Cartilla Médica Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Gran Buenos Aires y La Plata

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Actualizada a Enero 2018 Para obtener información ingrese a nuestro sitio

www.ospedyc.org.ar o comuníquese a los siguientes teléfonos:

Cartilla Médica

Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Gran Buenos Aires y La Plata

Información General

Plan Médico Asistencial Modalidad de Acceso a los Servicios

Ciudad Autónoma de Buenos Aires

La Plata

Zona Sur Zona Oeste Zona Norte

Gran Buenos Aires

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37 3 13

55 81

2

37

107

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Información General

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| 13 PLAN MÉDICO ASISTENCIAL

MODALIDAD DE ACCESO A LOS SERVICIOS

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OSPEDYC

Cartilla Médica Información General PLAN MÉDICO

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ASISTENCIAL

PLAN MÉDICO ASISTENCIAL

El Plan Médico Asistencial de los beneficiarios de la OBRA SOCIAL PARA LOS TRABAJADORES DE ENTIDADES DEPORTIVAS Y CIVILES (OSPEDYC), se desarrolla sobre la base de las estrategias de Atención Primaria de la Salud, privilegiando las acciones de prevención, sin excluir patologías. Comprende las modalidades preventiva y asistencial, que se detallan a continuación. OSPEDYC propicia los programas de medicina basados en la evidencia científica, respe- tando y haciendo cumplir las normativas emanadas del Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica y del

Programa de Vigilancia de la Salud y Control de Enfermedades VIGIA.

OSPEDYC brinda a todos sus beneficiarios los ser- vicios médico-asistenciales contemplados en el Pro- grama Médico Obligatorio y con los alcances de lo establecido por las Resoluciones Vigentes del Minis- terio de Salud de la Nación, a través de la nómina de profesionales e Instituciones incluidas en su Cartilla.

CARTILLA MÉDICA

La cartilla de la Obra Social se encuentra en una base de datos que se va actualizando periódicamente.

Asimismo, se informa que el hecho de que los ser- vicios de un profesional o institución sean ofrecidos en determinada especialidad no implica que se encuentren contratados para el resto de las espe- cialidades que pudieran ofrecer. Les recomendamos consultar telefónicamente a nuestro

Call Center 24 hs.: 0800-345-6773.

PLAN MÉDICO ASISTENCIAL Volver a

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NORMAS GENERALES

Mediante la presente OSPEDYC pone al alcance

de sus beneficiarios la información necesaria para conocer la cobertura de las prestaciones que se brindan y resumir los procedimientos para acceder a las mismas, a través de la Red de Prestadores organizada en todo

el ámbito nacional.

Los prestadores contratados por OSPEDYC no deben requerir a los beneficiarios el pago de montos adicionales por ningún concepto, salvo aquellos que se encuentran expresamente establecidos. En caso de producirse esta situación, el beneficiario deberá informarlo por escrito al Centro de Atención al Beneficiario (C.A.B.)

de OSPEDYC, ya sea concurriendo personalmente

o a través de la Seccional o Delegación de su jurisdicción.

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OSPEDYC

Cartilla Médica Información General PLAN MÉDICO

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ASISTENCIAL

ATENCIÓN MÉDICA AMBULATORIA

Se brindan consultas en todas las Especialidades Médicas y Odontológicas reconoci- das por el Ministerio de Salud Pública de la Nación, que se detallan a continuación:

PRÁCTICAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS AMBULATORIAS

Se incluyen con cobertura del 100 % todas las prácticas diagnósticas y terapéuticas incluidas en el Catálogo de Prestaciones del Anexo II de la Resolución 201/02 del Ministerio de Salud (Programa Médico Obligatorio de Emergencia en vigencia). La co- bertura comprende materiales descartables, radioactivos, de contraste, medicamentos o cualquier otro elemento necesario para su realización. El beneficiario deberá abonar los coseguros vigentes.

ATENCIÓN MÉDICA DE URGENCIA

Se asegura para todos los beneficiarios la atención médica de urgencia sin cargo a tra- vés de los servicios de emergencias de los establecimientos Sanatoriales contratados y Hospitalarios, las 24 horas del día y los 365 días del año.

Es importante tener en cuenta que, ante una internación de urgencia o programada, la reserva de camas en instituciones de cartilla está sujeta a la disponibilidad al momento de la internación.

Si su necesidad requiere la atención de un especialista (oftalmólogo, traumatólogo, pe- diatra, etc.) y usted no presenta impedimento alguno para trasladarse, le aconsejamos concurrir a los especialistas de guardia.

PLAN MÉDICO ASISTENCIAL

Alergia e Inmunología Alergia e Inmunología infantil Anatomía Patológica Anestesiología

Angiología general y Hemodinamia Cardiología

Cardiología infantil Cirugía general Cirugía cardiovascular Cirugía cardiovascular infantil Cirugía de cabeza y cuello Cirugía de tórax (cirugía torácica) Cirugía infantil

Cirugía plástica y reparadora Cirugía vascular periférica Clínica médica

Coloproctología Dermatología Dermatología infantil Diagnóstico por imágenes Electrofisiología Cardíaca Emergentología

Endocrinología Endocrinología infantil Farmacología Clínica

Fisiatría (medicina física y rehabilitación) Gastroenterología

Gastroenterología infantil Genética médica

Geriatría Ginecología

Hematología infantil

Hemoterapia e Inmunohematología Hepatología

Hepatología infantil Infectología Infectología infantil Medicina del deporte Medicina del trabajo

Medicina general y/o Medicina de Familia Medicina legal

Medicina nuclear Nefrología Nefrología infantil Neonatología Neumonología Neumonología infantil Neurocirugía

Neurología Neurología infantil Nutrición

Obstetricia Oftalmología Oncología Oncología infantil

Ortopedia y traumatología Ortopedia y traumatología infantil Otorrinolaringología

Otorrinolaringología infantil Pediatría

Psiquiatría

Psiquiatría infanto juvenil

Reumatología Reumatología infantil Terapia intensiva

Terapista intensivo infantil Tocoginecología

Toxicología Urología Urología Infantil

Especialidades odontológicas Anatomía Patológica bucomaxilofacial Cirugía y traumatología bucomaxilofacial Endodoncia

Periodoncia Odontopediatría

Ortodoncia y ortopedia maxilar

Diagnóstico por imágenes bucomaxilofacial Odontología legal

Clínica estomatológica Prótesis dentobucomaxilar

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OSPEDYC

Cartilla Médica Información General PLAN MÉDICO

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ASISTENCIAL

ATENCIÓN MÉDICA DOMICILIARIA DE URGENCIA

OSPEDYC brinda la Atención Domiciliaria de Urgencia y Emergencia con los cosegu- ros vigentes.

TRASLADOS EN AMBULANCIA

OSPEDYC cubre sin cargo a todo beneficiario imposibilitado de deambular mediante los traslados programados en ambulancia, ya sea en Unidad de Terapia Intensiva Móvil, Unidad Coronaria, Unidad de Terapia Intensiva Móvil Neonatal, Ambulancia con Médico, Ambulancia sin Médico o automóvil, para interconsultas, realización de prácticas, deri- vación o rehabilitación. Los mismos deberán ser solicitados y debidamente fundamenta- dos por los médicos de cartilla, con una antelación mínima de 24 horas.

INTERNACIÓN

La cobertura en internación, ya sea clínica o quirúrgica con los centros y/o profesiona- les de la cartilla, será del 100% a cargo de Obra Social, en cualquiera de sus modalida- des, ya sea Institucional, Hospital de Día o Domiciliaria. Incluye la cobertura al 100% en gastos, derechos, honorarios, material de contraste o radioactivo, medicamentos, ele- mentos e instrumental necesarios, descartables o no, todos los exámenes complemen- tarios, las prácticas médicas diagnósticas y terapéuticas incluidos en el Anexo II de la Resolución 201/02 del Ministerio de Salud (Programa Médico Obligatorio en vigencia), sin cargo para el beneficiario. La disponibilidad de las camas dependerá pura y exclusi- vamente de las entidades contratadas.

A la modalidad Cirugía Ambulatoria le corresponde una cobertura idéntica a la de internación.

En los casos que el beneficiario deba realizarse una cirugía programada, primero, deberá realizar todos los trámites con un mínimo de 15 (quince) días de anticipación. El procedi- miento a cumplir para llevar a cabo dicha intervención es el siguiente: solicitar la compra del material -si correspondie- ra-, solicitar la orden de internación con la respectiva auto- rización del médico para, finalmente, entregar toda la docu- mentación el día de la operación previo ingreso al quirófano.

ACOMPAÑANTES

Fuera del horario de visitas, el sanatorio puede cobrar un derecho de acompañante, ocupe o no la cama. Le sugerimos informarse sobre el monto a abonar antes de hacer uso de este derecho. La prestación incluida en el derecho de acompañante es privativa de cada institución.

Para menores de 15 años inclusive, la cobertura para un acompañante adulto.

INTERNACIÓN DOMICILIARIA

OSPEDYC brinda cobertura del 100% en honorarios profesionales, gastos, insumos medicamentosos y no medicamentosos en caso que el beneficiario llegase a necesitar Internación Domiciliaria, sin coseguros de ninguna naturaleza. La misma debe ser solici- tada por profesionales de las Instituciones de Cartilla y las autorizaciones serán por 30 (treinta) días renovables si fuere necesario hasta el alta del paciente. Luego del alta, si el paciente necesitare algún tipo de asistencia domiciliaria, la misma será brindada con la cobertura y los coseguros de las prácticas habituales.

HOSPITALES DE GESTIÓN DESCENTRALIZADA

Los Hospitales de Gestión Descentralizada son prestadores naturales del Sistema de Salud Nacional de Seguro de Salud y los estudios, prácticas e internaciones prescrip- tas por profesionales de estos Hospitales deben ser reconocidos de igual forma que las realizadas por profesionales contratados por la Obra Social.

MEDICAMENTOS

Tienen derecho a esta cobertura todos los benefi- ciarios de OSPEDYC, sin importar la categoría de afiliación a la que pertenezcan (titulares, familiares, adherentes, pasivos, etc.). Para acceder a la cober- tura, la prescripción de los medicamentos deberá ser realizada exclusivamente por los médicos y odontólogos que sean prestadores de OSPEDYC

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ASISTENCIAL

y en los formularios oficiales dispuestos a tal fin. Se asegura la cobertura de todos los medicamentos incluidos en la Res. N° 310/04 del Ministerio de Salud de la Nación y su modificatoria, en los porcentajes y bajo las normas de provisión y dispensa en ella esta- blecidas. Los descuentos establecidos a favor de los beneficiarios en medicamentos en la modalidad ambulatoria, sólo serán reconocidos y aplicados por OSPEDYC respecto de aquellas recetas que se emitan por nombre genérico (Ley N° 25.649, su decreto y normas reglamentarias).

Una receta bien extendida deberá contener, de puño y letra del médico, con la misma tinta y sin enmienda:

• Número, nombre y apellido del beneficiario

• La prescripción (de acuerdo a la ley Nª 25.649) que obliga a realizar por Denomina- ción Común Internacional - DCI, donde conste: concentración, cantidad de unidades y forma farmacéutica.

• Firma del profesional

• Fecha de emisión

• Sello aclaratorio con nombre, apellido, número y tipo de matrícula del profesional.

El vencimiento de las recetas opera a los 30 (treinta) días de haber sido emitidas. Sólo el médico tratante podrá extenderlas.

Los beneficios son los siguientes:

• 40% de cobertura en medicamentos de uso habitual que integran el Formulario Tera- péutico en el régimen ambulatorio y que corresponden a los incorporados en el Anexo III de la Resolución N° 310/04-MS y su modificatoria.

• 70% de cobertura para los medicamentos destinados a patologías crónicas prevalen- tes, que requieran de modo permanente o recurrente del empleo de fármacos para su tratamiento, conforme al precio de referencia (monto fijo) publicado en el Anexo IV de la Resolución Nº 310/04 MS y para las formas farmacéuticas, concentraciones y presenta- ciones que de cada medicamento se individualizan.

• 100% de cobertura en:

. Medicamentos en internación.

. Medicamentos de acuerdo a lo establecido en el Plan Materno Infantil . Medicamentos de provisión centralizada a través de la Dirección Médica.

Se exceptúan de la cobertura los medicamentos de venta libre, los productos dietéticos, jabones, dentífricos, champúes, cremas de uso cosmético en general.

• El Anexo V incluye medicamentos de alternativa terapéutica, cuya cobertura por parte

de uso establecidas en dicho Anexo. La cobertura será del 40% para medicamentos de uso habitual y 70% para los medicamentos destinados a patologías crónicas prevalentes, que requieran de modo permanente o recurrente del empleo de fármacos para su trata- miento. Todo ello, a cargo del Agente del Seguro de Salud y conforme al precio de refe- rencia —monto fijo— que se publica en el referido Anexo y para las formas farmacéuticas, concentraciones y presentaciones que de cada medicamento se individualizan. Incluye medicamentos con eficacia clínica y seguridad demostradas según evidencia científica convencional y que por su relación beneficio/riesgo y beneficio/costo conforman TRATA- MIENTOS FARMACOLÓGICOS DE ALTERNATIVA ante:

1) PATOLOGÍAS o PROBLEMAS DE SALUD NO PREVALENTES y, por ende, NO cubiertos por los medicamentos esenciales INCLUIDOS en el FORMULARIO TERA- PÉUTICO del PMOE

2) FALLO DE TRATAMIENTO, INTOLERANCIA o PROBLEMAS DE CONVENIENCIA (interacciones, contraindicaciones o particularidades farmacocinéti- cas de cada caso) de los MEDICAMENTOS INCLUI- DOS en el PMOE.

Medicamentos con cobertura del 100% a cargo de OSPEDYC y provisión centralizada:

• Insulinas

• Tuberculostáticos

• Piridostignina (Res. 791/99- M.S. Y AS)

• Dapsona destinada al tratamiento de lepra en cualquiera de sus formas clínicas.

• Drogas Oncológicas (ver norma para la cobertura oncológica)

• Eritropoyetina en el tratamiento de la anemia por Insuficiencia Renal Crónica.

• Mestinón en el tratamiento de la miastenia gravis.

• Medicamentos de uso anticonceptivo incluidos en los Anexos III y IV de la Resolución Nº 310/04MS y su modificatoria, y que se encuentran explícitamente comprendidos en la norma de aplicación emergente de la Ley 25.673 de Salud Sexual y Procreación Responsable.

• Anticonceptivos intrauterinos, dispositivos de cobre.

• Condones con o sin espermicidas, diafragmas y espermicidas.

• Los Insumos y medicamentos específicos que cuentan con el apoyo financiero del Sistema único de recupero (SUR) a través de los recursos provenientes del Fondo Solidario de Redistribución según la resolución 1048/14

• Medicamentos contemplados en los programas comprendidos en leyes de protec-

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ASISTENCIAL

Tratamientos prolongados.

En este tipo de casos, su médico deberá indicar la cantidad en números y letras del medicamento en cuestión. Además, las cantidades suministradas dependerá de la pre- sentación y del tipo de medicamento que se tratase quedando sujeto a autorización.

Tratándose de medicamentos que tienen recupero a través de SUR, cada caso, en for- ma individual (excepto para HIV), deberá acompañarse de la siguiente documentación:

• Planilla de consentimiento informado bilateral del paciente o de los padres, si es me- nor (original)

• Último recibo de haberes (copia)

• Credencial del titular y del paciente, si corresponde (copia)

• Resumen de Historia Clínica emitido por el médico tratante (original)

• Indicación de la medicación emitida por el médico tratante (original)

• Solicitud de la medicación

• Estudios complementarios según cada patología.

• Protocolo del tratamiento incluyendo dosis diaria y tiempo estimado del mismo.

• Consentimiento informado bilateral

Para la provisión de medicación con cobertura al 100%, se ha contratado a una dro- guería, entre cuyas responsabilidades se encuentra la distribución de los medicamentos a los beneficiarios del todo el país. Se realiza esta tarea mediante farmacias propias y contrato con terceros según las necesidades.

Para la provisión de la medicación con cobertura al 70% y 100% de pacientes cróni- cos, se ha contratado a una droguería, entre cuyas responsabilidades se encuentra la distribución de los medicamentos a los beneficiarios del todo el país. Se realiza esta tarea mediante farmacias propias y contrato con terceros según las necesidades.

TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL. HEMODIÁLISIS CRÓNICA

OSPEDYC cubre el 100 % de honorarios, gastos, medicamentos y material descarta- ble necesarios para el tratamiento sustitutivo renal.

MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN

OSPEDYC brinda cobertura en los casos de necesidad de rehabilitación motriz, psicomotríz, readaptación ortopédica y rehabilitación sensorial, con el siguiente alcance:

• Kinesioterapia ambulatoria: hasta veinticinco sesiones por afiliado y por año calendario.

• Fonoaudiología ambulatoria: hasta veinticinco sesiones por afiliado y por año calendario.

• ACV: hasta tres meses, pudiendo ser prorrogado por Auditoría mientras se documente progreso objetivo en la evolución.

• Estimulación temprana: se brinda de acuerdo a lo determinado en el Anexo II de la Re- solución 201/02 del Ministerio de Salud (Programa Médico Obligatorio de Emergencia en vigencia).

Las prácticas ambulatorias de la especialidad se encuentra gravada por coseguro (ver

“Valor de los coseguros”) y para acceder al servicio se requiere autorización previa.

SALUD MENTAL Atención Ambulatoria:

OSPEDYC reconoce la cantidad de sesiones por beneficiario que sean debidamente justificadas con informe del profesional a cargo y autorizado previamente por la audito- ria de OSEPDYC. Con los profesionales incluidos en la cartilla, sin exceder la cantidad de cuatro consultas o sesiones mensuales. En caso de ser mayor a dos semanales de- berá fundamentarlo con Historia Clínica. La duración de la sesión no podrá ser inferior a treinta minutos. La Obra Social no reconocerá psicoterapias ambulatorias o consultas psiquiátricas que no sean efectuadas por los profesionales reconocidos como presta- dores de la Obra Social.

Los profesionales deberán llevar historia clínica actualizada de cada uno de sus pacien- tes y mantenerla en archivo hasta tres años después de haber concluido el tratamiento o su relación contractual con la Obra Social.

OSPEDYC brinda las prestaciones de psicopatología encarándolas como terapias focalizadas, basándose en una concepción psicoterapeútica que pone su énfasis en la delimitación de un objetivo y la planificación de un proceso específico de corta dura- ción destinado a alcanzar la meta fijada.

Estas terapias tienen como eje la superación de los puntos de urgencia que dificultan o

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ASISTENCIAL

imposibilitan el desarrollo personal, apuntando a la resolución de problemas, que pue- den estar expresados en el motivo explícito de la consulta o surgir de la co-construc- ción entre el terapeuta y el paciente sobre una dificultad que tenga para él un alto nivel de motivación como para producir un cambio.

Teléfono de urgencias psiquiátricas: 0800-999-2062

La atención ambulatoria en Salud Mental comprende las siguientes modalidades de atención:

• Entrevista psiquiátrica.

• Entrevista psicológica.

• Entrevista y tratamiento psicopedagógico.

• Psicoterapia individual.

• Psicoterapia grupal.

• Psicoterapia de familia y de pareja.

• Psicodiagnóstico.

Atención en Internación:

Cobertura del 100% en patologías agudas, en las modalidades institucional u hospital de día y en internación continua o discontinua.

PRÓTESIS Y ORTESIS

OSPEDYC brinda cobertura del 100% en las prótesis e implantes de colocación interna y permanente y de fabricación nacional, según indicación médica, en el

marco de la Resolución SUR 1048/14, y su responsabilidad se extingue al momento de la provisión de la misma. En caso de ser necesario se recurrirá al apoyo financiero de SUR. Las órtesis y prótesis externas tienen una cobertura del 50%, quedando el 50%

restante a cargo del afilado (PMOE).

El porcentaje a cargo de la Obra Social se extiende al 100% en los casos de beneficia- rios discapacitados, insumos de alto costo o cualquier otra circunstancia que la Direc- ción Médica de OSPEDYC considere pertinente.

Se reconocen prótesis miogénicas o bioeléctricas de acuerdo a las especificaciones que establece la Resolución 1048/2014-SSS

OTOAMPLÍFONOS.

OSPEDYC asegura la provisión de otoamplífonos estándar al 100% de cobertura en niños de hasta 15 (quince) años, y adultos con certificados de discapacidad.

Las normas para la provisión de estos elementos son las establecidas en la Resolución N°201/02-MS (PMOE). En todos los casos la cobertura se brindará con audífonos con- vencionales, no reconociéndose la cobertura de transpositores de frecuencia.

Para poder obtener dicha cobertura, deberá presentar la siguiente documentación:

• El pedido médico, emitido únicamente por un otorrinlaringólogo

• La audiometría tonal y/o logoaudiometría (es el estudio que indica el diagnóstico de la hipoacusia y la correcta indicación del audífono).

• 3 (tres) presupuestos diferentes, uno de los cuales deberá ser de la Mutualidad Ar- gentina de Hipoacúsicos.

OPTICA

OSPEDYC reconoce la provisión de anteojos con lentes estándar al 100% a niños de hasta 15 (quince) años de edad, y adultos con certificados de discapacidad.

Las prótesis oculares de reemplazo y las lentes intraoculares tienen una cobertura del 100 % a cargo de la Obra Social para todas las edades.

TRASPLANTE DE ORGANOS

OSPEDYC reconoce para sus afiliados la cobertura del 100% de trasplante de órga- nos y prácticas de baja prevalencia y alto costo, con apoyo financiero del Fondo Soli- dario de Redistribución en los alcances de la Resolución N° 1048/14 SUR, según el siguiente detalle:

• Trasplante de médula ósea para casos de:

• Aplasia medular idiopática o adquirida no secundaria a invasión neoplásica.

• Tumores hemáticos (linfomas, leucemias).

•Tumores sólidos.

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OSPEDYC

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ASISTENCIAL

• Otros Tumores, con informe previo de la Sociedad Científica.

• Trasplantes renales.

• Trasplantes cardíacos.

• Trasplantes cardiopulmonares.

• Trasplantes pulmonares.

• Trasplantes hepáticos.

• Trasplantes intestinales.

• Trasplantes de páncreas.

• Transplantes renopancreáticos.

• Injertos de miembros con microcirugía.

• Trasplantes masivos de huesos en:

• Cirugía de tumores óseos.

• Malformaciones óseas congénitas.

DISCAPACIDAD

OSPEDYC brinda sin cargo a sus afiliados la cobertura integral de las prestaciones y servicios contemplados en la Ley 24.901, Decretos reglamentarios y las Resoluciones vigentes.

Se sugiere solicitar las normativas detalladas en caso de requerirlo.

ODONTOLOGÍA

En concordancia con lo establecido por las Resoluciones 939/00-MS y 201/02-MS, OSPEDYC asegura la cobertura de las todas las prácticas detalladas en el “Catálogo de Prestaciones del Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE)” de Odon- tología Básica, Odontología Especializada y Odontología Compleja. Tienen derecho al uso de éste servicio los afiliados en todas sus categorías, debiendo abonar por las prácticas el valor del bono de coseguro correspondiente a las mismas según PMOE.

La atención se brindará por medio de Servicios propios y contratados.

Se excluyen los implantes dentales.

ONCOLOGÍA

OSPEDYC brinda cobertura integral sin cargo a los pacientes que padezcan enferme- dades oncológicas. En ese sentido, tendrán cobertura del 100% a cargo de la Obra Social:

• Las drogas oncológicas según protocolos reconocidos a nivel Nacional y que no se encuentren en etapa de experimentación.

• La hormonoterapia en tumores sólidos.

• El ondasentrón, para el tratamiento de los vómitos inducidos por drogas oncológicas altamente emetizantes (Cisplatino, Carboplatino, Ciclofosfamida, Ifosfamida, Dactinomi- cina D, Dacarbazina, Doxorrubicina, Idarrubicina, Epirrubicina, Estreptozotocina, Citara- bina). Este medicamento será de provisión central.

La medicación no oncológica, de uso en protocolos oncológicos, tendrá la misma co- bertura que los restantes medicamentos ambulatorios y con dispensa descentralizada a través de la red de farmacias , con una cobertura del 40% a cargo de OSPEDYC

RÉGIMEN DE CUIDADOS PALIATIVOS

Se entiende por Cuidados Paliativos la asistencia activa y total de los pacientes por un equipo multidisciplinario, cuando la expectativa de vida del paciente no supere el lapso de seis meses, por no responder al tratamiento curativo que le fue impuesto. Los objeti- vos serán aliviar el dolor, los síntomas y el abordaje psicosocial del paciente.

PROGRAMAS PREVENTIVOS

Se trata de diversas herramientas de promoción de la salud, a fin de lograr la adhesión de la población beneficiaria, como presupuesto indispensable para el acceso a mo- dalidades prestacionales conducentes a evitar y / o disminuir, con efectividad, riesgos definidos de morbimortalidad. Cada uno de ellos comprende acciones y prestaciones a las que el beneficiario puede acceder, para lo cual deberá requerir información en las Seccionales de OSPEDYC o a través de www.ospedyc.org.ar.

Los principales programas son:

• Prevención de riesgo materno infantil

• Salud Sexual y Procreación Responsable

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ASISTENCIAL

• Prevención de Cánceres femeninos ( Ca. de cuello uterino, Ca. de mama)

• Protección del Paciente Diabético

• VIH-SIDA

• Prevención Odontológica

• Prevención de Patología Cardiovascular

Plan Materno Infantil

Se consideran incluidos en el Plan Materno Infantil a las beneficiarias embarazadas des- de el momento del diagnóstico y hasta los treinta días de producido el parto y al recién nacido hasta cumplir el año de edad, debiendo cumplimentar el trámite de inscripción del recién nacido dentro de los primeros 30 días y presentar el Certificado de Naci- miento, en el C.A.B. o en las Seccionales correspondientes.

Comprende la cobertura del embarazo y parto a partir del diagnóstico y hasta el primer mes luego del parto o hasta la solución de eventuales complicaciones y la Atención del Recién Nacido hasta cumplir el primer año de vida, estando eximida de abonar el co- seguro correspondiente. Para este beneficio la beneficiaria deberá presentar, por única vez, certificado del estado de embarazo expedido por médico Ginecólogo u Obstetra, que acredite el embarazo y fecha probable de parto.

Tenga en cuenta que la emisión de la orden de práctica para parto o cesárea no implica la reserva de la habitación, ya que ésta deberá ser coordinada directamente por usted con la institución de su elección. Asimismo, le recordamos que la reserva de cama en las instituciones que figuran en la cartilla está sujeta a la cantidad disponible al momen- to de la internación.

Los beneficios del Plan Materno Infantil son los siguientes:

El Embarazo y el Parto cuentan con Cobertura del 100% en lo relacionado a:

• Consultas,

• Estudios diagnóstico relacionados con el embarazo y parto

• Curso de parto sin temor

• Internación

• Medicamentos inherentes al estado de embarazo, parto y puerperio.

La Cobertura del niño hasta el año de vida comprende:

• Realización sistemática de estudios para la detección precoz de fenilcetonuria, del hi- potiroidismo, de enfermedad fibroquística en el recién nacido, galactosemia, hiperplasia suprarrenal congénita, deficiencia de biotinidasa, chagas y sífilis.

• Detección temprana y tratamiento de la retinopatía del prematuro.

• Prestaciones para la detección temprana y atención de la Hipoacusia.

• Aplicación de vacuna BCG y Hepatitis B al recién nacido antes del alta.

• Inmunizaciones del período

• Cobertura de consultas de seguimiento y control

• Medicamentos

• Con el objetivo de promover la lactancia materna, no se cubrirán leches maternizadas a excepción de las prescriptas por médico y autorizadas por Auditoría de OSPEDYC, y a razón de cuatro kilos por mes y hasta los seis meses de vida.

Los medicamentos ambulatorios no relacionados que se prescriban a la embarazada, tendrán el porcentaje de cobertura que establece la Resolución 310/04-MS,758/04- MS y 752/05-MS y el Formulario Terapéutico Ambulatorio de OSPEDYC.

Con el fin de que el recién nacido tenga su historia clínica actualizada, es importante darle el alta en el sistema al bebé lo antes posible. Ya que ante una urgencia es suma- mente importante conocer antecedentes, peso al nacer y demás datos que sólo figuran en la historia clínica del bebé.

Programa de Salud Sexual y Procreación Responsable:

OSPEDYC adhiere, en lo referido al Programa de Salud Sexual y Procreación Respon- sable, al cumplimiento de las normas incorporadas por la Ley 25673/03 y el

Decreto 1282/03, la Ley 26.130 y la Anticoncepción Hormonal de Emergencia (AHE) de acuerdo a la Resolución 232/2007 MS.

OSPEDYC brindará las prestaciones que tengan por objetivo:

• Establecer un adecuado sistema de control de salud para la detección temprana de las enfermedades de transmisión sexual, VIH /SIDA y cáncer genital y mamario, llevan- do a cabo acciones de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.

• Prescribir y suministrar los métodos y elementos anticonceptivos que deberán ser de carácter reversible, no abortivos y transitorios, a demanda de los beneficiarios, respe- tando los criterios o convicciones de los destinatarios, salvo contraindicación médica

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OSPEDYC

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ASISTENCIAL

ventajas y desventajas de los métodos naturales y aquellos aprobados por la ANMAT.-

• Efectuar controles periódicos posteriores a la utilización del método elegido.

• OSPEDYC provee sin cargo anticonceptivos intrauterinos, dispositivos de cobre, con- dones con o sin espermicidas, diafragmas y espermicidas.

• Se dará cobertura sin cargo a las prestaciones necesarias para efectuar Ligadura de trompas y vasectomía según lo establece la Ley 26.130 de Contracepción y la Resolu- ción Nº 755/06-SSSalud.

Programas de Prevención de Cánceres de Mama y de Cuello Uterino

Los Programas Preventivos del Cáncer de Mama y Cáncer de Cuello Uterino, destinado a la cobertura de la población femenina entre 35 y 70 años de OSPEDYC se desarrolla teniendo en cuenta condicionantes sociodemográficos y epidemiológicos de la pobla- ción femenina, objeto de la cobertura, en un todo de acuerdo con las disposiciones que establecen el Anexo I de la Resolución 201/02 MS (PMOE), modificada por la Resolu- ción 310/04 – MS.

La cobertura para la prevención del Cáncer de Mama contempla:

• Desde los 35 hasta los 40 años de edad una mamografía de base.

• Desde los 41 a 50 años de edad una mamografía cada dos años.

• A partir de los 51 años, una mamografía por año.

• Mamografía anual para menores de 35 años con antecedentes familiares u otros fac- tores de riesgo.

La cobertura para la prevención del Cáncer de Cuello Uterino contempla:

• Exámen anual de Colposcopía y Papanicolau para toda mujer que haya iniciado rela- ción sexual o mayor de 18 años.

• En caso de normalidad, repetir cada 2 años.

• Para acceder al beneficio requiere de solicitud de profesional médico o de Institución y la autorización previa de la Auditoría Médica.

Programa Protección del paciente Diabético:

De acuerdo a lo normado en la legislación vigente y para asegurar a los pacientes dia- béticos los medios terapéuticos y de control evolutivo de su patología, OSPEDYC brin- da la siguiente cobertura :

• 100% en Insulinas. Glucagon, ampollas de 1 mg, hasta 1 por año.

• 100% en Hipoglucemiantes y Antidiabéticos Orales para aquellos pacientes que cum- plen con los controles regulares y presentan la planilla completa cada 6 meses.

• 100% en tiras reactivas para la determinación de Glucosa en sangre:

• hasta 400 tiras por beneficiario y por año, excepto en pacientes diabéticos insulinode- pendientes lábiles incluidos en programas de prevención secundaria, a quienes se les proveerá hasta 400/1500/1800 tiras reactivas por año (según tipo de diabetes), con el objetivo de facilitar el autocontrol. Cuando superan esta cantidad se autoriza mayor provisión de acuerdo a la presentación de registros obtenidos del sistema de monitoreo entregado por OSPEDYC.

• 100% en bomba de infusión continua de Insulina y sus descartables.

• 100% de digitopunsor automático, 1 (uno) cada dos años.

• 100% de jeringa-lapicera para Insulina, hasta 1 por año.

• Asimismo OSPEDYC facilita la Educación para el Autocontrol y Campaña educativa y desarrolla un Programa de Educación Continua orientado a brindar conocimientos acer- ca de la patología diabética, que consiste en clases instructivas, instrucción por medio de folletería explicativa y utilización de los medios de comunicación.

Cobertura del Paciente con VIH / SIDA

Cobertura del 100% de acuerdo con las Resoluciones 860/98 y 2298/00 S.S.S., en el tratamiento de dicha pandemia, tanto en la atención médica como en los medicamen- tos inherentes a ella. En cumplimiento de la Ley Nº 24.455 y la Res. 625/97 MS y AS, 860/98 y 2298/00 SSS OSPEDYC brinda a sus afiliados las prestaciones asistenciales correspondientes al Programa de Cobertura VIH/SIDA para las personas infectadas por retrovirus humanos y las que padecen el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y enfermedades intercurrentes, y el Programa de Prevención de la transmisión vertical de la Enfermedad VIH/SIDA para la embarazada y el niño. La prestación conside- ra la toma a cargo de la atención global e integral desde la promoción y prevención hasta la alta complejidad, asegurando la continuidad de las acciones en un sistema escalonado de complejidad creciente y teniendo en cuenta las características específicas de la po- blación cubierta basado en principios éticos y de respeto a los derechos humanos.

Es por ello que se asegura con cobertura al 100% los tratamientos médicos, psicológi- cos y farmacológicos de las personas infectadas por algunos de los retrovirus humanos y las que padecen el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y/o las enfer- medades intercurrentes, como así también la difusión y promoción de conductas pre- ventivas a través de Cartillas, Seminarios, Talleres y encuentros a tal fin. Con referencia al Programa de Prevención de la transmisión vertical, corresponde al esquema de tra-

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OSPEDYC

Cartilla Médica Información General PLAN MÉDICO

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ASISTENCIAL

tamiento para la madre embarazada a partir del cuarto mes de embarazo y al esquema para el tratamiento del recién nacido desde su nacimiento hasta el tercer mes del vida.- Protección Odontológica

El Programa de Odontología Preventiva incluye campañas de educación para la salud bucal.

Para mayores de 18 años comprende:

• Consulta

• Tartrectomía y cepillado mecánico, una vez por año.

Hasta los 18 años y hasta dos veces por año, se cubre :

• Consulta

• Tartrectomía

• Cepillado mecánico

• Detección y control de placa bacteriana

• Aplicación de flúor tópico.

Hasta los 15 años comprende :

• Consulta

• Detección y control de placa bacteriana

• Enseñanza de técnicas de higiene bucal.

• En premolares y molares, selladores de surcos y fisuras.

COSEGUROS

El acceso a las prestaciones será a través del bono de Coseguro. Los valores de cose- guros de consultas son los que fija la Resolución N° 201/02-MS.

Los coseguros para prácticas y estudios complementarios se explicitan por bono u orden de baja o alta complejidad de acuerdo a lo detallado en el Catálogo de Presta- ciones del PMOE (Anexo I de la Resolución N° 201/02-MS).

Prácticas de Baja Complejidad Diagnósticas y Terapéuticas Ambulatorias: En cada bono/orden de baja complejidad se podrán incluir hasta cinco prácticas médicas o cin- co análisis bioquímicos.

ción contiene más de cinco prácticas se deberá cobrar $ 5 (pesos cinco) por cada cinco prácticas o fracción.

Prácticas de Alta Complejidad Diagnósticas y Terapéuticas Ambulatorias: En cada bono/orden de alta complejidad se podrán incluir hasta una práctica.

VALORES.

• Consulta médico generalista $4.-

• Consulta médico especialista $4.-

• Consultas y Prácticas del Plan Materno Infantil $0.-

• Salud Mental. Por entrevista, consulta o sesión en consultorio $100.-

• Rehabilitación. Sesión en consultorio de cualquiera de las especialidades $3.-

• Rehabilitación. Sesión en domicilio de cualquiera de las especialidades $10.-

• Práctica baja complejidad ambulatoria (cada práctica) $5.-

• Practica alta complejidad ambulatoria (cada práctica) $5.-

• Odontología: Hasta 15 años de edad y mayores de 65 años $4.-

• Odontología: Más de 15 años de edad y hasta 64 años inclusive $7.-

• El código 1.01 abona en todos los casos sin diferencia de edad $4.- Regímenes diferenciales

Los beneficiarios de OSPEDYC tendrán un régimen diferencial en caso de consultar en los centros propios, donde estarán exceptuados de abonar el coseguro establecido para las consultas ambulatorias; los restantes servicios mantendrán el coseguro fijado para la totalidad de los beneficiarios.

Excepciones

Están exceptuados del pago de coseguro:

• La mujer embarazada desde el diagnóstico hasta 30 días después del parto, en todas las prestaciones inherentes al estado de embarazo, parto y puerperio.

• El recién nacido hasta cumplir el año de edad.

• Los pacientes que padezcan enfermedades oncológicas, para todas las prestaciones relacionadas con el diagnóstico, seguimiento y tratamiento de su enfermedad de base una vez diagnosticada.

• Las personas infectadas por alguno de los retrovirus humanos y las que padezcan el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, para el seguimiento del padecimiento de

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OSPEDYC

Cartilla Médica Información General MODALIDAD DE ACCESO

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A LOS SERVICIOS

• Los afiliados con discapacidad de acuerdo a lo estipulado en la ley 24.901, su Decre- to Reglamentario y demás normas complementarias. Será requisito indispensable para el usufructo de este beneficio la presentación del Certificado Único de Discapacidad otorgado por organismo oficial.

SERVICIOS Y PRÁCTICAS NO RECONOCIDAS POR OSPEDYC OSPEDYC no autorizará ni reconocerá las siguientes prestaciones:

• Medicamentos y tratamientos en etapa experimental, no reconocidos por entidades científicas oficiales o que no se encuentren incluidos en las Resoluciones 310/04-MS (Anexos III y IV) 758/04-MS y 752/05-MS

• Tratamientos adelgazantes con fines estéticos.

• Cirugía estética no reparadora.

• Suministro de sangre y/o plasma, que será repuesta por el afiliado a la entidad prestadora.

• Tratamientos y medicamentos homeopáticos.

• Prácticas, servicios, medicamentos, elementos, prótesis u órtesis no contemplados en el Programa Médico Obligatorio de Emergencia o en las presentes normas.

• Punción de vellosidades coriónicas.

• Asistencia brindada al afiliado en el exterior del país.

• Asistencia con profesionales centros que no integran la red prestacional.

• Las prácticas y servicios anteriormente detallados tampoco serán reconocidos por OSPEDYC a través de la modalidad “reintegro de gastos”.

• Aquellos estudios que se soliciten para arribar a un diagnóstico muy específico y que no tengan una finalidad terapéutica.

• En el caso de accidentes laborales el beneficiario deberá recurrir en primera instancia a su ART, siendo la misma responsable de prestar todos los servicios que requiera.

Solo deberá recurrir a las prestaciones de la obra social cuando no tenga respuesta de su ART y deberá notificar que se trata de un accidente laboral.

• En el caso de accidentes automovilístico el beneficiario deberá notificar en primera ins- tancia que se trata de esta situación. Debe hacer la denuncia correspondiente y el formu- lario de subrogación de derechos. La obra social brindará las prestaciones que requiera.

MODALIDAD DE ACCESO A LOS SERVICIOS

CENTRO DE ATENCIÓN AL BENEFICIARIO (C.A.B.)

El Centro de Atención al Beneficiario (C.A.B.) de OSPEDYC funciona en Alberti 646 de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y tiene por funciones:

• Orientación telefónica al beneficiario de OSPEDYC de todo el país.

• Recepción de prácticas médicas que requieran autorización para beneficiarios de OS- PEDYC de todo el país.

• Recepción de pedido de medicamentos de provisión centralizada, ya sea con cobertu- ra del 70 o del 100%, para beneficiarios de OSPEDYC de todo el país.

• Recepción de pedidos de prótesis de provisión centralizada, para beneficiarios de OSPEDYC de todo el país.

• Recepción de pedidos de derivación de pacientes por razones de complejidad médi- ca, para beneficiarios de OSPEDYC de todo el país.

• Consultas y sugerencias de las Seccionales y Delegaciones de OSPEDYC de todo el país.

• Coordinación del Otorgamiento de turnos telefónicos para las distintas especialidades médicas y odontológicas que funcionan en el Centro Médico Vicente Taliano.

• Coordinar la atención personalizada de los beneficiarios que concurren al Centro Mé- dico Vicente Taliano.

• Recepcionar las solicitudes de reintegros por gastos médicos, en caso de corresponder.

• Responder los correos electrónicos con Consultas, Reclamos e Inquietudes de los beneficiarios en forma directa o a través de las seccionales y/o delegaciones, que lle- guen a través de OSPEDYC RESPONDE de nuestra página www.ospedyc.org.ar La recepción de los llamados se realiza a través del 0800 345 OSPEDYC (6773), destinado específicamente a los fines descriptos y se registran en el Sistema de Infor- mación de Salud de OSPEDYC (SISALUD OSPEDYC), de modo tal de proceder de acuerdo a los requerimientos planteados.

A su vez, si Ud. no puede concurrir a la consulta médica o su médico le cambió los medicamentos en caso de patologías crónicas, le solicitamos que tenga a bien comu- nicarse telefónicamente al mismo número para anular dichos pedidos. De este modo permitirá solidariamente, que otro beneficiario pueda acceder a dicho turno o a dichos medicamentos.

OSPEDYC

Cartilla Médica Información General

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OSPEDYC

Cartilla Médica Información General MODALIDAD DE ACCESO

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A LOS SERVICIOS

AMBULATORIO:

Credencial:

La Credencial de OSPEDYC es el Documento personal e intransferible imprescindi- ble para el acceso a los servicios prestacionales y para la realización de tramitaciones administrativas. Para la acreditación de su vigencia y validez, se deberá acompañar de documento de identidad.

Aquellos beneficiarios a los que le corresponda o elija OSPEDYC como Obra Social deben realizar el trámite de empadronamiento en la Central de la Obra Social o en algu- na de sus sucursales en todo el país.

Una vez realizado el trámite se le entregarán las credenciales, las normativas, cartilla, etc.

Médico referente:

Partiendo del concepto que las acciones de prevención en salud deben atravesar ho- rizontalmente todos los niveles de atención para evitar situaciones de mayor riesgo, el Primer Nivel de Atención tiende a promover y proteger la salud como así también a lo- grar un diagnóstico temprano y un tratamiento oportuno y efectivo en la búsqueda de la curación o la mayor limitación posible del daño que provoque la enfermedad. Para ello se promueve la consulta en forma Programada del paciente con los médicos Clínicos, Pediatras, Ginecólogos, Obstetras y Oftalmólogos que conforman el equipo básico de Atención Primaria de la Salud, actuando como médicos referentes, de modo tal de po- der realizar el seguimiento de la atención debiendo efectuar acciones de prevención y promoción garantizando un horario amplio de atención en consultorio.

Los beneficiarios de OSPEDYC deberán concurrir para su atención a los servicios pro- pios y/o contratados de su lugar de residencia munidos de credencial, y de la Orden de Atención en caso de corresponder. Realizada la prestación, firmará de conformidad en la planilla o comprobante que le indique el profesional, abonando el coseguro que co- rresponda a la prestación de acuerdo al PMOE.

Médicos Especialistas:

Para la consulta con médicos Especialistas deberán solicitar el turno y presentarse con credencial y la Orden de Interconsulta emitida por el médico referente y abonando el Coseguro correspondiente.

Prácticas que requieren autorización previa (significa que antes de realizarse las prácti- cas de casos de mayor complejidad o internaciones clínicas y/o quirúrgicas, y su otor-

Previo a la realización de las prácticas que a continuación se detallan, el beneficiario deberá solicitar autorización al C.A.B. (Centro de Atención al Beneficiario)

de OSPEDYC presentando:

• Prescripción Médica que justifique la práctica: con diagnóstico, resumen de historia clínica e informe de estudios previos.

• Credencial y documento de Identidad.

Las prácticas que requieren autorización son las siguientes:

• Prácticas médicas diagnósticas y terapéuticas.

• Prácticas bioquímicas

• Medicina Nuclear.

• Internaciones de cualquier tipo

• Cirugías ambulatorias

• Rehabilitación, kinesiología, fonoaudiologia

• Prácticas con recupero ante SUR (SISTEMA UNICO DE REINTEGRO)

• Oncología

• Medicamentos en los alcances de la Resolución 310/04-MS , 752/05 –MS y su modificatoria

• Leches incluidas en el Plan Materno Infantil.

• Prestaciones de Medicina Física y Rehabilitación.

• Tratamiento sustitutivo renal (Hemodiálisis Crónica, Diálisis Peritoneal Continua Ambu- latoria y Diálisis Peritoneal Automatizada).

• Traslados.

• Prótesis y ortesis

• Otoamplífonos

• Óptica.

• Cardiología : Ergometrías, Ecocardiogramas, Holter, Rehabilitación, etc.

• Endoscopias (Todas las especialidades)

• Ginecología y Obstetricia: Monitoreo Fetal, Amnioscopías.

• Hemoterapia

• Neurología: EEG, EMG, etc.

• Oftalmología: Retinografía, Retinofluoresceinografía, etc.

• Diagnóstico por imágenes: Radiología contrastada, Densitometría Ósea, Mamografías, Angioradiología, Tomografía Computada, Resonancia Magnética Nuclear, Radiología simple con más de dos exposiciones, ecografías.

• Oxigenoterapia a domicilio

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OSPEDYC

Cartilla Médica Información General MODALIDAD DE ACCESO

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A LOS SERVICIOS

• Medicación Oncológica, HIV, alto costo y baja incidencia al 100%

• Prótesis internas permanentes al 100 %

ATENCION MÉDICA DOMICILIARIA DE URGENCIA

Comprende patologías que ponen en riesgo la vida del paciente y que requiere aten- ción de urgencia. Si el beneficiario presenta alguna de los siguientes síntomas:

• Pérdida de conocimiento.

• Convulsiones.

• Pérdida del habla, palidez con sudoración, sensación de ahogo, palpitaciones, mareos con sudoración.

• Dolor en el pecho con irradiación o no al cuello, mandíbula, hombro o dorso.

• Traumatismos graves.

• Parálisis o pérdida de fuerza en los miembros.

• Asfixia por aspiración de cuerpos extraños.

• Shock alérgico; edema agudo.

Comuníquese al: 0800-345-8743

• Hable con calma y no corte la comunicación. Indique el número telefónico desde don- de está llamando.

• Diga la ubicación exacta del paciente: calle, número, piso, departamento, entrecalles, localidad.

• Describa los síntomas y responda a las preguntas que se le harán al respecto.

• Preste atención a las instrucciones que recibirá sobre cómo ayudar al paciente mien- tras llega la ambulancia.

• Permanezca junto al paciente y envíe a otra persona a esperar la ambulancia y si es necesario mantenga puertas y ascensores abiertos y luces encendidas.

• En caso de necesidad de derivación del paciente, solo una persona podrá acompañar- lo. Tenga decidido quien lo hará y tenga a mano la credencial de OSPEDYC y DNI.

• La atención será brindada en la inmediatez razonable por médicos especialistas según la unidad que el caso requiera (Unidad de Terapia Intensiva Móvil, Unidad Coronaria, Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica, Unidad de Terapia Intensiva Neonatal).

ATENCION MÉDICA DOMICILIARIA

Comprende la Asistencia Médica Domiciliaria Clínica y Pediátrica para el caso de sínto- mas que no ponen en riesgo la vida del paciente, pero que requieren atención en el día.

Ante la imposibilidad de concurrir por consultorio, si el paciente presenta:

• Fiebre persistente.

• Dolor de garganta, disfonía

• Tos con dolor de pecho.

• Dolor abdominal.

• Vómitos.

• Diarrea.

• Dolores articulares persistentes y de aparición brusca.

• Traumatismos menores.

• Dificultad para deambular en pacientes mayores de 65 años.

Comuníquese al: 0800-345-8743

En el transcurso de las cuatro horas de efectuada la solicitud y en dependencia de la demanda estacional, un Médico Clínico o Pediatra, según la necesidad, se hará presen- te en el domicilio del paciente para su atención.

TRASLADOS PROGRAMADOS EN AMBULANCIA

Si el paciente no deambula y en caso de necesidad de traslados en ambulancia para:

• Rehabilitación

• Consultas Médicas.

• Estudios diagnósticos y / o terapéuticos.

Comuníquese al: 0800-345-6773

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OSPEDYC

Cartilla Médica Información General MODALIDAD DE ACCESO

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A LOS SERVICIOS

URGENCIAS EN SALUD MENTAL

Ante una urgencia en Salud Mental se podrá comunicar durante las 24 hs. del día al 0800-999-2062, para ser asistido por el equipo psiquiátrico de emergencia.

URGENCIAS EN ODONTOLOGÍA

En cada zona deberán buscar en la cartilla los prestadores contratados para este fin.

Ante alguna dificultad pueden contactarse al 0800-345-6773

NORMAS PARA LA DERIVACIÓN DE PACIENTES

Se autorizará la derivación de pacientes cuando en el ámbito geográfico de residen- cia no se cuente con la infraestructura adecuada para la atención o cuando a criterio de Auditoría Médica de OSPEDYC el caso lo justificare. La insuficiencia de recursos médico asistenciales deberá estar certificada mediante la Solicitud de Derivación del prestador local.

Se priorizará las derivaciones en el siguiente orden, de acuerdo al programa de Regio- nalización de las derivaciones implementado por OSPEDYC:

• Intraprovincial.

• Regional (Interprovincial) .

• Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

Derivaciones programadas:

Se remitirá al C.A.B. (Centro de Atención al Beneficiario) de OSPEDYC Central el for- mulario DERIVACIÓN DE PACIENTES, debidamente cumplimentado, justificado y cer- tificado por la Seccional o Delegación correspondiente, y Auditoría Médica determinará el prestador que tendrá a su cargo la atención.

Una vez autorizada la derivación por Auditoría Médica, la Seccional correspondiente indicará al paciente, fecha y lugar de realización de la prestación requerida de acuerdo

Derivaciones urgentes:

Para aquellas derivaciones que por la patología que presenta el paciente debieren efec- tuarse en forma urgente, la solicitud podrá realizarse telefónicamente o por Fax al 0800-345-6773 directamente por el Prestador o familiar del beneficiario.

Si la derivación es hacia centros alternativos en el interior del país se notificará a la Sec- cional de la jurisdicción, antes que la misma se hiciere efectiva.

Cobertura que reconocerá OSPEDYC:

A los pacientes derivados por OSPEDYC, se les reconocerá: los gastos de traslado del paciente por el medio de transporte que haya sido autorizado.

Los gastos de traslado de acompañante en menores de 18 años o discapacitados.

Hospedaje sin cargo, cuando el caso lo justifique.

ATENCION DE BENEFICIARIOS EN TRÁNSITO

Beneficiario en tránsito es aquel que se encuentra circunstancialmente fuera de su lu- gar de residencia habitual.

• El Beneficiario que requiriere atención médica bajo estas circunstancias solo podrá hacerlo con autorización previa de la Seccional o Delegación del ámbito geográfico más cercano donde se encontrare el prestador, para lo cual deberá presentar Creden- cial y documento de Identidad.

• La Seccional o Delegación receptora del “beneficiario en tránsito” previo a la autorización de la prestación, deberá verificar la situación de afiliación del paciente y comunicar al C.A.B.

para poder determinar la modalidad más conveniente de facturación de los servicios.

ATENCIÓN CON PRESTADORES FUERA DE CARTILLA Y/O POR REINTEGRO En casos de extrema urgencia, con la debida fundamentación médica, el beneficiario, podrá atenderse directamente en el Centro asistencial más cercano, con la obligación

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OSPEDYC

Cartilla Médica Información General MODALIDAD DE ACCESO

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A LOS SERVICIOS

no o vía fax al 0800-345-6773 y solicitar la Orden de Atención correspondiente.

La modalidad de cobertura por “reintegro” reviste carácter de excepción y sólo será reconocida por OSPEDYC cuando:

• Los servicios hayan sido brindados por razones de urgencia debidamente acreditados y no se cuente con ese servicio contratado en la zona.

• Las entidades prestadoras hayan dispuesto la suspensión de los servicios.

En todos los casos, las prestaciones por las que se solicita el reintegro deben corres- ponder a servicios con cobertura obligatoria por parte de OSPEDYC y los valores a reconocer serán los que OSPEDYC tiene establecido para esas prestaciones. Recuer- de que el comprobante de pago NO debe ser extendido a favor de OSPEDYC, sino a favor del beneficiario.

Para el caso de reintegros motivados por cortes o suspensión de servicios, el Centro Médico o la Boca de Expendio más cercana deberá documentar mediante rechazo con- formado del prestador la suspensión del servicio. Previo al otorgamiento de reintegros de cualquier tipo, OSPEDYC, se reserva el derecho de solicitar: información adicional, resultados de estudios de diagnóstico, informes sobre la evolución del tratamiento y finalización del mismo, interconsultas, etc.

En el caso de Salud Mental, además de los requisitos nombrados con anterioridad, no debe haber prestadores en la zona y se debe registrar la llamada solicitando la cobertu- ra al 0810-333-0467 del servicio de Salud Mental.

No se tomarán las siguientes prestaciones para reintegros:

• Septumplastía

• Cirugía plástica o reparadora

• Prácticas médicas y quirúrgicas, exámenes y/o tratamientos no contemplados en el Nomenclador Nacional de Prestaciones Médicas

• Tratamientos prolongados

• Prestaciones de discapacidad

• Check up- Acupuntura – Homeopatía

• Tratamientos alternativos de cualquier tipo

• Internaciones psiquiátricas

• Tratamiento del dolor

• Rehabilitación

• Cualquier medicamento adquirido en farmacias no adheridas o fuera de las normas establecidas

• Toda prestación no cubierta por OSPEDYC a través de sus profesionales e institucio- nes contratadas para la especialidad

• Cirugías programadas

• Prótesis

• Estudios sin los resultados adjuntos

• Gastos de traslados no autorizados

• Peajes

• Estacionamientos

• Alojamientos no autorizados previamente por OSPEDYC

• Consultas en especialidades que nos son de acceso directo (Clínica Médica, Pedia- tría, Tocoginecología, Traumatología y/u oftalmología) sin derivación y RHC.

Se deja constancia que este listado es meramente enunciativo.

Requisitos generales para el trámite de reintegro de gastos.

• Nota del afiliado solicitando el reintegro de gastos. Se deberá especificar claramente los motivos por los cuales no se accedió al servicio a través de los efectores que inte- gran la red de atención de la Obra Social.

• Fotocopia de la Credencial del afiliado titular y del beneficiario (en caso de tratarse de un afiliado familiar).

• Fotocopia de documento de identidad del afiliado titular y del beneficiario (en caso de tratarse de un afiliado familiar)

• Fotocopia del recibo de haberes del afiliado titular, correspondiente al mes en que se efectuó la prestación.

• Copia de Historia Clínica completa, con firma y sello del profesional actuante, donde conste claramente: antecedentes, diagnóstico, prácticas efectuadas, tratamientos.

• En caso de ser necesario, hoja de indicación de medicamentos, Hoja de enfermería.

• Factura original de la prestación efectuada con detalle pormenorizado de la misma (según normativa vigente A.F.I.P.).

• Recibo de pago debidamente cancelado (según normativa vigente A.F.I.P.)

• Contar y Declarar CBU para poder realizar la transferencia.

Requisitos especiales para reintegro de prótesis, ortesis y material descartable A los requisitos enumerados anteriormente, deberá agregarse:

• Indicación del material solicitado, especificando tipo y características especiales del mismo.

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OSPEDYC

Cartilla Médica Información General MODALIDAD DE ACCESO

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A LOS SERVICIOS

• Protocolo quirúrgico

• Certificado de implante

• Radiografía pre y postoperatoria.

• Consentimiento informado firmado por paciente y médico.

Todas las prótesis, órtesis e insumos DEBEN SER SOLICITADOS A OSPEDYC siempre.

Solo se aceptarán reintegros en casos MUY EXCEPCIONALES DE RIESGO DE VIDA.

NORMAS PARA LA DISPENSA DE MEDICAMENTOS Ambulatorios

• La receta tendrá una validez de treinta días corridos a partir de la fecha de prescrip- ción. Si la orden venciera, el médico tratante podrá extender la misma.

• Cantidad de productos por receta: hasta dos (2) productos.

• Unidades por tamaño: un envase grande o mediano de un producto por receta, un envase chico o único de otro producto.

• Cuando el profesional no indique tamaño se expenderá el envase menor.

• Si el profesional equivocare la presentación se entregará el inmediato anterior.

• Antibióticos inyectables monodosis: hasta cinco (5) frascos ampollas por receta.

• Antibióticos inyectables multidosis: uno grande por receta.

La receta debe contener, de puño y letra de su médico, con la misma tinta y sin enmiendas:

• Nombre, Apellido y número de beneficiario.

• La prescripción (de acuerdo a la ley N°25.649) que obliga a realizarla por Denomina- ción Común Internacional –DCI-, donde conste:

• Firma del profesional

• Fecha de emisión

• Sello aclaratorio con nombre, número y tipo de matrícula del profesional.

De Provisión Central:

Para la provisión inicial de la Medicación de provisión centralizada o para la autorización del formulario para la medicación de patologías crónicas contempladas en la Resolu- ción 310/04 MS, se deberá presentar la siguiente documentación:

• Fotocopia de credencial del afiliado titular y del beneficiario en caso de tratarse de un familiar.

• Print de del padrón de beneficiarios de la Superintendencia de Servicios de Salud, si se tratare de un afilliado familiar.

• Fotocopia de documento de identidad del afiliado titular y del beneficiario, en caso de tratarse de un familiar.

• Ultimo recibo de haberes.

• Resumen de Historia Clínica

• Prescripción de la medicación requerida emitida por el médico tratante en el formulario correspondiente, en cumplimiento íntegro de las estipulaciones del apartado anterior.

Para las entregas subsiguientes, se deberá solicitar mensualmente el envío de la me- dicación y se deberá cumplimentar la actualización del formulario de autorización en forma trimestral. En el caso de solicitudes desde el interior del país, se deberán realizar los pedidos con la suficiente antelación, de modo tal de garantizar al beneficiario la me- dicación en tiempo y forma.

Tratándose de medicación que tiene recupero a través de SUR, cada caso, en forma individual (excepto para HIV), deberá acompañarse de la siguiente documentación:

• Planilla de consentimiento informado bilateral del paciente o de los padres, si es me- nor (original). Ante cada cambio de tratamiento.

• Fotocopia del último recibo de haberes.

• Fotocopia de la credencial del titular y del paciente, si es familiar.

• Original del resumen de Historia Clínica emitido por el médico tratante por semestre.

• Original de la prescripción de la medicación requerida emitida por el médico tratante.

• Estudios complementarios según cada patología anual, por semestre o trimestral.

• Justificación por parte del profesional de la elección del medicamento indicado.

PROVISION DE DROGAS ANTIHEMOFILICAS

OSPEDYC brinda cobertura del 100% en drogas antihemofílicas de acuerdo a las si- guientes normas:

• El afiliado deberá iniciar la tramitación del expediente en la Seccional o Delegación de su jurisdicción cumpliendo con las normas establecidas en la Res. 1048/14 SUR.

• La Seccional o Delegación deberá remitir al C.A.B. (Centro de Atención al Beneficia- rio) el expediente cumplimentando todos los requisitos que más adelante se detallan.

• El C.A.B. evaluará la solicitud en acuerdo a lo estipulado en las normas dictadas por la

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OSPEDYC

Cartilla Médica Información General MODALIDAD DE ACCESO

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A LOS SERVICIOS

• La Dirección Médica autorizará la cobertura en acuerdo con lo establecido en las normas precitadas, notificará dicha autorización al Área Contable para la emisión de la orden de pago correspondiente e indicará el recupero ante el Fondo Solidario de Redis- tribución a través del Área SUR.

Provisión por primera vez

Para la provisión inicial de la medicación antihemofílica el expediente correspondiente deberá contar con la siguiente documentación:

• Consentimiento Informado Bilateral del beneficiario y/o familiar en caso de ser menor de edad.

• Fotocopia de Credencial del afiliado titular y del beneficiario (en caso de tratarse de un afiliado familiar)

• Print del padrón de beneficiarios de la Superintendencia de Servicios de Salud, si se trata de un afilliado familiar

• Fotocopia de documento de identidad del afiliado titular y del beneficiario (en caso de tratarse de un afiliado familiar)

• Historia Clínica donde conste:

. Diagnóstico . Tipo de hemofilia . Déficit de factor

. Accidentes hemorrágicos sufridos, con fecha y localización de las hemorragias

•Certificación de la Hemofilia por Médico Hematólogo donde consten:

. Tipo de concentrado

. Cantidad de envases requeridos.

. Ficha para tratamiento de patología especial.

• Estudios de laboratorio con determinación de serología para Hepatitis A, Hepatitis B, Hepatitis C, HIV, entre otros.

• En caso de ser una Hemofilia Severa con Títulos de Inhibidor, se deben presentar los resultados de los dosajes del título de inhibidor.

• Deberá presentar mensualmente la copia de los libros de aplicación.

• Constancia de vacunación contra Hepatitis A y B Provisión Ulterior

Cuando se trate de la dispensa de factores en episodios hemorrágicos, toda solicitud se considera de primera vez.

En el caso de profilaxis e Inmunotolerancia, se deberán solicitar las unidades con antici- pación, planilla de aplicación del mes anterior y títulos de inhibidor cuando corresponda.

En aquellos casos en los que algún miembro de la familia o el mismo paciente se apli- quen el medicamento, deben presentar la constancia de haber sido capacitados por personal idóneo.

TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL. HEMODIÁLISIS CRÓNICA

La Seccional o Delegación deberá remitir al C.A.B., a fin que Auditoría Médica proceda a su autorización:

• Resumen de Historia Clínica, con actualización anual.

• Indicación del tratamiento dialítico, donde se deberá consignar frecuencia y número total de sesiones mensuales, con actualización anual.

• Inscripción del paciente en el INCUCAI dentro de los treinta días de iniciado el trata- miento dialítico.

• Print de afiliación y último recibo de haberes

• Print del padrón de beneficiarios de la Superintendencia de Servicios de Salud, si se tratare de un afiliado familiar

• Estudios de laboratorio de control.

• Consentimiento Informado bilateral.

PRÓTESIS, ORTESIS, OTOAMPLÍFONOS, ÓPTICA

La Seccional o Delegación remitirá al C.A.B., a los fines de su autorización, lo siguiente:

• Solicitud del material en formulario de OSPEDYC

• Consentimiento informado bilateral firmado por el afiliado y el profesional.

• Fotocopia de carnet del afiliado titular y del beneficiario (en caso de tratarse de un afiliado familiar)

• Fotocopia de documento de identidad del afiliado titular y del beneficiario (en caso de tratarse de un afiliado familiar)

• Print del padrón de beneficiarios de la Superintendencia de Servicios de Salud, si se tratare de un afiliado familiar

• Fotocopia de último recibo de haberes.

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Referencias

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