Atención médica adecuada para su vida
2017- 2018
4350 E. Cotton Center Blvd.
Bldg. D
Phoenix, AZ 85040
El 1 de julio de 2018, Mercy Care Plan y Mercy Maricopa Integrated Care se convirtieron en una misma
compañía. Nuestro nuevo nombre es Mercy Care. Aunque nuestro nombre y logo hayan cambiado, seguiremos brindándole el mismo servicio comprometido que le hemos brindado durante más de 30 años. Sus servicios cubiertos y su red de proveedores también seguirán siendo los mismos.
Dentro de este Manual para miembros, el nombre del plan de atención sigue siendo Mercy Care Plan. Sin embargo, tendremos un nuevo Manual para miembros disponible el 1 de octubre de 2018. Los otros materiales que le enviemos también se actualizarán con el nuevo nombre y logo.
Nuestros miembros están en el centro de todo lo que hacemos. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda, comuníquese con nuestro equipo del Departamento de Servicios para miembros al 602-263-3000 o al
1-800-624-3879 (TTY/TDD 711). Están disponibles de lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 6:00 p. m. También puede visitarnos en línea en www.MercyCareAZ.org.
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN
Bienvenido a Mercy Care Plan ...3
Su manual para miembros ...3
Sitio web de Mercy Care Plan...4
Información de contacto importante ...5
Consejo Asesor de Miembros ...6
Servicios culturalmente competentes ...7
Servicios de idioma e interpretación ...7
Su directorio de proveedores... 13
Acerca de Mercy Care Plan...14
Sobre nuestros proveedores ... 14
Identificación de miembro... 15
Sus responsabilidades como miembro ... 16
Informar cambios en tamaño de la familia o dirección ... 16
Otro seguro de salud ... 17
Cambios en el plan de salud ... 18
INFORMACIÓN SOBRE LOS SERVICIOS Tipos de atención ... 19
Cobertura fuera del área... 21
Servicios de transporte (viajes)... 21
Teléfonos inteligentes sin costo para usted...22
Servicios que están cubiertos...23
Servicios que no están cubiertos...24
Servicios y tratamientos experimentales... 26
Servicios limitados y excluidos ... 26
Atención para el final de su vida ... 27
Remisiones ... 28
Cómo su proveedor de atención primaria (PCP) lo ayuda a recibir los servicios...29
Hogar médico centrado en el paciente (PCMH) ... 31
Visitas de bienestar (exámenes de bienestar) ... 31
EPSDT/Servicios para niños/as (igual a las consultas de bienestar infantil) ... 32
Servicios para mujeres ... 35
Atención preventiva de bienestar de la mujer... 36
Servicios de maternidad ... 37
Servicios de planificación familiar... 41
Servicios dentales... 43
Servicios de administración de afecciones ... 44
Servicios de farmacia... 44
Programa de persona única autorizada a dar recetas ... 46
Servicios de salud conductual...47
Autoridad Regional de Salud Conductual (RBHA)...48
Especialidades de clínica interdisciplinaria de especialidades múltiples ... 53
INFORMACIÓN IMPORTANTE
Copagos ... 55
Recepción de facturas por servicios... 58
Otro seguro de salud ... 58
Copagos, coseguros y deducibles de Medicare ... 58
Miembros con doble elegibilidad: pago de medicamentos...59
Aviso de determinación adversa de beneficios... 59
Apelaciones ... 60
Quejas ... 62
Derechos y responsabilidades del miembro ... 63
Fraude y abuso ... 66
Servicios para dejar de fumar ... 67
Decisiones sobre su atención médica ... 67
Preguntas comunes ... 69
RECURSOS Recursos comunitarios... 71
Defensa ... 74
Si pierde recursos de elegibilidad ... 76
Servicios dentales de tarifa baja ... 79 DEFINICIONES
Introducción
Bienvenido a Mercy Care Plan
Durante más de 30 años, nuestros miembros confiaron en Mercy Care Plan para que esté presente para sus familias. Para nosotros, usted es más que un miembro de Mercy Care Plan. Usted es miembro de nuestra familia.
Los proveedores de la red de Mercy Care Plan, incluido médicos y hospitales, trabajan en conjunto para usted.
“Care” (Atención) es más que solo una parte de nuestro nombre, es un valor que todos compartimos.
Su manual para miembros
Lea este manual. Puede obtener información sobre lo siguiente:
• Sus derechos y responsabilidades como miembro
• Cómo puede obtener servicios de atención médica
• Cómo puede obtener ayuda con sus citas
• Consejos para mantenerse saludable
• Qué servicios están cubiertos y cuáles no
• Definición de términos
Puede solicitarle al Departamento de Servicios para miembros este manual para miembros del Mercy Care Plan en audiocasete, letra grande, CD o archivo digital de audio (MP3) al 602‑263‑3000 o al 1‑800‑624‑3879 (TTY/TDD 711). Además, le podemos enviar una ampliación de la página completa si lo necesita. Este manual está disponible en otros idiomas, incluido árabe y vietnamita. Usted también puede leer el manual en línea en www.mercycareplan.com/members/mcp/information.
Todos los materiales impresos de Mercy Care Plan están disponibles en otros formatos. Para acceder a los demás formatos, póngase en contacto con el Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan.
Estos materiales (incluidos el Manual para miembros y el Directorio de proveedores) se le proporcionan sin costo alguno para usted.
La información específica para miembros inscritos en la División de Discapacidades del Desarrollo está impresa en este color.
Sitio web de Mercy Care Plan
Visite nuestro sitio web en www.mercycareplan.com. Puede obtener información actualizada sobre Mercy Care Plan. Puede buscar un médico, una farmacia, atención de urgencia u hospital cerca de usted.
El sitio web también está disponible en inglés, español y árabe. Para aumentar el tamaño de fuente del sitio web, haga clic en la “A” más grande en la esquina superior derecha del sitio web. Para achicar la fuente, haga clic en la “A” más pequeña en la esquina superior derecha del sitio web. Nuestro sitio web también es compatible con lectores de pantallas comunes.
Medline Plus
Puede acceder a su información de salud personal ingresando en nuestro portal web seguro
MercyOneSource. Ingrese en www.mercycareplan.com y haga clic en el enlace MercyOneSource en la parte superior de la página.
• Con su inicio de sesión seguro, usted puede realizar lo siguiente:
• Buscar el estado de una reclamación
• Consultar el estado de una solicitud con autorización pendiente
• Buscar a su proveedor de atención primaria (PCP) designado
También puede encontrar información sobre atención médica importante en el sitio web de Medline Plus en www.medlineplus.gov. En este sitio web, usted puede realizar lo siguiente:
• Obtener información sobre un problema médico
• Leer las últimas noticias sobre salud
• Investigar sobre medicamentos y suplementos
• Buscar signos de afecciones médicas
Información de contacto importante
Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan
Los representantes pueden responder preguntas sobre beneficios, ayudarlo a encontrar un médico, organizar el servicio de transporte a citas médicas y ayudarlo a obtener servicios de atención médica.
Los representantes del Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care plan se encuentran disponibles para ayudarlo de lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 6:00 p. m. Llame al 602‑263‑3000 o al 1‑800‑624‑3879 (TTY/TDD 711). También puede acceder al Departamento de Servicios para miembros en www.mercycareplan.com seleccionando “Contact Us” (Contacto).
Administración de casos de personas con discapacidades del desarrollo
Si necesita ponerse en contacto con su administrador de casos antes de su próxima consulta programada, llámelo directamente. El número de teléfono de su administrador de casos figura en la tarjeta de
presentación que le haya dejado. Llame a su administrador de casos directamente entre las 8:00 a. m. y las 5:00 p. m. Debe comunicarse con su administrador de casos si le cambian el diagnóstico, si se produce un cambio en su bienestar general que requiere servicios de enfermería continuos o si sospecha de algún caso de abuso, negligencia o explotación. Si no puede ponerse en contacto con su administrador de casos o no conoce su nombre, llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan.
Línea de enfermería
Nuestra línea de enfermería está disponible fuera de las horas de atención hábiles y los fines de semana para responder a preguntas médicas generales. Llame al Departamento de Servicios para miembros al 602‑263‑3000 o al 1‑800‑624‑3879, y seleccione la opción “speak to a nurse” (hablar con un miembro del personal de enfermería).
Atención de urgencia
Esta es para cuando necesita atención en el día o dentro de los próximos dos días, pero usted no está en peligro de sufrir un daño duradero o perder su vida. Por ejemplo:
• Dolor de garganta o de oídos intenso
• Gripe
• Dolores de cabeza (migrañas)
• Dolor de espalda
Llame a su médico antes de acudir a un centro de atención de urgencia. Puede encontrar un centro de atención de urgencia usando la herramienta “Find a Provider” (Encuentre un proveedor) en www.mercycareplan.com.
Seleccione su plan de salud, ingrese la ciudad, el estado y el código postal, y seleccione “Urgent Care Facility”
(Centro de atención de urgencia) bajo Provider Type (Tipo de proveedor).
Servicios en casos de crisis de salud conductual
No es necesaria una remisión de su médico para recibir servicios de salud conductual. Si necesita que lo lleven a una cita, llame al Departamento de Servicios para miembros.
Si cree que puede lastimarse a usted mismo o a otra persona, llame 911. También puede llamar a nuestra Línea de crisis si se siente abrumado y no puede lidiar con eventos estresantes de su vida. Los especialistas capacitados en intervención en casos de crisis se encuentran disponibles todo el día, todos los días del año, para brindar servicios de establecimiento de prioridades y de apoyo.
Línea de crisis de salud conductual de Mercy Care Plan: 1‑800‑876‑5835 Líneas de crisis estatales y nacionales:
• Centro de Arizona:‑602‑222‑9444, TTY: 602‑274‑3360
• Sur de Arizona:
– Condados de Cochise, Graham, Greenlee, La Paz, Pima, Pinal, Santa Cruz y Yuma: 1‑866‑495‑6735 – Condado de Pima: 520‑622‑6000
• Línea de crisis de veteranos: 800‑273‑8255, presione 1
Línea de texto de crisis nacional: Envíe HOME (Hogar) al 741741, para todo tipo de crisis.
http://www.crisistextline.org/how‑it‑works
Línea directa nacional de prevención del suicidio: 1‑800‑273‑8255
Líneas de apoyo: los especialistas de las líneas de apoyo ofrecen ayuda de pares para las personas que llaman y necesitan hablar. La línea de apoyo es un servicio telefónico gratuito y confidencial atendido por pares que tuvieron sus propios problemas de salud conductual. El personal de la línea de apoyo puede relacionarse con problemas de salud conductual porque muchos de ellos han pasado por las mismas situaciones. los especialistas de las líneas de apoyo ofrecen ayuda de pares para las personas que llaman y necesitan alguien con quien hablar.
• Centro de Arizona: 602‑347‑1100. Disponible durante las 24 horas, los siete días de la semana.
• Sur de Arizona: 520‑770‑9909 (condado de Pima) o 1‑877‑770‑9912 (el resto de los condados del sur de Arizona). Disponibles los siete días de la semana de 8:00 a. m. a medianoche.
Si tiene una emergencia médica, llame al 911.
Consejo Asesor de Miembros
Mercy Care Plan tiene un Consejo Asesor de Miembros (MAC). El consejo está conformado por miembros, como usted, que se preocupan por la atención médica y desean mejorarla. Los miembros se ofrecen para servir como voluntarios durante al menos dos años. Cada año se podrán elegir miembros nuevos del
consejo. Los familiares, representantes para miembros, proveedores y grupos de promoción también pueden formar parte del consejo. El MAC asesora a Mercy Care Plan sobre temas que son importantes para los
miembros. Aunque no forme parte del consejo podrá sugerir cambios a las políticas y servicios llamando al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan. También puede llamar al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan para obtener más información sobre cómo unirse al consejo.
Servicios culturalmente competentes
Siempre debe utilizar proveedores que estén dentro de la red de Mercy Care Plan. Puede obtener servicios cubiertos y ser tratado de forma justa independientemente de lo siguiente:
• Fuente de pago
• Capacidad de pago
• Capacidad para hablar en inglés
• Raza
• Origen étnico
• Color
• Nacionalidad (para incluir a los que tienen dominio limitado del inglés)
• Religión
• Edad
• Discapacidad física o mental
• Orientación sexual
• Género: incluida, entre otros, la discriminación por embarazo, estereotipos sexuales e identidad de género.
Usted puede obtener servicios médicos de calidad que se ajusten a sus creencias personales, su afección médica y sus orígenes en un idioma que comprenda.
Tiene derecho a obtener información sobre las opciones de atención y tratamiento disponibles para usted y los beneficios o desventajas de cada opción. Puede obtener esta información en una manera que lo ayude a comprender y que sea adecuada a su afección médica. Comuníquese con el Departamento de Servicios para miembros al 602‑263‑3000 o al 1‑800‑624‑3879 (TTY/TDD 711).
Servicios de idioma e interpretación
Todos los materiales impresos de Mercy Care Plan están disponibles en un formato alternativo. Para acceder a uno de esos formatos alternativos, comuníquese con el Departamento de Servicios para miembros al 602‑263‑3000o al 1‑800‑624‑3879 (TTY/TDD 711). Estos materiales (incluidos el Manual para miembros y el Directorio de proveedores) se le proporcionan sin costo alguno para usted. Si necesita información en un idioma que no sea inglés, llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan.
También puede obtener servicios de interpretación telefónica o de un intérprete de lenguaje de señas para sus consultas de atención médica sin costo para usted. Su proveedor de atención primaria (PCP) o especialista también podrían llamar a un intérprete a través de su línea de interpretación durante su consulta. Si necesita ayuda en su idioma o si tiene un problema auditivo, llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care de lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 6:00 p. m. al 602‑263‑3000 o al 1‑800‑624‑3879 (TTY/TDD 711).
Mercy Care Plan tiene muchos proveedores de atención médica que hablan idiomas distintos al inglés.
Consulte el Directorio de proveedores o el sitio web de Mercy Care Plan (www.mercycareplan.com) para encontrar un médico que hable su idioma.
Nondiscrimination Notice
Southwest Catholic Health Network Corporation d/b/a Mercy Care Plan complies with applicable federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability or sex.
Southwest Catholic Health Network Corporation d/b/a Mercy Care Plan does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability or sex.
Southwest Catholic Health Network Corporation d/b/a Mercy Care Plan:
• Provides free aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such as:
o Qualified sign language interpreters
o Written information in other formats (large print, audio, accessible electronic formats, other formats)
• Provides free language services to people whose primary language is not English, such as:
o Qualified interpreters
o Information written in other languages
If you need a qualified interpreter, written information in other formats, translation or other services, call the number on your ID card or 1-800-385-4104.
If you believe that Southwest Catholic Health Network Corporation d/b/a Mercy Care Plan has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability or sex, you can file a grievance with our Civil Rights Coordinator at:
Address: Attn: Civil Rights Coordinator 4500 East Cotton Center Boulevard Phoenix, AZ 85040
Telephone: 1-888-234-7358 (TTY 711)
Email: [email protected]
You can file a grievance in person or by mail or email. If you need help filing a grievance, our Civil Rights Coordinator is available to help you.
You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.
hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building, Washington, D.C. 20201, 1-800-368-1019, 1-800-537-7697 (TDD).
Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
Multi-language Interpreter Services
ENGLISH: ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call the number on the back of your ID card or 1-800-385-4104 (TTY: 711).
SPANISH: ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al número que aparece en el reverso de su tarjeta de identificación o al 1-800-385-4104 (TTY: 711).
NAVAJO: D77 BAA AK0N7N7ZIN: D77 bee y1ni[ti’go, saad bee 1k1’1n7da’awo’d66’, t’11 jiik’eh, 47 n1 h0l=. Ninaaltsoos nit[‘iz7 bee n44hozin7g77 bine’d66’ b44sh bee hane’7 bik1’7g77 bee hod7ilnihdoodago 1-800-385-4104 (TTY: 711 h0lne’ doolee[.
CHINESE: 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服 務。請致電您的 ID 卡背面的電話號
碼或 1-800-385-4104 (TTY: 711)。
VIETNAMESE: CHÚ Ý: nếu bạn nói tiếng việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Hãy gọi số có ở mặt sau thẻ id của bạn hoặc 1-800-385-4104 (TTY: 711).
ARABIC:
TAGALOG: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng wikang Tagalog, mayroon kang magagamit na mga libreng serbisyo para sa tulong sa wika. Tumawag sa numero na nasa likod ng iyong ID card o sa 1-800-385-4104 (TTY: 711).
KOREAN: 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로
이용하실 수 있습니다. 귀하의 ID 카드 뒷면에 있는 번호로나 1-800-385-4104 (TTY: 711) 번으로 연락해 주십시오.
FRENCH: ATTENTION: si vous parlez français, des services d’aide
linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le numéro indiqué
GERMAN: ACHTUNG: Wenn Sie deutschen sprechen, können Sie unseren kostenlosen Sprachservice nutzen. Rufen Sie die Nummer auf der
Rückseite Ihrer ID-Karte oder 1-800-385-4104 (TTY: 711) an.
RUSSIAN: ВНИМАНИЕ: если вы говорите на русском языке, вам могут предоставить бесплатные услуги перевода. Позвоните по номеру, указанному на обратной стороне вашей идентификационной
карточки, или по номеру 1-800-385-4104 (TTY: 711).
JAPANESE: 注意事項:日本語をお話になる方は、無料で言語サポート
のサービスをご利用いただけます。 IDカード裏面の電話番号、または 1-800-385-4104 (TTY: 711)までご連絡ください。
PERSIAN:
SYRIAC:
SERBO-CROATIAN: OBAVEŠTENJE: Ako govorite srpski, usluge jezičke pomoći dostupne su vam besplatno. Pozovite broj na poleđini vaše
identifikacione kartice ili broj 1-800-385-4104 (TTY – telefon za osobe sa
oštećenim govorom ili sluhom: 711).
Su directorio de proveedores
Un Directorio de proveedores es una lista de los médicos de Mercy Care Plan y otros proveedores de servicios de atención médica. En el sitio web www.mercycareplan.com, encontrará una lista de proveedores en la que podrá realizar búsquedas. Seleccione “Find a Provider” (Buscar un proveedor) en la esquina superior derecha de la pantalla. Puede encontrar información sobre los proveedores de Mercy Care Plan, como por ejemplo:
• Proveedores de atención primaria (PCP)
• Especialistas
• Hospitales
• Farmacias
• Centros de atención de urgencia
Usted puede delimitar su búsqueda por código postal, ciudad o condado. La información de los proveedores incluye direcciones, números de teléfono, idiomas hablados y si el proveedor acepta miembros nuevos.
El Directorio de proveedores tiene información para identificar oficinas de proveedores que se adaptan a miembros con discapacidades físicas.
Puede llamar al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan y solicitar una copia en papel del Directorio de proveedores. También puede solicitarle un Directorio de proveedores en papel a su administrador de casos. Este se le proporcionará sin ningún costo para usted.
Acerca de Mercy Care Plan
Mercy Care Plan (MCP) es un plan de salud contratado por el Sistema de Contención de Costos de Atención Médica de Arizona (AHCCCS) AHCCCS es la agencia de Medicaid en Arizona. Los servicios del contrato son financiados de conformidad con el contrato con el estado de Arizona. Mercy Care Plan brinda servicios a miembros del AHCCCS en los condados de Maricopa y Pima. Mercy Care Plan también brinda servicios a los miembros de DDD en los condados de Cochise, Gila, Graham, Greenlee, Maricopa, Pima, Pinal, Santa Cruz y Yuma. Mercy Care Plan cumple con las leyes federales y estatales que se aplican en virtud del contrato con el AHCCCS, la agencia de Medicaid de Arizona. Mercy Care Plan es un plan de salud de cuidado administrado.
Como plan de salud de cuidado administrado, brindamos atención médica a nuestros miembros a través de un grupo seleccionado de médicos, hospitales y farmacias. Se llama red de proveedores. Deberá acudir a médicos y proveedores que son parte de nuestra red de proveedores para que no tenga que pagar por los servicios usted mismo.
Sobre nuestros proveedores
Un proveedor de atención primaria (PCP) es un profesional que coordinará la mayor parte de su atención.
Algunos PCP son médicos de familia y de medicina interna, pediatras y obstetras/ginecólogos. Los PCP también podrían ser auxiliares médicos o profesionales en enfermería. Usted deberá consultar a su PCP para recibir atención de rutina y de prevención. Su proveedor de atención primaria es el “guardián” de los servicios médicos. El PCP evaluará su salud durante su consulta y determinará si necesita ver a un especialista o
realizarse pruebas.
Su atención médica es importante para nosotros. Mercy Care Plan elige los médicos y otros proveedores de nuestra red cuidadosamente. Deben cumplir con requisitos estrictos para cuidar a nuestros miembros y, a menudo, verificamos la atención que le brindan. Si necesita más información sobre su médico, puede llamar a las siguientes organizaciones:
NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN NÚMERO DE
TELÉFONO SITIO WEB
Asociación Médica de Arizona 1‑800‑482‑3480 www.azmed.org
Junta Médica de Arizona 480‑551‑2700 o
1‑877‑255‑2212
www.azmd.gov Junta Estadounidense de Especialidades Médicas 1‑866‑275‑2267 www.abms.org
Junta Estatal de Examinadores Dentales de Arizona 602‑242‑1492 www.dentalboard.az.gov Junta de Examinadores Osteopáticos de Arizona 480‑657‑7703 www.azdo.gov
Junta Estatal de Optometría de Arizona 602‑542‑3095 www.optometry.az.gov
Identificación de miembro
Mercy Care Plan le enviará una identificación (ID) de miembro cuando se convierta en miembro.
Acerca de su identificación de miembro
• Su identificación de miembro tendrá su nombre, número de identificación y el nombre de su plan de salud, Mercy Care Plan.
• En su identificación de miembro aparece un número de teléfono para acceder a los servicios de salud conductual y de abuso de sustancias. Los servicios se asignan a un proveedor según donde usted viva. Si tiene preguntas o necesita ayuda para obtener servicios de salud conductual, llame al número que aparece en su identificación.
• Si tiene una licencia de conducir de Arizona o una identificación emitida por el estado, el AHCCCS obtendrá su fotografía de la División de Vehículos Motorizados (MVD) del Departamento de Transporte. Cuando los proveedores consulten la pantalla de verificación de elegibilidad para el AHCCCS, verán su fotografía (si la hubiera) junto con sus detalles de cobertura.
• ¡Cuide su identificación de miembro! No se la entregue a nadie, salvo a las personas que le brindan los servicios de atención médica. Si presta, vende o entrega su identificación de miembro a otra persona, puede perder sus beneficios del AHCCCS o se podrán iniciar acciones legales contra usted.
• Si pierde su identificación, llame al Departamento de Servicios para miembros y solicite una nueva.
• Si no recibe su identificación de miembro, llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan al 602‑263‑3000 o al 1‑800‑624‑3837 (TTY/TDD 711).
• Si pierde la elegibilidad, no deseche su identificación de miembro. No se le dará otra identificación cuando vuelva a ser elegible.
Recordatorios: Su identificación de miembro
• Si la perdió, llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan al 602‑263‑3000 o al 1‑800‑624‑3837 (TTY/TDD 711).
• Asegúrese de llevar su identificación con usted y de mostrársela a sus proveedores de atención médica cada vez que reciba servicios.
• CONSERVE su identificación incluso si pierde la elegibilidad.
Sus responsabilidades como miembro
Respeto
• Respetar a los médicos, los farmacéuticos, el personal y las personas que le brindan servicios
• Proteger su tarjeta de identificación de miembro. No la pierda ni la comparta con nadie Divulgación de la información
• Muestre su identificación de miembro o identifíquese como miembro de Mercy Care Plan ante los
proveedores de atención médica antes de recibir los servicios. Si tiene otro seguro además de Mercy Care Plan, muéstrele a su médico o farmacéutico la tarjeta de identificación de su otro seguro.
• Si no comprende su afección médica o su plan de tratamiento, pídale a su PCP que se lo explique.
• Informe al PCP el nombre de los otros planes de seguro que tenga. Solicite los beneficios para los que podría ser elegible con estas otras aseguradoras.
• Informe a su PCP todos los datos acerca de sus problemas de salud, enfermedades anteriores, las
hospitalizaciones, todos los medicamentos, las vacunas y demás inquietudes de salud. Infórmele a su PCP o administrador de casos sobre los cambios en su afección.
• Notifique a Mercy Care Plan cada vez que sienta que un proveedor u otro miembro no están utilizando los beneficios del plan de salud correctamente.
• Informe los cambios que podrían afectar su elegibilidad, tales como dirección, número de teléfono o activos, y otros asuntos al entrevistador de la oficina donde presentó la solicitud para el AHCCCS.
Seguir las instrucciones
• Conozca el nombre de su PCP asignado.
• Siga las instrucciones del tratamiento acordadas entre usted y su PCP, incluidas las instrucciones de los enfermeros y otros profesionales de salud.
• Lleve el registro de vacunas de su hijo a todas las consultas con su PCP.
Citas
• Programe las citas durante el horario de atención en lugar de usar atención de urgencia o emergencia.
• Asista a las citas. Llegue a sus citas a tiempo. Llame al consultorio de su PCP previamente cuando no pueda asistir a sus citas.
Informar cambios en tamaño de la familia o dirección
Cambios en el tamaño de la familia
Debe informar todos los cambios que se produzcan en su familia, como nacimientos y muertes, a la agencia para determinar su elegibilidad. Los recién nacidos se agregan a su seguro solo si informa a la agencia.
Para obtener más información, llame a la Verificación de elegibilidad del AHCCCS al 602‑417‑7000 o al 1‑800‑331‑5090.
Cambio de dirección/Mudanzas fuera del área
Si Mercy Care Plan no tiene su dirección correcta, es posible que usted no reciba la información importante que le enviemos. Si se muda a una nueva dirección dentro de Arizona, debe informar su nueva dirección a la oficina que le ayudó con su elegibilidad para el Sistema de Contención de Costos de Atención Médica de Arizona (Arizona Health Care Cost Containment System, AHCCCS)
Si se muda fuera del estado de Arizona, debe cerrar su expediente de elegibilidad en Arizona. Llame a la oficina de elegibilidad tan pronto como sea posible para informar cuándo se muda a otro condado o estado.
Cuando se mude a un nuevo estado, inscríbase en el programa médico estatal. Si se muda fuera de los Estados Unidos, su elegibilidad para el AHCCCS se cancelará. A continuación encontrará información sobre a quién debe contactar:
• Si se volvió elegible a través de la oficina de AHCCCS KidsCare, llame al 602‑417‑5437 o 1‑877‑764‑5437.
• Si se volvió elegible a través del Departamento de Seguridad Económica (Department of Economic Security, DES), llame al 602‑542‑9935 o al 1‑800‑352‑8401.
• Si se volvió elegible a través de la Administración del Seguro Social, llame al 1‑800‑772‑1213.
• Si es un miembro inscrito en la División de Discapacidades del Desarrollo (Division of Developmental Disabilities, DDD), llame a su Coordinador de asistencia de DDD para informar su nueva dirección. Su coordinador lo ayudará con los cambios que deba realizar.
• Si se muda, sus servicios del AHCCCS podrían verse afectados. Lea esta información sobre mudanzas y servicios del AHCCCS. Mercy Care Plan brinda servicios a miembros del AHCCCS en los condados de Maricopa y Pima. Mercy Care Plan también brinda servicios a los miembros de DDD en los condados de Cochise, Gila, Graham, Greenlee, Maricopa, Pima, Pinal, Santa Cruz y Yuma. Si se muda fuera del área de servicio de Mercy Care Plan, ya no podrá elegir a Mercy Care Plan para obtener sus beneficios del AHCCCS.
• Si se muda fuera de Arizona, ya no contará con los servicios del AHCCCS.
• Si se muda a otro estado de los Estados Unidos, puede registrarse en su programa de beneficios médicos estatal. Tenga en cuenta que los diferentes estados tienen diferentes requisitos de elegibilidad para sus programas de Medicaid.
• Si se muda fuera de los Estados Unidos, ya no será elegible para recibir los beneficios del AHCCCS u otros beneficios de Medicaid de los Estados Unidos.
Otro seguro de salud
Si tiene otro seguro de salud, llame al Departamento de Servicios para miembros e infórmenos para que podamos trabajar con ellos.
Si tiene otro seguro de salud:
• Elija un PCP que trabaje con sus dos planes de salud si es posible. Esto nos ayudará a coordinar pagos.
• Si su otro médico no es parte de Mercy Care Plan, es posible que aún podamos ayudarlo con sus copagos para los servicios que están cubiertos por el AHCCCS si su médico obtiene un número de autorización previa de Mercy Care Plan para que usted lo visite. Le pagaremos los copagos a su médico.
• No pague otro monto de copago de seguro. Pídale a su médico que le facture este monto a Mercy Care Plan.
• Antes de que reciba cualquier servicio de atención médica, muestre a su médico u hospital su identificación de AHCCCS para informarles sobre su otro seguro de salud. Esto le ayudará a su médico a saber dónde debe enviar las reclamaciones.
• Si tiene un accidente y recibe tratamiento para las lesiones, debe informarlo al Departamento de Servicios para miembros.
• Asegúrese de informar todo a su PCP sobre los servicios de atención médica que recibe.
Cambios en el plan de salud
Si debe cambiar su plan de salud por cualquiera de los siguientes motivos, llame al AHCCCS al 602‑417‑7000 o al 1‑800‑334‑5283.
1. No le dieron las opciones de los planes de salud. A continuación, se describen los motivos por los que podría necesitar hacer un cambio.
2. No le informaron su opción de inscripción anual.
3. Recibió su carta de opción de inscripción anual pero no pudo cambiar su plan de salud debido a acontecimientos que estuvieron fuera de su control.
4. Otros miembros de su familia están en otro plan de salud (salvo que le hayan dado la opción durante el proceso de opción de inscripción anual y no haya elegido cambiar).
5. Es miembro de un grupo especial y necesita estar en el mismo plan de salud que el grupo especial.
6. Volvió al AHCCCS en un plazo de 90 días y no lo ubicaron en el plan de salud que tenía antes.
7. Necesita seguir con su médico, que no es médico de Mercy Care Plan, porque está embarazada
o necesita asegurar la continuidad de la atención. Si debe cambiar su médico, llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan.
8. Necesita seguir con su médico actual para asegurar la continuidad de su atención y este no es parte de la red de Mercy Care Plan.
Los miembros con DD deben comunicarse con su coordinador de asistencia de la División de Discapacidades del Desarrollo o el Departamento de Servicios para miembros con DDD al 602‑542‑0419 o al 1‑866‑229‑5553.
Una vez al año, en la fecha en que se inscribió por primera vez en el AHCCCS, tendrá la oportunidad de cambiar su plan de salud. Esto se denomina Opción de inscripción anual. El AHCCCS le enviará un aviso e información sobre cada plan de salud dos (2) meses antes de la fecha en la que puede cambiar. Si cree que es posible que cambie su plan de salud, llame primero al Departamento de Servicios para miembros. Nos gustaría ayudarle con cualquier inquietud que pueda tener sobre Mercy Care Plan.
Transición de la póliza de atención
Si usted se cambia a otro plan, Mercy Care Plan le facilitará el nombre del plan de salud nuevo, cómo contactarlos y los números de teléfono de emergencia. Mercy Care Plan le brindará información sobre los servicios y cómo obtenerlos. También le informaremos sus necesidades especiales al plan de salud nuevo.
Información sobre los servicios
Tipos de atención
Existen tres tipos distintos de atención que puede recibir: de rutina, de urgencia y de emergencia.
En la tabla que figura a continuación se muestran ejemplos de cada tipo de atención y se indica qué se debe hacer. Siempre consulte a su médico si tiene alguna pregunta sobre su atención.
Tipo de atención Qué hacer
De rutina: es la atención habitual que lo mantiene saludable. Por ejemplo:
• Controles (también conocidos como exámenes de bienestar)
• Afecciones médicas que ha tenido por mucho tiempo, como asma, EPOC y diabetes.
• Exámenes anuales
• Inmunizaciones
Llame a su médico para coordinar una consulta para atención preventiva. Puede esperar que lo vean en los plazos que se detallan a continuación:
• Su PCP, dentro de los 21 días
• Un especialista o dentista, dentro de los 45 días
Consulta de urgencia o por enfermedad: es cuando necesita atención en el día o dentro de los próximos dos días, pero usted no está en peligro de sufrir un daño duradero o perder su vida.
Por ejemplo:
• Dolor de garganta o de oídos intenso
• Gripe
• Dolores de cabeza (migrañas)
• Dolor de espalda
• Resurtido o solicitud de medicamentos
• Esguinces
Llame a su médico antes de acudir a un centro de atención de urgencia.
Busque en su Directorio de proveedores para
encontrar el centro más cercano o busque en el sitio web de Mercy Care Plan en
www.mercycareplan.com.
Puede esperar que lo vean en los plazos que se detallan a continuación:
• Su PCP, dentro de los dos (2) días
• Un especialista o dentista, dentro de los tres (3) días
Si es tarde a la noche o durante el fin de semana, su médico tiene un servicio de respuesta que le enviará un mensaje a su médico. Su médico le devolverá la llamada e indicará qué debe hacer. NO debe acudir a la sala de emergencias para recibir atención de urgencia o por enfermedad.
Emergencia: es la atención que recibe cuando tiene una afección médica grave y está en peligro de tener un daño duradero o perder su vida. Por ejemplo:
• Envenenamiento
• Cortes profundos
• Sobredosis
• Huesos rotos
• Accidente de tránsito
• Quemaduras graves
• Corte que puede necesitar puntos
• Dificultad para respirar
• Dolores repentinos en el pecho; ataque cardíaco
• Convulsiones
• Hemorragia muy grave, en especial si está embarazada
• Signos de accidente cerebrovascular
(entumecimiento/debilidad en el rostro, un brazo o una pierna, dificultades para ver con uno o ambos ojos)
En una situación de emergencia, una sala de emergencias calificada le brindará servicios que evalúan su afección. También obtendrá tratamiento médico que lo ayudará a estabilizarlo. Esto puede incluir admisión en un hospital.
Llame al 911 o acuda a la sala de emergencias más cercana. No es necesario llamar antes a su médico o a Mercy Care Plan.
No necesita una autorización previa para llamar al 911. Si puede hacerlo, presente su identificación de miembro de Mercy Care Plan y solicite que llamen a s u médico.
Tipo de atención Qué hacer
¿Qué no es una emergencia médica?
Algunas afecciones médicas que NO se consideran una emergencia incluyen las siguientes:
• Gripe, resfriados, dolor de garganta, dolor de oído
• Infecciones del tracto urinario
• Resurtidos o solicitudes de medicamentos con receta
• Afecciones médicas que ha tenido durante mucho tiempo
• Dolor de espalda
• Dolores de cabeza (migrañas)
Obtener atención después de horas hábiles
Excepto en caso de emergencia, si usted o su hijo se enferman fuera del horario de atención del consultorio de su médico o durante el fin de semana, lo mismo debe llamar al consultorio. Un servicio de respuesta se asegurará de que su médico reciba su mensaje. Su PCP le devolverá la llamada para decirle qué hacer. Asegúrese de que su teléfono acepte llamadas bloqueadas. De otro modo, es posible que el médico no pueda comunicarse con usted.
Incluso puede llamar a su PCP durante la noche. Lo más probable es que deba dejar un mensaje en el servicio de mensajes telefónicos. Pueden demorarse en devolverle la llamada, pero un médico lo hará para informarle lo que debe hacer.
Para encontrar el centro de atención de urgencia más cercano, puede buscar en el sitio web de Mercy Care Plan en www.mercycareplan.com/findaprovider. También puede buscar en el Directorio de proveedores de Mercy Care Plan.
Si usted necesita atención por enfermedad durante la noche o los fines de semana, puede recibir atención en Walgreens Healthcare Clinics en Phoenix y Tucson.
• Para encontrar una Walgreens Healthcare Clinic cercana, visite www.walgreens.com/pharmacy/healthcare‑clinic/locations.jsp.
• También puede buscar estas ubicaciones en www.mercycareplan.com/findaprovider
Usted NO debe ir a la sala de emergencias para recibir atención de urgencia o por enfermedad.
Cobertura fuera del área
NO se cubren los servicios recibidos fuera de los Estados Unidos.
Si se enferma en un condado que no tiene convenio con Mercy Care Plan u otro estado, Mercy Care Plan solo cubrirá los servicios de emergencia. Para obtener una lista de estos servicios, consulte la sección llamada
“Servicios cubiertos”. Si tiene una emergencia mientras está de viaje, vaya a la sala de emergencia más cercana.
Muestre su identificación de miembro en el hospital y dígale al personal que es miembro de Mercy Care Plan.
Pídale al personal que envíe la factura a Mercy Care Plan para el pago. No pague la factura usted mismo.
La atención de seguimiento o de rutina que no esté relacionada con una emergencia no está cubierta mientras esté de viaje. Esto incluye los medicamentos con receta. Debe obtener la atención de seguimiento por parte de su PCP. Mercy Care Plan puede aprobar los servicios de atención médica que se encuentren disponibles únicamente en un lugar lejos de donde vive. Si esto sucediera, es posible que paguemos los costos de transporte, alojamiento y comida. Mercy Care Plan pagará estos servicios únicamente si los aprueba primero. Llame al Departamento de Servicios para miembros antes de viajar a fin de que podamos ayudarlo a coordinar su atención.
Servicios de transporte (viajes)
Mercy Care Plan puede ayudarlo a trasladarse a sus citas de atención médica cubiertas del AHCCCS si es necesario. Antes de llamar a Mercy Care Plan para solicitar ayuda, vea si un familiar, amigo o vecino pueden ofrecerle el transporte. En caso de no conseguir a nadie que pueda llevarlo, llámenos tan pronto como haga su cita para que podamos programar el transporte para usted. Si puede viajar en autobús, le enviaremos pases o billetes de autobús sin costo alguno para usted. Si necesita transporte, llame al Departamento de Servicios para miembros de lunes a viernes, entre las 7:00 a. m. y las 6:00 p. m.
Llame al Departamento de Servicios para miembros por lo menos tres (3) días antes para programar el transporte. Si llama el mismo día, es posible que no podamos organizar el servicio de transporte para usted a tiempo, a menos que se trate de una urgencia. Tal vez tenga que reprogramar su cita.
Si usted tiene muchas citas programadas, o si tiene citas regulares para servicios como diálisis, llame al Departamento de Servicios para miembros para programar todos sus viajes al mismo tiempo.
Después de su cita, llame a su proveedor de transporte para organizar para que lo lleve de regreso a su hogar.
Consejos para obtener transporte
Qué debe hacer Qué no debe hacer
• LLAME al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan tan pronto programe una cita.
• LLAME a Mercy Care Plan al menos tres (3) horas antes de una cita que programara para el mismo día en caso de atención de urgencia.
• INFÓRMENOS si tiene necesidades especiales, como silla de ruedas u oxígeno.
• ASEGÚRESE de que su medicamento con receta esté listo antes de llamar para programar el transporte.
• NO programe el transporte si no se encontrará en el lugar que indicó para que lo recojan.
• NO se retrase respecto del horario para recogerlo.
• NO olvide llamar a Mercy Care Plan para cancelar el transporte si encuentra otro o si cambia la cita.
• NO espere hasta el día de la cita para programar el transporte.
Si tiene una emergencia médica, llame al 911. El transporte de emergencia debe usarse solo para servicios de emergencia.
Si necesita traslado para su cita, llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan al 602‑263‑3000 o al 1‑800‑624‑3879 (TTY/TDD 711).
Teléfonos inteligentes sin costo para usted
Los miembros de Mercy Care Plan pueden obtener un teléfono inteligente sin costo para usted. Este programa se llama Lifeline. Puede aplicar para este servicio en www.LifelineApply.com/mercycareplan.
Debe proporcionar una evidencia de ingreso o una evidencia de que es miembro de Mercy Care Plan como parte de la solicitud.
Si califica, recibirá un teléfono inteligente Android que incluye 500 MB de datos por mes o 500 minutos de voz. También recibirá mensajes de textos ilimitados y mensajes de texto con consejos de salud y educación sin costo.
Este programa le brinda un teléfono inteligente por hogar. Las llamadas al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan no se tienen en cuenta para los minutos de voz.
Si ya tiene un teléfono inteligente, le puede agregar los datos sin costo, los minutos de voz y los mensajes de texto ilimitados. Si desea cambiar su teléfono celular por un teléfono inteligente, lo puede hacer a través de este programa. Para aplicar, visite www.LifelineApply.com/mercycareplan y elija la opción “Bring Your Own Device” (Traiga su propio dispositivo).
Para obtener más información, llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan al 602‑263‑3000 o al 1‑800‑624‑3879 (TTY/TDD 711).
Servicios que están cubiertos
os os miembr odos l
T 1.
Cuidado hospitalaria
2. Consultas en el consultorio del médico, incluidas las consultas a especialistas
3. Evaluaciones y pruebas de riesgo para la salud para miembros mayores de 21 años
4. Laboratorio, radiología y estudios médicos por imágenes
5. Equipos médicos duraderos y suministros 6. Medicamentos de la Lista de medicamentos
cubiertos de Mercy Care Plan. Los miembros que tienen Medicare recibirán sus
medicamentos mediante la Parte D de Medicare 7. Atención de emergencia
8. Atención para estabilizarlo luego de una emergencia
9. Servicios de salud a domicilio (como un enfermero o un auxiliar de atención médica a domicilio)
10.
I
Hogar de convalecencia, cuando se utiliza en lugar de la hospitalización, hasta 90 días por año
11. Servicios de rehabilitación para pacientes internados, incluida la terapia ocupacional, del habla y fisioterapia
12. Terapia respiratoria 13. nmunizaciones de rutina
14. Trasplantes de órganos y tejidos aprobados por el AHCCCS y medicamentos con receta relacionados (se aplican limitaciones) 15. Diálisis
16. Servicios de podiatría: servicios para pies y tobillos
17. Atención de maternidad (prenatal, durante el trabajo de parto y el parto, y posparto) 18. Servicios de planificación familiar 19. Servicios de salud conductual
20. Transporte médicamente necesario y de emergencia
21. Alimentos médicos
22. Examen de urgencia de la vista y lentes luego de cirugía de cataratas
23. Atención de urgencia
Servicios cubiertos adicionales para niños (menores de 21 años)
1.
Consultas de EPSDT (igual que consultas de bienestar)
2. Identificación, evaluación y rehabilitación de la pérdida de la audición
3. Atención personal médicamente necesaria Esto puede incluir ayuda para bañarse, usar el baño, vestirse, caminar y otras actividades que el miembro no puede hacer por razones médicas 4. Servicios dentales preventivos de rutina,
incluidas las evaluaciones de salud bucal, las limpiezas, los tratamientos con flúor, el sellador dental, la educación sobre higiene bucal, las radiografías, los empastes, las extracciones, y otros procedimientos terapéuticos
y médicamente necesarios
5. Servicios de la vista, incluidos exámenes y anteojos con receta (se cubre una selección limitada de lentes y marcos)
6. Terapia del habla, ocupacional y fisioterapia para pacientes externos
7. Servicios de quiropráctica 8. Sedación consciente
9. Ayudas para adaptación (miembros con DD únicamente)
10.
Consultas médicamente necesarias del profesional al hogar del miembro (miembros con DD únicamente)
11. Ropa interior para incontinencia, con limitaciones
12. Servicios agudos para miembros de DDD inscritos en CRS
Servicios adicionales para beneficiarios calificados de Medicare (QMB)
• Servicios de quiropráctica
• Terapia ocupacional para pacientes externos
• Cualquier servicio cubierto por Medicare pero no por el AHCCCS
Servicios cubiertos adicionales para niños (menores de 21 años)
Todos los miembros 24. Hospicio
25. Exámenes de bienestar y pruebas de detección preventivas
26. Ropa interior para incontinencias para evitar o prevenir agrietamiento de la piel, con limitaciones
*Los servicios cubiertos se brindan en consultorios, hospitales y farmacias. Su proveedor le informará dónde acceder a los servicios.
Servicios que no están cubiertos
Todos los miembros
1. Los servicios por parte de un proveedor de atención médica que NO está contratado por Mercy Care Plan (a menos que haya sido aprobado previamente por Mercy Care Plan) 2. Servicios o productos cosméticos
3. Productos de atención personal como peines, rasuradoras, jabón, etc.
4. Cualquier servicio que necesite una
autorización previa que no se autorizó antes de recibir el servicio
5. Servicios o productos brindados sin gasto o por los que, habitualmente, no se aplican cargos 6. Servicios de enfermería especializada, a menos
que sean médicamente necesarios y cuenten con la autorización previa
7. Fisioterapia que no sea médicamente necesaria 8. Circuncisiones de rutina
9. Servicios que el director médico de Mercy Care Plan ha determinado que son experimentales 10. Interrupción del embarazo y asesoramiento
para la interrupción del embarazo, a menos que sea médicamente necesario, el embarazo sea resultado de una violación o de incesto, o si una enfermedad física está relacionada con el embarazo y pone en peligro la salud de la madre 11. Servicios de salud si está en prisión o en
una institución para el tratamiento de la tuberculosis
Otros servicios no cubiertos para adultos (mayores de 21 años). Estos servicios se encuentran disponibles para los miembros
de Mercy Care Advantage.
1. A udífonos
2. Exámenes de la vista de rutina para lentes o anteojos con receta
3. Servicios dentales de rutina
4. Servicios quiroprácticos (a excepción de los miembros QMB de Medicare)
5. Terapia del habla y ocupacional para pacientes externos
Para obtener más información sobre Mercy Care Advantage, póngase en contacto con el Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Advantage durante las 24 horas, los 7 días de la semana llamando al 602‑263‑3000 o 1‑800‑624‑3879 (TTY/TDD 711).
Todos los miembros Otros servicios no cubiertos para adultos (mayores de 21 años). Estos servicios se encuentran disponibles para los miembros
de Mercy Care Advantage.
12. Trasplantes experimentales de órganos, a menos que estén aprobados por el AHCCCS 13. Operaciones de cambio de sexo e reversión de
esterilización voluntaria
14. Medicamentos y suministros sin receta 15. Tratamiento para enderezar los dientes,
a menos que sea médicamente necesario y esté aprobado por Mercy Care Plan
16. Medicamentos con receta que no figuren en nuestra lista de medicamentos cubiertos, a menos que estén aprobados por Mercy Care Plan
17. Exámenes físicos a los fines de calificar para el empleo o actividades deportivas
18. Dispositivos ortésicos Dispositivos ortésicos.
Soporte para dispositivos ortésicos o dispositivo para articulaciones o músculos débiles. El dispositivo ortésico también puede respaldar una parte del cuerpo que tiene una deformidad. Los dispositivos ortésicos para miembros menores de 21 años se cubren cuando son recetados por el proveedor de atención primaria (PCP), el auxiliar médico o el profesional del miembro.
Dispositivos ortésicos para miembros de 21 años y mayores
Mercy Care Plan cubre dispositivos ortésicos para miembros mayores de 21 años cuando se reúnen todas las siguientes condiciones:
• Cuando el dispositivo ortésico es médicamente necesario como el tratamiento preferido en función de las pautas de Medicare.
• Cuando los costos de los dispositivos ortésicos son menores a todos los demás tratamientos y procedimientos de cirugía para tratar la misma afección.
• Cuando el dispositivo ortésico es solicitado por un médico o profesional de atención primaria (profesional en enfermería o auxiliar médico).
Si tiene alguna pregunta, llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan al 602‑263‑3000 o al 1‑800‑624‑3879 (TTY/TDD 711). Los representantes del Departamento de Servicios para miembros se encuentran disponibles de 7:00 a. m. a 6:00 p. m. de lunes a viernes.
Las reparaciones o los ajustes razonables del equipo comprado están cubiertos para todos los miembros mayores y menores de 21 años. Esto se aplica cuando poner el equipo en buenas condiciones de
funcionamiento o cuando el costo de la reparación sea menor que alquilar o comprar otra unidad. Mercy Care Plan reemplazará el componente si usted proporciona documentación para demostrar que no está funcionando correctamente.
Servicios de la vista
La cobertura de la vista para miembros de 21 años de edad y mayores incluye atención de la vista de emergencia y algunos servicios de la vista médicamente necesarios, como extracción de cataratas. Los miembros con diabetes deben consultar anualmente a un oftalmólogo para hacerse un examen de la retina. Los servicios de la vista de rutina y de emergencia están cubiertos para los miembros menores de 21 años. Consulte la sección Detección, Diagnóstico y Tratamiento Temprano y Periódico (Early and Periodic Screening, Diagnostic and Treatment, EPSDT) para conocer los exámenes de control para miembros menores de 21 años.
Servicios y tratamientos experimentales
Mercy Care Plan y AHCCCS trabajan juntos en busca de procedimientos y servicios médicos para garantizar que usted obtenga atención médica segura, actualizada y de alta calidad. Un equipo de médicos revisa los nuevos métodos de atención médica para decidir si deben convertirse en servicios cubiertos. Los servicios y tratamientos experimentales que se están investigando y estudiando no son servicios cubiertos.
Para decidir si una nueva tecnología será un servicio cubierto, Mercy Care Plan y AHCCCS:
• Estudiarán el propósito de cada tecnología.
• Revisará la bibliografía médica.
• Determinarán el impacto de una nueva tecnología.
• Desarrollarán pautas sobre cómo y cuándo usar la tecnología.
Servicios limitados y excluidos
Los siguientes servicios no tienen cobertura para adultos de 21 años o más. (Si es un beneficiario calificado de Medicare, seguiremos pagando su deducible y coseguro de Medicaid para estos servicios).
BENEFICIO/SERVICIO DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO EXCLUSIONES O LIMITACIONES DEL SERVICIO
Audífonos anclados al hueso Audífono que se coloca en un hueso cerca del oído mediante una cirugía. Se utiliza para transmitir el sonido.
El AHCCCS no pagará los audífonos anclados al hueso (Bone‑Anchored Hearing Aid, BAHA). Se pagarán los suministros, el mantenimiento de los equipos (el cuidado del audífono) y la reparación de cualquier parte.
Implante coclear Pequeño dispositivo que se coloca en el oído de una persona para ayudarla a escuchar mejor.
El AHCCCS no pagará los
implantes cocleares. Se pagarán los suministros, el mantenimiento de los equipos (el cuidado del implante) y la reparación de cualquier parte.
Articulación o prótesis controlada por un microprocesador en la extremidad inferior
Dispositivo que reemplaza una parte faltante del cuerpo y que utiliza una computadora para ayudar con el movimiento de la articulación.
El AHCCCS no pagará una
prótesis de la extremidad inferior (de pierna, rodilla o pie) que incluya un microprocesador (un chip de computadora) que
BENEFICIO/SERVICIO DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO EXCLUSIONES O LIMITACIONES DEL SERVICIO
Servicios dentales de emergencia Tratamiento de emergencia para dolor, infección, hinchazón o lesión.
Los servicios dentales de emergencia están cubiertos para los miembros menores de 21 años. Los servicios dentales de emergencia cubiertos para miembros mayores de 21 años se limitan a $1,000 por miembro adulto por año de contrato.
Trasplantes Un trasplante es el traspaso de un órgano o de células de una persona a otra.
La aprobación está basada en la necesidad médica y en el hecho de si el trasplante está en la lista
“cubierta”. El AHCCCS pagará únicamente los trasplantes detallados como cubiertos.
Fisioterapia Ejercicios enseñados o provistos por un fisioterapeuta para que sea más fuerte o para ayudarlo a mejorar el movimiento.
Las consultas de fisioterapia para pacientes externos se limitan a 15 consultas de habilitación/15 consultas de rehabilitación para un total de 30 consultas para la atención continua de un diagnóstico por año de contrato (1 de octubre a 30 de septiembre).
Para los miembros con doble elegibilidad, el plan de salud es responsable de pagar la parte del costo que le corresponde a Medicare, con un límite de 15 consultas de habilitación/15 consultas de rehabilitación para un total de 30 consultas para la atención continua de un diagnóstico por año de contrato (1 de octubre a 30 de septiembre).
Atención para el final de su vida
La atención para el final de su vida (EOL) involucra toda la atención médica y servicios de apoyo que se le brinden a usted a cualquier edad o en cualquier etapa de su enfermedad. Se enfoca en la comodidad y la calidad de vida de la persona y a su vez protege sus derechos y dignidad. Con la atención para el final de su vida, usted y su familia recibirán información sobre su enfermedad que los ayudará a comprender y a tomar decisiones sobre la atención. Estos servicios incluyen planificación de la atención por anticipado, atención
La planificación de la atención por anticipado es una charla personalizada entre usted, su familia y su médico o proveedor médico. Es posible que desee analizar su enfermedad, opciones de atención médica, necesidades sociales, necesidades psicológicas y necesidades espirituales. Su médico o proveedor médico puede trabajar con usted y su familia para desarrollar un plan de atención que incluya sus opciones para atención y tratamiento. Puede compartir sus opciones con su familia, amigos u otros proveedores según lo desee. Su médico o proveedor también lo pueden ayudar con instrucciones anticipadas.
La atención curativa le brinda tratamiento o terapias médicas para mejorar o eliminar síntomas que está teniendo y para curar problemas médicos generales. Puede optar por recibir atención curativa hasta que decida recibir atención de un hospicio.
La atención de apoyo consiste en ayuda psicológica, social, espiritual y práctica para mejorar su comodidad y calidad de vida. Amigos, familiares o servicios disponibles en la comunidad pueden brindarle atención de apoyo.
El cuidado paliativo es un servicio que trabaja estrechamente con su médico o su proveedor médico para brindar alivio de color, síntomas y estrés de una enfermedad grave.
La atención en hospicio consiste en atención médica y apoyo emocional para una persona con una enfermedad terminal que está llegando al final de sus días. Los servicios de hospicio brindan comodidad y apoyo, pero no se centran en curar la enfermedad. Los miembros menores de 21 años pueden recibir atención curativa y atención en hospicio a la vez.
Remisiones
Su PCP puede remitirlo a otros proveedores para que obtenga servicios especiales. Una remisión es el envío por parte de su PCP a un especialista debido a un problema específico. También se puede realizar una remisión a un laboratorio, un hospital, etc. Es posible que Mercy Care Plan deba revisar y aprobar
determinadas remisiones y servicios especiales antes de que pueda recibir los servicios. Su PCP sabrá cuándo debe obtener la aprobación de Mercy Care Plan. Si su remisión debe ser aprobada por Mercy Care Plan, su PCP le informará qué sucede. También puede pedir una segunda opinión de otro médico de Mercy Care Plan.
Autorremisión
No es necesaria una remisión de su PCP para recibir los siguientes servicios:
• Servicios dentales, si tiene 21 años o más
• Servicios de ginecología y obstetricia cubiertos
• Servicios de salud conductual (consulte la sección “Salud conductual” para obtener más información) Aetna Medicaid Administrators, LLC administra los servicios de planificación familiar. Hable con su PCP si necesita ayuda con los servicios de planificación familiar. Estos servicios se cubren sin costo para usted y están disponibles para hombres y mujeres miembro en edad reproductiva. Le solicitamos que obtenga una remisión antes de elegir un proveedor de planificación familiar.
Puede conseguir servicios de planificación familiar sin la aprobación de su PCP haciendo lo siguiente:
1. Programar una cita con su médico. El proveedor puede ser cualquier proveedor de servicios médicos, por ejemplo, un médico de atención primaria, un profesional en enfermería, etc. El proveedor puede estar dentro de la red de Mercy Care Plan o no. No necesita obtener una remisión para recibir servicios de planificación familiar.
2. Cuando programe la cita, comuníquele a la oficina que desea hablar sobre la obtención de servicios de planificación familiar o suministros.
5. No se le facturarán los servicios por la consulta y no tiene que pagar un copago. Si le solicitan que pagu un copago o le facturan la consulta, llame al Departamento de Servicios de miembros al 602‑263‑3000 o al 1‑800‑624‑3879 (TTY/TDD 711) de inmediato.
e
6. Su proveedor le informará como obtener los suministros que necesita. Siga las instrucciones para obtenerlos y usarlos.
Los miembros indios estadounidenses pueden recibir servicios de atención médica por parte de cualquier proveedor del Servicio de Salud Indígena o en cualquier centro que sea propiedad tribal o que esté operado por una tribu en cualquier momento.
Cómo su proveedor de atención primaria (PCP) lo ayuda a recibir los servicios
Cuando se inscribe en Mercy Care Plan, lo primero que debe hacer es seleccionar un proveedor de atención primaria (PCP) del Directorio de proveedores. Debe elegir un médico dentro de su área de residencia. Si no selecciona un PCP, Mercy Care Plan seleccionará uno por usted y le informará el nombre de su proveedor.
Puede ver el nombre de su PCP en la carta de presentación.
Su proveedor de atención primaria (PCP) es el “guardián” de todos los servicios que recibe. El PCP lo evaluará durante su consulta y determinará si necesita ver a un especialista o realizarse pruebas.
Esperamos que pueda permanecer con su PCP asignado de modo que pueda trabajar con alguien que conozca y lo conozca bien a usted. Si desea cambiar de médico, le recomendamos que hable con su PCP primero y le comunique por qué quiere cambiar. Pueden trabajar juntos para resolver el problema o puede recomendarle otro proveedor para usted. Comprendemos que quizá quiera cambiar de médico por motivos como
los siguientes:
• Usted y su médico no parecen comprenderse.
• No se siente cómodo con su médico para hablar en forma abierta.
• El consultorio de su médico le queda demasiado lejos de su casa.
Si necesita o desea cambiar su PCP, debe comunicarse con el Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan y un representante lo ayudará con el cambio. El cambio entrará en vigencia el primer día del mes SIGUIENTE a su llamada para hacer el cambio. También recibirá una carta por correo en la que se le indicará el nombre y la dirección de su nuevo médico. Si solicita tres (3) o más cambios de PCP mientras esté en Mercy Care Plan, el representante del Departamento de Servicios para miembros intentará trabajar con usted y su médico antes de realizar otro cambio.
Llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan al 602‑263‑3000 o al 1‑800‑624‑3879 (TTY/TDD 711).
Debe programar una cita con su PCP asignado apenas se inscriba para comenzar una relación. Su médico puede realizarle pruebas de detección para conocer sus necesidades de atención médica. Cuando se comunique con el consultorio de su médico para programar una cita, realice las preguntas que figuran a continuación. Estas preguntas lo ayudarán a prepararse para consultas futuras. Si escribe aquí las respuestas, las tendrá a mano cuando las necesite:
• ¿Cuál es el horario de atención?
• ¿Atiende pacientes los fines de semana o durante la noche?
• ¿Hablará conmigo por teléfono sobre mis problemas?
• ¿Con quién debo comunicarme si el consultorio está cerrado y me encuentro en una situación de urgencia?
• ¿Cuánto tiempo debo esperar para tener una cita?
Aproveche al máximo la consulta a su médico
Cuando visite a su médico, considere realizarle las preguntas que figuran a continuación. Puede ayudarlo a c omprender mejor su salud.
Comience a hacer, deje de hacer y siga haciendo:
• Deje de hacer: ¿Qué debo dejar de hacer?
• Comience a hacer: ¿Qué debo comenzar a hacer?
• Siga haciendo: ¿Qué debo seguir haciendo?
Haga estas preguntas a su médico antes de salir del consultorio:
• ¿Qué medicamentos necesito tomar (o dejar de tomar)?
• ¿Cuándo es mi próxima cita?
• ¿Qué más debo saber?
• ¿Qué debo hacer para mejorar?
• ¿Qué alimentos debo comer?
• ¿Qué alimentos debo dejar de comer?
• ¿Existen recursos comunitarios que puedan ayudarme?
• ¿Por qué es importante que siga estas indicaciones?
• ¿Cuál es el próximo paso? ¿Cómo me preparo para mi próxima cita?
Consejos rápidos acerca de su PCP
• Su PCP administrará la mayoría de sus servicios de atención médica.
• Llame a su PCP si tiene alguna pregunta acerca de las remisiones.
• Conozca el horario de atención de su PCP y qué esperar después del horario de atención.
• Si tiene un problema con su PCP, hable con él o ella acerca de esto o llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan para obtener ayuda.
• Si necesita cambiar su PCP, llame al Departamento de Servicios para miembros.
• Si quiere conocer más acerca de un PCP o dentista en particular, use los números de teléfono o el sitio web de Mercy Care Plan.
Si no puede asistir a su cita, llame al consultorio de su PCP antes del horario de la cita para cancelarla.
Si va al PCP o al dentista por primera vez, llegue al menos 15 minutos antes. Deberán obtener su información para comenzar su registro de salud. Cuando vaya a una cita, presente la identificación de miembro al
personal del consultorio antes de que lo atiendan. Si no tiene la identificación de miembro, aun así lo atenderán. Quizá deba presentar una identificación con fotografía actual. Pídale al personal del consultorio que se comunique con Mercy Care Plan para obtener más información.
Su PCP puede tener que destinar más tiempo a otro paciente o tener una emergencia que haga que se retrase. Cuando esto suceda, quizá deba esperar un poco más a que lo atiendan. Si suele tener que esperar más de 45 minutos para sus citas programadas, notifíqueselo al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Plan.
