Ortopedia y Traumatología

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www.elsevier.es/rccot

Revista Colombiana de

Ortopedia y Traumatología

ORIGINAL

Control de da˜ no y estabilización temprana definitiva en el tratamiento del paciente politraumatizado

Alfredo Martínez-Rondanelli

^a

, Juan Pablo Uribe

^b

, Sara Sofía Escobar

^b

, Juliana Henao

^c

, Jesús Antonio Ríos

^d

y Juan Pablo Martínez-Cano

^e,^∗

aJefedelServiciodeOrtopediayTraumatología,FundaciónValledelLili,UniversidadICESI,Cali,Colombia

bMédicorural,CentrodeInvestigacionesClínicas,FundaciónValledelLili,Cali,Colombia

cMédicohospitalario,ServiciodeOrtopedia,FundaciónValledelLili,Cali,Colombia

dEstudiantedeMedicina,UniversidadICESI,Cali,Colombia

eOrtopediayTraumatología,EpidemiologíaClínica,FundaciónValledelLili,UniversidadICESI,Cali,Colombia

Recibidoel4dejuliode2017;aceptadoel22denoviembrede2017 DisponibleenInternetel30deoctubrede2018

PALABRASCLAVE Politraumatismo;

Ortopedia;

Tratamiento Quirúrgico;

Índicedegravedad deltraumatismo

Resumen

Introducción:Enesteestudiosebuscaevaluarlosdesenlacesdelospacientescontraumatismo múltiple, fractura de pelviso de huesoslargos, que recibieron tratamiento con estabiliza- cióndefinitivadesus fracturasenlasprimeras48 horasy despuésde48 horasdelepisodio traumático.

Materialesymétodos: Estudiodetipocohorteretrospectivaqueincluyeatodoslospacientes politraumatizadosconfracturasdepelvisodehuesoslargos,queingresaronenunainstitución de saluddenivel IV entreenerode 2012y juniode 2016.Se evaluaronmortalidad, infec- ción,tiempodehospitalizaciónycomplicaciones.Además,secalculóelíndicedegravedaddel traumatismo(ISS)yelnuevoíndice(NISS)decadapaciente.

Resultados: Ingresaron220pacientes, conpredominiomasculino(82%).La nuevaescaladel índicedegravedaddeltraumatismo(NISS)registróunamediana4,5puntosmayoralamediana delaescaladeISStradicional(34frentea29,5;p=0,016).Los pacientesconfijacióntem- pranadefinitivatuvieronmenortiempodehospitalización(p=0,008)ymenoscomplicaciones (p=0,022).

Discusión: LaescalatradicionaldelISSpodríasubestimarlagravedaddeltraumatismoenlos pacientespolitraumatizadosalnopermitirqueunmismosistemaregistremásdeunaafectación independientedecuáncomprometidohayaestado.Elcontroldelda˜nosepuedereservarpara lospacientesmásgraves,quenosecompensantraslareanimacióninicial,convaloresdeISSy NISSporencimade36y40puntos,respectivamente.

NiveldeevidenciaclínicaNivel:II.

∗Autorparacorrespondencia.

Correoelectrónico:jpmartinezc@gmail.com(J.P.Martínez-Cano).

https://doi.org/10.1016/j.rccot.2017.11.009

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KEYWORDS Polytrauma;

Orthopedics;

Operative Procedures;

InjurySeverityScore

Damagecontrolanddefinitiveearlystabilizationinthetreatmentofpolytrauma patient

Abstract

Background: Theaimofthisstudyistoevaluatepatientswithmultipletraumaandpelvisorlong bonesfracturesthatweretreatedwithdefinitefixationoftheirfracturesinthefirst48hours oftraumaandafter48hours.

Methods:Retrospective cohort study that includesall polytraumatized patients with pelvis orlong bonesfracture,thatwere admittedtoafirst leveltraumacenterbetween January 2012andJune2016.Outcomesevaluatedweremortality,infection,hospitalstaylengthand complications.Injuryseverityscore(ISS)andnewinjuryseverityscore(NISS)werecalculated foreverypatient.

Results:Atotalof220patientswereincluded,withmalepredominance(82%).Thenewinjury severityscorehadamedianthatwas4.5pointshigherthantraditionalISS(34vs29.5,p=0.016).

Patientswith earlytotalcarehadshorterhospital staylengths(p=0.008) andlowerrateof complications(p=0.022).

Discussion: Thetraditionalinjury severityscoremightunderestimatetheseverityoftrauma becauseeachsystemcanonlyberegisteredonceindependentlyofhowaffecteditis.Damage controlcanbereservedforthemostseriouslyinjuredpatients,thatdonotrespondproperlyto initialreanimation,withISSvalueshigherthan36pointsandNISSvaluesgreaterthan40points.

Evidencelevel: IV.

Allrightsreserved.

Introducción

Eltratamientoinicialdelasfracturasdelapelvisyloshue- sos largos ha cambiado en los últimos años. Inicialmente lospacientespolitraumatizados,conmúltiplesfracturas,se considerabanmuy graves y sedifería su tratamiento qui- rúrgicodefinitivo^1---3.Posteriormentesecambióalafijación tempranadefinitivadetodaslasfracturas,peroenalgunos pacientes se presentaron complicaciones serias pulmona- resyenotroslarealizacióndeunagrancirugíadefijación internaseconsideróunposible«segundogolpe»,quepodía agravaraúnmáselestadodesalud.Porello,sesugirióque hay un grupo de pacientespolitraumatizados que requie- renuntratamiento escalonado,másconservador, llamado control de daño⁴. Actualmente hay controversia entre el conceptodelcontroldeldaño,omanejoprovisionaldelas fracturasconfijadoresexternos,ylaestabilizacióndefini- tivatempranadetodaslasfracturas^5,6.

Lafijacióntempranadefinitivadelasfracturasdefémur, pelvis, acetábulo y columna ha demostrado disminuir las complicacionesymorbilidad asociada,porlo cualsecon- sidera como el tratamiento de elección en los pacientes sin traumatismo en otros sistemas⁷. La tendencia actual regresahaciaeltratamientoconfijacióntempranadefinitiva enlamayoríadelospacientespolitraumatizadossiemprey cuandosuscondicionesgeneralesseestabilicendespuésde lareanimacióninicial^8---10.

Eltratamientodefinitivotempranodetodaslasfracturas ha sidocuestionadopor lahemorragiayel aumentoenla respuestainflamatoria quepuede generar. Elconcepto de manejaralospacientesconmúltiplesfracturasconcontrol delda˜no,esdecir,inmovilizandolasfracturasconfijadores

externosyférulas, eslamejor alternativaparapacientes muy inestables ya que permite controlar la hemorragia, estabilizar al paciente y disminuir su mortalidad. Estos pacientes se llevan posteriormente a fijación definitiva, idealmente entre el quinto y el décimo día del episodio traumático, cuando el organismo se ha recuperado del

«primergolpe» yel riesgo deinfección con la conversión esbajo¹¹.El compromisodeotros sistemas,comocráneo, tóraxoabdomen,tambiénlimitaeltratamientodefinitivo precozyhaceoptarporelcontroldeda˜no^12,13.

Las fracturas de huesos largos son muy frecuentes en pacientes con traumatismo múltiple y la falta de unión deestasfracturas ha sido identificada como unproblema frecuenteen estos pacientes. Labibliografía reporta que elmétodoinicialde estabilizaciónparala fracturapuede determinar un efecto en su consolidación, con mejores resultadosparalafijacióntempranadefinitiva^14,15.Además seconsideraque puede reducir el número decirugías, la estanciahospitalariaylamorbilidadasociada,comoenel casodelaosteítisdelosclavosdelafijaciónexterna.

En la valoración inicial del paciente con traumatismo múltipley fracturas enlas extremidadeso pelvis,es fun- damentalteneruníndicequepermita valorarlagravedad deltraumatismo,establecerelpronósticoyorientareltra- tamiento.Elíndicemásutilizadoenlosúltimosa˜noshasido eldescritoporBaker:elíndicedegravedaddetraumatismo (ISS)¹⁶.Esteíndicevaloraseissistemas:cabeza(queincluye lacolumna cervical),cara, tórax(que incluye lacolumna torácica),abdomen(queincluyelacolumnalumbar),extremidades(queincluyelapelvis)ylesionesexternasenpiel.

Actualmente se prefiere evaluar a los pacientes en el momentodelingreso con el nuevoíndice de gravedadde

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Figura1 Imágenesdeunpacienteatendidocontraumatismo múltipleentórax,abdomen,extremidades,pelvisycolumna.

Fracturabilateraldefémurabierta(5puntos),fracturainesta- bledepelvisyradio(4puntos),traumatismodetóraxyfractura decolumnatorácica (4puntos)ytraumatismoabdominalcon neumoperitoneoestable(2puntos).ISS=5²+4²+2²=45pun- tos.NISS=5²+4²+4²=57puntos.

traumatismo (NISS) donde un mismo sistemapuede apor- tar dos puntajes si sus lesiones son más graves que las deotros sistemas. Veamos un ejemplo: unpaciente poli- traumatizadoconfracturadecostilla(dospuntos),fractura cerradadefémur(trespuntos),fracturainestabledepelvis (cuatropuntos)ytraumatismoleveenlaparedabdominal (un punto).Si consideramos los tres sistemas lesionados, tórax,abdomenyextremidades/pelvis,elpuntajedelISS(la sumadeloscuadradosdelostressistemasmáscomprome- tidos=4²+2²+1²)es21puntos.Casocontrariositomamos eltórax,elfémurylapelvis,las partesmáscomprometi- das,comosugierelaescaladeNISS.Enesecaso,elpuntaje delNISS(4² +3²+2²)es29puntos,unadiferenciaimpor- tanteparaestecaso^17---20.Sibientambiénpuedeocurrirque elpuntajenovaríeporqueningúnsistematienemásdeuna lesión,la escaladelISSpodría subestimarla gravedad en algunospacientes.Enlafigura1seilustraotrocaso,conlas imágenesyelcálculoparacadaunodelosíndices.

Esimportanteconsiderarladefinicióndelpacientecon traumatismomúltipleenladeclaracióndeBerlín:dosomás sistemascomprometidosconlesionesigualesosuperioresa 3puntos²¹.Portanto,pacientesconíndicedegravedaddel traumatismosuperiora18seríanconsideradospolitrauma- tizados.

Elpropósitodeestetrabajoesevaluarlosresultadosen lospacientescontraumatismomúltipleyfracturasdepelvis ohuesoslargosquerecibierontratamientobajodosmodali- dadesdetratamiento:estabilizacióntempranadefinitivaen lasprimeras48horasocontroldeda˜noconestabilización tardía.Además,sebuscacompararlosíndicesdegravedad ISSyNISS.

Materiales y métodos

Serealizóunestudiodetipo cohorteretrospectiva conla previaaprobacióndelcomitédeéticaeninvestigaciónbio- médicadelaFundaciónValledelLili.Eneste seincluyóa pacientesquefueronadmitidosalainstituciónentreenero de2012yjuniode2016.Lossiguientesfueronloscriteriosde inclusión:pacientesadultos,deambossexos,politraumatizados,con fracturade pelviso huesos largos,que fueran

admitidosalaunidaddecuidadosintensivos(UCI)durante lahospitalizacióninicial.Seexcluyóapacientesconfractu- raspatológicasyaaquellosquehubieranrecibidofijación definitivaenotrainstituciónprevioalingreso.

Apartirdelahistoriaclínicadelosparticipantessetoma- ronlosdatosdemográficos,secalculóelISSyNISSdecada paciente,seregistróeltipodemanejo,laestanciahospita- laria,lamortalidadylas complicaciones.Sedividieronlos pacientesentresgrupossegúneltratamientorecibidoenlas primeras48horasdelingresoenlainstitución:losquefue- ronmanejadoscontécnicasdecontroldeda˜noenunprimer grupo,lafijacióntempranadefinitivaenelsegundogrupoy losquerecibieronunacombinacióndeambostratamientos enuntercergrupo.

El protocolo fue aprobado por el comité de ética ins- titucional al considerarse sin riesgo para los pacientes, cumpliendo así con lo establecido en la resolución 8430 de1993delMinisteriodeSaluddelaRepública deColom- biarespectoalanormastécnicasyadministrativasparala investigaciónensalud.

Se registraron los días de ventilación mecánica y la estanciaenlaUCI.Paralas complicacionessedesignóuna variablequelasreuníaatodascomo«algunacomplicación», peroademásseevaluósipresentaroninfecciónrespiratoria, infecciónurinaria,sepsis,infecciónosteoarticular,infección abdominal,lesiónvascular,episodiostromboembólicos,coa- gulopatíayfallarenal.Paracalcularlosíndicesdegravedad, seregistraronlaslesionesencadaunodelosseissistemas corporalesyposteriormenteseregistróelvalordecadauno.

ElanálisisdelosdatossehizoconStata 13.0.Paralas variables cuantitativas se calcularonpromedios ± desvia- ción estándar si sudistribución eranormal, o medianasy rangointercuartilenaquellascuyadistribuciónnocumplía con los criterios denormalidad. La normalidad se evaluó conlapruebadeShapiro-Wilk/Kolmogorov-Smirnov.Ladis- tribuciónenlapoblaciónseevaluóconlapruebadelatde StudentparalospromediosyconlapruebadeMann-Whitney para las medianas.En cuantoa las variablescualitativas, se expresancomo porcentajes y seevaluósu distribución enlapoblaciónconlapruebaexactadeFisherylaprueba dela chicuadrada. Se consideraron importanteslosvalo- res dep inferioresa 0,05. Secompararon lostres grupos de tratamiento entre sí para las variables cuantitativas y cualitativas. Asimismo se compararonlas escalas de ISSy NISS.

Resultados

Seidentificóa431pacientespolitraumatizadosqueingresa- ronenelperíododetiempodelestudioenlaFundaciónValle delLili.Sinembargo,alexcluiralospacientesquenorequi- rieronhospitalizaciónenlaunidaddecuidadosintensivos, lasfracturaspatológicasylosquefueronmanejadosenotra institución,quedaron220pacientesquefueronincluidosen elestudio.

Lamayoríadelospacientesfueronhombres(82%)conun promediodeedadde35±15,5a˜nos.Huboentotal351frac- turas: 315 fracturas en las extremidades, 20 en el anillo pélvicoy16enlacolumnavertebral.El35%delasfracturas fueronabiertas(n=123).Enlasextremidades,lafractura másfrecuentefueenladiáfisisdelatibia(26%),seguidapor

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ladiáfisisdelfémur(23,5%),lasfracturasdecadera(13,3%), lasfracturasdelfémurdistal(13%),lasfracturasdeplatillos tibiales(12,7%)ylas fracturasenlosmiembrossuperiores (11,4%).

Alregistrarcualquiergradodecompromisodeotrossiste- mas,desdelevehastaelquecomprometíalavidaelsistema delapielencabezólalistaconalgúncompromisoenel93%

de los pacientes (n = 205). Este sistema fue seguido por abdomen(n=202),tórax(n=198),cráneo(n=184)ycara (n=152).

La primera causa de politraumatismo fueron los accidentes detránsito,en155 pacientes(70,5%), seguida por heridaspor proyectildearmade fuego(13,6%),explosio- nesporminasantipersona(7,3%)ycaídasdealtura(6,4%).

Hubo,entotal,33pacientesamputados,conpredominiode losmiembrosinferiores(91%).Estosdatosseilustranenla tabla1.

Escala de ISS frente a la escala de NISS

La nueva escala del índice de gravedad del traumatismo (NISS) registró una mediana de4,5 puntos por encima de lamedianadelaescaladeISS(34frentea29,5).Estadife- renciafueestadísticamenteimportante(p=0,016).

Control de da˜ no frente a fijación temprana definitiva

Lamayoríadelospacientes(60,9%)fueron manejadoscon fijacióntempranadefinitiva(n=134),seguidosporcontrol deda˜noenel30,9%ymanejomixtoenel8,2%.Paraelglobal depacientes,laestanciahospitalariafue16,6±16,1días, la estancia en UCI fue 7,1 ± 7,6 días, con necesidad de ventilación mecánica en el 60,5% de los pacientes y un requerimiento de 7,1 ± 10,7 unidades de glóbulos rojos transfundidosportérmino medio.Enel44,1% sepresentó algunacomplicacióndurantelahospitalizaciónylamásfre- cuentefuelalesiónvascularconcomitante(21,4%),seguida porlesiónneurológica(16,8%),coagulopatía(10%)e infec- ción respiratoria (10%). El restode las complicaciones se ilustranenlatabla2.

La mortalidadsepuede observarenlatabla 3,con un valorglobaldel4,1%(n=9),perofuemenorenelgrupode fijacióntemprana(2,2%)frentealgrupodecontroldeda˜no (5,9%) ymanejo mixto (11,1%), pero sindiferencias esta- dísticamentesignificativasentresí(p=0,69).Además,los pacientescon fijacióntempranadefinitivatuvieronmenor tiempodehospitalización(p=0,008)ymenoscomplicacio- nesquelosotrosgrupos (p=0,22).Respectoalaestancia enlaUCIylaventilaciónmecánica,nosepresentarondife- renciasentregrupos.

Alestratificarlosresultadosentrelostresgrupossegún losrangosintercuartilesdelISSydelNISS,comosepuede observarenlastablas4y5,seevaluaronlasdiferenciasen mortalidad, complicaciones y estancia hospitalaria entre grupossegúnlagravedaddelospacientes.Enlospacientes de baja gravedad (percentil 0-25), no hubo mortalidad mientrasque,respectoalaestanciaylas complicaciones, el grupo defijación definitivatuvo diferenciasa favor en ambos índices.Enlamedida enqueaumentala gravedad delospacientes,enlospercentilesdemoderadagravedad

Tabla1 Caracterizacióndemográficadelospacientesdel estudio

Variable n=220

Promediodeedadena˜nos--- desviaciónestándar

35,14±15,52

Sexomasculino:número(%) 181(82,27) Mecanismodeltraumatismo:número(%)

Accidentedetránsito 155(70,45) Heridaporproyectildearmade

fuego

30(13,64)

Caídasimple 1(0,45)

Caídadealtura 14(6,36)

Explosión 16(7,27)

Accidentedeportivo 0(0)

Otro 4(1,82)

Tipodeaccidente:número(%)

Moto 99(66)

Carro 24(16)

Bicicleta 7(4,67)

Peatón 20(13,33)

Tipodecirugíainicial:número(%)

Controldeda˜no 68(30,91)

Fijacióndefinitiva 134(60,91)

Mixta 18(8,18)

ISS

Mediana(RIC) 29,5(21-41)

Promedio 31,28±12,6

NISS

Mediana(RIC) 34(23,5-43)

Promedio 34,92±14,79

Fracturasabiertas:número

Única 73

Múltiples 50

Amputacióndelmiembrosuperior:número(%)

Izquierda 1(0,45)

Derecha 2(0,91)

Bilateral 0(0)

Amputacióndelmiembroinferior:número(%)

Izquierda 15(6,82)

Derecha 12(5,45)

Bilateral 3(1,36)

Ventilaciónmecánica:número(%)

Sí 133(60,45)

Díasdeventilaciónmecánica 5,38±5,89 Transfusióndeglóbulosrojos 7,14±10,74 DíasdeestanciaenlaUCI 7,13±7,59 DíasdeestanciaenFVL 16,58±16,09 Complicaciones:número(%) 97(44,09) FVL, FundaciónValledelLili;RIC, rangointercuartílico; UCI, UnidaddeCuidadosIntensivos.

(p25-50),altagravedad(p50-75)ymuyaltagravedad(p75- 100), dejan de observarse diferencias estadísticamente significativas.Sinembargo,hayunastendenciasenlosdatos queseránpresentadasacontinuación.Talvez,eldatomás importanteseobservaenlosgruposdemuyaltagravedad

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Tabla2 Complicacionesglobalesenlospacientespolitraumatizados

Variable Variable

Lesiónvascular:número(%) Lesiónneurológica:número(%)

Únicaextremidad 41(18,64) Únicaextremidad 31(14,09)

Múltiplesextremidades 6(2,73) Múltiplesextremidades 6(2,73)

Trombosisvenosaprofunda:número(%) 2(0,91) Tromboemboliapulmonar:número(%) 4(1,82) Coagulopatía:número(%) 22(10) Insuficienciarenalaguda:número(%) 12(5,45)

Infecciónurinaria:número(%) 5(2,27) Sepsis:número(%) 19(8,64)

Fallaorgánicamúltiple:número(%) 9(4,09) Infecciónosteoarticular:número(%)

Zonaintervenida 9(4,09)

Zonanointervenida 1(0,45)

Infecciónabdominal:número(%) 9(4,09) Infecciónrespiratoria:número(%) 22(10)

Tabla3 Comparación entrelos trestiposde manejorespecto acomplicaciones, mortalidad, estanciay tiempo total con ventilaciónmecánica

Variable Controldeda˜nos (n=68)

Fijacióntemprana (n=134)

Mixto (n=18)

Valordep

Complicaciones (%)

47,59%(32) 38,8%(52) 72,22%(13) 0,022

Promediodedías deestanciaen FVL:

desviación estándar

39,62±15 31,48±13,53 42,78±15,91 0,000042

Mortalidad(%) 5,88%(4) 2,24%(3) 11,11%(2) 0,691

Promediodedías deestanciaen UCI:desviación estándar

8,85±7,58 6,32±7,87 6,67±3,92 0,131396

Promediodedías deventilación mecánica:

desviación estándar

8,85±7,58 6,32±7,87 6,67±3,92 0,131396

FVL,FundaciónValledelLili;UCI:UnidaddeCuidadosIntensivos.

(p75-100), donde en la escala de ISS se observa mayor mortalidadenel grupo defijacióndefinitiva ydemanejo mixtoencomparaciónconelgrupodecontroldeda˜no.Este patróndemortalidadsoloseinvierte,favoreciendoalgrupo de control de da˜no, en este grupo de mayor gravedad y muestramenormortalidadenelgrupodefijacióntemprana hasta el percentil 50-75 donde el promedio de ISS fue alrededorde36puntos.Estoshallazgossonsimilarespara elíndicedeNISS,dondehastaelpercentil50-75lafijación definitivapresentamortalidad másbaja con unpromedio deNISSdealrededorde40puntos.

Discusión

Esteestudiomuestraquehaydiferenciasestadísticamente significativas entre la escala de NISS y la escala de ISS.

Los valores en el nuevo índice de gravedad del traumatismo (NISS) fueron sistemáticamente más altos que en la escalatradicional (ISS). Esto evidencia que en muchos

casoslaescaladeISSsubestimaeltraumatismoquepresen- tanlospacientesy lesdaunvalorinferior alquepueden tener con la escala de NISS. Además, en la mayoría de los pacientes, los resultados fueron muy similares entre los tres grupos de tratamiento. Como cabía esperar, en lospacientes debajagravedad (p0-25), la fijacióndefini- tiva parece que es lo más recomendado ya que tiene la misma mortalidad (0%), pero cuenta con estancias hospi- talarias máscortasymenoscomplicaciones.Mientras que paralospacientesdemuy altagravedad(p75-100)lomás recomendado es el control de da˜no, donde la mortalidad es menor con este manejo en comparación con los otrosgrupos.Enlospacientesderangointermedio,mode- radagravedad (p25-50)yaltagravedad(p50-75), nohubo diferencias importantes entre los grupos aunque la tendencia favorece la fijación definitiva sobre el control de da˜no.

Estetrabajosugierequepodríahaberunpuntodecorte que sirva dereferencia para optar definitivamente por el controldeda˜no.Estepuntodecortedebeestudiarsemás

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Tabla4 RelacióndecadaunodelostiposdemanejoestratificadosegúnloscuatropercentilesdelíndicedeISS ISSpercentil0-25

TipoQXinicial Promedio N Mortalidad(%) Estancia(promedio) Complicaciones

Controldeda˜nos 16,3 10 0 13,1±6,43 No=6(60%)

Sí=4(40%)

Fijacióndefinitiva 17,4 50 0 8,66±3,52 No=37(74%)

Sí=13(26%)

Mixta 11,0 1 0 5±0 No=0(0%)

Sí=1(100%)

Total 61 P=NA P=0,015

ISSpercentil25-50

Controldeda˜nos 26,33 12 8,33 19,83±2,37 No=9(75%)

Sí=3(25%)

Fijacióndefinitiva 26,28 32 0 13,47±2,07 No=17(53,13%)

Sí=15(46,88%)

Mixta 26,8 5 0 11,4±1,30 No=2(40%)

Sí=3(60%)

Total 49 P=0,2073 P=0,7665

ISSpercentil50-75

Controldeda˜nos 35,85 26 7,69 19,54±3,09 No=13(50%)

Sí=13(50%)

Fijacióndefinitiva 36,08 36 2,78 19,05±3,31 No=21(58,33%)

Sí=15(41,67%)

Mixta 34,67 6 0 17,833,67 No=2(33,33%)

Sí=4(66,67%)

Total 68 P=0,5576 P=0,5526

ISSpercentil75-100

Sí=12(60%)

Fijacióndefinitiva 50,06 16 12,50 24±8,27 No=7(43,75%)

Sí=9(56,25%)

Mixta 57,16 6 33,33 15,33±12,65 No=1(16,67%)

Sí=5(83,33%)

Total 42 P=0,1702 P=0,4665

enprofundidadcontrabajosfuturos,peropodríaestaralre- dedordelos36puntosparaelISSy40puntosparaelNISS.

Losresultadosreflejancómolamortalidaddelospacien- tes politraumatizados con compromiso en la pelvis y las extremidadeshadisminuidoenelmundo,perotambiénen Colombia, probablementeporque ha mejoradoel manejo inicialquelospacientesestánrecibiendo,porquesonaten- didos encentrosconalta tecnologíaparael diagnósticoy tratamiento.Lamortalidad globaleneste estudiofuetan soloel4%(n=9).

Los accidentes de tránsito en motocicleta en nuestro medio se están incrementando y son uno de los factores queexplican laalta incidenciayprevalenciadepacientes jóvenescontraumatismomúltipleyfracturasenlasextre- midadesopelvis,convirtiéndoseenunproblemadesalud pública.Estaesla primeracausademuerteenlas perso- nasmenores de35 a˜nos. Aunqueeste grupode pacientes presentalesionesheterogéneas,lamayoríadelospacientes tienencompromisoentresocuatrosistemas,locualgenera una limitación para priorizar el tratamiento definitivo de

lasfracturas.Cualquiercomplicaciónenotrosistema,como unainfección,implicauncambioradicaleneltratamiento definitivodelasfracturasymodificalosdesenlaces^22,23.En esteestudiofueevidentelaaltafrecuenciadecompromiso deotrossistemas,ademásdelmusculoesquelético.

En la evaluación inicial del paciente politraumatizado debe incluirse el cálculo de un índice de gravedad del traumatismo para establecer un pronóstico, los sistemas máscomprometidos y elegir el plan de tratamiento para el paciente²⁴. En pacientescon traumatismos múltiples e inestables,eltratamientomásrecomendadoenlosúltimos a˜nos ha sido la estabilización provisional de las fracturas confijaciónexternabajoelconceptodecontroldelda˜no.

Enalgunoscasos,comoseilustraenlafigura2,lospacien- tesingresan muyinestablesysedebeoptarporelcontrol delda˜noinicialyposteriormenterealizarlaestabilización definitiva de las fracturas^25---27. Los pacientes con fractu- rascomplejasdecolumna,pelvisyacetábulogeneralmente requieren una estabilización tardía. Se recomienda reali- zarladespuésde48 horasenunpacienteestable,con pH

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Tabla5 Relacióndecadaunodelostiposdemanejoestratificadosegúnlos4percentilesdelíndicedeNISS NISSpercentil0-25

Sí=5(50%)

Sí=15(34,09%)

Mixta 11 1 0 5 No=0(0%)

Sí=1(100%)

Total 55 P=NA P=0,0071

NISSpercentil25-50

Sí=3(20%)

Sí=16(38,10%)

Mixta 29,8 5 0 10±4,40 No=2(40%)

Sí=3(60%)

Total 62 P=0.7851 =0,2083

NISSpercentil50-75

TipoQXinicial NISSPromedio N Mortalidad(%) Estancia(promedio) Complicaciones

Sí=10(50%)

Sí=7(29,17%)

Mixta 40,4 5 0 20±2,61 No=2(40%)

Sí=3(60%)

Total 49 P=0,2205 P=0,8237

NISSpercentil75-100

Controldeda˜nos 55,69 23 8,7 28,56±9,27 No=9(39,13%)

Sí=14(60,87%)

Sí=14(58,33%)

Mixta 58,28 7 28,57 15,14±10,37 No=1(14,29%)

Sí=6(85,71%)

Total 54 P=0,2888 P=0,3943

Figura2 Tratamientodelasfracturasdefémurbilateral,cue- llofemoralderecho,radiodistal,clavículaderechaycolumna dorsalcon fijación definitiva tardíatrasrealizarinicialmente controldelda˜no.

en límites normales yun nivel de ácido láctico normal o inferiora2,5.Encambio,enpacientesconfracturasdiafisa- riasdeloshuesoslargos,comofémurytibia,queselogran estabilizar enlas primerashoras del traumatismo es muy recomendable y favorable para la evolución delpaciente realizarestabilizacióntempranadefinitivadesusfracturas.

Hemosevaluadoatodoslospacientesconlosdosíndices degravedaddeltraumatismoISSyNISS.Existecontroversia enlaactualidadacercadesielNISSesmejorqueelISS.En unmetaanálisisseconcluyequeambossonigualmentepro- nósticosdelamortalidadysupervivenciadelospacientes.

Lamayoría delospacientesdelosestudios sonheterogé- neos; eneste estudio,hemosincluidosoloalospacientes contraumatismoenlas extremidadesypelvis,ynohemos consideradoalospacientessinfracturas.Enestoscasoscon- sideramosmuyútilelNISSporqueesmuydiferentecuando unpaciente presentauna solafracturafrentea múltiples fracturasquecomprometendosextremidadesomás.Lagra- vedaddeltraumatismodelsistemamusculoesqueléticoen

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este caso seríamucho mayor y debeconsiderarse con un puntajemásalto,enespecialenloscasosenqueeltrauma- tismoencráneo,tóraxoabdomenesleve.Enlabibliografía, laescaladeNISSsehaconsideradomejorfactorpronóstico delamortalidadenpacientescontraumatismodecráneoy fracturasdelasextremidadesencomparaciónconelISS.En pacientescontraumatismodetóraxoabdomen,nosehan encontradodiferenciasconsiderables.

En este estudio, la mayor parte delos pacientes reci- bieronmanejoconfijacióndefinitivatemprana(60,9%)con resultados buenos entérminos demortalidad y complicaciones.Además,mostraronmenoresestanciashospitalarias que el grupo de control de da˜no, especialmente en los pacientesdemenorgravedad,dondefueestadísticamente significativo. En los pacientes de mayor gravedad no fue estadísticamentesignificativo,perohayunatendenciayuna muestrademayor tama˜nopodríademostrarlo.La fijación definitiva temprana y estable de las fractura tiene otros beneficios importantes, como disminuirla hemorragia del huesofracturado,mejorar elcontroldeldolor,mejorar la movilizacióndelpacienteyfacilitarsurehabilitacióninte- gral.Notodosloscasospermitenestetratamientoporlas condicionesdelospacientes,perohayquetenerencuenta quesetratadeprocedimientossegurosenlamayoríadelos pacientescontraumatismomúltiple.

Elcontroldelda˜nosepuedereservarparalospacientes máscomprometidos,conunISSporencimadeunvalorque podríaestaralrededorde36puntosounNISSalrededorde 40puntos.Sinembargo,laeleccióndeltratamientoesmul- tifactorialydependetambiéndeotrosfactoresquesonmás difícilesdemedirenunestudioclínico,comolaexperiencia delcirujanoyeltiempoquirúrgicoestimado.

El controldeda˜noylafijacióntempranadefinitivason tratamientosquesepuedenutilizardeformaseguraenlos pacienteslimítrofesyenalgunosinestablesconresultados similares.Paralospacientesmuyinestablesyparalatota- lidadde lospacientes in extremis serecomienda realizar controldelda˜no.

Conflicto de intereses

Los autores no reportan conflictos de intereses. No hubo fuentesdefinanciación.

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