Medición del Ángulo de Inclinación del Ligamento Cruzado Anterior
AUTORES
Rincón Plata Gustavo A. Instructor Asociado. Jefe Servicio Ortopedia y Traumatología. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - Hospital de San José de Bogotá
Muñoz Edgar. Profesor Titular. Vicerrector Académico y Director del Programa Cirugía de Rodilla. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - Hospital de San José de Bogotá
Restrepo Mauricio. Fellow Programa Cirugía de Rodilla. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - Hospital de San José de Bogotá
Cristancho Ferrer Alexandra. Residente segundo año Ortopedia y Traumatología. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - Hospital de San José de Bogotá Balaguera Dario. Residente tercer año Radiología; Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - Hospital de San José de Bogotá
Fuentes Jorge, Instructor Asociado. Servicio de Radiología. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - Hospital de San José de Bogotá
SERVICIO
Ortopedia y Traumatología. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - Hospital de San José de Bogotá
Radiología e Imágenes Diagnosticas. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - Hospital de San José de Bogotá
DIRECCIÓN – CONTACTO
Dr. Gustavo Andrés Rincón Plata
Jefe Servicio Ortopedia y Traumatología - Hospital de San José de Bogotá Email: gusrincon@hotmail.com
Dirección: Carrera 19 No. 8 A – 32, Servicio de Ortopedia Teléfono: 3102430520
CARACTERISTICAS
Número de figuras: 3 Número de tablas: 4
Número de referencias: 13
AUTOR DE CORRESPONDENCIA
Dr. Gustavo Andrés Rincón Plata
Jefe Servicio Ortopedia y Traumatología - Hospital de San José de Bogotá Email: gusrincon@hotmail.com
Dirección: Carrera 19 No. 8 A – 32, Servicio de Ortopedia Teléfono: 3102430520
RESUMEN
La evaluación cuantitativa de la orientación del ligamento cruzado anterior (LCA) es útil después de la reconstrucción quirúrgica para evaluar la efectividad al restaurar las inserciones anatómicas del ligamento como también esclarecer dudas diagnósticas ante la sospecha de lesión parcial. Sin embargo esta valoración es difícil en nuestro medio al no tener un referente local de medición y un entrenamiento en la toma de las misma. El presente estudio busca evaluar el ángulo de inclinación del ligamento cruzado anterior en rodillas sanas de nuestra población, utilizando técnicas de medición por resonancia magnética (RM) en nuestro servicio de radiología mediante un estudio descriptivo de corte transversal en la población atendida durante junio del 2013 y junio del 2016 a quienes se aplicaron los criterios de inclusión y exclusión. Realizamos un informe preliminar de 63 estudios con medición por RM del ángulo de inclinación del LCA en los planos sagital, coronal y axial. Se encontró un ángulo de inclinación del LCA en el plano sagital con una mediana de los resultados de 44 grados y 46 grados para las mujeres y hombres respectivamente similar a lo descrito en la literatura. El análisis preliminar reportado con un total de 63 estudios no permite concluir ninguna tendencia; se recomienda terminar de recolectar la muestra y aumentar el tamaño de la misma dentro de un etudio analítico para determinar si existe una diferecnia estafdísticamente significativa para aplicar esta medida en nuestra población.
PALABRAS CLAVE
Inestabilidad, Ligamento Cruzado Anterior, Resonancia Magnética, Anatomía, Ángulo de Inclinación.
La alta incidencia de rupturas del ligamento cruzado anterior (LCA) en adultos jóvenes es una de las razones principales para su amplia investigación, debido a su implicación social y económica, su prevalencia anual es 1/3500 habitantes y su incidencia cada vez más frecuente estimada entre el 0,03% al 7,32% dependiendo del género y actividad del individuo, se estima más de 200 procedimientos anuales de reconstrucción primaria del LCA en nuestra institución Hospital de San José y 200.000 en Estados Unidos (US) con estimaciones mundiales mayores de 800.000 al año (1, 2).
Recientemente, un interés por la reconstrucción quirúrgica anatómica del LCA (R- LCA) ha impulsado publicaciones recientes y debate (3) sobre las técnicas tradicionales de reconstrucción del R-LCA y contribuyendo a nuevas técnicas en el posicionamiento del túnel femoral, tibial e inclinación del injerto demostrando un mejor control rotacional (4) y a largo plazo poder aminorar el impacto en las alteraciones artríticas degenerativas(5). Se a planteado la hipótesis que esto conduzca a una mayor estabilidad rotacional y preservación de la salud de la rodilla a largo plazo(6) .
El enfoque diagnóstico de ruptura del LCA (7) y evaluación postoperatoria de reconstrucción fallida se apoya en imágenes radiológicas para esclarecer con mayor exactitud la etiología de estas dos condiciones. Actualmente, el método más preciso para determinar la posición del túnel femoral y tibial después de una reconstrucción del LCA es la tomografía computarizada tridimensional (CT 3D) (8, 9). Sin embargo, las tomografías computarizadas exponen a los pacientes a un aumento de la radiación en comparación con la radiografía simple y la resonancia magnética (MRI) (10), son costosas, presentan mayor dificultad clínica para obtener las imágenes y aportan información limitada de la patología articular. Es así como Resonancia Magnética (RM) una ayuda que permite identificar lesiones del LCA parciales (11, 12) y completas, con sensibilidades y especificidades de 62% a 81% y 19% a 97% (13).
La cirugía de reconstrucción del Ligamento Cruzado Anterior (R-LCA) demanda una adecuada orientación del injerto para obtener una adecuada corrección de la inestabilidad de la rodilla, un posicionamiento no anatómica del injerto utilizado para la reconstrucción (posición del túnel) (14), tienen como resultados una inclinación del LCA no competente llevando a un deficiente control rotacional y por consiguiente a un deterioro articular con persistencia o recidiva de los síntomas de inestabilidad por parte del paciente (3, 15, 16).
La evaluación cuantitativa de la colocación del túnel después de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (ACL-R) es necesaria para evaluar la efectividad de los procedimientos quirúrgicos con el fin de restaurar las inserciones del ligamento nativo . Sin embargo, la determinar la ubicación postoperatoria del túnel es difícil de obtener en una imagen bidimensional. En la literatura, en los estudios de RM se encuentran documentados varios signos denominados como primarios (17), los cuales son ampliamente descritos, entre estos contamos con el ángulo de inclinación del LCA el cual es descrito como un signo primario para el diagnóstico y cuenta con altos niveles de sensibilidad y especificidad, pero en nuestro medio en la lectura convencional y reporte de las RM no se encuentra reportado (11). El ángulo del túnel femoral y el ángulo de inclinación pueden determinarse fácilmente y de forma fiable a partir de la RM sin necesidad de conocimientos especializados, lo que lo hace más aplicable a la practica clínica. La medición del ángulo de inclinación del LCA se realiza en RM en los diferentes planos anatómicos, sin embargo la medición en el plano sagital es la única que se encuentra validada por la literatura hasta el momento y aplicada en el diagnóstico de lesión en el momento inicial del trauma y durante el postquirúrgico ayudando a determinar si una reconstrucción del LCA se encuentra fuera de un rango anatómico (11). Esta medida de inclinación del ángulo se realiza ingresando las coordenadas de inserción proximal y distal del ligamento con análisis posterior con las líneas de referencia tibial o femoral según el plano anatómico analizado, en la literatura encontramos descripciones de medición sagital de la inclinación del LCA nativo de 47 grados mas o menos 3.9 grados (18) y 51.7 grados mas o menos 5 grados (19) las cuales son aceptadas y aplicadas en otras latitudes sin embargo estas medidas son desconocidas en nuestra población.
Es precisamente en el control postoperatorio y el seguimiento ambulatorio, cuando el paciente persiste con la sintomatología inicial (dolor, inestabilidad) o limitación de los arcos de movilidad2013
(20), donde se hace necesario obtener un diagnóstico preciso para determinar que el procedimiento quirúrgico falló(21). Al obtener un ángulo de inclinación ajustado a nuestra población, podemos no solo determinar en momentos del diagnostico una nueva ruptura del LCA o incompetencia del mismo asociado a la clínica, sino también, podemos determinar en base a estas mediciones las causas de falla de una reconstrucción son secundarias a una mala posición del injerto y así plantear una opción de manejo para el paciente y corregir aquellos errores presentados durante el procedimiento inicial .
MÉTODOS
Se realizó un estudio es de tipo descriptivo de corte transversal retrospectivo, en donde se incluyo como muestra del estudio aquellos pacientes que consultaron al servicio de radiología con indicación de realización de Resonancia Magnética de Rodilla, en el Hospital San José durante el periodo de Junio de 2013 hasta Junio de 2016 donde se tomaron los siguiente criterios de inclusión y exclusión:
CRITERIOS DE INCLUSIÓN CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Pacientes con esqueleto maduro entre los 18 y
50 años
Resonancias Magnéticas descritas como normales pero con segunda lectura por radiólogo y/o ortopedista con hallazgos patológicos intrarticular y/o extrarticular como lesión.
Disponibilidad de estudios de Resonancia Magnética de Rodilla en el sistema Impax que incluyan la totalidad de proyecciones a estudiar (Coronal, Axial, Sagital) en ventana T2 y STIR que permitan valorar adecuadamente la anatomía del LCA
Pacientes con antecedente o evidencia instrumentación quirúrgica de la rodilla.
Resonancia Magnética de Rodilla leídas por radiólogo con conclusión de estudio dentro de límites normales
Se realizó una búsqueda en el archivo digital del servicio de radiología de los estudios de Resonancia Magnética de Rodilla comprendidas en el período Junio de 2013 hasta Junio de 2016, se seleccionaron los estudios que cumplieron con los criterios de inclusión. Los ángulos de inclinación del Ligamento Cruzado Anterior fueron medidos en las respectivas proyecciones anatómicas: En las proyecciones sagitales se traza una línea que corresponde al eje longitudinal de la diafisis tibial y una línea perpendicular a la altura de los platillos tibiales; posteriormente se traza otra línea paralela a las fibras del Ligamento cruzado anterior y el ángulo agudo formado por éstas dos últimas es el ángulo de inclinación resultante. En las proyecciones coronales, se traza una línea entre el punto medio de la insercion distal y proximal de las fibras del ligamento cruzado anterior y otra línea paralela a la superficie de los platillos tibiales el ángulo resultante entre éstas dos líneas es el que se registrará. En las proyecciones axiales se traza una línea entre el punto medio de la insercion distal y proximal de las fibras del ligamento cruzado anterior y otra línea tangencial al aspecto posterior de los cóndilos femorales, el ángulo resultante entre éstas dos corresponde al ángulo de inclinación.
RESULTADOS Tabla 1 Grafica 1 Tabla 2 30 40 50 60 70 80 An gu lo d e in cl in aci ón (G ra do s) Femenino Masculino SAG COR AX
Características del Angulo
inclinación según el genero Femenino (N=31) Masculino (N=32) Edad (Mediana) 37 (19 - 50) 32 (18 - 45) Axial (Grados) (mediana) 70 (57 - 79) 68 (57 – 80) Sagital (Grados) (mediana) 44 (35 – 54) 46 (37 – 53) Coronal(Grados) (mediana) 70 (60 – 79) 70 (60 – 84)
Características del Angulo
inclinación según lateralidad Izquierda Derecha Axial (Grados) 70 (57 - 79) 67,5 (59 – 80) Sagital (Grados) 44,5 (35 – 52) 46 (38 – 53) Coronal(Grados) 71 (62 – 83) 70,5 (60 – 84)
Grafica 2
Características del Angulo
inclinación según rango de edad < 25 años 26 – 35 años > 36 años Axial (Grados) 69 (57 – 78) 70 (57 – 79) 69 (59 – 80) Sagital (Grados) 46 (41-53) 43,5 (35 – 53) 47 (35 – 54) Coronal(Grados) 72 (62-76) 71 (62 – 83) 70 (60 – 84) Tabla 3 30 40 50 60 70 80 An gu lo d e in cl in aci ón (G ra do s) DERECHA IZQUIERDA SAG COR AX
Grafico 3
En este estudio de tipo descriptivo de corte transversal retrospectivo, se han recolectado hasta el momento 63 estudios de RM que han cumplido con los criterios de inclusion, hasta el momento la muestra incluye 32 RM las cuales fueron realizadas en hombres y 31 en mujeres, de predominio en edades entre los 18 a los 50 años con se evidencia en la tabla No. 1. Los graficos 1 y 2 nos muestran que no existe una diferencia estadisticamente significativa entre los resultados obtenidos de la medicion del angulo del inclinación con respecto a las variables de lateralidad y genero, sin embargo en el corte sagital que se analiza con respecto a los rangos de edad se puede apreciar una tendencia a presentarse una disminución del angulo de inclinación en pacientes mayores de 36 años como se reporta en la literatura (26). El analisis reportado hasta ahora con un total de 63 muestras no permite concluir ninguna tendencia por lo se hace necesario terminar de recolectar la muestra para aplicar una prueba T y un analisis de varianza para
30 40 50 60 70 80 An gu lo d e in cl in aci ón (G ra do s) <=25 26-35 >=36 SAG COR AX
determinar si existe o no una diferencia estadisticamente significativa y se existe o no una interacción entre variables
DISCUSIÓN
Este es una reporte preliminar, en el que falta completar la recoleccion de datos para poder realizar un anilisis completo para finalizar la discusión y concluir de forma efectiva.
DECLARACIÓN CONFLICTOS DE INTERES
Los autores del siguiente articulo expresan que con respecto a la recolección de dato y el análisis de los mismos, no depende de ningun tercero (organización publica o privda), el desarrollo del trabajo o/y su publicacion corresponde a interes academico y cientifico por parte de los autores.
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