bellwon, J. y Gruchała, M. (2016).

Cognitive impairment, symptoms of depression, and health-re- lated quality of life in patients with severe stable heart failure.

International Journal of Clinical and Health Psychology, 16, 230–238. doi: 10.1016/j.ijchp.2016.03.002

Pauli, P., Wiedemann, G., Dengler, W., Blaumann-Benninghoff, G. y Kühlkamp, V. (1999). Anxiety in patients with an automatic im- plantable cardioverter defibrillator: What differentiates them from panic patients? Psychosomatic Medicine, 61, 69–76. doi:

10.1111/jocn.12200.

R Core Team (2012). R: A language and environment for statistical computing. Viena: R Foundation for Statistical Computing.

Sato I. (2015). The Art y Science of Social Research, Vol. 1. Tokyo:

University of Tokyo Press.

Sears, S. F. y Conti, J. B. (2002). Quality of life and psychological functioning of ICD patients. Heart (British Cardiac Society), 87, 488–493.

Seekatz, B., Meng, K., Bengel, J. y Faller, H. (2015). Is there a role of depression in the fear-avoidance model? A structural equation approach. Avance online. Psychology, Health y Medicine, doi:

10.1080/13548506.2015.1111392.

Shalaby, A., Brumberg, G., El-Saed, A. y Saba, S. (2012). Mood di- sorders and outcome in patients receiving cardiac resynchroni- zation therapy. Pacing and Clinical Electrophysiology, 35, 294–

301. doi: 10.1111/j.1540-8159.2011.03304.x.

Starrenburg, A., Kraaier, K., Pedersen, S., Scholten, M. y Van Der Palen, J. (2014). Psychological indices as predictors for phantom shocks in implantable cardioverter defibrillator recipients. Pa- cing and Clinical Electrophysiology, 37, 768–773. doi: 10.1111/

pace.12343.

Tan, V. H., Wilton, S. B., Kuriachan, V., Sumner, G. L. y Exner, D. V.

(2014). Impact of programming strategies aimed at reducing non-essential implantable cardioverter defibrillator therapies on mortality: A systematic review and meta-analysis. Circula- tion: Arrhythmia and Electrophysiology, 7, 164–170. doi:

10.1161/CIRCEP.113.001217.

The Japanese Circulation Society (2011). Guidelines for non-phar- macotherapy of cardiac arrhythmias. Recuperado 25 de octubre de 2016, de http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2011_

okumura_h.pdf

Tzeis, S., Kolb, C., Baumert, J., Reents, T., Zrenner, B., Deisenho- fer, I., Ronel, J., Andrikopoulos, G. y Ladwig, K. H. (2011).

Effect of depressive symptoms on mortality in implantable car- dioverter defibrillator recipients: Findings from the prospective LICAD study. Pacing and Clinical Electrophysiology, 34, 991–997.

doi: 10.1111/j.1540-8159.2011.03081.x.

van den Broek, K. C., Tekle, F. B., Habibović, M., Alings, M., van der Voort, P. H. y Denollet, J. (2013). Emotional distress, positive affect, and mortality in patients with an implantable cardiover- ter defibrillator. International Journal of Cardiology, 165, 327–

332. doi: 10.1016/j.ijcard.2011.08.071.

von Känel, R., Baumert, J., Kolb, C., Cho, E. Y. N. y Ladwig, K. H.

(2011). Chronic posttraumatic stress and its predictors in pa- tients living with an implantable cardioverter defibrillator. Jour- nal of Affective Disorders, 131, 344–352. doi: 10.1016/j.

jad.2010.12.002.

Whang, W., Albert, C. M., Sears, S. F., Lampert, R., Conti, J. B., Wang, P. J., Singh, J. P., Ruskin, J. N., Muller, J. E. y Mittleman, M. A. (2005). Depression as a predictor for appropriate shocks among patients with implantable cardioverter-defibrillators:

Results from the Triggers of Ventricular Arrhythmias (TOVA) stu- dy. Journal of the American College of Cardiology, 45, 1090–

1095.

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