Nutrición enteral
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Se entiende por nutrición enteral (NE) la administración por vía
digestiva de los nutrientes necesarios para un soporte nutricional
adecuado, bien por vía oral o bien mediante una sonda o
enterostomía.
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La NE está indicada siempre que se precise soporte nutricional (el
paciente no es capaz de recibir sus requerimientos de energía y
nutrientes o mantener su estado nutricional alimentándose
normalmente) y no exista
contraindicación de la utilización del
tracto
digestivo.
INDICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL
Ingesta calórica <50% de las necesidades durante más de 7 días. Desnutrición de grado moderado-severo
Estrés metabólico + ingesta calórica insuficiente.
CONDICIONES DE INICIO
Tracto gastrointestinal funcionante. Ingesta calórica insuficiente.
La indicación de la NE se establece en todos aquellos pacientes que no pueden, no deben o no quieren comer por boca y mantienen
un intestino funcionante. Verdaderamente ésta es la condición sine qua non que limita el uso de la NE
.
El enfermo rechaza la alimentación:
Anorexia importante (cáncer, infección grave)
Enf. Psiquiátricas (a. nerviosa, depresión, esquizofrenia, delirio…)
La ingesta oral no es posible:
Disminución nivel conciencia (sedación, coma, ACV, TCE)
Enf. Neurológicas con disfagia (ACV, esclerosis múltiple, ELA…)
Enfermedades que afectan a la masticación y deglución (S. Guillain- Barre, miastenia gravis, esclerodermia)
Alteración del tracto digestivo superior:
Traumatismos o cirugía facial, tumores de boca, faringe, laringe, esófago
Infecciones severas de boca y esófago Mucositis por RTP o QMT
Fístulas traqueo- esofágicas
CONTRAINDICACIONES DE LA NE
Vómitos incoercibles
Diarrea aguda grave resistente Íleo paralítico
Obstrucción completa distal al punto de infusión de NE Hemorragia digestiva grave
Perforación gastroduodenal Peritonitis
Isquemia gastrointestinal
Fístula de alto débito distal al punto de infusión.
ADMINISTRACIÓN DE LA NUTRICIÓN ENTERAL
VÍAS DE ACCESO
La NE puede administrarse:
vía oral: es la más fisiológica y natural. A usar siempre que se
pueda.
a través de sondas:
Nasoentéricas
Ostomías
Sondas nasoentéricas:
A través de orificio natural. Relativamente sencilla. Se usan si existe esperanza de pronta utilización de la vía oral. En función de la localización de su extremo distal disponemos de sondas:
Nasogástrica: extremo distal en estómago. Fácil y más fisiológica Nasoduodenal: extremo distal en duodeno. En casos de reflujo o riesgo de aspiración.
Nasoyeyunal: extremo distal en yeyuno. Si alteraciones a nivel gástrico o duodenal.
Como indicación genérica podríamos establecer aquellas
situaciones de malnutrición y ausencia anticipada de ingesta oral por más de 7 días y con funcionamiento digestivo correcto.
Enterostomías
Gastrostomía: Consiste en la práctica de un orificio en el estómago, para implantación de una sonda de alimentación.
Varios tipos de técnicas para su implantación: Gastrostomía endoscópica percutánea (PEG), Gastrostomía radiológica percutánea (PRG) o Gastrostomía quirúrgica.
Yeyunostomía: para casos en los que no es posible el abordaje de la vía gástrica (p. ej cáncer de estómago).
Yeyunostomía quirúrgica,
Yeyunostomía endoscópica (PEJ) o radiológica.
La modalidad de abordaje al tracto digestivo dependerá del tiempo previsto de NE y de las características del paciente.
La administración de la NE por vía oral exige tener un tracto digestivo funcional y un nivel de conciencia adecuado, con una función deglutoria conservada.
Por esto todos los pacientes que presenten deterioro del nivel de conciencia o algún grado de disfagia serán candidatos a la
utilización de otros accesos digestivos (gástrico, duodenal o yeyunal).
El acceso gástrico exige que el paciente presente funcionalidad del tracto digestivo, está contraindicado en pacientes con problemas de vaciamiento gástrico, íleo paralítico y riesgo de broncoaspiración.
El sondaje nasogástrico es, quizás, la técnica más utilizada dentro del hospital. En general siempre se utilizará el acceso digestivo a estómago
mientras no haya contraindicación, y se limitará la utilización del acceso a yeyuno en:
Pacientes con elevado riesgo de broncoaspiración
Íleo o problemas de vaciamiento gástrico (quirúrgico, desnutrición grave, alteraciones motoras por infiltración tumoralestructural…)
Fístulas altas (gástricas o esofágicas)
Pancreatitis aguda y fístulas pancreáticas
Postoperatorio inmediato.
Los abordajes mediante ostomías permiten acceder al tracto
digestivo en casos de obstrucción esofágica o gástrica y también se emplean en pacientes que recibirán NE de forma prolongada (>4-6 semanas).
Actualmente las sondas de alimentación utilizadas son de poliuretano y de silicona, que son materiales más flexibles (que las clásicas de PVC o de polietileno), y permiten fabricar sondas de menor grosor y menos agresivas. En cuanto a la longitud, las sondas nasogástricas miden alrededor
de 90 cm y las nasoduodenales de 105 a 120 cm.
diámetro externo. 1 FR=0,33 mm.
Las sondas nasales en adultos oscilan entre 8 y 14 FR y las infantiles suelen ser de 5-7 FR. Las sondas de gastrostomía presentan un diámetro mayor (14-25 FR).
La NE se puede administrar de forma:
CONTÍNUA, durante 12-24 horas: se utiliza fundamentalmente en pacientes con dificultades para tolerar una velocidad de
infusión elevada: pacientes críticos, malnutrición grave, malabsorción.
INTERMITENTE, se administra la nutrición diaria necesaria en varias tomas. Se puede realizar administrando la nutrición enteral: por gravedad, ajustando la velocidad de infusión a la tolerancia individual; o
mediante bolus, utilizando una jeringa.
En los dos casos se debe administrar un máximo de 300-500 ml por toma.
FORMULAS DE NUTRICION ENTERAL
La fórmula elegida dependerá de la edad, del funcionamiento del TGI y del diagnóstico del paciente, así como de la forma de administración.
La elección debe ser individual, valorándose la cantidad y calidad de los nutrientes, así como la cobertura de micronutrientes.
Contamos con módulos de hidratos de carbono, grasas y proteínas que permiten aumentar la densidad caloricoproteica de las fórmulas base. Recordaremos que las fórmulas pueden ser:
1. Por la presentación de los nutrientes.
— Poliméricas. Los macronutrientes están enteros sin hidrolizar.
— Peptídicas. Cuando las proteínas están hidrolizadas. Normalmente parte de los lípidos están en forma de triglicéridos de cadena media (TCM) y suelen ser fórmulas exentas de lactosa, utilizando dextrinomaltosa como hidrato de
carbono.
— Elemental. Proteínas en forma de aminoácidos. Parte de las grasas
aparecen en forma de TCM y dextrinas más hidrolizadas que en las fórmulas anteriores.
2. Por la densidad energeticoproteica. — Estándar: 1 kcal/ml.
— Hipercalórica: 1,5-2 kcal/ml.
— Hipercalórica-hiperproteica: hipercalórica con un contenido proteico igual o superior al 18% del valor calórico total
