ESTOMATOLOGÍA
QUIRÚRGICA
ESTOMATOLOGÍA
QUIRÚRGICA
Parte III.
PATOLOGÍA DE LOS
MAXILARES
Parte III.
Parte III.
PATOLOG
PATOLOG
Í
Í
A DE LOS
A DE LOS
MAXILARES
Capítulo 8
Capítulo 8
ALTERACIONES INFLAMATORIAS DEL
PERIODONTO. COMPLICACIONES SÉPTICAS DE
ORÍGEN DENTARIO Y PERIDENTARIO.
INFECCIONES DE LOS MAXILARES
ALTERACIONES INFLAMATORIAS DEL
PERIODONTO.
COMPLICACIONES SÉPTICAS DE
ORÍGEN DENTARIO Y PERIDENTARIO.
INFECCIONES DE LOS MAXILARES
Recuerdo anatomo-histológico de la pulpa dentaria y del espacio de Black. Periodontitis: Etiología y anatomía-patológica. El granuloma: Concepto histológico. Formas
clínicas y evolutivas de la periodontitis. Celulitis: Recuerdo anatómico del tejido celular maxilofacial. Formas clínicas y tratamiento. Osteomielitis. Sinusitis
odontógenas. Alveolitis. Fístulas. Recuerdo
Recuerdo anatomoanatomo--histolhistolóógico de la pulpa dentaria y del gico de la pulpa dentaria y del espacio de Black. Periodontitis: Etiolog
espacio de Black. Periodontitis: Etiologíía y anatoma y anatomííaa- -patol
patolóógica. El granuloma: Concepto histolgica. El granuloma: Concepto histológico. Formas ógico. Formas cl
clíínicas y evolutivas de la periodontitis. nicas y evolutivas de la periodontitis. Celulitis: Celulitis: Recuerdo anat
Recuerdo anatóómico del tejido celular mico del tejido celular maxilofacialmaxilofacial. . Formas cl
Formas clíínicas y tratamiento. Osteomielitis. Sinusitis nicas y tratamiento. Osteomielitis. Sinusitis odont
FIBRAS GINGIVALES
FIBRAS GINGIVALES
FIBRAS GINGIVALES
9 Fibras gingivales libres 9 Fibras papilares
9 Fibras transeptales 9 Fibras circulares
9 Fibras alveolacrestales 9 Fibras gingivocrestales 9 Fibras del proceso
alveolar
9 Fibras verticales
9 Fibras dentogingivales
9
9 Fibras gingivales libresFibras gingivales libres 9
9 Fibras papilaresFibras papilares 9
9 Fibras transeptalesFibras transeptales
9
9 Fibras circularesFibras circulares
9
9 Fibras Fibras alveolacrestalesalveolacrestales 9
9 Fibras Fibras gingivocrestalesgingivocrestales 9
9 Fibras del proceso Fibras del proceso
alveolar
alveolar
9
9 Fibras verticalesFibras verticales
9
PARÁMETROS DE SALUD Y ENFERMEDAD
PAR
PAR
Á
Á
METROS DE SALUD Y ENFERMEDAD
METROS DE SALUD Y ENFERMEDAD
color gingival
color gingival
color gingival forma gingival
forma
forma gingivalgingival
densidad gingival
densidad gingival
densidad gingival
sondaje del surco
sondaje del surco
sondaje del surco
placa subgingival
placa subgingival
placa subgingival
cálculo subgingival
c
cáálculo subgingivallculo subgingival
profundidad de bolsa
profundidad de bolsa
profundidad de bolsa
inserción periodontal
inserci
insercióón periodontaln periodontal
SALUD ENFERMEDAD SALUD ENFERMEDAD SALUD ENFERMEDAD rosa coral rosa coral rosa coral
margen en filo de cuchillo margen en filo de cuchillo
margen en filo de cuchillo
firme, resilente firme, resilente firme, resilente sin hemorragia ni exudado sin hemorragia ni sin hemorragia ni exudado exudado no no no no no no
sin cambio en el tiempo sin cambio en el tiempo
sin cambio en el tiempo
sin cambio en el tiempo sin cambio en el tiempo
sin cambio en el tiempo
rojo azulado rojo azulado rojo azulado inflamada, edematosa inflamada, edematosa inflamada, edematosa esponjosa esponjosa esponjosa hemorrágica hemorr
hemorráágicagica si si si si si si
profundiza con el tiempo
profundiza con el tiempo
profundiza con el tiempo
se pierde con el tiempo se pierde con el tiempo
PERIODONTITIS
PERIODONTITIS
PERIODONTITIS
CONCEPTO
CONCEPTO
o
La periodontitis es una inflamación del ligamento
alveolo-dentario que surge como respuesta a una
agresión
o
o
La periodontitis es una inflamació
La periodontitis es una inflamaci
ó
n del ligamento
n del ligamento
alveolo
alveolo-
-dentario que surge como respuesta a una
dentario que surge como respuesta a una
agresi
PERIODONTITIS
PERIODONTITIS
PERIODONTITIS
o INFECCIOSA (90%)
u Caries penetrante Î infección pulpar Î necrobiosis Î gangrena
u Efecto yatrógeno. Endodoncias sub o sobreobturadas
u Periodontitis marginales y paradentósicas Î pulpitis a retro
u Impactación alimentaria Î síndrome del septo
u “Infección metastásica”
o TRAUMÁTICA
u Necrosis aséptica Î necrosis séptica
u Microtraumatismos de repetición u Oclusión no fisiológica u Traumatismos u Yatrogenia o QUÍMICAS u Momificaciones pulpares o o INFECCIOSA (90%)INFECCIOSA (90%) u
u Caries penetrante Caries penetrante ÎÎ infecciinfeccióón pulpar n pulpar ÎÎ necrobiosis necrobiosis ÎÎ gangrena
gangrena
u
u EfectoEfecto yatryatróógeno. Endodoncias geno. Endodoncias subsub o o sobreobturadassobreobturadas u
u Periodontitis marginales y Periodontitis marginales y paradentparadentóósicassicas ÎÎ pulpitis a retropulpitis a retro u
u ImpactaciImpactacióón n alimentariaalimentaria ÎÎ ssííndrome del septondrome del septo u
u ““InfecciInfeccióón metastn metastáásicasica”” o
o TRAUMÁTRAUMÁTICA TICA u
u Necrosis asNecrosis asééptica ptica ÎÎ necrosis snecrosis séépticaptica u
u MicrotraumatismosMicrotraumatismos de repeticide repeticióónn u
u OclusiOclusióón no fisioln no fisiolóógicagica u
u TraumatismosTraumatismos u
u YatrogeniaYatrogenia o
o QUÍQUÍMICASMICAS u
u Momificaciones pulparesMomificaciones pulpares
ETIOLOG
PERIODONTITIS
PERIODONTITIS
PERIODONTITIS
o PERIODONTITIS AGUDA SIMPLE
u Síntomas subjetivos. “Sensación de diente largo”
u Síntomas objetivos
o Inspección. Coloración dentaria
o Palpación: vertical horizontal
o Percusión
o Pruebas de vitalidad pulpar. D/D pulpitis
o PERIODONTITIS AGUDA SUPURADA
u Signos generales de infección
u Pus
u Fistulización
u Celulitis
o PERIODONTITIS CRÓNICA. SÍNDROME DEL SEPTO
o
o PERIODONTITIS AGUDA SIMPLEPERIODONTITIS AGUDA SIMPLE u
u SSííntomas subjetivos. ntomas subjetivos. ““SensaciSensacióón de diente largon de diente largo”” u
u SSííntomas objetivosntomas objetivos
o
o InspecciInspeccióón. Coloracin. Coloracióón dentarian dentaria
o
o PalpaciPalpacióón: verticaln: vertical horizontal
horizontal
o
o PercusiPercusióónn
o
o Pruebas de vitalidad pulpar. D/D pulpitisPruebas de vitalidad pulpar. D/D pulpitis o
o PERIODONTITIS AGUDA SUPURADA PERIODONTITIS AGUDA SUPURADA u
u Signos generales de infecciSignos generales de infeccióónn u u PusPus u u FistulizaciFistulizacióónn u u CelulitisCelulitis o
o PERIODONTITIS CRÓPERIODONTITIS CRÓNICA. SNICA. SÍÍNDROME DEL SEPTONDROME DEL SEPTO CL
PERIODONTITIS
PERIODONTITIS
PERIODONTITIS
CL CLÍÍNICANICA o DIAGNÓSTICO u Clínica u Radiología u Diagnóstico diferencial o pulpitis-periodontitis o tumores intraóseos o alteraciones sinusales o TRATAMIENTOu Médico: Analgesia. Antibióticos. Antiinflamatorios
u Endodóncico: Drenaje. Limpieza. Relleno
u Quirúrgico: Drenaje. Apicectomía. Exodoncia
o
o DIAGNÓDIAGNÓSTICOSTICO u
u ClClíínicanica u
u RadiologRadiologííaa u
u DiagnDiagnóóstico diferencialstico diferencial
o
o pulpitispulpitis--periodontitisperiodontitis
o
o tumores intratumores intraóóseosseos
o
o alteraciones sinusalesalteraciones sinusales o
o TRATAMIENTO TRATAMIENTO u
u MMéédico: Analgesia. Antibidico: Analgesia. Antibióóticos. Antiinflamatoriosticos. Antiinflamatorios u
u EndodEndodóóncico: Drenaje. Limpieza. Rellenoncico: Drenaje. Limpieza. Relleno u
GRANULOMA
GRANULOMA
GRANULOMA
u El granuloma constituye una lesión defensiva, hiperplásica,
localizada en el periodonto, ante una reacción inflamatoria no intensa pero persistente, constante a nivel del periápice o en la salida de los conductos secundarios
u
u El granuloma constituye una lesiEl granuloma constituye una lesióón defensiva, hiperpln defensiva, hiperpláásica,sica, localizada en el periodonto, ante una reacci
localizada en el periodonto, ante una reaccióón inflamatoria no intensa n inflamatoria no intensa pero persistente, constante a nivel del peri
pero persistente, constante a nivel del periáápice o en la salida de los pice o en la salida de los conductos secundarios
o El granuloma se continua sin línea de demarcación precisa con el tejido necrótico pulpar que sale a través del conducto apical
o Los resto epiteliales de Malassez pueden quedar atrapados en la masa del granuloma, constituyendo cordones irregulares, o por el contrario revestir la periferia de la cápsula granulomatosa
o Se desarrolla y crece a expensas de la masa de hueso alveolar, en cuyo seno excava una cavidad de superficie regular y lisa, en
función de la presión y la osteolisis
u Siembra bacteriana
u Alteraciones vegetativas y tróficas
o
o El granuloma se continua sin lEl granuloma se continua sin líínea de demarcacinea de demarcacióón precisa con el n precisa con el tejido necr
tejido necróótico pulpar que sale a travtico pulpar que sale a travéés del conducto apicals del conducto apical o
o Los resto epiteliales de Malassez pueden quedar atrapados en la Los resto epiteliales de Malassez pueden quedar atrapados en la masa del granuloma, constituyendo cordones irregulares, o por el
masa del granuloma, constituyendo cordones irregulares, o por el
contrario revestir la periferia de la c
contrario revestir la periferia de la cáápsula granulomatosapsula granulomatosa o
o Se desarrolla y crece a expensas de la masa de hueso alveolar, eSe desarrolla y crece a expensas de la masa de hueso alveolar, en n cuyo seno excava una cavidad de superficie regular y lisa, en
cuyo seno excava una cavidad de superficie regular y lisa, en
funci
funcióón de la presin de la presióón y la n y la osteolisisosteolisis u
u Siembra bacterianaSiembra bacteriana u
CELULITIS
CELULITIS
CELULITIS
ETIOPATOGENIA
ETIOPATOGENIA
A) CAUSAS DENTARIAS
Caries penetrante Ä afectación pulpar
Ä
periodontitis Ä granuloma Ä quiste
Periodontitis química
Periodontitis de origen traumático
• Contusión
• Subluxación
Mortificación pulpar vía retrógrada
A) CAUSAS DENTARIAS
A) CAUSAS DENTARIAS
Caries penetrante
Caries penetrante
Ä
Ä
afectaci
afectaci
ó
ó
n
n
pulpar
pulpar
Ä
Ä
periodontitis
periodontitis
Ä
Ä
granuloma
granuloma
Ä
Ä
quiste
quiste
Periodontitis qu
Periodontitis qu
í
í
mica
mica
Periodontitis de origen traum
Periodontitis de origen traum
á
á
tico
tico
•
•
Contusi
Contusi
ó
ó
n
n
•
•
Subluxaci
Subluxaci
ó
ó
n
n
CELULITIS
CELULITIS
CELULITIS
ETIOPATOGENIA
ETIOPATOGENIA
B) CAUSAS PERIDENTARIAS
Accidentes de erupción: pericoronaritis Parodontopatías: siembra directa
Lesiones mucosas
C) CAUSAS INDEPENDIENTES DEL ÓRGANO DENTARIO
Fractura maxilar
Hematoma infectado
Cuerpo extraño incluido
Herida cutánea o mucosa
Afectación de glándula salival
D) CAUSAS YATRÓGENAS
B) CAUSAS PERIDENTARIAS B) CAUSAS PERIDENTARIAS
Accidentes de erupciAccidentes de erupcióón: pericoronaritisn: pericoronaritis
ParodontopatParodontopatííasas: siembra directa: siembra directa
Lesiones mucosasLesiones mucosas
C) CAUSAS INDEPENDIENTES DEL C) CAUSAS INDEPENDIENTES DEL ÓÓRGANO DENTARIORGANO DENTARIO
Fractura maxilarFractura maxilar
Hematoma infectadoHematoma infectado
Cuerpo extraCuerpo extrañño incluidoo incluido
Herida cutHerida cutáánea o mucosanea o mucosa
AfectaciAfectacióón de gln de gláándula salivalndula salival
CELULITIS AGUDA SEROSA
CELULITIS AGUDA SEROSA
CELULITIS AGUDA SEROSA
CL
CLÍÍNICANICA
Tumefacción que aumenta en decúbito, sin cambio de color
DIENTE CAUSAL
Pérdida de color Dolor
Formas clínicas: formas topográficas
TumefacciTumefacción que aumenta en decón que aumenta en decúúbito, sin cambio de bito, sin cambio de color
color
DIENTE CAUSALDIENTE CAUSAL
PéPérdida de colorrdida de color
DolorDolor
Formas clFormas clíínicas: formas topogrnicas: formas topográáficasficas TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
AntibioterapiaAntibioterapia
Tratamiento causalTratamiento causal Antibioterapia
Tratamiento causal
AntibioterapiaAntibioterapia
CELULITIS AGUDA SUPURADA
CELULITIS AGUDA SUPURADA
CELULITIS AGUDA SUPURADA
Fluctuación del foco purulento Color rojizo
Impresión blanquecina del dedo Trismo
Fetidez del aliento
SIGNOS GENERALES DE INFECCIÓN
astenia fiebre
leucocitosis con desviación a la izquierda aumento de la VSG
FluctuacióFluctuación del foco purulenton del foco purulento
Color rojizoColor rojizo
ImpresióImpresión blanquecina del dedon blanquecina del dedo
TrismoTrismo
Fetidez del alientoFetidez del aliento
SIGNOS GENERALES DE INFECCIÓSIGNOS GENERALES DE INFECCIÓNN
asteniaastenia
fiebrefiebre
leucocitosis con desviacileucocitosis con desviación a la izquierdaón a la izquierda
aumento de la VSGaumento de la VSG
CL
CELULITIS AGUDA SUPURADA
CELULITIS AGUDA SUPURADA
CELULITIS AGUDA SUPURADA
FORMAS CL
FORMAS CLÍÍNICAS. FORMAS TOPOGRNICAS. FORMAS TOPOGRÁÁFICASFICAS
MAXILAR INFERIOR
Externas
• Celulitis mentoniana
• Celulitis geniana. Absceso migratorio o celulitis migratoria de Chompret y
L`Hirondel Internas
• Supramilohioideas • Inframilohioideas
MAXILAR INFERIORMAXILAR INFERIOR
ExternasExternas
•
• Celulitis mentonianaCelulitis mentoniana •
• Celulitis geniana. Absceso migratorio o Celulitis geniana. Absceso migratorio o celulitis migratoria de
celulitis migratoria de ChompretChompret y y L`Hirondel L`Hirondel InternasInternas • • SupramilohioideasSupramilohioideas • • InframilohioideasInframilohioideas
Región paramandibular
Regi
CELULITIS AGUDA SUPURADA
CELULITIS AGUDA SUPURADA
CELULITIS AGUDA SUPURADA
FORMAS CL
FORMAS CLÍÍNICAS. FORMAS TOPOGRNICAS. FORMAS TOPOGRÁÁFICASFICAS
MAXILAR SUPERIOR. ERUPCIÓN DE CORDALES Celulitis maseterina
• Trismo
• Flemón de Escat
Absceso de Terracol supra-amigdalino Celulitis pterigomaxilar
• Dolor
• Tromboflebitis
MAXILAR SUPERIOR. ERUPCIMAXILAR SUPERIOR. ERUPCIÓÓN DE CORDALESN DE CORDALES
Celulitis maseterinaCelulitis maseterina •
• TrismoTrismo
•
• FlemFlemóón de n de EscatEscat
Absceso de TerracolAbsceso de Terracol supra-supra-amigdalinoamigdalino
Celulitis pterigomaxilarCelulitis pterigomaxilar •
• DolorDolor
•
CELULITIS AGUDA SUPURADA
CELULITIS AGUDA SUPURADA
CELULITIS AGUDA SUPURADA
TRATAMIENTO TRATAMIENTO Antibioterapia Drenaje extraoral intraoral Tratamiento causal AntibioterapiaAntibioterapia DrenajeDrenaje extraoralextraoral intraoralintraoral
CELULITIS AGUDA DIFUSA
CELULITIS AGUDA DIFUSA
CELULITIS AGUDA DIFUSA
ETIOLOG
ETIOLOGÍÍAA
90 % DE CAUSA DENTARIA 10 % DE CAUSA AMIGDALINA
90 % DE CAUSA DENTARIA90 % DE CAUSA DENTARIA
CELULITIS AGUDA DIFUSA
CELULITIS AGUDA DIFUSA
CELULITIS AGUDA DIFUSA
CL
CLÍÍNICANICA
A) PERIODO DE COMIENZO
Brusco. Escalofríos. Malestar general Nauseas. Vómitos
Sudoración profusa B) PERIODO DE ESTADO
Signos generales: Facies terrosa. Respiración entrecortada. Hipotensión
Diarreas profusas. Vómitos Oliguria y albuminuria
Toxemia hepática. Somnolencia Trismo intenso, dureza leñosa
NO SUPURACIÓN, sino hasta 5-6 días
A) PERIODO DE COMIENZOA) PERIODO DE COMIENZO
Brusco. EscalofrBrusco. Escalofrííos. Malestar generalos. Malestar general
Nauseas. VNauseas. Vóómitosmitos
SudoraciSudoración profusaón profusa
B) PERIODO DE ESTADO B) PERIODO DE ESTADO
Signos generales: FaciesSignos generales: Facies terrosa. Respiracióterrosa. Respiración n entrecortada. Hipotensi
entrecortada. Hipotensióónn
Diarreas profusas. VóDiarreas profusas. Vómitosmitos
Oliguria y albuminuriaOliguria y albuminuria
Toxemia hepToxemia hepática. Somnolenciaática. Somnolencia
Trismo intenso, dureza leñTrismo intenso, dureza leñosaosa
CELULITIS AGUDA DIFUSA
CELULITIS AGUDA DIFUSA
CELULITIS AGUDA DIFUSA
A) REGIONALES
Osteítis maxilares
Artritis purulenta de la ATM Tromboflebitis
Obstrucción mecánica de la glotis
B) GENERALES Meningitis
Infección pleuropulmonar
Coagulación intravascular diseminada Muerte
• síncope reflejo miocárdico
• asfixia de origen central o por obstrucción de vía
aérea
• coma hepático
A) REGIONALESA) REGIONALES
OsteíOsteítis maxilarestis maxilares
Artritis purulenta de la ATMArtritis purulenta de la ATM
TromboflebitisTromboflebitis
ObstruccióObstrucción mecán mecánica de la glotisnica de la glotis
B) GENERALES B) GENERALES
MeningitisMeningitis
InfeccióInfección pleuropulmonarn pleuropulmonar
CoagulaciCoagulación ón intravascularintravascular diseminadadiseminada
MuerteMuerte
•
• sísíncope reflejo miocáncope reflejo miocárdicordico •
• asfixia de origen central o por obstrucciasfixia de origen central o por obstrucción de vón de víía a
a
aéérearea
•
• coma hepcoma hepááticotico
COMPLICACIONES
CELULITIS AGUDA DIFUSA
CELULITIS AGUDA DIFUSA
CELULITIS AGUDA DIFUSA
FORMAS TOPOGR
FORMAS TOPOGRÁÁFICASFICAS
Angina de Ludwig o supramilohioidea
Celulitis inframilohioidea o de Patel y Clavel Celulitis difusa perifaríngea o enfermedad de
Senator
Celulitis difusa facial
Angina de Angina de LudwigLudwig o supramilohioideao supramilohioidea
Celulitis Celulitis inframilohioideainframilohioidea o de o de PatelPatel y Clavely Clavel
Celulitis difusa Celulitis difusa perifarperifaríngeaíngea o enfermedad de o enfermedad de Senator
Senator
Celulitis difusa facialCelulitis difusa facial TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Tratamiento médico
Antibioterapia. Corticoides Anticoagulantes
Tratamiento coadyuvante: cardiovascular, hídrico
Tratamiento quirúrgico
Tratamiento mTratamiento médicoédico
Antibioterapia. CorticoidesAntibioterapia. Corticoides
AnticoagulantesAnticoagulantes
TratamientoTratamiento coadyuvante: cardiovascular, hcoadyuvante: cardiovascular, hídricoídrico
CELULITIS CRÓNICA
CELULITIS CR
CELULITIS CR
Ó
Ó
NICA
NICA
CELULITIS CR
CELULITIS CRÓÓNICA CIRCUNSCRITANICA CIRCUNSCRITA
ETIOPATOGENIA
Persistencia de lesión dentaria causal no tratada Tratamiento antibiótico prolongado, sin drenaje
adecuado
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Reacciones tisulares mínimas Débil neoformación vascular Esclerosis de fibras colágenas
ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA
Persistencia de lesiPersistencia de lesióón dentaria causal no tratadan dentaria causal no tratada
Tratamiento antibióTratamiento antibiótico prolongado, sin drenaje tico prolongado, sin drenaje
adecuado adecuado
ANATOMANATOMÍÍA PATOLA PATOLÓÓGICAGICA
Reacciones tisulares míReacciones tisulares mínimasnimas
DéDébil neoformacibil neoformacióón vascularn vascular
CELULITIS CRÓNICA
CELULITIS CR
CELULITIS CR
Ó
Ó
NICA
NICA
CELULITIS CR
CELULITIS CRÓÓNICA CIRCUNSCRITANICA CIRCUNSCRITA
CLÍNICA
Comienzo lento, con aumento de volumen de un nódulo de
consistencia firme.
Antecedentes periodontitis aguda antigua
Indolora a la palpación y deslizable bajo el plano cutáneo
Evolución en forma de brotes.
CLCLÍÍNICANICA
Comienzo lento, con aumento de Comienzo lento, con aumento de volumen de un n
volumen de un nóódulo de dulo de consistencia firme.
consistencia firme.
Antecedentes periodontitisAntecedentes periodontitis aguda aguda antigua
antigua
Indolora a la palpacióIndolora a la palpación y deslizable n y deslizable bajo el plano cut
bajo el plano cutááneoneo
CELULITIS CRÓNICA
CELULITIS CR
CELULITIS CR
Ó
Ó
NICA
NICA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Quiste sebáceo. Quiste tirogloso. Lipoma. Tumor vascular. Adenopatías (inespecíficas, TBC…). Goma sifilítica.
TRATAMIENTO
Tratamiento del diente causal Nódulo de la celulitis
• resección en bloque de la lesión • drenaje si hay reblandecimiento
DIAGNDIAGNÓÓSTICO DIFERENCIALSTICO DIFERENCIAL
Quiste sebQuiste sebááceo. Quiste ceo. Quiste tiroglosotirogloso. Lipoma. Tumor . Lipoma. Tumor vascular. Adenopat
vascular. Adenopatíías (inespecías (inespecíficas, TBCficas, TBC……). ). Goma sifil
Goma sifilíítica.tica.
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Tratamiento del diente causalTratamiento del diente causal
NóNódulo de la celulitisdulo de la celulitis •
• resecciresección en bloque de la lesión en bloque de la lesióónn
•
• drenaje si hay reblandecimientodrenaje si hay reblandecimiento
CELULITIS CR
CELULITIS CRÓNICA
CELULITIS CR
CELULITIS CR
Ó
Ó
NICA
NICA
CELULITIS CR
CELULITIS CRÓÓNICA ACTINOMICNICA ACTINOMICÓÓSICASICA
ETIOPATOGENIA
La actinomicosis cervico-facial representa el 75% de las que se presentan en la economía.
Producida por actinomices anaerobios
ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA
La actinomicosis La actinomicosis cervicocervico--facial representa el 75% facial representa el 75% de las que se presentan en la econom
de las que se presentan en la economíía. a.
CLÍNICA
Tumefacción subcutánea, dando una placa ligeramente elevada e indolora a la palpación Exteriorización y fistulización en varios lugares Liquido seroso o purulento con granos amarillos Agudizaciones con aumento de la temperatura,
dolor y trismo
Antecedentes de una exodoncia, semanas antes
CLCLÍÍNICANICA
TumefacciTumefacción subcutón subcutáánea, dando una placa nea, dando una placa ligeramente elevada e indolora a la palpaci ligeramente elevada e indolora a la palpacióónn
ExteriorizaciExteriorización y ón y fistulizacifistulizacióónn en varios lugaresen varios lugares
Liquido seroso o purulento con granos amarillosLiquido seroso o purulento con granos amarillos
Agudizaciones con aumento de la temperatura, Agudizaciones con aumento de la temperatura, dolor y trismo
dolor y trismo
Antecedentes de una exodoncia, semanas antesAntecedentes de una exodoncia, semanas antes CELULITIS CR
TRATAMIENTO Médico
• penicilina 15-20 m. uu/24 h IM 30 días • eritromicina 2.5-3 gr/24 h
Drenaje de las lesiones si hay fluctuación. Lavado de las lesiones con soluciones de
antibióticos y yodo TRATAMIENTOTRATAMIENTO MMédicoédico •
• penicilina 15-penicilina 15-20 m. 20 m. uuuu/24 h /24 h IMIM 30 dí30 díasas
•
• eritromicinaeritromicina 2.5-2.5-3 3 grgr/24 h /24 h
Drenaje de las lesiones si hay fluctuaciDrenaje de las lesiones si hay fluctuación.ón.
Lavado de las lesiones con soluciones de Lavado de las lesiones con soluciones de antibi
antibióóticos y yodoticos y yodo CELULITIS CR
OSTEOMIELITIS
OSTEOMIELITIS
OSTEOMIELITIS
La osteomielitis se define como un proceso inflamatorio del tejido conjuntivo intraóseo
Fundamentalmente por estafilococos y estreptococos
OSTEITIS. MEDULITIS. PERIOSTITIS. PANOSTEITIS
Rarefacción. Necrosis. Condensación ¾ FORMAS DE EVOLUCIÓN
u Osteomielitis aguda
u Osteomielitis crónica
u FLEMÓN MEDULAR: Infiltración inflamatoria difusa
u ABSCESO MEDULAR: Reblandecimiento y fusión purulentos
u PERIOSTITIS
La osteomielitis se define como un proceso inflamatorio del La osteomielitis se define como un proceso inflamatorio del tejido conjuntivo
tejido conjuntivo intraintraóóseoseo
Fundamentalmente por estafilococos y estreptococosFundamentalmente por estafilococos y estreptococos
OSTEITIS. MEDULITIS. PERIOSTITIS. PANOSTEITISOSTEITIS. MEDULITIS. PERIOSTITIS. PANOSTEITIS
RarefaccióRarefacción. Necrosis. Condensacin. Necrosis. Condensaciónón ¾
¾ FORMAS DE EVOLUCIFORMAS DE EVOLUCIÓÓNN u
u Osteomielitis agudaOsteomielitis aguda u
u Osteomielitis crOsteomielitis cróónicanica u
u FLEMFLEMÓN MEDULARÓN MEDULAR: Infiltraci: Infiltracióón inflamatoria difusan inflamatoria difusa u
u ABSCESO MEDULARABSCESO MEDULAR: Reblandecimiento y fusi: Reblandecimiento y fusióón purulentosn purulentos u
OSTEOMIELITIS
OSTEOMIELITIS
OSTEOMIELITIS
9 Causas locales endógenas
u Dentarias
periodontitis
necrosis pulpar sin caries
u Paradentarias
periodontopatías
fracturas
heridas por armas de fuego
celulitis externas
causas mucosas
causas protéticas
9
9 Causas locales endCausas locales endóógenasgenas u
u DentariasDentarias
periodontitisperiodontitis
necrosis necrosis pulparpulpar sin sin caries caries u u ParadentariasParadentarias periodontopatperiodontopatííasas fracturasfracturas
heridas por armas de heridas por armas de fuego
fuego
celulitis externascelulitis externas
causas mucosascausas mucosas
causas protcausas protééticasticas ETIOPATOGENIA
OSTEOMIELITIS
OSTEOMIELITIS
OSTEOMIELITIS
ETIOPATOGENIA
ETIOPATOGENIA
9
Causas locales exógenas
u Físicas traumatismos radioterapia electricidad electrocoagulación u Químicas momificaciones pulpares
enf. profesionales (fósforo, mercurio, plomo)
9
Causas generales vía hematógena
9
9
Causas locales
Causas locales
ex
ex
ó
ó
genas
genas
u u FFíísicassicas traumatismostraumatismos radioterapiaradioterapia electricidadelectricidad electrocoagulacióelectrocoagulación n u
u QuíQuímicasmicas
momificaciones pulparesmomificaciones pulpares
enfenf. profesionales (f. profesionales (fóósforo, mercurio, plomo)sforo, mercurio, plomo)
9
OSTEOMIELITIS
OSTEOMIELITIS
OSTEOMIELITIS
CL CLÍÍNICANICA 9 PERIODO DE COMIENZO Fiebre Trismo Dolor acusado 9 PERIODO DE ESTADO Aumento de la clínica Signo de Vincent Movilidad dentaria Supuración y fistulización 9 PERIODO DE SECUESTRACIÓN 99 PERIODO DE COMIENZOPERIODO DE COMIENZO
FiebreFiebre
TrismoTrismo
Dolor acusadoDolor acusado 9
9 PERIODO DE ESTADOPERIODO DE ESTADO
Aumento de la clíAumento de la clínicanica
Signo de VincentSigno de Vincent
Movilidad dentariaMovilidad dentaria
SupuracióSupuración y n y fistulizaci fistulizacióónn 9 9 PERIODO DE PERIODO DE 9 PERIODO DE REPARACIÓN 9 COMPLICACIONES Y SECUELAS Cicatrices Fracturas patológicas Anqulilosis ATM
Celulitis suelo de boca
Septicemia 9 FORMAS ABORTIVAS 9 9 PERIODO DE PERIODO DE REPARACI REPARACIÓÓN N 9 9 COMPLICACIONES Y COMPLICACIONES Y SECUELAS SECUELAS Cicatrices Cicatrices
Fracturas patolóFracturas patológicasgicas
AnqulilosisAnqulilosis ATMATM
Celulitis suelo de bocaCelulitis suelo de boca
SepticemiaSepticemia 9
9 FORMAS ABORTIVASFORMAS ABORTIVAS
SECUESTRACI
OSTEOMIELITIS
OSTEOMIELITIS
OSTEOMIELITIS
9 DIAGNÓSTICO Antecedentes Clínica Radiología 9 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Lo que no es hueso: celulitis, adenoflemón,
submaxilitis, parotiditis, dacriocistitis aguda, flemón de la órbita, sinusitis maxilar
Lo que no es inflamatorio: procesos tumorales 9 TRATAMIENTO
Médico
Quirúrgico
9
9 DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICO
AntecedentesAntecedentes ClíClínicanica RadiologRadiologííaa 9
9 DIAGNDIAGNÓÓSTICO DIFERENCIALSTICO DIFERENCIAL
Lo que no es hueso: celulitis, adenoflemLo que no es hueso: celulitis, adenoflemóónn, , submaxilitis
submaxilitis, parotiditis, dacriocistitis aguda, flem, parotiditis, dacriocistitis aguda, flemóón n de la
de la óórbita, sinusitis maxilarrbita, sinusitis maxilar
Lo que no es inflamatorio: procesos tumoralesLo que no es inflamatorio: procesos tumorales 9
9 TRATAMIENTOTRATAMIENTO
MéMédicodico
Etiopatogenia de la ONM
Cáncer / Tratamiento antineoplásico
Hipercoagulación ↓ Flujo sanguíneo Trombosis / Isquemia
ONM
Daño endotelial Muerte de células óseas Radioterapia Corticoides Infección / Inflamación local ↑ presión en MO del maxilar Procedimientos dentalesMandíbula fosfórica
•
Trabajadores de fábricas de cerillas que
trabajaban con fósforo blanco
•
Lesiones mandibulares necróticas
•Síntomas: dolor dentario,
tumefacción, abscesos
•
Tratamiento: Quirúrgico
•
•
Trabajadores
Trabajadores
de
de
f
f
á
á
bricas
bricas
de
de
cerillas
cerillas
que
que
trabajaban
trabajaban
con
con
f
f
ó
ó
sforo
sforo
blanco
blanco
••
Lesiones
Lesiones
mandibulares
mandibulares
necr
necr
ó
ó
ticas
ticas
•
•
S
S
í
í
ntomas
ntomas
: dolor
: dolor
dentario
dentario
,
,
tumefacci
tumefacci
ó
ó
n
n
,
,
abscesos
abscesos
••
Tratamiento
Tratamiento
:
:
Quir
Quir
ú
ú
rgico
rgico
Caso del Dr John P. Andrews, The Occupational Diseases, W Gilman Thompson, D Appleton & Co, New York, 1914
Características farmacocinéticas
Características farmacocinéticas
•
No biodegradables. Son absorbidos, almacenados y
excretados inalterados
•
Se fijan en la matriz ósea por tiempo prolongado. La vida
media en el hueso es de varios años, más en el hueso
trabecular que en el cortical
•
La vida media en el suero es corta, de pocas horas
•
Por vía oral la absorción es inferior al 5%, disminuyendo
con la comida, leche, zumos de naranja, café y calcio
•
•
No biodegradables
No biodegradables
. Son absorbidos, almacenados y
. Son absorbidos, almacenados y
excretados inalterados
excretados inalterados
•
•
Se fijan en la matriz
Se fijan en la matriz
ó
ó
sea por tiempo prolongado
sea por tiempo prolongado
. La vida
. La vida
media en el hueso es de varios a
media en el hueso es de varios a
ñ
ñ
os, m
os, m
á
á
s en el hueso
s en el hueso
trabecular
trabecular
que en el cortical
que en el cortical
••
La vida media en el suero es corta
La vida media en el suero es corta
, de pocas horas
, de pocas horas
•
•
Por v
Por v
í
í
a oral la absorci
a oral la absorci
ó
ó
n es inferior al 5%,
n es inferior al 5%,
disminuyendo
disminuyendo
con la comida, leche, zumos de naranja, caf
Mecanismo de acción
Mecanismo de acción
•
Disminución de la resorción ósea
•
Aumento de la formación ósea
•
Balance + de calcio
•
Ganancia de masa ósea
•
Analgesia en pacientes oncológicos con
metástasis óseas, por el posible efecto
inicial reparador de las lesiones óseas
•
No está demostrado que alarguen la vida del
paciente
•
Mejoran su calidad de vida
•
•
Disminuci
Disminuci
ó
ó
n de la resorci
n de la resorci
ó
ó
n
n
ó
ó
sea
sea
•
•
Aumento de la formaci
Aumento de la formaci
ó
ó
n
n
ó
ó
sea
sea
•
•
Balance + de calcio
Balance + de calcio
•
•
Ganancia de masa
Ganancia de masa
ó
ó
sea
sea
•
•
Analgesia en pacientes oncol
Analgesia en pacientes oncol
ó
ó
gicos con
gicos con
met
met
á
á
stasis
stasis
ó
ó
seas, por el posible efecto
seas, por el posible efecto
inicial reparador de las lesiones
inicial reparador de las lesiones
ó
ó
seas
seas
•
•
No est
No est
á
á
demostrado que alarguen la vida del
demostrado que alarguen la vida del
paciente
paciente
•
Mecanismo de acción
Mecanismo de acción
•
A nivel molecular: Inhibición de enzimas
necesarios para la síntesis celular de
osteoclastos
•
A nivel celular: Inhibición de
• Actividad osteoclástica
• Reclutamiento de osteoclastos
• Adhesión de los osteoclastos a la matriz ósea
• Disminución de la vida media de los osteoclastos, con apoptosis precoz
•
Acción indirecta
• Aumento de la síntesis y diferenciación de los osteoblastos
• Producción del factor inhibidor de los osteoclastos
•
•
A nivel molecular:
A nivel molecular:
Inhibici
Inhibici
ó
ó
n de enzimas
n de enzimas
necesarios para la s
necesarios para la s
í
í
ntesis celular de
ntesis celular de
osteoclastos
osteoclastos
•
•
A nivel celular:
A nivel celular:
Inhibici
Inhibici
ó
ó
n de
n de
•
• Actividad Actividad osteoclosteocláásticastica
•
• Reclutamiento de Reclutamiento de osteoclastososteoclastos
•
• AdhesiAdhesióón de los n de los osteoclastososteoclastos a la matriz a la matriz óóseasea
•
• DisminuciDisminucióón de la vida media de los osteoclastosn de la vida media de los osteoclastos, con , con
apoptosis
apoptosis precozprecoz
•
•
Acci
Acci
ó
ó
n indirecta
n indirecta
•
• Aumento de la síAumento de la síntesis y diferenciacintesis y diferenciacióón de los n de los
osteoblastos osteoblastos •
ONM. Descripción de casos
Primera descripción. Marx et al. 36 casos.
Otros casos: Australia
Primera descripci
Primera descripci
ó
ó
n.
n.
Marx
Marx
et al. 36 casos.
et al. 36 casos.
Otros casos: Australia
Otros casos: Australia
2003
2003
2003
Serie de Ruggiero et al: 63 pacientes
diagnosticados entre 2001-3
Serie de
Serie de
Ruggiero
Ruggiero
et al: 63 pacientes
et al: 63 pacientes
diagnosticados entre 2001
diagnosticados entre 2001
-
-
3
3
2004
2004
2004
Septiembre2004
Septiembre Septiembre2004
2004
Novartris notifica el problema en el documento
de presentación de sus productos
Novartris
Novartris
notifica el problema en el documento
notifica el problema en el documento
de presentaci
ONM. Descripción de casos
Se advierte de esta complicación en todos los
bifosfonatos, incluyendo los de administración
oral
Se advierte de esta complicaci
Se advierte de esta complicaci
ó
ó
n en todos los
n en todos los
bifosfonatos, incluyendo los de administraci
bifosfonatos, incluyendo los de administraci
ó
ó
n
n
oral
oral
2005
2005
2005
Estudio de la Clínica Mayo en mielomas
Estudio de la Cl
Estudio de la Cl
í
í
nica Mayo en mielomas
nica Mayo en mielomas
2005
2005
2005
2006
2006
ONM. Descripción de casos
Publicación de múltiples casos
Estudio Horizon (N Eng J Med)
4 Estudios Nacionales:
•MIEBOMET (Mieloma Múltiple)
•MABOMET (Cáncer de Mama y MO)
•PULBOMET (Cáncer de Pulmón y MO)
•PROSTBOMET (Cáncer de Próstata y MO)
Publicaci
Publicaci
ó
ó
n de m
n de m
ú
ú
ltiples casos
ltiples casos
Estudio
Estudio
Horizon
Horizon
(N
(N
Eng
Eng
J
J
Med
Med
)
)
4
4
Estudios
Estudios
Nacionales
Nacionales
:
:
•
•
MIEBOMET (
MIEBOMET (
Mieloma
Mieloma
M
M
ú
ú
ltiple
ltiple
)
)
•
•
MABOMET (
MABOMET (
C
C
á
á
ncer
ncer
de Mama y MO)
de Mama y MO)
•
•
PULBOMET (
PULBOMET (
C
C
á
á
ncer
ncer
de
de
Pulm
Pulm
ó
ó
n
n
y MO)
y MO)
•
•
PROSTBOMET (
PROSTBOMET (
C
C
á
á
ncer
ncer
de
de
Pr
Pr
ó
ó
stata
stata
y MO)
y MO)
2007
2007
2007
Consenso del panel español de expertos
Consenso del panel espa
Consenso del panel espa
ñ
ñ
ol de expertos
ol de expertos
noviembre
2006
noviembre noviembre2006
2006
Concepto
Concepto
de ONM
de ONM
Cuadro clínico caracterizado por la existencia de
dolor, tumefacción y dolor de tejidos blandos e
infección. Posteriormente, hay pérdida de dientes,
fistulización a piel y exposición del hueso maxilar
Cuadro cl
Cuadro cl
í
í
nico caracterizado por la existencia de
nico caracterizado por la existencia de
dolor, tumefacci
dolor, tumefacci
ó
ó
n y dolor de tejidos blandos e
n y dolor de tejidos blandos e
infecci
infecci
ó
ó
n. Posteriormente, hay p
n. Posteriormente, hay p
é
é
rdida de dientes,
rdida de dientes,
fistulizaci
fistulizaci
ó
ó
n
n
a piel y exposici
a piel y exposici
ó
ó
n del hueso maxilar
n del hueso maxilar
Concepto
Concepto
de ONM
de ONM
La lesión típica se manifiesta como:
•Área expuesta en el hueso alveolar, maxilar o
mandibular
•Puede ser o no dolorosa
•Puede estar o no asociada a infección o trauma
local
•En la mayoría de las ocasiones, se desarrolla tras
una extracción dentaria reciente o una
contusión/abrasión oral
La lesi
La lesi
ó
ó
n t
n t
í
í
pica se manifiesta como
pica se manifiesta como
:
:
•
•
Á
Á
rea expuesta en el hueso alveolar, maxilar o
rea expuesta en el hueso alveolar, maxilar o
mandibular
mandibular
•
•
Puede ser o no dolorosa
Puede ser o no dolorosa
•
•
Puede estar o no asociada a infecci
Puede estar o no asociada a infecci
ó
ó
n o trauma
n o trauma
local
local
•
•
En la mayor
En la mayor
í
í
a de las ocasiones, se desarrolla tras
a de las ocasiones, se desarrolla tras
una extracci
una extracci
ó
ó
n dentaria reciente o una
n dentaria reciente o una
contusi
contusi
ó
ó
n/abrasi
n/abrasi
ó
ó
n oral
n oral
Concepto
Concepto
de ONM
de ONM
Paciente que:
• Está o ha estado en tratamiento con bisfosfonatos por una neoplasia • Presenta una o varias lesiones ulceradas en la mucosa de los
procesos alveolares, con exposición del hueso maxilar o mandibular
• El hueso que se observa en el fondo de la ulceración es un hueso de
aspecto necrótico
• Producida de forma espontánea y más frecuentemente tras una cirugía
o intervención oral (sobre todo evidente tras extracciones dentales)
• No cicatriza durante un periodo de al menos 6 semanas; sino que más
bien en la mayoría de los casos progresa, haciéndose más extensa la exposición ósea e incrementándose el dolor
Paciente que:
Paciente que:
•
• EstEstáá o ha estado en tratamiento con o ha estado en tratamiento con bisfosfonatosbisfosfonatos por una neoplasiapor una neoplasia •
• Presenta una o varias lesiones ulceradas en la mucosa de los Presenta una o varias lesiones ulceradas en la mucosa de los procesos alveolares, con exposici
procesos alveolares, con exposicióón del hueso maxilar o mandibularn del hueso maxilar o mandibular •
• El hueso que se observa en el fondo de la ulceraciEl hueso que se observa en el fondo de la ulceracióón es un hueso de n es un hueso de aspecto necr
aspecto necróóticotico •
• Producida de forma espontProducida de forma espontáánea y mnea y máás frecuentemente tras una cirugs frecuentemente tras una cirugíía a o intervenci
o intervencióón oral (sobre todo evidente tras extracciones dentales)n oral (sobre todo evidente tras extracciones dentales) •
• No cicatriza durante un periodo de al menos No cicatriza durante un periodo de al menos 6 seman6 semanas; sino que mas; sino que máás s bien en la mayor
bien en la mayoríía de los casos progresa, hacia de los casos progresa, haciééndose mndose máás extensa la s extensa la exposici
exposicióón n óósea e incrementsea e incrementáándose el dolorndose el dolor
Concepto
Concepto
de ONM
de ONM
Deben cumplirse los tres siguientes criterios en su totalidad:
1. Actual o previamente tratado con bifosfonatos 2. Hueso expuesto en la región máxilofacial que ha
persistido por más de 8 semanas
3. No historia de radiación en los maxilares
Deben cumplirse los tres siguientes criterios en su
Deben cumplirse los tres siguientes criterios en su
totalidad:
totalidad:
1.
1. Actual o previamente tratado con bifosfonatosActual o previamente tratado con bifosfonatos
2.
2. Hueso expuesto en la regiHueso expuesto en la regióón n mmááxilofacialxilofacial que ha que ha
persistido por m
persistido por máás de 8 semanass de 8 semanas 3.
3. No historia de radiaciNo historia de radiacióón en los maxilaresn en los maxilares
Definición:
• Hueso expuesto en el área maxilofacial que se asocia a cirugía dental o bien aparece de forma espontánea, sin evidencia de cicatrización
Criterios diagnósticos de ONM:
• No evidencia de cicatrización después de 6 semanas de evaluación y
cuidados bucales adecuados • No evidencia de enfermedad
metastásica en los maxilares o de osteorradionecrosis
Definici
Definicióón:n: •
• Hueso expuesto en el Hueso expuesto en el áárea rea maxilofacialmaxilofacial
que se asocia a cirug
que se asocia a cirugíía dental o bien a dental o bien aparece de forma espont
aparece de forma espontánea, sin ánea, sin evidencia de cicatrizaci
evidencia de cicatrizacióónn Criterios diagn
Criterios diagnóósticos de ONM:sticos de ONM: •
• No evidencia de cicatrizacióNo evidencia de cicatrización despun despuéés s
de 6 semanas
de 6 semanas de evaluacióde evaluación y n y cuidados bucales adecuados cuidados bucales adecuados •
• No evidencia de enfermedad No evidencia de enfermedad
metast
metastáásicasica en los maxilares o de en los maxilares o de osteorradionecrosis
osteorradionecrosis
Concepto
Estadío 1
•
Caracterizado por la
aparición de un hueso
expuesto, sin evidencia
de infección del tejido
blando y clínicamente
asintomático.
Estad
Estad
í
í
o
o
1
1
•
•
Caracterizado
Caracterizado
por
por
la
la
aparici
aparici
ó
ó
n
n
de un
de un
hueso
hueso
expuesto
expuesto
, sin
, sin
evidencia
evidencia
de
de
infecci
infecci
ó
ó
n
n
del
del
tejido
tejido
blando
blando
y
y
cl
cl
í
í
nicamente
nicamente
asintom
Estadío 2
•
Hueso expuesto
asociado a dolor e
infección del tejido
blando o del mismo
hueso.
Estad
Estad
í
í
o
o
2
2
•
•
Hueso
Hueso
expuesto
expuesto
asociado
asociado
a dolor e
a dolor e
infecci
infecci
ó
ó
n
n
del
del
tejido
tejido
blando
blando
o del
o del
mismo
mismo
hueso
Estadío 3
•
Fractura patológica
•Hueso expuesto,
asociado a infección de
tejidos blandos o dolor,
que no se controla con
antibióticos debido a la
gran cantidad de hueso
necrótico.
Estad
Estad
í
í
o
o
3
3
•
•
Fractura
Fractura
patol
patol
ó
ó
gica
gica
•
•
Hueso
Hueso
expuesto
expuesto
,
,
asociado
asociado
a
a
infecci
infecci
ó
ó
n
n
de
de
tejidos
tejidos
blandos
blandos
o dolor,
o dolor,
que
que
no se
no se
controla
controla
con
con
antibi
antibi
ó
ó
ticos
ticos
debido
debido
a la
a la
gran
gran
cantidad
cantidad
de
de
hueso
hueso
necr
Histología
•
El estudio histopatológico siempre muestra zonas de
necrosis ósea, sin aparecer signos de malignidad.
••
El estudio histopatol
El estudio histopatol
ó
ó
gico siempre muestra zonas de
gico siempre muestra zonas de
necrosis
necrosis
ó
ó
sea, sin aparecer signos de malignidad.
sea, sin aparecer signos de malignidad.
Potencia de los bifosfonatos
Potencia relativa in vivo (rat) ED50
100 101 102 103 104 105 100 101 102 103 Acido Zoledrónico Etidronato Clodronato Neridronato Pamidronato Dimetil-APD Alendronato Risedronato Ibandronato Potencia relativa in vitro IC50