Particularidades afectivo motivacionales que diferencian el funcionamiento personal de pacientes prediabéticos de los pacientes diabéticos crónicos

Texto completo

(1)Facultad de Ciencias Sociales Departamento de Psicología. TESIS PRESENTADA EN OPCIÓN AL TÍTULO DE MÁSTER EN PSICOPEDAGOGÍA. Particularidades afectivo motivacionales que diferencian el funcionamiento personal de pacientes prediabéticos de los pacientes diabéticos crónicos.. Autora: Elizabeth Leal Ruiz Tutor: Dr.C. Leonardo Rodríguez Méndez. 2019.

(2) “La educación no es parte del tratamiento de la diabetes, es el tratamiento” Elliot P. Joslin.

(3) Agradecimientos: Aunque resulta difícil mencionar a todas las personas que me han ayudado en la realización de este trabajo quisiera: Agradecer en primer lugar, a mi tutor el Dr. Leonardo Rodríguez Méndez por sus conocimientos, paciencia, sabiduría, consejos, para la culminación de este trabajo. A su esposa la Dra. Mayra Quintana Ugando, por sus certeras recomendaciones. A la Dra. Idania Otero Ramos, por ayudarme siempre que lo he necesitado. Al colectivo de profesores por su preparación, sacrificio, constancia, enseñanzas, por su calidad humana y profesional, que me ayudó en mi superación personal y crecimiento espiritual. En la DICT hay un grupo de personas que me han ayudado en la gestión del conocimiento y la búsqueda de la información. A los pacientes que sin su cooperación no hubiese sido posible la realización de este trabajo y pusieron todo su empeño en ayudarme. A la M.Sc. Niurka Castro Díaz, por su colaboración en la aplicación de los test psicológicos. A todos los integrantes de esta edición de la maestría por lo que aprendí de ellos, por demostrar una vez más que siempre hay personas preparadas en su quehacer diario y que no se dejan derrotar por las dificultades, en especial a los más jóvenes porque son el relevo y el resultado del trabajo de generaciones de profesores. Y a todas aquellas personas que quedan anónimas y me dedicaron parte de su tiempo..

(4) RESUMEN La presente investigación tuvo como objetivo determinar las particularidades afectivo motivacionales en pacientes prediabéticos y diabéticos crónicos, partiendo de la idea de que tales diferencias están incidiendo en el grado en que unos y otros asumen su rol de enfermo. Se estableció como paradigma de investigación el mixto, con predominio de lo cuantitativo, y con alcance exploratorio-descriptivo. La muestra quedó conformada por un total de 20 sujetos, distribuidos en dos grupos de diez. Un grupo conformado por pacientes prediabéticos y el otro por pacientes diabéticos con buen control de su enfermedad, sin complicaciones asociadas y de un año de evolución como promedio. Para el estudio se aplicó el Análisis Psicológico de la Historia Clínica, el RAMDI (S), la Escala Dembo - Rubinstein, el Test de Completamiento de Frases, la Técnica de la Composición, así como la entrevista semiestructurada. Los resultados obtenidos revelaron diferencias afectivo motivacionales entre ambos grupos. Los sujetos prediabéticos no se reconocen como enfermos, no valoran los riesgos que contraen con su condición y no se comprometen afectiva y personalmente con un cambio de estilo de vida, lo que puede repercutir en el continuo evolutivo hacia el debut diabético. En el grupo de pacientes diabéticos se hizo evidente una conciencia de la enfermedad, manifestándose una plena concientización y una adecuada valoración de la misma, acompañado de un compromiso afectivo y una elaboración personal a partir de experiencias vividas. Palabras claves: pacientes prediabéticos, pacientes diabéticos crónicos, esfera afectivo motivacional..

(5) ABSTRACT. The objective of the present investigation was to determine the affective motivational peculiarities in prediabetic and chronic diabetic patients, based on the idea that such differences are affecting the degree to which both assume their role as patients. The mixed paradigm was established as a research paradigm, with a predominance of the quantitative, and with exploratory-descriptive scope. The sample consisted of a total of 20 subjects, divided into two groups of ten. A group made up of prediabetes patients and the other one by diabetic patients with good control of their disease, without associated complications and of a year of evolution on average. For the study, the Psychological Analysis of the Clinical History, the RAMDIS, the Dembo Rubinstein Scale, the Phrase Completion Test, the Composition Technique, as well as the semi structured interview were applied. The results obtained revealed affective motivational differences between both groups. The prediabetic subjects do not recognize themselves as sick persons, they do not value the risks they contract with their condition and they do not affectively and personally commit themselves to a change in lifestyle, which can have an impact on the evolutionary continuum towards diabetic debut. In the group of diabetic patients an awareness of the disease became evident, manifesting a full awareness and an adequate assessment of it, accompanied by an affective commitment and a personal elaboration based on lived experiences. Key words: prediabetic patients, chronic diabetic patients, motivational affective sphere..

(6) ÍNDICE INTRODUCCIÓN /1 CAPÍTULO I. UN ACERCAMIENTO TEÓRICO PARA LA COMPRENSIÓN DEL PACIENTE PREDIABÉTICO 1.1. La esfera afectivo motivacional de la personalidad y las enfermedades crónicas /7 1.2. La Diabetes Mellitus y su cuadro somatopsíquico /11 1.3 El paciente prediabético. Una mirada para su caracterización / 16 CAPÍTULO II: HACIA LA COMPRENSIÓN METODOLÓGICA DEL PROBLEMA INVESTIGADO. 2.1. Descripción de la Metodología / 26 2.2. Alcance o tipo de investigación /26 2.3. Diseño de investigación /26 2.4. Descripción de la Población y muestra /27 2.5- Definición y operacionalización de las variables /28 2.6- Descripción de las técnicas /31 2.7- Aspectos éticos de la investigación /40 CAPÍTULO III: ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS / 51 CONCLUSIONES/ 64 RECOMENDACIONES /65 REFERENCIAS ANEXOS.

(7) INTRODUCCIÓN. En los marcos epistemológicos de las ciencias, en la actualidad se hace más evidente la necesidad de un enfoque multidisciplinario para el abordaje de los problemas que enfrenta la investigación, lo cual se traduce en el contexto de las ciencias médicas, en la expectativa holística del estudio de los problemas clínicos. Este enfoque holístico, en particular en el terreno de la Endocrinología, se ha hecho manifiesto en el papel que juega los factores psicosociales en la etiología y evolución de la Diabetes Mellitus; cosa esta, que además de probada en la epidemiologia de la enfermedad, se nos revela cotidianamente en el trabajo asistencial de los especialistas. Como señala el reconocido catedrático español Francisco Alonso Fernández, hay un grupo de diabetes francamente psicosomática. Explica el investigador, que estos cuadros diabéticos corresponden a grandes deseos de cariño y triunfo en la vida. El hambre de cariño y triunfo- al somatizarse- se transforma en intensa hambre de alimentos, lo cual conduce a su vez a estados de obesidad y diabetes (Alonso, 1997). Esto genera una gran preocupación cuando se piensa que la Diabetes Mellitus es el trastorno endocrino más común, pues afecta de 2-6 % de la población mundial (García et al., 2010). La Diabetes preocupa profundamente a la sociedad por su elevado costo humano y económico. Por ello esta enfermedad es motivo de un gran esfuerzo de investigación en todo el mundo. El reciente y vertiginoso aumento del número de personas con Diabetes constituye la mayor epidemia de una enfermedad en la historia del ser humano. De hecho, se estima que cerca de 4 millones de muertes al año están relacionadas directamente con esta afección, que hoy día es la cuarta o quinta causa de muerte en la mayoría de los países desarrollados; además, existen pruebas sustanciales del aumento de la prevalencia en muchos países en vías de desarrollo y en naciones recién industrializadas. Ahora bien, y aquí algo tan interesante como preocupante; más allá de la Diabetes, y antes de que se estructure plenamente el cuadro clínico y pueda diagnosticarse la enfermedad definitivamente, se calcula que en el mundo hay aproximadamente 314 millones de personas con alteración de la tolerancia a la glucosa y se pronostica que esa cifra se incrementará para alcanzar los 500 millones en el 2025 como consecuencia del descenso de la actividad física, el aumento de la actividad calórica y de los índices de obesidad (Umpierrez, 2014). El término de “prediabetes”, también llamado “hiperglucemia intermedia” o “disglucemia”, se aplica a aquellos casos en los que los niveles de glucemia se encuentran por encima de los valores para 1.

(8) individuos normales, pero por debajo de los niveles considerados para Diabetes Mellitus (Serrano, 2015). Dada su alta frecuencia, resulta conveniente considerar la prediabetes como un estado de riesgo importante para la predicción de diabetes misma. Así como para muchos especialistas es considerada una manifestación subclínica de un trastorno del metabolismo de los carbohidratos que con el tiempo precipita la disfunción propia de la Diabetes. Por estas razones la ADA (American Diabetes Asociation) (Bastarrachea, Laviada, & Vázquez, 2004), AACE (American Asociation of Clinical Endocrinologists) (Bloomgarden, 2008), la Sociedad Europea para el estudio de la Diabetes, (Grupo de Trabajo de diabetes, 2014) y la OMS,(Bloomgarden, 2008) han establecido la Prediabetes como entidad nosológica al existir suficientes pruebas epidemiológicas de que su definición representa un estadio temprano de la Diabetes misma. Las razones que han impulsado a tal decisión por parte de los expertos, radica en la prevalencia observada del prediabético, por hacerse manifiesto la posibilidad de que el trastorno es potencialmente prevenible, y además el hecho, de haberse identificado un grupo de factores de riesgo bien definidos, todo lo cual, hace patente la posibilidad de reducir la morbilidad y la mortalidad relacionadas con dicha patología, mediante intervenciones sobre estos factores de vulnerabilidad que están presentes en tales personas.. Para que se tenga idea de esto último, y a modo de ejemplo, sólo en los Estados Unidos ya existen más de 21 millones de personas con diabetes, mientras que 86 millones de norteamericanos tiene prediabetes (1 de cada 3 personas), pero lo más alarmante es que 9 de cada 10 personas desconocen que la padecen y más de ochenta millones con síndrome de resistencia a la insulina, etapa que antecede a la prediabetes, no asocian ningún riesgo a sus hábitos y estilos de vida (Umpierrez, 2014). Más de la mitad de los europeos mantiene una situación de glicemia alterada en ayunas (GAA) o intolerancia a los hidratos de carbono (TGA) hasta el final de su vida, ignorantes del riesgo que esto significa para su salud en general (Mata et al., 2014). En España, el 14,8 % de la población adulta padece algún tipo de prediabetes (Mata et al., 2014). Se calcula que actualmente mientras hay más de 50 millones de hispanos con diabetes, existe el doble, es decir, más de 100 millones portadores de prediabetes y por otra parte más de 150 millones con insulinorresistencia a nivel mundial. 2.

(9) La preocupación clínica y epidemiológica de tales tasas de incidencia no radica sólo en criterios endocrinológicos. Se conoce que las personas con prediabetes tienen 1,5 veces mayor riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares que aquellas con un nivel normal de glucosa en sangre, mientras que se eleva tal riesgo hasta 4 en las personas con Diabetes (Fonville, Zandbergen, Koudstaal, & den Hertog, 2014). Por lo tanto, cuando hablamos de ocuparnos y preocuparnos de los factores de riego de la prediabetes no solo nos estamos refiriendo a un problema de prevención endocrinológica en tanto es antesala de la Diabetes Mellitus, sino que estamos remarcando un problema de prevención de otras muchas dolencias y enfermedades comprometedoras de la vida de una gran cantidad de personas. En Cuba en el 2017, según datos del anuario estadístico (MINSAP, 2017) la prevalencia de la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM 2) fue de 62.2 por 1000 habitantes; 72.8 por 1000 habitantes sexo femenino; 51.5 por 1000 habitantes sexo masculino, aumentando la prevalencia a partir de 60 años. Para el grupo etario de 60 - 64 años fue de 232.7 por 1000 habitantes y para el grupo de 65 y más de 159.6 por 1000 habitantes, con mayor prevalencia para el sexo femenino para ambos grupos etarios y una tendencia a incrementarse con los años. En el 2017 en Villa Clara la tasa de prevalencia de DM 2 fue de 60.5 por 1000 habitantes, similar a la tasa del país, por lo que se puede considerar realmente alta de acuerdo al número de habitantes de la provincia central que no es de las más poblada en el país (MINSAP, 2017). A nivel nacional y en nuestra provincia, la DM 2 constituye la octava causa de muerte y a su vez la DM 2 es un factor de riesgo mayor para la primera y la tercera causa de muerte en Cuba; o sea, las enfermedades del corazón y las enfermedades cerebrovasculares. A pesar de estos datos, en nuestro país, no existe registro de pacientes con prediabetes, aun poseyéndose un sistema de salud basado en la prevención y con un reconocido enfoque hacia la promoción de salud. Para revertir tal situación lo primero que debemos tener presente es que la obesidad y la Diabetes Mellitus, ambas relacionadas con el síndrome de insulinorresistencia se han ido incrementando en nuestro contexto. Este síndrome comprende un grupo de anomalías clínicas relacionadas, las cuales se presentan más comúnmente en sujetos obesos y les confieren una alta predisposición de riesgo metabólico a padecer prediabetes y con el tiempo Diabetes Mellitus tipo 2 (López et al., 2013).. 3.

(10) La prediabetes afecta a un porcentaje elevado de la población y se asocia con un riesgo incrementado de desarrollar DM2. Sin embargo, es posible retroceder de un estado prediabético a los valores normales de glucosa en sangre cuando se fomentan correctos hábitos de alimentación, actividad, de enfrentamiento al estrés; en fin, cuando se promueve un estilo de vida saludable en nuestra población. Dado que durante años la ciencia no consideró el estadio prediabético y este concepto ha sido cambiante, incluso para la comunidad médica, existen pocos estudios que se hayan centrado en la prediabetes, y por supuesto, en los factores psicosociales que coadyuvan a prevenirla. Pero lo más alarmante de toda esta situación es que cuando se le diagnostica prediabetes al paciente, hemos observado un estado de indiferencia complaciente, lo que lleva a conductas irresponsables, por lo que se requiere de un trabajo preventivo que conlleve a una estrategia de educación para la salud, más allá del trabajo clínico asistencial del médico. Cualquier endocrinólogo con ciertos años de experiencia asistencial, ha constatado en consulta que cuando se le concluyen los exámenes complementarios al paciente y se le da a conocer que no es diabético pero que posee un estado de prediabetes, el sujeto responde con expresiones de regocijo y hasta de marcada alegría por no considerarse enfermo. Lo cual demuestra que, en primer lugar, hay que hacer conocer la prediabetes como una auténtica enfermedad en evolución patológica, para luego lograr que el paciente tome conciencia de la misma- y, en consecuencia- asuma su rol de enfermo con cambios notables en su sistema de vida. Pero como bien reza en el precepto Vygotskyano, de que tan importante es la enfermedad de la persona como la persona de la enfermedad, nada de esto se puede lograr con efectividad sino conocemos y profundizamos en la subjetividad del paciente sobre el cual queremos incidir en una auténtica labor de prevención y promoción sanitaria. De ahí, la eminente necesidad de estudiar las características personológicas del prediabético que determina una actitud ante la enfermedad tan diferente a la actitud que ante la misma asume el paciente diabético. Motivada por estas razones nos hemos planteado la siguiente problemática:. PROBLEMA CIENTÍFICO: ¿Qué particularidades afectivo motivacionales diferencian el funcionamiento personal de pacientes prediabéticos de los pacientes diabéticos crónicos? En consecuencia con ello hemos trazado los siguientes objetivos: 4.

(11) OBJETIVO GENERAL: Determinar las particularidades afectivo motivacionales que diferencian el funcionamiento personal de pacientes prediabéticos de los pacientes diabéticos crónicos. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 1. Caracterizar las manifestaciones de la esfera afectivo motivacional en un grupo de pacientes prediabéticos. 2. Describir las manifestaciones de la esfera afectivo motivacional en un grupo de pacientes diabéticos crónicos. 3. Establecer las diferencias del funcionamiento de la esfera afectivo motivacional de pacientes prediabéticos y pacientes diabéticos crónicos. La importancia que se le concede a los resultados esperados de esta investigación radica, en primer lugar, en llamar la atención de enfermos y del personal médico en el sistema primario de salud, sobre la necesidad de reconocer la Prediabetes como una antesala en un continuo evolutivo hacia el debut Diabético, de modo que se logre en el paciente una actitud más responsable hacia su estado de salud y en el personal de atención primaria un compromiso a incrementar sus acciones preventivas y de educación hacia la prediabetes y no tan solo hacia la diabetes como se acostumbra a hacer. Por otra parte, en la medida que se puedan destacar las características afectivo motivacionales que tipifican al paciente prediabético estaremos en mejores condiciones de ejercer acciones de educación para la salud para cambiar hábitos de alimentación y de vida en general de estas personas, tanto en el plano individual como de grupo. En el plano teórico consideramos, que en tanto la prediabetes es una patología de poco tiempo en su reconocimiento como enfermedad, los resultados de la presente investigación pueden contribuir a enriquecer su cuadro clínico y etiopatogénico al incorporar los factores psicológicos que están contenidos en ella como entidad nosológica. Lo que Luria acostumbra a llamar cuadro interno de la enfermedad para referir toda la orquestación psicológica que genera una enfermedad somática hacia el interior del paciente(Sábado & Cárdenas, 2017). El informe de la tesis está estructurado en tres capítulos: el primero, dedicado a los fundamentos teóricos que sirven de soporte a la investigación, el segundo dirigido al diseño metodológico, especificando las técnicas empleadas, sus orígenes, fundamentos y forma de calificación; y un último capítulo, que abarca un pormenorizado análisis de los resultados por técnicas,. 5.

(12) comparando los datos obtenidos entre ambos grupos, lo cual permite arribar a las conclusiones y cumplir con el objetivo general de la investigación.. 6.

(13) CAPÍTULO I. UN. ACERCAMIENTO. TEÓRICO. PARA. LA. COMPRENSIÓN DEL PACIENTE PREDIABÉTICO. 1.1. La esfera afectivo motivacional de la personalidad y las enfermedades crónicas. Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) se definen como aquellas que comportan una gran repercusión sobre el estilo de vida del paciente, se trata de procesos incurables y que consecuentemente implica vivir toda la vida con dicha enfermedad (Peñarrieta et al., 2015). En la actualidad, se considera que las ECNT son causadas en gran medida por factores de riesgo asociados al comportamiento, que dependen de variables económicas como el trabajo, el acceso a los alimentos, la vivienda y la educación. La rápida urbanización y los estilos de vida modernos han propiciado algunos factores de riesgo, como el aumento del hábito de fumar, el consumo de comidas rápidas, la disminución de la actividad física, el incremento del consumo de alcohol, la disminución del número de horas de sueño, dificultades en la adherencia terapéutica, la automedicación, entre otros. Estos factores han incidido en el aumento del sobrepeso y la obesidad, tanto en los países desarrollados como en vías de desarrollo (Orozco & Castiblanco, 2015; Ramos, 2015). El diagnóstico de una enfermedad crónica genera un impacto en la vida del paciente que se ve ante la necesidad de convivir con la enfermedad y la modificación de sus hábitos, lo cual provocan cambios en la percepción de la autoestima, disminución de la satisfacción marital, cambios de estado de ánimo e irritabilidad, problemas ocupacionales y económicos, que terminan repercutiendo en la dinámica familiar, y exigen ajustes en los roles y expectativas hacia el futuro (Gómez, Castillo, & Alvis, 2015). Se presentan tensiones muy variadas: las asociadas a la presencia de síntomas, a las condiciones emocionales que derivan de intervenciones médicas, la dependencia farmacológica, la disminución en la productividad, complicaciones y reacciones medicamentosas, el aumento de consultas médicas y finalmente la incertidumbre ante el porvenir y la disminución de la calidad de vida de los enfermos (González & Pisano, 2014).. 7.

(14) Para Abraham Maslow, psicólogo norteamericano, la motivación es el impulso que tiene el ser humano de satisfacer sus necesidades. Este autor lo clasifica en una pirámide de 5 tipos de necesidades (Maslow, 2015). En la base de la pirámide estarían las necesidades básicas, que son necesidades referentes a la supervivencia (respiración, alimentación, descanso, sexo, homeostasis); en el segundo escalón están las necesidades de seguridad (seguridad de empleo, de salud, seguridad física y protección); en el tercero están las relacionadas con nuestro carácter social, llamadas necesidades de afiliación; (amistad, afecto, intimidad sexual);en el cuarto escalón se encuentran aquellas relacionadas con la estima hacia uno mismo, llamadas necesidades de reconocimiento, (autorreconocimiento, confianza, respeto, éxito) y en último término, en la cúspide, están las necesidades de autorrealización (moralidad, creatividad, espontaneidad, resolución de problemas). La idea principal, es que sólo se satisfacen las necesidades superiores cuando se han satisfecho las de más abajo, es decir, no puedes pasar a la siguiente hasta que no se hayan satisfecho las anteriores. Este reconocido autor, en etapas posteriores de su investigación y atendiendo a la movilidad que comportan las necesidades como base de la motivación, se dedica a investigar lo que denominó como “estado motivador,” según el cual en condiciones particulares una necesidad o requerimiento se jerarquiza y hace que toda la dinámica motivacional del individuo se vea movida en función de tal requerimiento (Moreno, 2007; Corbin, 2013; Tejo, 2016). En otras palabras, sucede, que, respondiendo a nuevos imperativos inesperados por el sujeto, se crea un verdadero “estado psíquico” que remueve toda la esfera motivacional de la personalidad (Levitov, 1969). El estado psíquico es entendido como la configuración dinámica que se produce durante un tiempo determinado en la conciencia del sujeto, haciendo que su actividad psíquica se dirija o gane una dirección concéntrica sobre un hecho o suceso de carácter negativo o positivo para la persona. Cuando esto acontece, se afecta por supuesto el sistema de sentidos personales del sujeto, en tanto como sabemos lo que le concede sentido a una actividad es el motivo de la misma. Las elaboraciones más recientes en el terreno de la psicología de la personalidad sostienen que en la base psicodinámica del sistema de sentidos psicológicos se encuentra la unidad de lo afectivo y cognitivo, que se encuentra contenida o incluida en el sistema de necesidades del sujeto (Fernández, 2005; González, 2010; González & Mitjáns, 2015). 8.

(15) En este proceso se configuran unidades motivacionales complejas de la personalidad que van a determinar los sentidos psicológicos, e incluso el sentido de la vida del sujeto ante situaciones extremas. La persona que es diagnosticada por su médico portador de una enfermedad crónica de carácter incurable, y en algunos casos amenazantes para su esperanza de vida, indudablemente se ve arrastrada por esta dinámica interna, que cambia en gran medida sus hábitos de vida, su estado anímico y hasta aspectos caracterológicos en su expresión personal (García, Pérez, Corbí & Martín, 2017). En tales condiciones, como se podrá apreciar, estas personas además de la atención médica requieren una especial atención en el terreno del diagnóstico y la intervención psicológica; no sólo para mantener controlado los parámetros clínicos de la enfermedad, sino para proporcionarle al enfermo una mejor calidad de vida y bienestar psíquico (Villapando, 2017). En tal sentido debemos decir que a nivel mundial se ha avanzado mucho, y que en la actualidad las nociones de atender al enfermo y no solo la enfermedad, de enfocar el problema de la salud y la enfermedad desde una óptica epistemológica multidisciplinaria, no sólo ha ganado fuerza, sino que se va haciendo una actitud profesional. Hoy día la observancia del paciente como una unidad biopsicosocial tanto en la dimensión diagnóstica como terapéutica, se ha erigido no solo como un imperativo científico, sino además como un deber profesional y ético insoslayable para la asistencia médica. En Cuba esta visión del problema no solo aparece en la cultura de nuestro personal médico, sino que se encuentra institucionalizada a través de variados programas de salud que a nivel ministerial orientan la atención primaria. Sin embargo, no se puede desconocer particularidades y hábitos en nuestra población que se distancia grandemente de tales propósitos y que exigen de una inmediata y efectiva educación sanitaria. En la población cubana son elevados los índices de sobrepeso y obesidad, con malos hábitos alimentarios transmitidos por generaciones y estilos de vida sedentarios. Pero además subsisten patrones tradicionales y culturales a nivel familiar y social en que el sobrepeso no es reconocido como perjudicial para la salud, y que la ingestión de carbohidratos y grasa es algo que imponen las circunstancias y no admite cambio. Se impone ante tal situación no quedarnos ante la recomendación de una dieta y la sugerencia de practicar ejercicios físicos; es imprescindible trabajar en la elaboración de estrategias (bien fundamentadas psicológicamente) que permitan revertir este panorama con programas educativos de 9.

(16) alcance motivacional, que promuevan efectivos cambios de actitud en la población (Jaramillo, 2014; Marcos et al., 2014) Aunque aún es insuficiente, hay que reconocer que se ha venido trabajando en ello. Hay personas que se benefician con intervenciones psicológicas basadas en estrategias conductuales o cognitivas-conductuales, técnicas de intervención motivacional y el consejo nutricional. Las terapias cognitivos conductuales individuales o en grupo son eficaces en la reducción del peso y su utilidad aumenta al combinarse con dietas y ejercicio físico (Camacho & Galán, 2015; Ezkurra, 2016). Las terapias psicológicas deben orientarse al logro de cambio de los estilos de vida, que con efecto prolongado en el tiempo harán reconocer y mantener patrones de alimentación adecuados además de control del estrés y mantener un ejercicio físico regular. La entrevista motivacional, ha demostrado su eficacia en variadas acciones de prevención y promoción de salud como el dejar de fumar, la reducción del consumo de alcohol y el aumento a la adherencia al tratamiento en enfermedades tan prevalentes como hipertensión arterial, Diabetes Mellitus y asma bronquial. Sin embargo, no se puede olvidar que los métodos de intervención psicológica son complejos, ya que se trata de modificar costumbres propias del individuo e integrar estos cambios a su cotidianidad, de ahí que antes de su instrumentación se requiera de un profundo diagnóstico que pueda guiar tal intervención (Rodríguez, 1999). Por lo tanto, no podemos pensar que solo con la trasmisión de conocimientos, de explicaciones sobre los daños y las consecuencias, ni la advertencia de los riesgos y vulnerabilidades que determinados hábitos fomentan en favor de la aparición de una patología es suficiente. Debemos tener claro, que el conocimiento de la enfermedad, de su forma de prevención y de sus consecuencias negativas no son suficientes para fomentar la “conciencia de la enfermedad”, y mucho menos, para asumir con responsabilidad el “rol de enfermo” (Stepp, 2011; Paramo, 2011).. 10.

(17) 1.2. La Diabetes Mellitus y su cuadro somatopsíquico.. La Diabetes Mellitus es una de las cuatro Enfermedades No Transmisibles (ENT) prioritarias identificadas por la OMS. Conceptualmente se define como un síndrome heterogéneo originado por la interacción genético-ambiental y caracterizado por una hiperglucemia crónica, como consecuencia de una deficiencia en la secreción o acción de la insulina, que desencadena complicaciones agudas (cetoacidosis y coma hiperosmolar), crónicas microvasculares (retinopatías y neuropatías) y macrovasculares (cardiopatía coronaria, enfermedades cerebrovasculares y vasculares periféricas) (Umpierrez, 2014). Hoy día se ha logrado con los avances en el diagnóstico y las técnicas complementarias de laboratorio lograr precisiones en la clasificación, etiología y epidemiología sobre la Diabetes Mellitus que antes no existían. Así según ADA de 2010, la Diabetes Mellitus se clasifica en las siguientes categorías: (García et al., 2010). Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) debida a la destrucción de la célula beta y, en general, con déficit absoluto de insulina. La DM2 debida a un déficit progresivo de secreción de insulina sobre la base de una insulinorresistencia. Diabetes Mellitus específicas debidos a otras causas, como defectos genéticos en la función de las células beta o en la acción de la insulina, enfermedades del páncreas exocrino (MODY, fibrosis quística) o inducidas farmacológica o químicamente (como ocurre en el tratamiento del VIH/sida o tras trasplante de órganos). Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) Diabetes Mellitus que aparece o se detecta por primera vez durante el embarazo. También se ha logrados niveles de precisión en su diagnóstico oportuno y diferencial, así la propia ADA (2010) ha definido los siguientes criterios para su diagnóstico: Glucosa en ayuno ≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L) (no haber tenido ingesta calórica en las últimas 8 horas).. 11.

(18) Glucosa plasmática a las 2 horas ≥200 mg/dL (11,1mmol/L) durante una prueba oral de tolerancia a la glucosa. La prueba debe ser realizada con una carga de 75 gramos de glucosa anhidra disuelta en agua. Paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica con una glucosa al azar ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L). Hemoglobina glicada (HbA1C) ≥ 6.5%. El test debe realizarse en un laboratorio que use un método certificado por el National Glicohemoglobin Standarized Program (NGSP) y estandarizado según el ensayo Diabetes Mellitus Control and Complication Trial (DCCT) (García et al., 2010). En lo referente a su epidemiología los estudios han sido considerables. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que, en el mundo, la glucosa en sangre alta, es el tercer factor de riesgo principal para la mortalidad prematura, después de la presión arterial alta y el consumo de tabaco. Según la Federación Internacional de Diabetes (FDI) 2015 la DM, constituye una pandemia a nivel mundial. En el año 2015, 415 millones de personas presentaron Diabetes Mellitus y se estima que para el año 2040, serán 642 millones que presenten esta patología. En los Estados Unidos ya existen más de veintiún millones de personas con diabetes. En América Central y Sur América, en 2015 se encontró que existían 29,6 millones de personas con Diabetes Mellitus y se estima que para el año 2040, llegarán a ser 48,8 millones, es decir, una de cada diez padecerá esta patología. La prevalencia mundial de DM en personas de 20 a 79 años fue de 8.8%, en el 2015 (Peltroche, 2016). A nivel nacional la DM 2 constituye la octava causa de muerte (MINSAP, 2017). Para que se tenga una idea de la cormorbilidad, se debe señalar que la DM 2 es un factor de riesgo mayor para la primera causa de muerte en Cuba, es decir las enfermedades del corazón, y para la tercera causa de muerte, que son las enfermedades cerebrovasculares. La forma en que se comunica el diagnóstico tiene importancia ya que genera ansiedad en el paciente por su naturaleza incurable, por la repercusión social que conlleva, y la necesidad de cambios en el estilo de vida (Erazo, 2012; Cófreces, Ofman, & Stefani, 2014). El impacto psicológico de la diabetes está dado por la posibilidad de producir discapacidad por una parte, y por la complejidad del régimen terapéutico por otra. Uno de los síntomas que se presenta con más frecuencia en los pacientes diabéticos es la depresión de diversa gravedad, tanto en el período de duelo que acompaña al conocimiento del 12.

(19) diagnóstico, como por los cambios de hábitos que implica el manejo de la enfermedad (Fabián, García & Cobo, 2010). La depresión disminuye la motivación, la concentración y la energía requerida para llevar a cabo, de forma consistente, las tareas de autocuidado, tales como la toma de medicación, el automonitoreo y la actividad física; y esto a su vez aumenta el riesgo de presentar condiciones físicas negativas y discapacidad (Juárez, Rojas, Jiménez & Jiménez, 2015). El enfoque de género puede imponer diferencias en la forma de manifestar los estados emocionales relacionados con los procesos de salud, de forma general son las mujeres las que con mayor frecuencia solicitan ayuda de los servicios de salud. Lo que pudiera estar relacionado con su mayor adhesión al tratamiento y la disposición para expresar sus síntomas (Ramos, 2015). Las mujeres pueden sentir preocupaciones con respecto a su femineidad en aspectos estéticos, sexuales, reproductivos y de ejecución de sus actividades cotidianas. Pueden aparecer sentimientos de minusvalía y una tendencia a sostener vínculos simbióticos con personas integrantes de sus redes de apoyo, en especial, la familia y la pareja, sobre todo en las mujeres más jóvenes. Los hombres ven cuestionados sus valores dentro de la productividad, también la reproducción, y pueden aparecer, con mayor frecuencia, reflexiones acerca de cómo los cuidados y preocupaciones de salud resultan incongruentes con sus definiciones de masculinidad en la medida en que se construyen a sí mismos en términos de "carga" para otros. Muchas veces en ello radica su menor adhesión al tratamiento. Otras dimensiones estigmatizadas que se asocian a la DM se relacionan con la salud sexual y reproductiva, dentro de la cual se pueden mencionar aspectos como el embarazo, el climaterio y la disfunción sexual eréctil. Se plantea que la DM puede provocar un adelanto en la aparición de la menopausia natural y modificar la forma de presentación del síndrome climatérico, realidad de gran importancia para las mujeres porque reduce su etapa reproductiva, empeora las manifestaciones perimenopáusicas y pudiera incidir en la respuesta sexual. Se precisa de una relación médico paciente empática para atenuar la ansiedad propiciada por el diagnóstico, influir en las modificaciones al estilo de vida que se necesitan y la adherencia terapéutica (Cófreces, Ofman, & Stefani, 2014). La impericia médica en el planteamiento de los objetivos terapéuticos, no considerando el marco de referencia psicosocial de la persona, añadido a una inadecuación de la información, la incomprensión de los problemas sociales y psicológicos del individuo, perjudica el logro de los resultados de salud y la adaptación personal a la enfermedad. 13.

(20) La comprensión de los aspectos emocionales y sociales asociados con la enfermedad crónica es esencial. En primera instancia es importante que la persona supere el sentimiento de pérdida de salud, que generalmente hace que decaiga el estado afectivo del sujeto, y le provoque una serie de cambios fisiológicos que pueden agravar la enfermedad (Munuera, Mateo, Albert, & Tijerina, 2015). Al estudiar las interrelaciones psicosomáticas y somatopsíquicas en la DM no se pueden obviar los siguientes factores: depresión, ansiedad, miedo; otras alteraciones emocionales y conductuales; estrés, eventos y circunstancias estresantes de la vida; las conductas de afrontamiento; el cuadro clínico personal, el modelo personal de enfermedad; los rasgos de la personalidad; el apoyo social y familiar; la comunicación con el personal médico y de enfermería; las variables sociodemográficas tales como: el estado ocupacional, el nivel de educación, el nivel de ingresos y la discapacidad asociada con la enfermedad (Molina, 2015; Fernandini & Pompa, 2017). A medida que se va produciendo la aceptación del diagnóstico por el paciente, este va desarrollando estrategias de afrontamiento como el automanejo y la autorregulación, que le ayuda a tener control sobre los síntomas, los tratamientos y las consecuencias físicas y psicosociales; así como realizar los ajustes necesarios a su estilo de vida, de modo que pueda mantener una calidad de vida satisfactoria (Villacrés, 2017). Con respecto a la aceptación y adaptación a la enfermedad, pueden existir cuatro variantes: pacientes que se niegan a aceptar el diagnóstico y no confían en el especialista, otro grupo acepta la enfermedad, pero exacerba las consecuencias negativas, otros reconocen y aceptan la enfermedad y empiezan a buscar vías compensatorias, otro grupo de pacientes, acepta el tratamiento e introduce reajustes en su estilo de vida. La adaptabilidad de la enfermedad depende mucho de la fase del ciclo vital individual y familiar en la que se establezca el diagnóstico. En cada periodo del ciclo vital, la persona enferma, además de tener que responder a las demandas del autocuidado de la enfermedad, tiene que enfrentarse a las actividades evolutivas propias de cada edad en los aspectos físicos, psicológicos y sociales. Las demandas incrementan las presiones del desarrollo normal, provocando reacciones en sus familiares, negativas o positivas. El apoyo familiar es fundamental para reducir el estrés, contribuir a las modificaciones en el estilo de vida, mejorar el cumplimiento del tratamiento. Este apoyo tiene sus bases en las redes sociales, en las relaciones interpersonales familiares o de pares. Se considera entonces que el contexto social es el mayor mediador de adaptación a la enfermedad crónica y del mantenimiento de la salud. 14.

(21) Las conductas de afrontamiento que puede emplear un paciente diabético suelen ser disímiles: resolución de problemas (acciones centradas en la solución del problema); búsqueda de apoyo social (solicita apoyo instrumental, socioemocional o informacional); huida/evitación (acciones de desconexión cognitiva o conductual del problema); distracción (intentos para tratar una situación estresante con una actividad alternativa agradable); reevaluación o reestructuración cognitiva (intentos activos de cambiar el propio punto de vista sobre la situación estresante, con la intención de valorarla desde un enfoque más positivo, etc. (Azzollini, Bail, Vidal, Benvenuto, & Ferrer, 2015). Sin embargo, dentro de todas estas conductas de afrontamiento, las más frecuentes son las siguientes: la rumiación que se describe como la focalización del contenido del pensamiento de forma repetitiva y pasiva en lo negativo y en las características amenazantes de la situación estresante (Caycho, 2013). Otro de los comportamientos de afrontamiento que se reconocen con frecuencia son la desesperación o abandono, entendido como las acciones en torno al abandono o renuncia del control a la hora de manejar una situación que se percibe como incontrolable y difícil para evitar castigos y obtener recompensas (Roca, 2000). Existen otras formas conductuales de afrontamiento ante la enfermedad que se refieren en la literatura especializada; así se mencionan el aislamiento social (respuestas orientadas a aislarse del entorno social, a ocultar sus sentimientos y protegerse evitando contactar con otros o prevenirse de que otros sepan sobre la situación estresante o sus efectos emocionales); regulación afectiva (intentos activos de influir sobre el distress emocional y expresar constructivamente las emociones en el momento y lugar adecuados, de manera que los recursos sociales que la persona tiene disponibles queden protegidos sin que la confianza en uno mismo disminuya) y la búsqueda de información, como la tentativa infructuosa de aprender más sobre la situación estresante, incluidas sus causas, consecuencias y significado, así como las estrategias de enfrentarla (Pérez, 2015). En lo que al parecer sí existe un consenso es en el hecho de que la respuesta psicológica ante un diagnóstico reciente de Diabetes Mellitus está condicionada por las características de personalidad del individuo en específico. Aun cuando no se haya podido encontrar características particulares que definan la “personalidad del diabético”, si se ha logrado establecer indicadores del autoconcepto tales como: tensión, inseguridad, intolerancia, independencia, impulsividad, timidez entre otras, que pudieran mediatizar la reacción psicológica, las preocupaciones y los estilos de afrontamiento del paciente. 15.

(22) Estudios realizados para determinar los recursos personológicos que hacen menos proclive a un individuo a presentar estrés hablan de personalidad resistente o Hardy personality que es fuente de resistencia al estrés sobre la base de tres atributos fundamentales: compromiso, control y reto. Dichos atributos permiten mantener los estresores específicos en perspectiva, conocer los recursos que se tienen para hacer frente a los estresores y considerar dichos acontecimientos como oportunidades para el cambio positivo. La diabetes por sí misma no es la causa de cambios en la personalidad, enfermedades psiquiátricas o trastornos psicológicos. Desde hace algún tiempo ha quedado invalidada la tesis, que se mantuvo durante años bajo la influencia de la teoría psicoanalítica, que trataba de determinar la personalidad diabética. Sin embargo, determinadas circunstancias de su condición son factores de riesgo o causa de un mayor o menor impacto en la calidad de vida de los individuos que la padecen, pudiendo llegar a producirse alteraciones psicosociales de diverso tipo. En tal sentido existen reportes que hablan de que con el diagnóstico de la enfermedad pueden aparecer estados de frustración, de aprensión, de ansiedad e irritabilidad, acompañados todos ellos con sustanciales cambios en los procesos autovalorativos de la persona (Warden, 2007). 1.3- El paciente prediabético. Una mirada para su caracterización. Más allá de la Diabetes como tal se ha determinado que las características de la personalidad influyen en el control metabólico de las personas y esto se explica, en primer lugar, porque actúan en su estilo de vida, hábitos dietéticos, y en la preocupación por recibir la asistencia médica oportuna. El descontrol metabólico se ha asociado a la ansiedad, depresión, rabia, hostilidad, autopunición y vulnerabilidad. Esto es lógico que así sea, cuando sabemos que el control emocional, el buen estado anímico y la ecuanimidad están muy asociados con la disciplina en nuestros hábitos alimentarios, la práctica de ejercicios físicos, y el autocuidado corporal y de la salud en general. El término de “prediabetes”, también llamado “hiperglucemia intermedia” o “disglucemia”, se aplica a aquellos casos en los que los niveles de glucemia se encuentran por encima de los valores para individuos normales, pero por debajo de los niveles considerados para Diabetes Mellitus (Azzollini et al., 2015). Dada su alta frecuencia, resulta conveniente considerar la prediabetes como un estado de riesgo importante para la predicción de la diabetes, así como una manifestación subclínica de un trastorno del metabolismo de los carbohidratos. Como entidad nosológica la prediabetes se considera muy prevalente, pero potencialmente prevenible, por haberse identificado un grupo de factores de riesgo bien definidos, y por existir la 16.

(23) posibilidad de reducir la morbilidad y la mortalidad relacionadas mediante intervenciones sobre estos factores (ALAD, 2010). Es precisamente por su curso evolutivo, que estamos obligados a tomar la prediabetes como algo muy serio en la prevención y terapéutica médica, por cuanto de su control y bloqueo progresivo dependerá que se diagnostique un paciente diabético en el futuro. Sin embargo, en Cuba, no existe un registro de pacientes con prediabetes a pesar de contar nuestro país con un riguroso sistema de salud basado en la prevención primaria. Esto es preocupante porque la obesidad y la Diabetes Mellitus, ambas relacionadas con el síndrome de insulinorresistencia, se han ido incrementando mundialmente. Este síndrome comprende un grupo de anomalías clínicas relacionadas, las cuales se presentan más comúnmente en sujetos obesos y les confieren una alta predisposición de riesgo metabólico a padecer prediabetes y Diabetes Mellitus tipo 2(Soca, 2016). La prediabetes afecta a un porcentaje elevado de la población y se asocia con un riesgo incrementado de desarrollar DM2. Sin embargo, es posible retroceder de un estado prediabético a los valores normales de glucosa en sangre. La detección y tratamiento precoz con cambios en los estilos de vida puede prevenir la aparición de DM2 y es una intervención coste-efectiva. En situaciones de riesgo muy elevado (IMC ≥ 35 kg/m2 y edad < 60 años) podría ser útil el tratamiento farmacológico coadyuvante con Metformina, aunque ningún fármaco tiene aprobada esta indicación para prevenir la diabetes tipo 2. Dado que durante años la ciencia no consideró el estadio prediabético y este concepto ha sido cambiante, incluso para la comunidad médica, existen pocos estudios que se hayan centrado en la prediabetes. Desde hace más de 50 años se han buscado los criterios para identificar los pacientes que están en una etapa preclínica de la Diabetes Mellitus tipo 2, para establecer las medidas correctivas apropiadas, no obstante, aún estos criterios resultan inconclusos. En los años sesentas el “triángulo de sospecha” de Fajans y Conn, con niveles de glucosa entre 100 y 110 mg/dl a las dos horas de la carga de glucosa, ahora se consideran dentro del rango normal (Newburgh & Conn, 1939; Conn, 1940). En años posteriores, con base en que la enfermedad tenía una fuerte carga genética, se consideró que el hijo de ambos padres diabéticos era prediabético. La experiencia ha demostrado que esta situación es de fuerte riesgo, pero no se puede considerar como una etapa preclínica de la enfermedad (González, et al, 2009). El término intolerancia a la glucosa comenzó a emplearse en 1979 cuando la Organización Mundial de la Salud y otros grupos internacionales reemplazaron los términos borderline, diabetes 17.

(24) química o Diabetes Mellitus asintomática. Es una forma de prediabetes en la que el individuo tiene valores elevados de glucosa en sangre sin llegar a los valores de una Diabetes mellitus tipo 2 (Díaz, Cabrera, Orlandi & Araña, 2011). En 1997 un comité de expertos pertenecientes a la Asociación Americana de Diabetes recomendó los siguientes criterios para el diagnóstico de una intolerancia a la glucosa o tolerancia a la glucosa oral alterada: Una glucosa en ayunas entre 100 y 125 mg/dl, y con niveles >140 mg/dl de glucemia posprandial (medidos a las 2 horas después de una sobrecarga oral de 75 g de glucosa) y < de 200 mg/dl. A partir de esto, la ADA (2010) considera prediabetes a cualquiera de las condiciones siguientes: Glucemia alterada en ayunas (GAA). Glucemia en ayunas ≥5,6 mmol/L (100 mg/dL) y < 7,0 mmol/L (126 mg/dL). Tolerancia a la glucosa alterada (TGA). Glucemia en ayunas (plasma venoso) inferior a 7,0 mmol/L (126 mg/dL) y glucemia a las 2 h de la sobrecarga oral de glucosa (SOG) ≥7,8 mmol/L (140 mg/dL) y ≤11 mmol/L (199 mg/dL). Hemoglobina glucosilada (HbA1C) entre 5,7-6,4%. Se considerará prediabetes doble a aquella condición en la que se presenten al unísono ambos trastornos (GAA y TGA). Situación que implica un riesgo elevado de desarrollar diabetes tipo 2 (DM2) y de sufrir complicaciones cardiovasculares (Escalada, 2014; Stratton, 2000). Se ha demostrado que la glucemia de ayuno alterada da un riesgo de 20% a 30% de aparición de diabetes en los próximos 5 años, cifra que se eleva cuando además está alterada la tolerancia a la glucosa. Ante una GAA se indicará una prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTG-O), que deberá realizarse en un período no mayor de 15 días. De presentar una glucemia poscarga (2 h) < 7,8 mmol/L (140 mg/dL), permanecería como una GAA. En el año 2009, un comité de expertos organizado por la ADA, la International Diabetes Federation (IDF) y la European Association for the Study of Diabetes (Grupo de Trabajo de diabetes) incluyó la HbA1c en el diagnóstico de la DM2, fijando el 6,5 % como el límite diagnóstico (Escribano & Michàn, 2013). En enero del 2011, la OMS ratifica su incorporación como criterio diagnóstico con los mismos niveles. Plantean, además, que aquellos individuos con valores de HbA1c ≥5,7 % y < 6,5 % están en 18.

(25) riesgo para desarrollar DM, y dependiendo de la presencia de otros factores de riesgo para diabetes, probablemente también necesitarían de un programa estratégico de prevención de diabetes. Un estudio prospectivo realizado en nuestro medio encontró en un grupo de personas en riesgo de padecer diabetes, que en 2 años evolucionaron hacia la diabetes manifiesta, y por lo tanto, se encontraban realmente en una situación de Prediabetes. Estos sujetos presentaban un cuadro clínico y metabólico muy heterogéneo, con distintos tipos y grados de afectación de la secreción de insulina, de la sensibilidad a la insulina y de afectación del control de la glucemia, y no se encontró un patrón uniforme de deterioro metabólico ni una vía única de progresión hacia la diabetes (González et al., 2015). En otros estudios se encontró también que los resultados de una PTG-O realizada 2 años antes del diagnóstico de la diabetes, manifestó que un 22 % de ese grupo eran normales. Se ha observado también que más de la tercera parte de las personas con TG alterada (TGA) sin GAA presentan una TGN en estudios evolutivos de seguimiento, y solo una pequeña proporción evoluciona hacia la diabetes, y que es posible encontrar también personas que permanecen en este estado de TGA durante muchos años sin evolucionar hacia la DM 2 (Giráldez, et al., 2016; Ho-Pham, Nguyen, Tran, & Nguyen, 2017). Lo preocupante de estas evidencias radica en que estas personas no se consideran enfermos, y por lo tanto continúan con un curso y estilo de vida potencialmente patógeno (Pérez& Otero, 2014). Se observa por lo regular, que cuando se le diagnostica prediabetes al paciente, este lo asume con un cierto estado de indiferencia complaciente, lo que lleva a conductas irresponsables, por lo que se requiere de un trabajo preventivo que conlleve a una estrategia de educación para la salud, más allá del trabajo clínico asistencial del médico. Es por estas razones que podemos afirmar, que lamentablemente el paciente prediabético transita por las estadísticas médicas de un modo peligrosamente anónimo, hasta tanto no debuta y se le reconoce, ya irremediablemente, como un diabético crónico. Esto crea el imperativo de admitir la prediabetes como un problema de salud y reconociéndolo como tal, replantearlo como un problema social; problema en que su solución pasa necesariamente por la participación activa de la comunidad, y por un enfoque sistémico y multidisciplinario (OMS, 2012). Cuando hacemos referencia a la adopción de un enfoque sistémico a la hora de analizar la enfermedad y la salud desde un punto vista psicosocial, estamos insistiendo en la obligación de verlos como fenómenos en un continuo multifacéticamente determinado (Ascorra & López, 2016). 19.

(26) Recordemos que el sujeto es siempre un elemento, de uno o muchos que están contenidos en sistemas sociales –familia, grupo de amigos, grupo de compañeros de trabajo, etc. -, y la posición que ocupe en estos grupos y la satisfacción que tal pertenencia le produzca va a tener una fuerte incidencia en su salud, así como en su enfermedad. En este sentido al aplicar la orientación de sistema al campo médico se requiere de un modelo de interacción dinámica entre diversos sistemas implicados en el hecho “salud”: El sistema personal (individual), sistema interpersonal (grupo) y sistema social (sociedad.) De esta manera, “un enfoque sistémico de la enfermedad, desde un ángulo psicosocial”, tratará de ver la relación entre el sistema individual y el sistema interpersonal, así como entre el primero y el sistema sociocultural (Roca, 2000). En esta línea, se puede afirmar que para mantener y preservar la salud es imprescindible asegurar un estado psicológico idóneo, que podemos definir en forma general como buena autoestima, la tranquilidad de conciencia, la pertenencia a un grupo y el sentimiento de ser útil a los demás. Y es que el hecho de la enfermedad física no puede ser única y exclusivamente contemplada desde un ángulo biológico, aun cuando pueda ser este un modo preferente de considerarse, el estado de enfermedad se caracteriza por una serie de factores biológicos alterados, que pueden ir desde la elevación de la temperatura hasta la proliferación anormal de células (Roca, 2000). Cuando estas condiciones son aplicadas a la persona prediabética- en que sus parámetros no son los de la diabetes, pero no son tampoco los óptimos o propios de la normalidad- la situación se torna especialmente engorrosa, a lo cual se suma el carácter discreto de los síntomas y las alteraciones casuales o coyunturales de los propios parámetros en sí mismos. Aquí entonces estamos obligados a recurrir a lo que se denomina “cuadro interno de la enfermedad” o “cuadro autoplástico de la enfermedad”. El reconocido psicólogo ruso Luria comprendía por cuadro interno, todo aquello que experimenta subjetivamente el enfermo; toda la masa de sensaciones, no sólo sus sensaciones mórbidas localizadas, sino su disposición general, su autobservación, sus representaciones sobre su enfermedad, sobre sus causas; todo aquello que para el enfermo está relacionado con la visita al médico. Se trata del enorme mundo interno del paciente en que coexisten combinaciones extremadamente complejas de percepciones, emociones, afectos, vivencias psíquicas y traumas relacionados con experiencias médicas (Luria, 1981).. 20.

(27) Al igual que Luria, otros autores (Goldstein &Krasner, 1991), habían señalado la presencia de este concepto al cual denominaron “cuadro autoplástico de la enfermedad” el cual comprende toda la suma de sensaciones, vivencias, estados de ánimo del enfermo, junto con sus propias representaciones. Incluye por supuesto además información sobre la enfermedad, de la cual dispone el paciente por su conocimiento anterior sobre medicina o que obtiene por la literatura, por la comunicación con quienes le rodean, de la comparación de sí mismo con otros enfermos, etc. Este concepto incluye dos componentes fundamentales del cuadro autoplástico: el sensitivo y el intelectual. El primero (sensitivo) formado por las sensaciones subjetivas que parten de una enfermedad local concreta o del cambio patológico del estado general del enfermo. Este aspecto subjetivo, que es precisamente el más obviado por la mayoría de los terapeutas, puede ser magnífico indicador de los síntomas iniciales de una alteración patológica que podría descubrirse antes de ser registrada por los métodos externos o complementarios que se aplican en la actualidad. El segundo componente al que se refieren es el intelectual, el cual es creado por el paciente, por la reflexión sobre su enfermedad y su disposición general ante la misma. Es el resultado de ideas provenientes del análisis que realiza el sujeto de las sensaciones que aparecen en él, del efecto iatrogénico de lo que escucha decir a los médicos, de las conclusiones que extrae de las conversaciones con ellos, con sus familiares, amigos y otros enfermos. Aquí entra en acción su experiencia personal, tanto emocional como cognitiva, los rasgos de su carácter, tipo de sistema nervioso, temperamento, traumas sufridos, concepción del mundo; en fin, todo el mundo interno que mantiene marcada influencia sobre las funciones del organismo y las manifestaciones de las alteraciones de la psiquis. En algunos casos estos resultados coinciden con los datos de la investigación objetiva de laboratorio; en otros, diverge agudamente de tales datos, es lo que sucede cuando la parte intelectual creada por el enfermo no posee por sí misma una base real en el proceso somato-patológico. Haciendo un análisis de lo anterior Luria llamaba la atención de lo erróneo que sería concebir separadamente lo “objetivo” de lo “subjetivo” en el diagnóstico y tratamiento del enfermo; tendencia que lamentablemente domina en la medicina tradicional y deja sus vestigios en la clínica moderna (Luria, 1981).. 21.

(28) La dialéctica del estudio del hombre urge un análisis donde se combinen y correlacionen ambos aspectos con métodos apropiados que revelen esta unidad biopsicosocial, tal y cómo se revela en el hombre mismo. La representación del propio estado somático se acompaña de determinadas vivencias que encuentra su expresión en las diferentes formas de actitud del hombre hacia su propia salud. En unos casos ésta es de desdén o menosprecio, en otros es una atención incrementada o una actitud adecuada hacia la misma. El contenido de la actitud del hombre hacia su propia salud depende de muchos factores: de particularidades personales de la edad, las enfermedades padecidas, de la imagen que se tenga de la vida, etc. (Grau, 1984,1995). En la base de las reacciones personales de los enfermos están las sensaciones mórbidas, la concepción de la enfermedad, su valoración y la actitud hacia ellas (Piqueras, Ramos, Martínez & Oblitas, 2009). Este proceso de conocimiento de las personas psicológicamente sanas y sus reacciones personales a la enfermedad antes ignorada son designados por diversos autores como “somatosognosia”, proceso en el cual pueden diferenciarse tres etapas, las cuales se realizan en interconexión con diferentes niveles regulatorios de la personalidad. Etapa sensitiva o sensológica: Es la etapa inicial en la comprensión por parte del enfermo de su padecimiento, refleja la reacción del paciente a fenómenos que se han desarrollado, malestares y dolores de diferente intensidad, y vinculados con ellos, un sentimiento de insuficiencia propia de la actividad coordinada de diferentes órganos y sistemas, en fin, la aparición de signos de trastornos morfofuncionales. Etapa valorativa e intelectual: Surge como resultado de la reelaboración intrapsíquica por el paciente de los datos sensológicos, para lo cual parte de la comprensión de la enfermedad, o sea, cómo el proceso morboso se refleja en su mente, el análisis que hace el enfermo de las sensaciones que percibe, sus conclusiones sobre las conversaciones con los especialistas. El enfermo tiende a añadir a los síntomas somáticos concretos y a la realidad somática de su enfermedad toda una serie de valoraciones, así como temores y angustias que dependen de su concepto sobre la enfermedad, su posición ante la vida, su postura ante la muerte, y muchos otros valores y conceptos. Etapa de formación de la actitud ante la enfermedad: Transcurre en el enfermo en el proceso de su desarrollo individual y su educación. El hombre desde etapas tempranas ve cómo enferman otras personas que le rodean. Al padecer la enfermedad, el individuo contrasta las manifestaciones de la 22.

(29) enfermedad en sí mismo y sus vivencias con lo que él conoce del padecimiento de otros. Este proceso de formación de las nociones sobre la enfermedad es extremadamente complejo, contradictorio y dinámico, y está determinado por el medio social en el cual transcurre la vida y la actividad de la personalidad. Un indicador que va a determinar básicamente la actitud del enfermo hacia su patología es el grado de concientización de la enfermedad, el cual puede expresarse de varias formas: a) Plena concientización y adecuada comprensión. b) Concientización parcial, incompleta con insuficiente adecuación de la valoración de la enfermedad. c) Ausencia de concientización. d) Concientización alterada, aberrada, perfectamente enferma, con desarrollo patológico de la enfermedad. Estas nociones se vinculan invariablemente con lo que se ha dado en llamar “el rol de enfermo”, y que viene a significar la presencia plena de conciencia de la enfermedad en el paciente, y la adopción en consecuencia de una actitud y comportamiento responsable para su control o terapéutica. El enfermo puede ser descripto como la persona que carece, temporaria o crónicamente, de salud o bien como la persona carente de las condiciones biopsicosociales necesarias para acceder a la salud. (Roca, 2000; Knapp, 2007) Existen procesos mediante el cual la conducta puede influir sobre la salud y la enfermedad y uno de ellos es precisamente las reacciones a la enfermedad y el rol de enfermo. Esto tiene lugar cuando los individuos minimizan el significado de los síntomas (defensa perceptual), aplazan la búsqueda de cuidados médicos, o no siguen los regímenes de tratamiento o rehabilitación, todo lo cual está relacionado con el llamado rol de enfermo. En consecuencia, se han investigado mucho de los procesos sociales y psicológicos implicados en las reacciones de los pacientes al dolor y a la enfermedad, percepciones de los síntomas y obediencia a las instrucciones médicas (Rodríguez, 1999; Suárez, 2013). Pero la incidencia de todos estos factores sobre la enfermedad descansa principalmente en su capacidad de aliviar o reducir el estrés que produce la condición de enfermo. El estrés es un evento central en las relaciones entre la conducta y la salud, ya que ayuda a explicar cómo determinadas situaciones psicológicamente relevantes se traducen en cambios fisiológicos perjudiciales para la salud y la enfermedad. 23.

(30) Aunque las definiciones del estrés son a menudo imprecisas la investigación ha identificado un cierto número de efectos fisiológicos directos del estrés, por ejemplo, la inmunosupresión, aumento de presión sanguínea, aumento de la masa corporal, entre otros, que puede influir en la susceptibilidad a la enfermedad (González, 1994; Knapp, 2007). También han sido observados efectos indirectos del estrés que implican cambios conductuales perjudiciales, por ejemplo, el hábito de fumar cigarrillos, el abuso del alcohol o de otras drogas, junto a otras influencias psicosociales que proporcionan mecanismos metabólicos, por los cuales se puede afectar la salud. Por otra parte, las respuestas fisiológicas al estrés incluyen actividad neural y endocrina que, a su vez, puede influir en los procesos corporales que incluyen el metabolismo, el funcionamiento del sistema cardiovascular, y el sistema nervioso autónomo y las reacciones inmunes. Se ha observado en personas con rasgos aprensivos e hipocondríacos en su personalidad una mayor propensión a experimentar emociones negativas, gran tendencia a las preocupaciones, experiencias de enojo y frustración, sentimientos de culpa, tristeza, desesperación, que lo debilita ante el enfrentamiento al estrés que significa el conocer que son portadores de una enfermedad. No obstante, a que pueda pensarse que las fuertes tendencias a la frustración y a experimentar emociones negativas, logren incrementar la motivación de los pacientes a cumplir los regímenes de autocuidado cuando conocen de la propensión a enfermar, se ha visto, que esto va a estar en dependencia además de otros factores personológicos que inciden en la autorregulación y activación de la personalidad (como sistema dinámico) al enfrentar la enfermedad (Haithem, Rodríguez, Quintana & Cuéllar, 2018). La experiencia asistencial demuestra que a pesar de la tendencia de los pacientes a experimentar emociones negativas vinculadas a la enfermedad de origen endocrino esto no es suficiente a nivel motivacional, cuando el paciente da prioridad a las necesidades de sus familiares antes que a las propias. Se trata en definitiva de reconocer el papel decisivo que juega la personalidad y los mecanismos compensatorios de la misma en el complejo proceso de salud y enfermedad, el cual en el caso del enfermo prediabético, se hace especialmente pronunciado. La personalidad- sobre todo en sus aspectos dinámicos y motivacionales- mediatiza doblemente la constelación psicológica de la prediabetes, por cuanto determina la actitud del paciente ante la enfermedad y el asumir consecuentemente el rol de enfermo, y por la otra contribuye con su. 24.

(31) funcionamiento adecuado a mantener los parámetros metabólicos e inmunológicos que se requieren para evitar la evolución desfavorable del proceso patológico (Leal, Rodríguez & Ortega, 2018).. 25.

(32) CAPITULO II. HACIA LA COMPRENSIÓN METODOLÓGICA DEL PROBLEMA INVESTIGADO.. Los fundamentos teóricos expuestos en el capítulo anterior conllevan a que, en el presente, se declare un paradigma mixto o integrador, de corte transversal o transaccional, en tanto se pretende ofrecer interpretaciones de una realidad individual-social vista desde una perspectiva objetiva. En el capítulo se describe el tipo de estudio, la muestra, se operacionalizan las variables, se explicitan los métodos y técnicas empleadas, así como los procedimientos utilizados en el proceso investigativo. 2.1. Descripción de la Metodología. Teniendo en cuenta los objetivos del estudio se establece como paradigma de investigación el mixto o integrador, el cual responde a un proceso que recolecta, analiza y vincula datos cuantitativos y cualitativos en un mismo estudio para responder al planteamiento del problema (Hernández, Fernández, & Baptista, 2010), dicho enfoque permite lograr una perspectiva más precisa y multifacética del fenómeno. 2.2. Alcance o tipo de investigación. Se realizó un estudio exploratorio-descriptivo, en tanto el problema de investigación ha sido poco estudiado, además se buscó especificar las características o particularidades afectivo motivacionales que diferencian el funcionamiento personal de pacientes prediabéticos de los pacientes diabéticos crónicos, sobre la base de los diferentes indicadores o variables seleccionadas para tal efecto (Hernández, Fernández, & Baptista, 2010). 2.3. Diseño de Investigación. Para elaborar el diseño se tomaron en cuenta los tiempos de los métodos del estudio, particularmente en lo referente a recolección y análisis de los datos, así como la interpretación de resultados. En este sentido, y siguiendo los criterios de Hernández, et al. 2010, el procedimiento seguido se ejecutó de manera secuencial o concurrente, donde se recolectaron y analizaron los métodos cuantitativos y cualitativos más o menos al mismo tiempo. Además, luego de la recolección de los datos e interpretación de resultados de dichos componentes, se establecieron metainferencias que integraron los hallazgos y conclusiones de ambos métodos y su conexión o mezcla. 26.

(33) 2.4. Descripción de la población y muestra. Se consideró como población el conjunto de todos los pacientes vistos en la especialidad de Endocrinología entre los años 2017-2018, provenientes de los Policlínicos, “Chiqui Gómez Lubián”, “José Ramón León Acosta” y “Capitán Roberto Fleites”, de la ciudad de Santa Clara, lo que representó un total de 200 pacientes. Para la selección de la muestra el interés se centró en las unidades de muestreo, en este caso pacientes prediabéticos y diabéticos crónicos que cumplieran con los requerimientos que más adelante se especificarán. No se pretendió que los hallazgos derivados de su estudio, fuesen generalizados o extrapolados a la población. Para ello se seleccionaron dos grupos de sujetos, el primero de ellos diagnosticados como Prediabéticos, y segundo grupo de pacientes portadores de Diabetes Mellitus con carácter crónico. Se tuvieron en cuenta como criterios de selección de las muestras, los siguientes aspectos: Criterios de Inclusión: . Pacientes diagnosticados por expertos médicos como Prediabéticos con un tiempo de debut de un año como mínimo, para conformar un grupo muestral.. . Pacientes diagnosticados por expertos médicos con Diabetes Mellitus tipo 2 con un tiempo de debut de un año como mínimo, sin complicaciones asociadas, para conformar el otro grupo muestral.. . La edad para todos los pacientes que participan en la investigación oscilan entre los 40 y los 60 años teniendo en cuenta que la mayoría de las personas dentro de la población en cuestión debutan en este rango de edad.. . Se tomó como criterio un nivel escolar mínimo el sexto grado, con el objetivo de garantizar una adecuada comprensión del conjunto de técnicas a emplear.. . Pacientes que dieron su consentimiento de participación en la investigación.. Criterios de Exclusión: . Que los pacientes posean un diagnóstico de trastorno psiquiátrico, descartándose de esta forma que cualquier alteración propia de estas patologías viciara los resultados.. . Pacientes que durante el proceso de la investigación puedan estar llevando tratamiento psicofarmacológico, pues se conoce la incidencia de los mismos en los procesos psíquicos, y, por lo tanto, pueden intervenir en los resultados de las técnicas aplicadas.. 27.