Rotura de aneurisma de aorta abdominal: espectro de los hallazgos en TC.
Poster no.: S-0921
Congreso: SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores: C. Pérez Vega-Leal1, E. Ubis Rodriguez2, C. Sainz Gomez2, L.
Salazar Garcia2, M. Noriega Collado2; 1LogroñO/ES, 2Logroño/ES Palabras clave: Aneurismas, TC-Angiografía, TC, Vascular
DOI: 10.1594/seram2012/S-0921
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Objetivo docente
OBJETIVO:
La creciente incidencia del aneurisma de aorta abdominal fundamentalmente por el envejecimiento de la población y su mortalidad del 85-90% en caso de rotura, justifican su diagnóstico precoz y un tratamiento reparador electivo.
Conocer los hallazgos radiológicos en la TC de las roturas y de las roturas inminentes o contenidas de los aneurismas de aorta abdominal (AAA) es crucial para todo radiólogo.
Revisaremos las imágenes de las roturas del AAA y sus complicaciones.
Revisión del tema
Se denomina aneurisma de la aorta abdominal (AAA) a la dilatación de la aorta infrarrenal mayor o igual a 3 cm de diámetro. La mayoría de los aneurismas de aorta abdominal son VERDADEROS aneurismas. El aneurisma aórtico verdadero es una dilatación localizada de la aorta secundario al debilitamiento de su pared y afecta a las tres capas de la pared (íntima, media y adventicia). El pseudoaneurisma solamente está contenido por la adventicia o por el tejido de partes blandas adyacente a él.
La localización más frecuente es infrarrenal, entre las arterias renales y la bifurcación aortoilíaca; cerca del 5% compromete ramas viscerales.
Su incidencia va en aumento principalmente por el envejecimiento de la población, afecta a un 1,5-2% de los adultos y al 6-7% de los mayores de 60 años.
La arterioesclerosis es la causa fundamental con la que se asocian los aneurismas de cualquier localización y por lo tanto, los factores de riesgo de ésta se consideran responsables de su aparición, sobre todo la HTA y el tabaquismo. La EPOC también es un factor de riesgo importante. Los factores genéticos muestran un importante agregación familiar.
Entre las etiologias destacan: DEGENERATIVAS, (Sd de Marfan, Ehlers-Danlos tipo IV, vasculopatías aórticas), INFECCIOSA (sífilis, TBC, micosis), VASCULITIS (arteritis de Takayasu, arteritis de células gigantes), ESPONDILOARTROPATÍA SERONEGATIVA (espondilitis anquilopoyética, artritis reumatoide, artritis soriásica,
policondritis recidivante, síndrome de Behçet y síndrome de Reiter), TRAUMÁTICA Y CONGÉNITA (asociada a coartación aórtica y válvula aórtica bicúspide).
Presentación clínica del AAA:
1. Sintomáticos: cuando el aneurisma aumenta de tamaño y pueden ser de dos tipos:
Síntomas compresivos que se producen en las estructuras vecinas: molestias digestivas, cólico nefrítico, lumbociatálgias...
Síntomas sugerentes de rotura: dolor abdominal irradiado a la región lumbar, zona interescapular y/o escroto, shock hipovolémico,... Todos requieren atención urgente.
2. Asintomáticos: representan más del 70% de los casos y su diagnóstico casi siempre es debido a exploraciones generales realizadas con motivo de otras enfermedades.
En muchas ocasiones es un hallazgo casual en la prueba de imagen. La complicación más temida es su rotura que está directamente relacionada con el tamaño.
Es un dilema diagnóstico aquel paciente que presenta dolor abdominal, gran aneurisma de aorta abdominal pero sin rotura franca. La sintomatología puede ser debida a un aneurisma inestable, una rotura inmediata o contenida.
Hallazgos en TC de rotura de aneurisma:
1. Hematoma retroperitoneal (FIGURAS 1, 2 y 6):más frecuente.
1. Espacio perirrenal, pararrenal y psoas.
2. Extensión intraperitoneal puede ser inmediata o tardía.
Se puede visualiza en estudios de TC sin contraste. Las imágenes de TC con contraste intravenoso demuestran la extravasación activa.
2. Drapped aorta sign o signo del abrazo aórtico (FIGURA 3):
1. Sugiere una rotura contenida de un AAA.
2. Surgen cuando la pared posterior de la aorta no se distingue de las estructuras adyacentes o bien cuando sigue el contorno de los cuerpos vertebrales.
Hallazgos de una rotura inmediata o predictiva:
1. Aumento del tamaño (FIGURA 3): el hallazgo más común que predice la ruptura es el diametro máximo del aneurisma. Un diámetro mayor de 7 cm que presente síntomas de aneurisma aórtico agudo tiene una muy alta probabilidad de ruptura. Incrementos de más de 1 cm por año del diámetro del aneurisma son indicacion de reparacion quirúrgica.
2. Trombos y calcificación (FIGURAS 4 y 7): un aneurisma no roto suele presentar más trombosis que uno roto. El ratio trombo y luz decrece con el incremento del tamaño del aneurisma. La presencia de un espesor circunferencial trombosado previene la rotura y frecuentemente los
aneurismas sin rotura presentan mayor cantidad de trombo mural que los rotos. Una discontinuidad focal en la pared calcificada habla a favor de una inestabilidad aneurismática, en estos casos ayuda la comparación con estudios previos si los hubiera.
3. Signo de la semiluna hiperdensa (FIGURAS 5 y 7): imagen de semiluna bien definida e hiperdensa. Representa una disección interna de la sangre al interior del trombo mural o de la pared del aneurisma. Es el signo más precoz y específico de las roturas.
FÍSTULA AORTOENTÉRICA (FIGURA 8): comunicación directa entre aorta y asa intestinal adyacente (más frecuente tercera porción duodenal).
Primaria: SIN antecedentes de cirugía ni traumatismo. Infrecuentes.
• ANEURISMA ABDOMINAL ARTERIOESCLERÓTICO.
• Menos frecuente: sífilis, TBC, aneurisma micótico y enf. del colágeno.
En la TC:
Gas ectópico adyacente o dentro de aorta (más frecuente)
Pérdida de plano graso de separación entre aorta y asa intestinal.
Hematoma retroperitoneal o hemorragia intraintestinal
ANEURISMA MICÓTICO (FIGURA 9): del 0,7-2% de los aneurismas de aorta, frecuentemente pseudoaneurismas y son propensos a la rotura. La tasa de rotura es del 53-75% durante la cirugía.
Se originan por vía hematógena (endocarditis) o directa (espondilodiscitis o absceso en psoas o renal).
En la TC: tienen forma sacular, contornos lobulados, inflamación periaórtica, absceso y masa, gas periaórtico, anomalías en cuerpos vertebrales adyacentes, variaciones rápidas en tamaño o forma.
ANEURISMA INFLAMATORIO: a diferencia de los ateroescleróticos, los AAA inflamatorios son sintomáticos y el riesgo de rotura no se asocia al tamaño. Su etiología es desconocida.
Presentan un acusado engrosamiento de la pared aneurismática, lo que les confiere un comportamiento clínico y pronóstico distinto de los aneurismas ateroscleróticos.
En la TC: existen cambios inflamatorios o fibróticos en región periaórtica.
Images for this section:
Fig. 1: Aneurisma de aorta abdominal parcialmente trombosado con hematoma retroperitoneal y extravasación activa del contraste. Signos de rotura de AAA.
Fig. 2: Aneurisma de aorta abdominal con trombo mural, hematoma retroperitoneal y extravasación activa del contraste.
Fig. 3: Paciente de 81 años con AAA. Control de AAA con diámetro máximo de 81 mm, parcialmente trombosado. Se realiza nuevo control al mes por dolor lumbar bilateral
con hematemesis, en el que se confirma la rotura de AAA de 9 cm con hematoma retroperitoneal y signo del abrazo aórtico que sugiere la evolución desde una rotura contenida del aneurisma a su extensión a retroperitoneo.
Fig. 6: Paciente de 74 años que acude a urgencias por dolor súbito en zona lumbar derecha irradiado por trayecto ureteral, continuo, intenso y con náuseas, sin clínica miccional. AngioTC de aorta abdominal: AAA infrarrenal de 74 mm de diámetro, con trombo semilunar en pared izquierda. Se asocia a líquido periaórtico de predominio en el borde derecho, que impresiona corresponder a contenido hemático con signos de sangrado activo. Reconstrucción 3D: corrección endovascular del AAA.
Fig. 4: Rotura de AAA en paciente de 72 años con dolor tipo cólico en región lumbar que se irradia a hipogastrio. Discontinuidad de las calcificaciones de la pared del AAA, en el que se muestra AAA de 93 mm de diámetro máximo con extenso sangrado activo hacia el retroperitoneo identificándose hematoma que se extiende desde el espacio perirrenal derecho hasta región pélvica.
Fig. 5: Aneurisma de aorta abdominal con signo de la semiluna hiperdensa y disrupción de las calcificaciones de la pared, sugestivo de rotura inminente. Se le realiza nuevo estudio a las 24h donde se confirma la rotura del aneurisma con hematoma retroperitoneal.
Fig. 8: Paciente de 75 años que acude a Urgencias con hematemesis, rectorragia e hipotensión. AngioTC de aorta abdominal: aneurisma de aorta infrarrenal de 10cm de diámetro, parcialmente trombosado y con burbujas de aire ectópico en el interior del aneurisma. Se aprecia íntimo contacto entre el aneurisma de aorta infrarrenal y la tercera porción duodenal sin plano graso de separación. Se confirmó el diagnóstico de FAE en la cirugía.
Fig. 7: Paciente de 61 años, HTA que comienza con dolor en hemiabdomen derecho de unas 6 horas de evolución que se acomaña de náuseas y vómitos alimenticios.
AngioTC de Aorta abdominal: AAA de 86 mm de diámetro externo máximo, parcialmente trombosado con área de mayor densidad en el trombo y con solución de continuidad de su pared externa acompañado de colecciones laminares mal definidad en la grasa adyacente.
Fig. 9: AngioTC de aorta: dilatación aneurismática de cayado-aorta descendente con saco aneurismático parcialmente trombosado de 90x60mm que comprime el parénquima pulmonar adyacente y desplaza la arteria pulmonar izquierda.
Conclusiones
Las posibilidades de disminuir la morbi-mortalidad en el paciente con AAA roto están directamente relacionadas con un correcto enfoque diagnóstico y una adecuada interpretación de los distintos hallazgos y signos en TC, especialmente en casos de roturas inminentes, contendidas o pequeñas disrupciones de la pared aneurismática.
La TC tiene una muy alta especificidad en demostrar la rotura retroperitoneal de una AAA, el diagnóstico precoz de ésta es fundamental, en parte porque se mejora la supervivencia por una cirugía urgente.
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